II. — Raccourcissement par résection diaphysaire

Comme nous l’avons déjà dit, c’est là le véritable procédé de raccourcissement opératoire, en tous cas le seul qui ait été utilisé à l’heure actuelle. Sa réalisation pose certains problèmes qu'il importe de résoudre avec le plus de précision possible. Elle doit le plus souvent, être précédé, et c’est là un point capital, d’un traitement préalable, parfois assez complexe et assez long.

Le raccourcissement du fémur sain ne doit être pratiqué qu'après une étude approfondie des cas soumis à l'orthopédiste. Il faut auparavant que le membre in-

firme soit stabilisé, apte à supporter le poids du corps, ou du moins une partie de cette charge, en un mot le membre malade doit pouvoir remplir la fonction de « membre portant » fonction qu'il n'a jamais qu'imparfaitement remplie. C’est pourquoi il est souvent, pour ne pas dire presque toujours, nécessaire d’intervenir sur le membre court avant de raccourcir le mem- Pre long. Dans ce but, dans la paralysie infantile par exemple on cherche à stabiliser, puis à mobiliser le membre paralysé ; dans les luxations invétérées de la hanche on pratique la bifurcation de Lorenz pour créer un bon appui au fémur luxé et dans les séquelles de coxalgie une ostéotomie sous-trochantérienne de Kirmisson. Ugo Camera attache une grande importance à ce traitement préalable, à cette première étape pourrait-on dire de la restauration complète de la statique de l'individu. L’allongement opératoire du malade est parfois nécessaire et Camera a eu à le pratiquer avant de faire la résection fémorale sur l’os long.

Une fois ce premier but atteint, lorsqu'on a fait du membre infirme un membre portant on peut alors, mais alors seulement, envisager le raccourcissement du membre sain. Il est de la plus élémentaire prudence de faire radiographier le fémur qu’on se propose de raccourcir pour éviter, comme le dit Massart « des surprises opératoires, toujours possibles, toujours désagréables » ; le chirurgien ne doit intervenir qu'à coup sûr s’il veut obtenir de bons résultats.

a) Siège de la résection diaphysaire.

Doit-on la faire porter systématiquement sur la cuisse, ou, s’il y a lieu, sur la jambe ?

MUNIER A

La réponse inspirée par l’expérience des cas publiés est en faveur de la résection fémorale, la seule qui ait encore été pratiquée. [Il est vrai que, presque dans tous les cas, il s’agissait de rectifier des raccourcissements d’origine fémorale (coxalgie, luxation congénitale de la hanche, paralysie infantile, courbures fémorales rachitiques, etc.). D'autre part, des.arguments « a priori » militent en faveur du siège fémoral de la résection : un seul os à réséquer, facile à isoler, et de coupe suffisamment large pour offrir une bonne coaptation des fragments. À la jambe, au contraire, il est nécessaire que la résection porte sur les deux os, et soit rigoureusement égale sur l’un comme sur l’autre. D'autre part, le tibia et surtout le péroné risquent de présenter des difficultés dans la mise bout à bout des fragments ; enfin, leur libération sera forcément plus difficile que celle du fémur, surtout du fait du ligament interosseux.

Ce sont ces considérations qui, dans le cas de l’obs. S. À. ont incité à faire la résection fémorale, bien que le raccourcissement à compenser fût uniquement jambier. Or, le résultat montra que cette décision ne fut pas heureuse, car l’opération fut suivie d’une dénivellation des deux genoux, fort nette pour un raccourcissement de 3 cm. seulement, et qui aurait été certainement inacceptable dans de plus grandes limites.

Nous concluerons donc que le siège du raccourcissement opératoire doit toujours être homologue de celui du raccourcissement à compenser, c’est-à-dire porter sur le segment de membre correspondant.

b) Dimensions de la résection.

En principe, la résection doit être égale au raccourcissement à compenser : c’est ce qu’en général a considéré et mis en pratique Camera, dont plusieurs raccourcissements opératoires furent de 8 à 10 cm. Malgré l'importance de pareils sacrifices osseux, les résultats esthétiques qu'il obtint ne paraissent pas défectueux, comme le prouvent ses photographies.

Cependant il est permis de penser qu’une égalisation rigoureuse, radicale, des segments de membres n’est pas absolument nécessaire ni justifiée pour obtenir un résultat esthétique ou fonctionnel satisfaisant. Chez l'enfant, en particulier, d’aussi importantes résections peuvent paraître excessives, et il semble prudent de s’en tenir à des résections limitées, juste suffisantes pour transformer un « raccourcissement grave », inappareillable, en un « raccourcissement acceptable » et facile par la suite à dissimuler par une simple surélévation de chaussure. C’est à cette solution que l’on s’est rangé pour le cas de l’obs. Nath., où le raccourcissement fut ramené de 6 cm. 5 à 3 cm. par une résection économique.

D'ailleurs, comme nous l’avons écrit plus haut, il nous paraîtrait très séduisant, après avoir corrigé en bloc le plus gros du raccourcissement pathologique par une résection diaphysaire limitée, et non égalisante, d’y adjoindre la résection du cartilage fertile du membre long. Ainsi permettrait-on au jeu ultérieur, artificiellement modifié, de la croissance diaphysaire, de compléter à peu de frais la première et partielle étape d’équilibration. Le « raccourcissement physiolo-

gique » rattraperait secondairement le reliquat du « raccourcissement opératoire.

c) Forme et contention de la résection.

C'est là que les différents opérateurs ont le plus varié, et cela se comprend si l’on pense que c’est surtout à la critique du risque de non-consolidation qu'ils avaient le souci de ne pas s’exposer. Disons d’ailleurs de suite qu'aucun des résultats publiés ne peut justifier le maintien d’une telle crainte.

Certains opérateurs ont cherché la meilleure contention des fragments dans la longueur et la complexité des surfaces d’affrontement : ostéotomies très obliques, en bayonnette, dédoublement des deux extrémités osseuses sur quelques centimètres (Massart).

Ducuing et Uteau pratiquent la section du fémur, dite en « escalier » ; cette section permet le bon affrontement des surfaces osseuses et empêche le décalage. Après l’ostéotomie transversale du fémur, ils dédoublent les deux cylindres fémoraux sur une longueur égale à celle du raccourcissement pratiqué ; ensuite, sur le fragment inférieur, ils font une hémisection horizontale du demi-cylindre postérieur, et sur le fragment supérieur une hémisection du cylindre antérieur. Ils terminent par une ligature en cadre au fil métallique, ou un double cereclage au ruban métallique.

Calve et Galland de Berck ont décrit trois procédés de raccourcissement du fémur sain : l’auto-enchevillement, l’emboîtement, la prise directe. Dans le premier, le tenon obtenu par la taille du fragment inférieur, suivant un plan oblique de haut en bas, de dedans en dehors et d’arrière en avant, est introduit et enche-

villé dans le canal médullaire du fragment supérieur ; celui-ci avait été auparavant, dans un premier temps, sectionné suivant le même plan que le fragment inférieur, l'identité de ces deux sections étant assurée par un procédé mécanique. La deuxième technique est celle de l’emboîtement par tenon et mortaises, décrit déjà depuis quelques années. Quant au procédé de la prise directe (emboîtement de deux tenons inférieurs dans deux mortaises supérieures et de deux tenons supérieurs dans deux mortaises inférieures) il est d’une technique trop délicate pour être couramment employé. Il nécessite en effet une instrumentation spéciale qui a été décrite dans les Archives de Médecine et de Pharmacie militaires, novembre 1917.

Ces procédés permettent en outre d'appliquer sur les fragments juxtaposés des agents d’ostéosynthèse : ligatures métalliques ou autres. Mais il est certain que ces tracés d’ostéotomie ont le défaut de nécessiter une large dénudation osseuse ; d’autre part, on sait combien les moyens d’ostéosynthèse permanente sont indésirables, surtout chez les sujets en voie de croissance.

Aussi, d’autres opérateurs préfèrent-ils pratiquer la résection par ostéotomie transversale, infiniment plus simple et moins traumatisante. Seulement, il devient alors indispensable de maintenir artificiellement, au moins pendant quelque temps, le bout à bout des fragments, en raison de leurs surfaces d’affrontement réduite.

Là encore nous trouvons diverses techniques. A Berck, le docteur Tridon emploie une technique qui est inspirée de la première méthode d'Ugo Camera. C'est le procédé du greffon tibial intramédullaire lon-

guement décrit dans la thèse de Maly. Camera assure la coaptation par l’infibulation des fragments : une fiche osseuse, prélevée sur la pièce de résection, est enfoncée dans la cavité médullaire de l’un puis de l’autre fragment. Nous reproduisons ici la technique complète de Camera, qui est certainement actuellement la mieux mise au point et celle qui repose sur la base la plus importante au point de vue de l’expérimentation.