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la véritable indication thérapeutique. Le peu de vie qui subsiste est en quelque sorte en équilibre ; sa continuation ou sa cessation sont subordonnées à l’influence de causes extrêmement minimes. Le poids le plus léger fera pencher la balance d’un côté ou de l’autre. Quelques grammes de sang s’écoulent-ils encore, et la mort arrive. Ces quelques grammes auraient-ils été épargnés, la vie aurait pu se maintenir encore. Eh bien, si, en présence de ces cas, on tente de relever la pression artérielle, le point capital de cette indication consiste-t-il à faire remonter rapidement cette pression jusqu’à la normale, ou bien plutôt, à l’élever immédiatement d’un faible degré, suffisant pour écarter tout danger immédiat? Nous ne voulons pas dire que relever totalement la pression artérielle est contre-indiqué ; nous voulons seulement affirmer que la relever de suite et à un faible degré suffit à remplir l’indication immédiate, et que vouloir la relever jusqu’à un niveau normal, c’est dépasser l’indication suffisante. Employer dans ce but l’injection intra-veineuse, c'est compliquer inutilement et à plaisir le manuel opiratoire, car, tout compte tenu du temps consacré aux préparatifs que cette dernière nécessite, nous n’arriverons pas avec elle à relever la pression jusqu'au niveau suffisant pour faire cesser toute crainte, plus rapidement que par l’injection sous-cutanée. Une fois le danger immédiat conjuré, nous aurons donné au malade le temps de refaire son sang, et à son entourage le temps de lui prodiguer tous les soins accessoires qui concourront à hâter son rétablissement (hygiène, toniques, reconstituants, etc).

Ces dernières considérations, jointes aux résultats four-

n's par nos expériences el principalement par les expériences V et VI nous semblent suffisamment établir la valeur curative de l’injection sous-cutanée, et la mettre sur le même pied que l'injection intra-veineuse. Les deux méthodes nous paraissent être équivalentes au point de vue de leurs résultats. Voyons donc, si en ajoutant à la sûreté d'action de l'injection sous-cutanée ses autres avantages, et en particulier la simplicité d'exécution, nous n’arriverons pas à la faire préférer à l'injection intra-veineuse.

Quels reproches avons-nous donc à adresser à cette dernière ? Introduction de l’air dans les veines. On a discuté d’une façon presque interminable sur les risques que faisaient courir au malade subissant la transfusion, l’introduction de l'air dans les veines; et ces discussions ont abouti en fin de compte, à établir, d'une part la rareté de ce fait, s’il s’agit des veines des membres, d’autre part, la bénignité relative de cet accident, s’il ne pénètre que de petites quantités d’air dans le sang. Les expériences si complètes d’Oré, ont montré définitivement que c'était là un point négligeable. Nous n’avons pas cru cependant devoir le passer sous silence, bien que sa valeur dans notre discussion nous semble minime.

Par contre, bien autrement importante nous paraît être la complication de la technique des injections intra-veineuses dans les cas d’anémie post-hémorrhagique. Certains partisans de la transfusion vasculaire soutiennent que cette opération est d’une facilité et d’une rapidité extrêmes, que l’instrumentation qu’elle comporte est d’une égale simplicité, qu'il suffit, après avoir étreint par un lien quelconque le membre où l’on veut pratiquer l'injection, de

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laisser les veines se gonfler au-dessous de la striction, et se dessiner nettement sous la peau, comme on le fait, avant de pratiquer une saignée, de ponctionner ensuite directement à travers la peau une veine bien apparente, à l’aide d’une aiguille en communication, par un tube de caoutchouc, avec un réservoir quelconque, et de laisser l’injection se faire d’elle-même, sous une pression relativement faible. Ainsi ont été pratiquées nombre d’injections intraveineuses, principalement dans les cas d'infections, où l’on avait pour but d'opérer un véritable lavage du sang. Mais les conditions circulatoires sont-elles les mêmes dans les cas d’anémie aiguë qui nous occupent ici? Il nous semble qu'un malade dont l’état nécessite le lavage du sang n'a subi d'ordinaire aucune hémorrhagie, que sa pression intra-vasculaire est normale, et nous accordons que, en pareil cas, le gonflement des veines sous-jacentes à la striction opérée par un lien va sans doute être immédiat ; rien de plus facile alors que de ponctionner une veine, même de petit calibre. Mais quand, d’autre part, il s'agit d’un malade profondément anémié par une perte de sang subite, quand le cœur se contracte à peine sur quelques gouttes de liquide, quand les bruits ne s'entendent même pas, quand le pouls est imperceptible, on risquerait peut-être d’attendre longtemps le gonflement de veines dans lesquelles la circulation est tellement ralentie. Il faut donc de toute nécessité dénuder la veine, y introduire une canule, la lier et pratiquer l'injection. C’est là une petite opération qui demandera un temps plus ou moins long selon l'habileté et la science du praticien, mais qui, en tous cas n’est pas négligeable, et dont la réussite sera subordennée

RAS à la présence et à l'intervention d’un aide intelligent.

Nécessité du chauffage du liquide à introduire dans les veines. — Lorsqu'on se propose d'introduire un liquide directement dans les voies circulaires, il faut de toute nécessité que ce liquide soit élevé et maintenu constamment à une température voisine de 40°. Cette loi devient plus impérieuse encore, s’il s’agit d’un sujet anémié. Une nouvelle perte de temps vient donc s’ajouter encore à la première, et une complication de préparatifs, de soins dont les détails sont trop manifestes pour qu'il soit nécessaire d’y insister.

Nécessité de la stérilisation du liquide et des instruments. — Signalons enfin les conséquences fâcheuses, quelquefois terribles, des injections diverses que, dans un cas d'urgence immédiate, le médecin fait encourir au malade chez lequel il pratique l'injection intra-veineuse. S'il veut gagner du temps, il se heurte à l'impossibilité : 1° de stériliser ses instruments, et expose le sujet à la phlébite avec toutes ses suites immédiates et éloignées ; 2° de stériliser et de filtrer le liquide et l’expose alors à la septicémie, aux petites embolies et aux infarctus pulmonaires. S'il veut satisfaire aux lois de l’antiseptie, nous le voyons y perdre alors un temps précieux, pendant lequel lhémorrhagie persistant, emportera le malade, car nous nous sommes rendu compte qu'en disposant des moyens de chauffage les plus prompts et les plus énergiques, il faut quatre minutes pour porter à l’ébullition un litre de la solution physiologique, et il ne faut pas moins de quinze miautes pour laisser redescendre la température aux environs de 40°.

L'injection intra-veineuse de sérum artificiel comporte donc des complications de technique, qui, si elles sont négligées, sont capables de faire encourir au malade les plus grands dangers; si elles sont observées, apportent à l’opération un retard qui ne cadre pas avec la rapidité d’intervention que commande l’état morbide post-hémorrhagique. Bien plus, il n’est pas impossible qu'après avoir pris parti immédiatement pour l'injection intra-veineuse, le médecin se voie dans l'obligation de lâcher prise, soit parce qu'ayant affaire à un sujet gras, il s’évertuera à découvrir dans le tissu adipeux un cordon veineux déjà exsangue et peu apparent par lui-même, soit parce que d’autres auxiliaires tels qu'un éclairage suffisant ou le secours d’un aide lui feront défaut. Dans ces cas, sa seule chance de salut sera dans l'injection sous-cutanée, à laquelle il aurait dû s’adresser dès le début, en toute confiance.

S'il s’agit de transfusion du sang, ces mêmes désavantages subsistent ; mais en plus, c’est la difficulté de trouver un donneur de sang, c’est le danger qu’on lui fait courir à lui-même, en lui retirant une quantité de sang suffisante pour relever les forces du mourant ; les exemples de mort rencontrés dans ces cas de dévouement ne sont malheureusement pas rares. Si on échappe à toutes ces complications, de nouveau on se heurte aux entraves apportées à la pénétration du sang, par la coagulation, ou à la perte du temps consacré à la défibrination. Nous ne saurions du reste insister sur ce point, déjà jugé d’ancienne date.

Après avoir exposé les inconvénients et les dangers de l'injection intra-veineuse, voyons ce que nous avons à dire de l'injection sous-cutanée :

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Cette méthode comporte précisément la négation complète des reproches qu’on peut adresser à la méthode vasculaire: l'injection sous la peau n’exige qu’une simple ponction qu'on exécute sans risquer de blesser aucun organe important; 1l est inutile d'élever leliquide à une température constante et de l’y maintenir. En cas d'urgence immédiate, négliger la stérilisation et des instruments et du liquide est une faute, ilest vrai, mais elle n’expose le malade qu'à un abcès superliciel, dont le peu d'importance ne peut être logiquement mis en parallèle avec la gravité des accidents infectieux phlébitiques et septicémiques, des tromboses et des embolies.

Plus de temps perdu à dénuder une veine, à stériliser et à filtrer le sérum ; plus d’accidents immédiats ou éloignés, dus à une faute opératoire.

Tous les avantages de l’injection sous-cutanée de sérum vont d’ailleurs être mis en lumière au chapitre suivant, par l'exposé de sa technique.

Mais, avant de conclure nettement en faveur de la méthode hypodermique, ne devons-nous pas nous demander si on doit lui accorder une valeur thérapeutique absolue, et si, dans des cas d’une exceptionnelle gravité, nous pourrons compter absolument sur son efficacité ? Nos observations cliniques et nos expérimentations nous la montrent agissant avec sûreté dans des cas où la transfusion du sang était regardée comme le seul moyen de salut. Mais ne peut-il s’en présenter d’autres, échappant à son action curative ? La gravité même de ceux dont nous rapportons les observations nous semble déjà commander cette conclusion que, dans la pratique, ces cas doivent être la plus

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rare exception, puisque la malade dont il est question dans l'observation n° XIIT était en état de mort apparente, et que les injections sous-cutanées ont suffi à la rétablir définitivement. Mais il nous souvient ici, que, dans le cours de nos expériences, il nous arriva un jour d’avoir affaire à un chien qui, avant toute prise de sang, présentait déjà un certain degré d’affaiblissement, et dont la pression artérielle était d'environ moitié inférieure à la normale. Chez cet animal, l’expérience ne donna aucun résultat et ne putêtre continuée, parce qu'une fois la prise de sang terminée et la pression artérielle tombée à 0,01, le sérum introduit sous la peau ne se résorbait pas. Cet animal, qui fut le seul à présenter cette particularité, devait être pour une raison quelconque, que nous ignorons, débilité antérieurement, puisqu'il fut saigné dans les mêmes proportions que les autres, et de ce fait, il nous semble juste de tirer cette conclusion que dans certains cas où le sujet présentera, en dehors de l’affaiblissement causé chez lui par la perte sanguine, une autre cause de débilité antérieure, une tare quelconque, si, en d’autres termes, une grave hémorrhagie survient chez un sujet déjà malade, il pourra se faire que les injections sous-cutanées n’agissent pas ou agissent insuffisamment, par défaut de résorption des boules d’æœdème. Dans ces cas, il faudra, nécessairement, avoir recours à l’injection intra-veineuse. Dirons-nous que, chez un sujet ne présentant pas d’autre cause d’affaiblissement, les accidents dûs à une hémorrhagie d’une certaine gravité seront susceptibles d'échapper à l’action thérapeutique de l’hypodermoclyse? Nous n’oserions le nier absolument; mais la chose nous semble diffi-

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cile à admettre, car chez tous les animaux que nous avons saignés et rétablis par cette méthode, nous avions de la peine à obtenir les dernières gouttes de sang, etl’hémorrhagle, poussée trop loin, s’arrêtait d'elle-même par suite de l'augmentation de coagulabilité du sang. C’est dire en résumé que des animaux saignés à blanc ont pu encore être rétablis par l'emploi des injections sous-cutanées de sérum.

Cependant l’observation récemment publiée d’un cas d'hémorrhagie obstétricale (1), à la suite de laquelle les injections intra-veineuses seules parurent rétablir la malade, semble infirmer la valeur de la méthode hypodermique. Mais si l’on prend soin de lire attentivement cette observation, on y voit qu'avant de pratiquer l'injection intraveineuse, on fit, sans grand succès, dit-on, une injection sous-cutanée de 320 grammes de sérum, après laquelle on pratiqua la manœuvre de Braxton-Hicks, et on laissa l’accouchement se terminer spontanément. Or, il nous semble surprenant que si l'injection sous-cutanée n'avait pas eu ici quelque action, on ait pu attendre le temps nécessaire à l’exéculion de cette manœuvre et à la terminaison spontanée de l’accouchement, avant de recourir à la méthode intra-vasculaire ; et de cette observation nous tirerions volontiers cette conclusion que l’injection hypodermique a dû au contraire avoir une singulière influence, si une femme anémiée à un tel point qu’elle était sans connaissance et sans pouls, a pu supporter une manœuvre, et faire les frais d’un accouchement spontané.

Nous ne voulons néanmoins pas être trop absolu, et au

(1) Société obstétricale de France. — Avril 1896.

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lieu de conclure en faisant de l'hypodermoclyse une panacée contre les accidents dus à toute hémorrhagie, si grave qu'elle soit, nous regarderons l'injection intra-veineuse et l’injection sous-cutanée, non comme deux méthodes antagonistes, mais comme les deux parties d'une même méthode, ayant chacune leurs indications particulières, tout en réservant que, toujours dans les cas d’anémie aiguë post hémorrhagique, les indications de l'injection intra-veineuse sont d’une rareté exceptionnelle, tandis que celles de l'injection sous-cutanée se rapportent à la presque totalité des cas que rencontrera le praticien dans sa carrière.

Mais à supposer que la gravité de l’état d’un malade fasse prendre d'emblée, au médecin, parti pour l'injection intra-veineuse, il ne devra y avoir recours qu'après avoir au préalable pris la précaution première de faire une injection hypodermique d’une quantité moyenne de sérum ; il arrivera souvent, en effet, que celle-ci permettra au malade de se soutenir pendant le temps nécessaire aux préparatifs de l'injection intra-veineuse, et qu’une fois cette dernière prête à être exécutée, elle sera devenue inutile.

CITAPITRE I