SG

Le kyste hématométrique mesure 6 cm. 5 de diamètre, ses parois ont 1 em. 5 d'épaisseur; il contient un sang brun noirâtre analogue à du goudron. La muqueuse est mince et ne montre que de rares organes glandulaires; l’épithélium cylindrique n’est conservé que par places.

Les suites opératoires sont favorables. Les règles reviennent

et ne sont plus douloureuses, (xuérison.

Ogservarion XVI. — Gross

Utérus bicorne à col unique. — Hématométrie dans une corne ulérine accessoire rudimentaire. — Enucléation après laparoltomie. — Guérison.

Mne D..., trente-neuf ans, couturière, entre dans le service de M. le professeur Gross, salle VIII, lit 2, le 4 décembre 1902. La malade à été réglée à treize ans, régulièrement jusqu’à l’âge de seize ans. À partir de cette époque, les règles deviennent irrégulières et douloureuses; tous les deux ou trois mois, les douleurs sont intolérables ; ressenties surtout dans le bas-ventre, elles s'irradient dans les reins et sont accompagnées de malaises, de nausées, de vomissements. À dix-neuf ans, la malade se maria. Elle eut trois grossesses normales. Pendant la durée de ces grossesses, elle ne souffrait plus. Les trois accouchements se firent à terme et normalement. Pas de déchirure périnéale. Dans l'intervalle des grossesses l'état douloureux réapparaît avec, de temps à autre, un malaise général et des vomissements. Les crises douloureuses, sans accompagner chaque époque, sont cependant fréquentes; elles se montrent toutes les deux ou trois périodes environ. L'écoulement sanguin n'a Jamais été très abondant. et les périodes douloureuses ne s’accompagnaient pas d'un écoulement plus notable, Les crises douloureuses deviennent de plus en plus fortes

Au mois de juin, juillet et novembre 1902, les douleurs furent extrêmement violentes, surtout pendant les deux derniers jours de l’époque. L'intensité des douleurs engagea la malade à aller à l’hôpital.

sn

fxamen à son entrée dans le service. — On constate qu'alle est pâle, mais son état général est relativement satisfaisant, A l'inspection, le ventre n'est pas augmenté de volume.

À la palpation profonde, on sent dans la fosse iliaque gauche une petite tumeur dure, mobile, de la grosseur d'une mandarine, très sensible, qui semble être l'ovaire et la trompe augmentés de volume. L'ovaire droit semble également un peu gros. Le toucher vaginal montre le col utérin gros, un peu déchiré, en position antérieure sous la symphyse. Le cul-de-sae antérieur est difficilement atteint. Le cul-de-sac postérieur est, au contraire, facilement accessible : il est occupé vers la gauche par une petite tumeur dure, mobile, se déplaçant avec le col de l'utérus. Par la palpation bimanuelle on reconnait aisément que la petite tumeur qui occupe le sac postérieur se trouve en réalité dans le culde-sac latéral gauche: qu'elle ne fait qu'une avec la tumeur sentie à la palpation abdominale dans la fosse iliaque, et que la masse est mobile avec l'utérus et semble faire corps avec lui.

On porte le diagnostic de salpingo-ovarite gauche légèrement prolabée dans le cul-de-sac postérieur.

OpÉRarioN le 22 décembre 1902. — Laparotomie médiane sous-ombilicale. La malade est mise en position de Trendelenburg. L'utérus est légèrement dévié à droite. Sur son fond, implantée vers la corne gauche, on voit une petite tumeur dure, dont l'aspect est celui d'un petit fibrome. L'ovaire gauche est en arrière et en dehors de la tumeur; il est petit, la trompe ne parait pas altérée. Une incision est faite sur le péritoine recouvrant la petite tumeur et on se met en devoir de la décortiquer avec précaution pour ne pas ouvrir la cavité utérine. En saisissant la tumeur avec une pince à griffes, on est surpris de voir suinter, le long d'une des branches de la pince, un liquide sanguin noirâtre, ce qui semble indiquer la présence d'une cavité hématique dans son épaisseur. On essuie ce liquide au fur et à mesure qu'il s'écoule, et l’énucléation est poursuivie, puis terminée. La trompe et l'ovaire gauches sont enlevés.

Cela fait, la plaie laissée à l'angle gauche de l'utérus est

fermée par un premier plan de suture placé sur Île tissu utérin

même; un deuxième sur la coque de décorlicalion. Toilette périlonéale. Suture de la paroi en deux plans. Agralfes de Michel sur les téguments.

Les suites opératoires furent simples et bénignes.

Au bout de huit jours (29 décembre), premier pansement, réunion par première intention. Secondairement, il se fait une petite fistule à la partie inférieure de la plaie. La malade quitte le service guérie. Nous avons pu avoir des nouvelles de la malade le 1°" octobre 1903, soit neuf mois après l'opération. Depuis cette époque, les règles, qui auparavant étaient excessivement douloureuses, sont devenues normales, régulières et sans douleurs. L'état général de la malade est excellent et elle semble être définitivement guérie.

Examen analomopathologique. — La petite tumeur enlevée présente les dimensions d'une grosse noix verte. Sur son extrémité interne on reconnaît un petit orifice par lequel un stylet pénètre dans l'épaisseur de la tumeur. En incisant le long du stylet, on ouvre une petite cavité occupant son centre et renfermant un peu de liquide sanguin noir. L'épaisse paroi de la cavité est constituée par un tissu d'aspect analogue au tissu utérin dur, résistant, criant sous le scalpel. La petite cavité, des dimensions d'une grosse noisette environ, est tapissée d'un revêtement présentant l'aspect d’une muqueuse épaissie.

L'examen histologique montre que le tissu de la tumeur à une structure identique à celle du tissu utérin ei que la cavité qu’elle présente est tapissée d’une couche d'épithélium cylindrique avec glandes en tubes pénétrant dans le tissu musculaire. Le liquide contenu dans la cavité est du sang altéré.

L'examen histologique démontre, en somme, qu’il s’agit d'une corne ulérine accessoire et d'une hémalométrie latérale. La malformation utérine que portait la malade était un utérus bicorne à col unique, avec corne utérine gauche rudimentaire.

Consécutivement, il s'était produit une hématométrie latérale.

OBsEervATION XVII. — Harpan

Utérus unicorne avec corne rudimentaire. — Menstrualion normale de l'utérus normal; hématométre dans la corne rudimentaire. — [Hémalome dans l'ovaire qauche et dans le ligament rond

droit. — Ablation de la corne rudimentaire.

M. If... tisseuse, âgée de quarante-six ans, est reçue à la clinique le 4 octobre 1902.

Antécédents. — Bonne santé jusqu'à l’âge de dix-sept ans; à ce moment commencèrent les douleurs qui persistent encore actuellement. Bientôt après l'établissement de la menstruation apparaissent des maux de têle, des douleurs abdominales s'accompagnant de vomissements. Cet état pénible durait pendant les huit jours de la menstruation et se prolongeait ensuite pendant quelques jours. Les règles, irrégulières au début, se régularisèrent, survenant toutes les quatre semaines.

Pendant plusieurs années, cette malade remarqua une tuméfaction dans la moitié droite du bas-ventre. Cette tuméfaction augmentait pendant le temps des règles pour diminuer à leur déclin ; depuis deux mois elle a grossi énormément,

Pertes blanches depuis longtemps. Aucune grossesse.

Etat à son entrée. — La malade est de laille moyenne, plutôt mignonne, mais grasse.

Cœur et poumons normaux.

Seins peu développés.

Au palper de l'abdomen, on ne sent aucune tumeur appréciable ; assez vive sensibilité dans le côté droit du bas-ventre.

L'utérus est en antéversion, de volume normal, un peu mobile, Un double cordon s'étend de chaque côté du col à la paroi du bassin. À droite de l'utérus, une tumeur pédiculée, du volume d'un œuf de dinde, aux contours arrondis, de consistance dure et un peu sensible; de cette tumeur part un cordon de la vrosseur d'un crayon, qui gagne le bord droit de l'utérus. Ce

— go — cordon suit à peu près la situation du ligament rond, il se tend quand on refoule la tumeur en dehors. De la base de la tumeur part un autre cordon qui se dirige dans la direction du canal inguinal, et qui est facile à sentir; il est de même volume que le précédent et quelque peu sensible; il aboutit dans le canal mguinal à un épaississement qui a le volume d'une grossenoisette, Cette tuméfaction pointe en dehors de l’orifice externe du canal inguinal, au-dessus de la branche horizontale du pubis, non loin de l'épine. Les ovaires se laissent percevoir des deux côtés, l'ovaire droit siégeant un peu au-dessus du détroit supérieur, et le gauche un peu plus bas ; ce dernier est trois fois plus gros et élastique.

D'après cet examen, on pense tout d’abord à une tumeur du ligament rond: on avait aussi pensé à une hématométrie dans une corne rudimentaire à cause des douleurs menstruelles intenses, de la sensibilité et de l'augmentation de volume de cette tumeur (Léopold) et aussi à cause de ce fait reconnu de la coïncidence fréquente d'une corne rudimentaire et d'une tumeur du lHigament rond (Hehrer).

A cause de la possibilité d'un utérus unicorne, on fit la cystoscopie pour voir s'il n'y avait pas absence d'un uretère. Or les deux méats urétéraux étaient normaux avec des éjaculations régulières.

À cause des douleurs on décide l’opération.

Intervention le 10 octobre 1902. — Pour enlever la tumeur du hgament rond, je fis une incision cruciale suprasymphysaire (Küstner).

Après l'ouverture de la cavité abdominale, l'utérus fut attiré, et on voit que la tumeur appendue à son côté droit est reliée par un large pédicule musculaire à 2 centimètres environ audessous du fond utérin. Du pôle opposé de la tumeur s'échappe un mince cordon qui n'est autre que le ligament rond enveloppé d'un peu d'épiploon. À la corne gauche sont appendues des annexes normales. De la corne rudimentaire droite partent une trompe grêle et courte el un ovaire moins développé que l'autre.

H s’agit d'un utérus unicorne avec corne droite rudimentaire.

OÙ — distèndue par un pelit hématoinètre. Comme la corne gauche de l'utérus pouvait être considérée comme fonctionnant du fait de sa menstrualion normale, je me décidai à l'éxtirpation de la corne rudimentaire.

Section entre une double ligature du tractus et du cordon musculaire qui part de la corne gauche; énucléation'de la tumeur du ligament large sans ablation des annexes de ce côté. Suture des deux feuillets du ligament large. L'ovaire gauche présente un petit hématome que l’on vide de son contenu.

Fermeture de la paroi abdominale à trois plans. La partie droite et horizontale de l'incision cutanée permet de disséquer la tumeur du canal inguinal: elle éclate pendant cette dissection laissant échapper un peu de sérosité épaisse et brunâtre, on fait cependant l'extirpation de la poche. Suture.

Guérison complète. Réunion per primam. Au quatorzieme jour, la malade part bien rétablie.

Examen de la pièce. — La tumeur enlevée est une corne rudimentaire, creusée d'une cavité qui a les dimensions d'un dé, tapissée d’une muqueuse et remplie de sang noir et épais. La paroi de la poche est épaisse, hypertrophiée, présentant quelques noyaux fibromaleux.

L'examen histologique montre que l'épithélium superficiel normal à certains endroits, manque dans d’autres.

Le cordon réunissant les deux cornes était imperforé; il présente aussi de pelits noyaux fibromateux du volume d'un pois. La tumeur trouvée dans le canal inguinal est manifestement

un hématome du ligament rond.

OgservarTion XVIII. — Groxowskr (/naugural dissertation, Münich, 1908).

Hématomètre et hématosalpinx dans un utérus

bicorne. — Hémihystérectomie. — Guérison.

Anna B..., âgée de seize ans, reçue à l'hôpital le 3o octobre 1907.

Antécédents.— Parents, frères, sœurs bien portants. Personnel-

lement n'a jamais été malade. Début des règles fin mai 1907 ; elles sont irrégulières, durent huit jours, et particulièrement abondantes les dernières fois.

La maladie actuelle commença avec l'installation des premières règles. Après quelques jours survint une amélioration, mais les douleurs revinrent avec la période suivante et leur intensité s'accrut. :

A un premier examen le docteur consulté ne trouva rien de spécial du côté gauche; quelque temps plus tard 1l perçoit à gauche de l'utérus une tumeur de la grosseur d’une orange dont il ne peut reconnaitre ni le point de départ, ni les connexions.

A un dernier examen, quelques jours avant l'entrée de la malade à la clinique, il trouve une tumeur très augmentée de volume, rénitente, fluctuante, et s'abaissant jusqu au col utérin.

Eu l'absence des douleurs, la malade avait peu d'appétit: ordinairement, de la constipation. Les douleurs étaient calmées par des suppositoires de cocaïne ou de morphine. Jamais de fièvre. Urines sans albumine, mais très concentrées.

Etal acluel. — Jeune fille petite, à peine développée, d'aspect pâle; seins à peine formés; poumons normaux ; l'examen somatique ne révèle rien de particulier.

Organes génitaux externes normaux ; le col utérin est en position médiane, son orifice externe est fermé ; le corps utérin, petit, épais, est incliné à droite. À gauche de l'utérus, on sent une tumeur qui a la forme d’un boudin et qui pointe dans le Douglas. Les annexes droites ne sont pas senties. A gauche, on trouve une tumeur de la grosseur d'une tête d'enfant.

Urines sans sucre n1 albumine.

Diagnostic chnique : utérus bicorne avec hématomètre et héma-

tosalpinx.

31 octobre. — La malade se plaint dans le bas-ventre à gauche, de très violentes douleurs qui sont calmées par la morphine. 5 novembre. — [Intervention par le D' Dôderlein. Laparolomie. — Incision de Pfannensthiel. A l'ouverture de

la cavité abdominale on y lrouve du sang épanché; à droite, se

trouve une petite corne utérine; à gauche, une tumeur de la

grosseur d'une grenade; cette tumeur est constituée par la corne utérine gauche remplie de sang. Au-dessus d'elle siège une deuxième tumeur de coloration bleuâtre, grosse comme un poing, elle constitue un hématosalpinx gauche. Après décollement de la vessie, on fait l'ablation de ces deux tumeurs. Péritonisation des surfaces dénudées. Pas de drainage.

Examen des pièces. — La moitié de l'utérus enlevée a ÿ centimètres de long, 5 de large ; elle possède une cavité de 5 centimètres de longueur, partout recouverte de muqueuse. Les parois de ce corps utérin sont très épaisses; l'épaisseur de la couche musculaire est au minimum d’un centimètre et demi, La muqueuse ulérine, examinée histologiquement sembla légèrement atrophiée. L'hématosalpinx gauche n'’offrait rien de particulier et occupait toute la trompe, L'ovaire gauche était normal,

Suites opéraloires. — Simples, toutefois il fallut sonder la malade le premier jour.

Réunion de la plaie per primam.

Guérison.

OBsERvVATION XIX. —— LoEuLEeIN (Obs. 33, de la thèse de Gross)

Uiérus didelphe. — Hématométre et hémalosalpinx droits. — Double opération, première intervention abdominale : hémihystérectomie avec ablation du corps utérin droit et de l’hématosalpinx concomilant: deuxième intervention vaginale : incision d'une poche hémalique formée aux dépens de la

cavilé cervicale droite. — Guérison.

Ch. D... dix-huit ans, entre, le 27 mai 1894, à la clinique du Dr Machenauer à cause d'accidents accompagnant un hématosalpinx. Dit avoir marché seulement à trois ans, avoir été réglée à seize ans, au début, sans douleurs, assez régulièrement jusqu’à

il y à un an. Depuis cette époque, crises douloureuses dans le

ot. ne bas-ventre, surtout le deuxième et le troisième jour de l'époque menstruelle; en même temps, vomissements, maux de tête, manilestations fébriles, constipation. Dans le cours de l'année dernière, le ventre augmenta progressivement de volume.

Etat actuel. -— De taille au-dessous de la moyenne, blonde, la malade présente un aspect florissant, elle ést large des hanches. On constate chez elle une tümeur d'apparence kystique, rénitenté, qui émerge du bassin et monte jusqu'à l'ombilic. L'utérus semble porté en masse vers la gauche : 1l ést allongé (8 em. 3/4 de cavité) et légèrement recourbé de côté, avec concavité tournée vers la gauche, réuni par un cordon de la largeur du pouce à des masses résistantes voisines.

Celles-ci se confondent avec la tumeur du volume d'une tête d'enfant, quiest perçue par le palper abdominal, puis avec une autre tumeur en forme de boudin, placée à droite du col utérin et descendant jusqu'à mi-hauteur du vagin, dans le tissu ambiant. La tumeur semble constituée par une paroi épaisse et contient du liquide; elle se laisse mobiliser isolément vers en haut. L’ovaire gauche, un peu épaissi, est situé sur le bord gauche de l'utérus.

Du r1°" au 2 juin, la femme a ses règles avec tous les troubles précédemment décrits : douleurs intenses, vomissements, etc... Le 2 juin, la température monte à 39°4. Pouls, 116; le 3 juin, température, 37°8, puis redevient normale. Du 2 au 4 juin, le ventre est sensible à la pression, surtout à droite.

Loehlein porte le diagnostic d'ulérus unicorne, avec hématosalpinx droit et probablement hématométrie dans une corne accessoire rudimentaire droite.

9 juin. — Laparotomie. À louverture du ventre il s'écouleun liquide ascilique, rouge jaunâtre, en moyenne abondance. On trouve la trompe droite de la grosseur d’une tête d'enfant dilatée par du sang ressemblant à de la suie, qui suinte parles nombreux points où les adhérences ont été détruites. Des adhérences unissaient la surface de la poche à l'appendice iléo-cæcal et surtout à quelques anses intestinales. Après avoir lié et exeisé la trompe

droite etune partie notable du ligament large, droit, épaissi, on

constate que la partie interne de la trompen'était,elle, pas dilatée, sur une longueur de 6 centimètres environ et conduisait à un corps utérin à parois épaisses, modérément distendues par du Uquide et situé à droite d'un utérus d'aspect relativement normal. Ce corps utérin supplémentaire fut isolé tant bien que mal de ses adhérences nombreuses, les unes lâches, les autres serres : la libération ne put être poursuivie sans danger, vers le plancher pelvien où l'on constata un prolongement sacciforme, à parois épaisses. L'on ne put juger s'il s'agissait du col utérin dilaté ou d'un hématocolpos latéral partiel, car la tumeur était tellement enclavée que son énucléation fut impossible. Loehlein se contente alors de faire l'ablation du corps utérin droit, réservant pour plus tard l'ouverture de ce qui restait de la poche par le vagin. Donc après avoir placé une ligature élastique sur la base de la tumeur, il pratique l'amputation du corps utérin droit, qui se lrouve rempli de 3 ou 4 cuillerées à café de sang noirâtre et dont la paroi mesure une épaisseur d'un centimètre et demi.

Le moignon est fermé par deux étages de sutures, les unes au catgut, les autres à la soie. On draine pendant quelques jours avec une lanière de gaze iodoformée Avant de fermer le ventre, l'opérateur vérifie ses constatations antérieures concernant l'utérus gauche dont le fond apparaît repoussé à gauche et en arrière. Cet utérus est un peu plus allongé que le droit; ses parois semblent aussi épaisses. À gauche, profondément situé dans la cavité pelvienne se trouve l'ovaire gauche très développé.

Les suites opératoires furent favorables; pendant deux jours la température fut de 38° ; elle s'élève de nouveau le sixième et le septième jour (37°8 et 37°4), avec un peu de sensibilité de la: révion iliaque droite.

Après avoir attendu en vain les règles pendant les premiers jours de juillet, le 5 juillet, intervention vaginale. On cherche par le vagin le pôle inférieur de l'utérus droit qui apparait diminué de volume et durci dans la partie supérieure Après incision transve rsale de la paroi vaginale, la soude

pénètre à droite el en arrière à 7 cm. 3 de profondeur; au mo-

ment où on la retire, une compression pratiquée sur le moignon ulérin en exprime une matière muqueuse épaisse, visqueuse, en quantité à peu près égale à celle du sang qui a rempli autrefois le corps utérin correspondant. On ferme l'incision vaginale par une suture au catgut. La malade sort le 15 juillet.

On la revoit le 8 août. Eile dit avoir eu ses règles trois jours, après sa sortie, sans douleurs, pendant trois jours. Le segment inférieur gauche de l'utérus est presque sur la ligne médiane, le corps gauche encore un peu incurvé sur la gauche.

A environ 1 centimètre de la cicatrice de l’incision vaginale. on sent le segment inférieur droit; ce qui reste de l'utérus droit apparaît partout également dur. Du bord supéro-externe du moignon de l'utérus droit, part une bride cicatricielle de l'épaisseur d’un crayon, qui se dirige vers l’épine iliaque antéro-supérieure.

Le moignon droit est mobile, le doigt introduit dans le vagin

le déplace facilement vers en haut et à droite.

OBsERvATION XX. — KüsTNER (Obs. 38 de la th. de Gross)

Utérus didelphe avec atrésie de la corne gauche et hématométrie volumineuse. — Deux ponctions vaginales sans résultats. — Laparotomie. — Enucléation de la {tumeur hémalométrique formant un utérus gauche complet.

A. K..., seize ans. Toujours bien portaite comme enfant. Dans sa famille jamais de malformations des organes génitaux. Elle consulte pour des douleurs dans le ventre et un ténesme rectal. Hémorroïdes traitées par la cautérisation et guéries en quinze jours. Quatre semaines plus tard les douleurs hémorroïdaires reprennent. Traitement purement médical. Réapparition des douleurs quatre semaines plus tard encore. Organes génitaux externes normaux. L'exploration rectale fait

reconnaitre dans la direction du vagin une tumeur de la con-

EPA NC sistance et du volume d’un utérus gravide de trois mois. L'étroitesse de l'entrée du vagin rend difficile l'exploration par cette voie. Après dilatation par des tampons, on peut cependant la pratiquer. L'utérus est trouvé à peu près sphérique, un peu mou.

Le col proémine dans le vagin, sous forme d'un petit appendice mou, court, arrondi.

Son orifice ne se reconnaît qu'indistinctement.

2 octobre 1895. — Douleurs si fortes que la malade demande instamment à être soulagée,

Anesthésie, application d'un spéculum; on fixe le col. Ponction ; à travers l'orifice externe, on enfonce exactement sur la ligne médiane un trocart qui ne pénètre qu'à 1 centimètre de profondeur, aucun résultat.

Deuxième ponction, à 8 centimètres de profondeur, sans résultat.

Laparoltomie, le 4 octobre 1895, par Küstner.— Position de Trendelenburg. Incision de la ligne blanche presque jusqu’à l'ombilic. Dans le bassin environ une cuillerée de sang liquide.

A droite, un corps utérin presque normal, fortement incliné à droite, avec fond large, nullement conique. Trompes et ovaires sans modifications. À gauche un deuxième utérus présente un corps en forme de sablier notablement plus grand que le droit, présentant un rétrécissement à la hauteur de l’orifice interne du col environ; la partie cervicale paraît plus volumineuse que le corps.

Fluctuation au niveau du col. Par suite des manœuvres faites pour rendre l'organe plus accessible, il s'écoule, par les piqûres faites avec la pince de traction, un sang épais, visqueux. Le corps utérin est alors fendu à sa paroi antérieure, sa cavité se vide et la tumeur devient accessible. Ligature en dehors des ovaires, décollement du péritoine en avant et en arrière de la tumeur, énucléation de la corne après ligature du ligament large.

On reconnaît que la connexion des deux cols utérins est à peine indiquée par un mince faisceau musculaire passant sous le péritoine et réunissant leurs parties inférieures. Fermeture de la

cavité restante par des sutures au catgut, sauf en un point qu'on laisse ouvert. Tamponnement à la Mikuliez. Il s'agissait d'un ulérus double didelphe avec alrésie de la corne gauche et hémalométlrre.

Convalescence normale.

in novembre. — Pas encore de menstruation. Agauche, dans le bassin, exsudat du volume du poing résistant sans douleur. Utérus dévié à droite et en avant.

Fin novembre. — Première menstrualion, de trois jours de durée sans aucun phénomène particulier. Sécrétion vaginale peu abondante.

Fin décembre, — L'exsudat est résorbé et a disparu.

Menstruation plus abondante que la fois précédente, durant cinq jours. Légère céphalalgie, quelques douleurs lombaires.

Utérus mou, mobile. Etat général excellent.

Ogservarion XXI. — Gross (Obs. 1 de la thèse du Gross) Utérus didelphe. — Hématomélrie lalérale qauche avec énorme hémalosalpinx. — Exlirpation difficile de l’hémalosalpinx et de l'utérus hématomé-

trique complet. — Guérison.

Louise M..., originaire d'Epinal (Vosges) est une jeune femme de trente ans. Elle entre le 12: décembre 1898, dans leservice de M. Gross.

téglée à quinze ans régulièrement, elle s'est mariée à dixneuf ans, et à eu trois enfants, dont le dernier seul est vivant, et a aujourd'hui six ans. C’est à cette époque que l'on peut faire remonter le début de la maladie actuelle. Après ce dernier accouchement, la malade fut de nouveau réglée, mais l'écoulement sanguin, au lieu de s'établir d'emblée comme autrefois, ne commençait qu'au bout de deux jours. Pendant ces deux jours, la malade constatait à peine un léger écoulement sanguinolent qui s'accompagnait de douleurs abdominales très vives, loca-

=, fou

lisées surlout à gauche. Dans le flane wauche se montrait en même temps une [umeur qui disparaissail ainsi que les douleurs le troisième jour, pour céder la place à l'écoulement sanguin franc. La même symptomatologie se reproduisit à chaque époque menstruelle jusqu'à il y a un an environ, Du mois de février au mois de mai 1898 la menstruation est supprimée en {ant qu'écoulement sanguin, mais chaque mois pendant deux ou trois jours, la malade éprouvail des souffrances analogues à celles qui, les mois précédents accompagnaient les règles. En même temps qu'elle éprouvait ces douleurs dans le flanc gauche, elle voyait s'accroître brusquement la tumeur qu'elle y avait constatée. Son état général était mauvais nous dit-elle, quand subitement dans le courant du mois de mai, elle eut une perte de sang extrèmement abondante, après laquelle la tumeur disparut complètement ainsi que les douleurs. Depuis le mois de mai, ces douleurs périodiques mensuelles recommencent et les regles sont à nouveau complètement supprimées. A son entrée à l'Hôpital, la malade bien que maigre présente un état général satisfaisant. À la palpation du ventre on sent dans la région iliaque gauche une tumeur du volume d'une tête de fœtus environ, régulièrement arrondie, lisse, s'étendant vers la ligne médiane, la dépassant légèrement, remontant assez haut dans le flane, mais qui, au dire de la malade, était plus bas située qu'autrefois, Cette tumeur est male à la percussion, fixe, dure, légèrement rénitente, Au toucher, le col est à droite, très élevé, un peu déchiré, l'utérus complètement en latéroposition droite. On sent dans le cul-de-sae latéral gauche une fumeur volumineuse, régulièrement hémisphérique, dure, douloureuse, qui ne semble pas être fluctuante. On reconnait par le toucher bimanuel que cette tumeur et celle perçue par la palpation abdominale ne font qu'une ; l'exploration est douloureuse. La tumeur est fixe, on ne peut la mobiliser.

En présence de ces symptômes, on porte le diagnostie de tumeur Juxta-utérine, adhérente à l'utérus, présentant en somme les caractères d'un fibrome juxta-utérin ou d'une tumeur an-

onlel On opine pour cette dernière hypothèse en raison des

mLOOR—

douleurs.Cependant, vu les particularités notées parla menstruation et les antécédents, un des assistants pense à l'existence d'un utérus double avec rétention des règles dans la cavité utérine gauche.

L'intervention opératoire est décidée et pratiquée le 21 décembre par M. le professeur Gross.

Opération. — Chloroformisation. Ouverture de l’abdomen sur la ligne médiane. L'épiploon se présente à première vue. On cherche à le récliner, mais il adhère à la face antérieure de la tumeur. On libère ces adhérences. KElles sont très intimes et l'on sectionne une portion notable d'épiploon entre deux ligatures. On tombe alors sur une tumeur lisse, d’aspect rouge, noirâtre, de consistance ferme, mais rénitente, non seulement adhérente à l'épiploon, mais également à une anse de l'intestin grêle. Au moyen d'une compresse, on décolle avec précaution l'intestin. Malgré la plus grande attention, la tumeur se déchire en arrière. La déchirure donne issue à une matière noirâtre, épaisse, qui n’est autre chose qu'une vieille collection hémorragique et qui tend à se répandre dans le ventre, que l’on protège aussitôt le mieux possible avec des compresses aseptiques. On enlève toute la masse sanguine noirâtre qui s’est écoulée, puis on continue à décoller les adhérences, à libérer l'intestin et à isoler la tumeur que l’on reconnaît alors pour un énorme hématosalpinx qui s’est rompu et duquel s'est écoulée la matière noirâtre enlevée à l'aide de compresses. Cela fait-on constate qu'au dessous de cette première tumeur en existe une seconde, plongeant profondément dans le bassin, complètement fixée, adhérente de toute part, paraissant incluse dans le ligament large du côté gauche; puis on reconnaît à côté d'elle sur la droite une troisième tumeur présentant tous les caractères d’un corps utérin de dimension normale. On délaisse momentanément la tumeur annexielle bien affaissée, mais encore adhérente par le côté externe. On l’entoure de compresses pour s'occuper de la tumeur pelvienne qui semble la masse principale et que l’on croit être un fibrome intra-ligamentaire juxta-utérin. La vessie, attirée vers en haut recouvre les deux tiers environ de la face

alor

antérieure de la tumeur et reprend vers la droite ses rapports normaux en avant de l'utérus placé au côté interne de la tumeur. On incise transversalement en avant le feuillet péritontal qui, de la vessie passe sur la face antérieure de la tumeur. On décolle la vessie fortement étirée vers en haut et on libère la tumeur de ses attaches antérieures en ménageant soiywneusement l'utérus. Même manœuvre en arrière vers le cul-de-sac de Douglas. Une fois circonscrite en avant, en arrière, puis en dehors (où les adhérences sont plus fortes et plus vasculaires). on voit que la tumeur tient intimement au bord gauche du corps utérin. Dans l'hypothèse d’un fibrome accolé au côté gauche de l'utérus, et celui-ci semblant pouvoir être conservé avec les annexes droites qui sont intactes, on continue à détacher soigneusement la tumeur par son côté interne. On n'y parvient qu'en ayantrecours aux ciseaux courbes. Arrivé dans la profondeur du bassin, vers la base de la tumeur, une nouvelle masse d’un liquide épais, sirupeux, noirâtre, s'écoule subitement et la tumeur s’affaisse légèrement. On enlève la matière épanchée puis on achève l'isolement de la tumeur à coups de ciseaux sans toucher au corps utérin restant. La tumeur détachée et enlevée, on s'aperçoit que le vagin est ouvert sur la gauche de l'utérus. On le tamponne momentanément avec une compresse. Il reste à enlever la poche salpingienne déjà en grande partie libérée de ses adhérences et qu'on avait rencontrée au début de l'opération. Ligature de son pédicule.

Ablation de la tumeur. On fait ensuite une toilelte minutieuse du champ opéraloire, une hémostase aussi parfaile que possible en liant aux fils de soie tous les vaisseaux pincés au cours de l'opération. Il reste üne vaste plaie béante dans le pelit bassin, séparée du reste de la cavité pelvienne par les feuillets péritonéaux qui recouvraient les faces antérieure et postérieure de la tumeur. Mise en place d'une compresse lanière aseptique drainant par le vagin et d'une deuxième lanière drainant par l'abdomen. Suture de la paroi en trois plans (péritoine, plan fibro-musculaire, téguments), sauf à sa partie tout inférieure par où sort le drain abdominal. Pansement

PRG 7

sm O2 =

avec des compresses, de l'ouate et du coton stérilisés. Bandage de corps. Les suites opératoires furent simples. Le surlendemain de l'opération, après avoir pris un cachet de calomel, la malade a sa première selle. La convalescence s'achève le 12 Janvier 1899: la malade quitte le service; elle est guérie, en parfait état.

Le toucher vaginal, pratiqué le jour de son départ, nous montre le col de l’utérus petit, de consistance ferme, avec une déchirure à gauche. L'utérus est mobile, en bonne position. Les culs-de-sac sont libres.

Examen analomo-pathologique. — La pièce extirpée nous montre à l'examen une tumeur de 18 centimètres de longueur, de forme ovoïde, arrondie à ses deux extrémités, présentant en son milieu un étranglement, au niveau duquel la circonférence est de 15 centimètres; au-dessus et au-dessous. cette même circonférence atteint 18 centimètres. Les parois extérieures sont lisses sur leurs faces antérieure et postérieure. Sur les faces latérales, on trouve, à gauche, l'insertion du ligament large el, à droite, les traces des adhérences intimes avec l'utérus laissé en place. Le poids de la pièce est de 250 grammes.

Après avoir incisé la tumeur sur sa face antérieure, on trouve une paroi épaisse de » centimètres environ, circonscrivant une cavité qui est légèrement en bissac. En examinant la pièce de plus près, on lui reconnait la plus grande ressemblance avec un corps ulérin hypertrophié. En effet, dans sa portion inférieure au rétrécissement (portion cervicale), la surface interne présente des saillies irrégulières, vaguement palmées, formées par le relief de faisceaux musculaires sous-muqueux et rappelant par leur aspect les deux arbres de vie de la portion cervicale de l'utérus normal. La moitié située au-dessus de l’étranglement (cavité du corps) montre, au contraire, sa surface interne à peu près unie et lisse, A la partie supérieure, il est impossible de reconnaitre l'orifice de la trompe. A la partie inférieure, on voit une petite dépression à peine perceptible, qui est le vestige d'un orilice externe du col.

L'examen histologique pratiqué est identique à celui qu'on

observe sur un utérus normal.

OBSERVATION AXIT — KieraG Ulérus didelphe ; hémalométlrie dans l'ulérus droit sans hématosalpinx. — Hémihyslérectomie. — Opération ultérieure pour occlusion; ventro-

fixalion de l'utérus conservé. — (ruérison.

Femme, vingl-quatre ans, entre le 24 septembre 1904 pour des douleurs dans la fosse iliaque droite datant de treize ans : règles très douloureuses. Au bout de trois ans, apparition, dans le côté droit du bassin, d'une tumenr mobile qui augmentait sans cesse ; cependant la malade se marie et accouche d’un enfant à terme. Les douleurs et la tuméfaction augmentent. L'utérus, petit, semble normal, mais on sent dans le cul-de-sac droit une tumeur grosse comme le poing et remontant jusqu'à l'ombilie, mobile, presque fluctuante, régulière, avec un sillon qui la partage en deux lobes égaux.

Diagnostic : Annexile kyslique el lumeur salpingienne.

Laparotomie, 27 septembre 1904.— Kiriac trouve une tumeur avec adhérences épiploïques et intestinales; l'intestin étant trop adhérent, il'est forcé d'ouvrir la tumeur, d’où s'écoule un hquide sirupeux analogue à du sang. La tumeur adhère à l'utérus et est prise pour un hématosalpinx, mais on trouve ensuite la trompe et l'ovaire deice coté, La tumeur abdominale se continue avec une tumeur pelvienne adhérente au plafond vaginal: à gauche, il y a un utérus petit, mobile (absolument indépendant de la tumeur) et possédant sa trompe et son ovaire sain.

Extirpation de la tumeur droite avec sa trompe ét son ovaire.

Suites normales. On est très étonné, à l'examen de la tumeur. de voir qu'il s'agit d'un utérus entier de 9 centimètres avec un vagin. borgne de 4 centimètres, siège tous deux d'une rétention de règles.

15 octobre 1904. — On sent par le vagin, dans le cul-de-sac droit, une tumeur grosse comme le poing; la malade a de vio-

lentes douleurs et on se décide à une deuxième intervention.

ne

29 octobre. — Laparotomie latérale sur le bord externe du droit; grosse masse intestinale adhérente au péritoine pariélal ; côlon pelvien très distendu et adhérent, ainsi que le rectum, à l’utérus qu'on a conservé.

Pour empêcher de nouvelles adhérences, on fixe cet utérus à l'angle de la plaie.

Guérison complète.

OBsEervaTION X XIII. — Quénu

Utérus didelphe à corps séparés el divergents, à cols accolés. — Hématométrie de l'utérus droit. — Hémihystérectomie sus-vaginale. — Opération ullérieure vaginale : réseclion partielle du col et fistulisalion d'une poche cervicale secondaire. — Guérison.

Sonia H..., seize ans, entre à l'hôpital Cochin le 23 mai 1903: se plaignant de souffrir dans ie ventre, surtout au niveau de la région inférieure droite.

Antécédents héréditaires. — Mère morte de tuberculose vulmonaire, son père est bien portant, elle a six sœurs toutes en bonne santé, sauf une qui tousse et a beaucoup maigri.

Antlécédents personnels. — Etant petite elle à eu presque toutes les maladies d'enfant, scarlatine, rougeole, elle a toujours été mal portante et faible; elle est, du reste, peu développée pour son âge.

En 1903, elle a été soignée pour une gastrite, puis pour une bronchite. Elle a été réglée à douze ans (elle est encore vierge), ses règles, depuis celte époque, ont toujours été très doulaureuses avec un maximum de douleurs à droite ; elles sont abondantes, durant cinq jours, et revenant régulièrement tous les mois.

Les dernières règles sont venues le 20 avril 190% : le mardi suivant, 24 avril, la malade est prise de douleurs extrêmement

vives pendant la nuit et siégeant à droite et en bus.

Croyant à un embarras gastrique (la malade était très constipée à ce moment), elle s'est mise deux jours à la diète, puis s’est purgée avec de l'huile de ricin.

Pendant une semaine les douleurs disparurent, puis elles revinrent brusquement; la malade a présenté de la rétention d'urine pendant un temps assez long; elle eut à ce moment de la fièvre, sans qu'elle puisse préciser quelle température, elle se souvient cependant d'avoir eu le pouls à 110.

Au mois de mai 1904 ses regles reviennent ; le 22 mai elle est prise de douleurs violentes dans le côté droit, a de la fièvre pendant la nuit, ces phénomènes coïncidaient avec une constipation plus opiniâtre. Le lendemain matin, 23 mai, un médecin appelé diagnostique une appendicite, fait mettre de la glace sur le ventre et ordonne la diète absolue. Le soir la douleur persistait aussi violente, survenant par crise, chaque fois qu'on changeait la glace et durait vingt minutes environ.

La malade entre à l'hôpital le même jour. Température 36°8. pouls 98.

24 mai. — À l'examen, on trouve une douleur à la pression, surtout du côté droit, mais bas située, au niveau de la fosse iliaque. Le ventre n'est pas ballonné, pas de vomissements: la malade ne va à la selle qu'avec un lavement.

A la palpation abdominale on sent une grosse masse empâtée, globuleuse, presque médiane, remontant jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, cette masse est dure et un peu douloureuse: de chaque côté il y a une masse latérale qui se continue avec la masse médiane, mais semble plus limitée et plus petite que cette dernière.

Aa toucher rectal on sent de chaque côté du ventre une masse arrondie, assez régulière, douloureuse, plus volumineuse à droite qu'à gauche. Température 37°5, pouls 90.

On met la malade en observation et on pose le diagnostic de salpingite bilatérale, probablement tuberculeuse.

M. Gross, de Nancy, qui examine la malade après nous conclut au même diagnostic.

°5 mai. — On met des compresses humides chaudes sur le

ventre; la douleur à un peu diminué; Loujours de Ja constipation, rune selle après un lavement. Température 37, pouls 80.

26 mai. — La douleur diminue, un vomissement dans l'aprèsmidi.

>g mai. — La douleur a presque disparu, la tumeur persiste, mais le ventre est plus souple. Température 37, pouls 110.

Le soir la température monte brusquement à 38°6, le pouls est à 100.

A 8 heures et demie du soir la malade éprouve une douleur brusque et très violente à droite et en bas jusqu à 11 heures; elle a de violentes envies de vomir, mais n'y parvient pas; on lui fait une piqûre de morphine. Vers 1 heure du malin elle se sent mouillée, et sur l'alèze on trouve une quantité de sang égale à un grand verre mélangé à du mucus, le tout ressemble à de la gelée de groseille.

30 mai, — A l'examen, on constate que les tumeurs abdominales ont presque totalement disparu, il s'agissait évidemment d’une rétention de règles et nous portons le diagnostic d'uferus duplex. Température, 37 le matin, 37°8 le soir; pouls, 98.

A partir de ce moment l'état général de la malade s'améliore beaucoup; elle pesait 38 kg. 500 le 8 juin; le 22 elle pèse 40 kilogrammes.

28 juin. — Les règles reviennent le matin; à 10 heures du soir la malade est prise de nausées, sans vomissements, et de violentes douleurs dans la fosse iliaque droite.

Température, 37°6:; on lui fait une piqûre de morphine; les douleurs se calment peu à peu.

Les règles durent ensuite cinq jours sans incidents ; elles sont aussi abondantes que normalement.

7 juillét. — M. Quénu opère la malade; à l'ouverture du ventre on trouve le grand épiplooninfiltré de sang résorbé, une portion de péritoine présente aussi des Laches de sang.

On relève l'épiploon et on se trouve en présence de deux utérus à corps complètement séparés et divergents; les cols, au contraire,se rapprochent et s’accolent àleur extrémité inférieure ;

les annexes parfaitement saines sont unies à chaque utérus.

L'utérus droit, dont la partie cervicale est aagmentée de volume, est un peu plus petit que le gauche. On l'enlève avec les annexes du même côté. M. Quénu fait une hystérectomie susvaginale; par l’ouverture du col on voit une masse molle ayant la consistance et la couleur de la gelée de groseille qui remplit la cavité cervicale et qui est complètement analogue à celle que l'on avait trouvée dans l’alèse.

On nettoie avec des compresses tout le col, ce qui est assez difficile, car ce mucus sangüinolent est gluant et difficile à évacuer; la cavité “étend considérablement en bas; une longue pince parvient difficilement au niveau de son extrémité inférieure, une sonde cannelée ne trouve aucun orifice inférieur. Dans l'impossibilité d'exciser toute cette poche, on se décide à la fermer par un surjet suivant le mode habituel. Nous faisons en un mot une hystérectomie subtotale, la section portant sur le segment distendu de Futérus.

Il faut noter que, durant toute l'interventioa, 6n n'a eu à lier l'artère utérime que sur le bord externe, l'artère n'est donc pas dédoublée sur le bord de chacun des utérus.

Péritonisation, fermeture de l'abdomen à trois plans.

Les suites opératoires sont extrèmement simples : le soir, la malade à 37°6 et 115 au pouls; le lendemain, température, 37°4, pouls, 100 ; le troisième jour, la température est à 37 degrés et le pouls à 80.

25 juillet. — La malade à ses règles pour la première fois sans douleurs, un peu moins abondantes, et de durée moins longue qu'avant l'opération.

4 août. — La malade sort de l'hôpital complètement guérie ; elle doit revenir au mois d'octobre, M. Quénu voulant lui faire un examen vaginal complet pour savoir si une opération complémentaire ne serait pas utile, à cause du moignon cervical laissé.

La malade est revenue au commencement d'octobre; ses règles sont revenues sans aucune douleur, elles ne durent plus que cinq jours au lieu de huit. La malade à augmenté de 6 kilogrammes.

Au toucher vaginal on trouve l'utérus gauche, que l'on a laissé quelque peu à gauche; à droite, on trouve une petite induration grosse comme une noisette, adjacente au col de l'utérus gauche.

Au mois de Janvier, même état satisfaisant.

10 avril 1905. — Nous voyons Sonia H... Elle nous raconte que, pendant ses règles de mars, elle a été prise de douleurs dans le côté droit, tout à fait semblables à celles qu’elle a eues avant son opération; ces douleurs durent trois jours, les règles sont plus abondantes; les douleurs diminuent à mesure que s’établissent les règles.

Les règles d'avril sont venues normalement sans douleurs.

Au toucher vaginal on constate que la tuméfaction siégeant à droite du col a augmenté sensiblement de volume. M. Quénu décide une opération sur le moignon cervical.

13 avril, — M. Quénu, sous le chloroforme, incise au bistouri la poche vaginale placée à droite du col; il trouve d’abord du tissu utérin, puis arrive sur une vaste cavité tapissée d'une muqueuse et remplie d’un mucus sanguinolent rappelant absolument la gelée de groseille et en tout comparable à celui que l’on trouva lors de la première intervention. La cavité a 6 centimètres de long, elle se dirige en haut et à droite.

On suture la muqueuse de la cavité à la muqueuse du vagin, si bien que ce dernier se trouve augmenté d'un grand culde-sac.

La cavité de l'utérus gauche mesure à l'hystéromètre 6 cen timètres.

Les suites sont très satisfaisantes. La malade, revue au commencement de juin, a eu ses règles normalement et n'a plus eu aucune espèce de douleurs.

Examen de la pièce. — Elle comprend l'utérus droit (corps et un tiers du col), la trompe et l'ovaire droit.

L'utérus droit est un peu moins volumineux que le gauche, qu'on a laissé en place; il est d'apparence absolument normale, il présente ceci de particulier que l'on voit sur son bord interne, au niveau du corps, c'est-à-dire de la portion qui était absolu-

ment libre, un petit méso péritonéal qui se prolonge sur une longueur de 3 centimètres environ, mais n'alteint pas la portion du col où les deux utérus sont accolés.

La trompe est absolument normale, perméable, et ne présente rien à signaler qu'une volumineuse hydatide, au niveau de son extrémité externe el de son bord supérieur.

L'ovaire est volumineux, bien développé; on voit nettement arriver au niveau de son hile les artères qui lui sont destinées, La surface de section «le l'utérus ne répond pas, comme on le pensait, à la portion vaginale du col; presque tout le col (au moins les trois quarts) est resté. constituant une poche volumi-

neuse que remplissait le mélange de mucus et de san

ce

Examen histologique. — Ovaire : sur la coupe transversale de l'ovaire qui présente environ 2 centimètres de diamètre, on remarque tous les caractères d'une structure normale de cet organe. La zone externe est fortement vascularisée et renferme un grand nombre de follicules de Graal à différents stades de leur évolution. Quelques-uns laissent voir des ovules fort nets: on aperçoit également une certaine quantité de corps jaunes. Le parenchyme ovarien n’est pas sclérosé et présente son aspect ordinaire.

Col de l'utérus réséqué dans la deuxième opéralion. — Des coupes sont faites perpendiculairement à la muqueuse; sur la face interne du col répondant au canal cervical, on aperçoit quelques fragments de glandes et des débris d'épithélium presque cylindrique à la surface. La plus grande partie de cette face interne semble dépourvue d'épithélium. Vers la face externe, on aperçoit des bandes d'épithélium pavimenteux, stratifié, recouvrant une zone riche en petites cellules rondes. Entre ces deux faces, on rencontre des faisceaux de fibres musculaires lisses, diversement entre-croisées avec des capillaires moyennement développés : ce tissu possède donc sensiblement la structure du

col de l'utérus normal.