ROME

au-dessus de la symphyse d’une deuxième tumeur dépassant en volume la première. Dans ces derniers temps, dysurie fréquente.

Abdomen modérément élevé, principalement dans sa partie inférieure. Tumeur émergeant du bassin et composée de deux parties : la plus volumineuse se trouve exactement sur la ligne médiane, des dimensions d'une tête d’adulte, immédiatement au-dessus de la symphyse; la seconde, de la grosseur d’une tête d'enfant, de forme ovoïde, est située au-dessus de l’arcade fémorale droite, en connexion intime avec elle, mais séparée d'elle par une encoche profonde, Les deux tumeurs présentent une mobilité latérale, la plus petite est encore un peu mobile dans le sens de la hauteur. Pas de fluctuation. Par le toucher vaginal, on retrouve une tumeur remplissant les culs-de-sae, sauf à gauche; elle est la même que celle qui remplit l'abdomen. Le col est très petit et court, reporté à gauche, l'orilice regarde à gauche, on croit à une {tumeur maligne.

Laparotomie exploratrice le 12 mat.

A l'ouverture du ventre, on trouve une tumeur lisse, arrondie, s'élevant jusqu'à l'ombilic. Sur son côté droit se détache une deuxième tumeur en forme de fuseau, à surface inégale, bosselée.

Les deux tumeurs sont vaguement fluctuantes. On incise la plus volumineuse des deux sur la ligne médiane. Il s'en écoule environ près de 2 litres de liquide sanguin, brunâtre, de couleur chocolat. On voit aussitôt la paroi utérine se contracter. Après évacuation du liquide, la tumeur conserve toujours encore le volume d'une tête d'enfant, la tumeur latérale diminue relativement moins. On l'explique par la présence, à gauche de la tumeur principale, d'un utérus infantile, dont le corps mesure de 2 cm. 5 à 3 centimètres et auquel elle est reliée par une épaisse membrane. Vers en bas, cet utérus se confond avec la tumeur.

Pour éviter l'infection péritonéale par la cavité utérine, Trzebicky établit une fistule utérine à travers la paroi abdominale, se proposant de créer plus tard seulement une fistule vaginale, avec la pensée, après organisation de cette dernière,

d'obtenir l’oblitération de la fistule abdominale. Il croit prudent

de ne pas fermer la plaie abdominale, même en établissant aussitôt la listule vaginale, de crainte que cette dernière puisse se fermer, d'où résulteraient des accidents de rétention. En conséquence, suture de la corne utérine ouverte à la paroi abdominale et tamponnement à la gaze iodoformée. [L'auteur jugea l'extirpation de l'hématosalpinx concomitant inutile, la diminution de volume de ce dernier, après évacuation de lhématométrie semblant prouver qu'il y avait une communication suffisante entre les deux pour permettre au kyste tubaire de se vider par lutérus.

Pleuropneumonie intercurrente grave.

Cinq jours après, incision par le vagin, de la poche utérine, en se servant comme guide d'une sonde introduite par la fistule abdominale. Introduction d’un gros drain abdominovaginal. Injection quotidienne avec solution d'acide salicylique.

Au bout de cinq semaines. l’hématosalpinx avait disparu, et, le 12 juillet, fermeture de la fistule abdominale, après avivement des bords, par une suture étagée au catgut. Quelque temps après, la malade rentre chez elle. On lui recommande de se faire dilater de temps en temps la fistule utéro-vaginale, car

la récidive serait à craindre par oblitération de la fistule.

Ogservarion XXXIV. — Frorxzicx

(Obs. 82 de la thèse de Gross)

Hématométrie double dans un utérus bicorne avec vagin imperforé. — Extirpalion de la corne la moins développée el marsuptalisalion de la corne principale. — Fistulisalion vaginale secondaire

de la poche marsuptalisée.

La nommée M. B.., âgée de vingt-neuf ans, entre en septembre 1899 dans le service de M. le professeur Weiss, suppléé par M. le professeur agrégé Froelich. A partir de dix-huit ans,

écoulement sanguin périodique par l’urètre et accompagné de

phénomènes douloureux et de coliques. Mariée à vingt-trois ans.

Il y a quelques mois, suppression de l’écoulement sanguin, mais persistance des phénomènes douloureux périodiques et augmentation de volume du ventre.

On constate à l'examen de la malade une imperforation du vagin ; entre les grandes lèvres un cul-de-sac de 3 centimètres de profondeur. De chaque côté de l'urètre, un petit canal filforme de 4 à 5 centimètres de profondeur, en outre une petite fistule sur la ligne médiane.

Au toucher rectal, on ne sent rien de particulier entre Ja muqueuse rectale et une sonde placée dans l’urètre, mais plus haut on trouve une tumeur de la grosseur d'un utérus gravide de trois mois, à sa droite une petite tumeur latérale de Ja grosseur du poing d'un enfant.

Opération (septembre 1899). Laparotomie médiane. On énuclée la petite tumeur latérale droite que l'on croit être un fibrome inclus, et que l’on reconnut bientôt être une poche surajoutée à la tumeur principale: en effet, en arrivant à la base de la première tumeur, écoulement d'une certaine quantité de matière hémorragique par une ouverture faite à la paroi de la tumeur principale. Celle-ci n’était autre qu'un utérus hématométritique. Après avoir épongé le liquide, suture de l'ouverture pratiquée à la poche principale, drainage à la gaze iodoformée, suture à la paroi abdominale de la tumeur principale. Le surlendemain, incision de la tumeur, écoulement d'une certaine quantité de sang brunâtre. Le quatrième jour, ablation de la paroi exubérante de la loge utérine.

L'examen de la petite tumeur énucléée montre que celle-ci n'est autre qu'une poche à paroi épaisse, musculaire. [Il s'agit d'une corne utérine accessoire qui tenait à une corne utérine plus volumineuse, les deux constituant les deux cornes d'un utérus bicorne et atteintes toutes deux d'hématométrie.

La corne utérine marsupialisée suppura consécutivement et, quelques semaines plus tard, M. Weiss dut l'ouvrir à la partie déclive après s'être créé une voie vaginale. Drainage abdominovaginal. Guérison.

Il s'agissait dans ce cas d'un utérus bicorne avec développement inégal des deux cornes, et hématométrie double consécutivement à une imperforation vaginale.

Le traitement a été l'extirpation de la corne la moins développée et la marsupialisation de la corne principale, opération complétée plus tard par une incision vaginale et un drainage abdomino-vaginal.

4° HYSTÉRECTOMIES

OgsEervarTion XXXV. — Boumax J.

Hématomètre double siégeant dans les deux cavités

d'un ulérus bicorne à col unique, compliqué

d'hématosalpinx des deux trompes. — Hystéreclomie supra-vaginale avec ablalion bilatérale des annexes. — (Guérison !.

Anne-Marie van der V..., vingt-cinq ans, née à Amsterdam, entre le 12 mai 1902 à l'hôpital.

La malade se plaint de violentes douleurs qu'elle ressent depuis un an et demi dans le bas-ventre, Les règles ont fait leur apparition à vingt-trois ans; d’abord irrégulières et peu abondantes, elles sont devenues plus douloureuses et plus abondantes.

Miction normale, selles régulières.

îtat général satisfaisant; un peu d'anémie.

A l'inspection, le ventre n'est pas volumineux, mais régulièrement tendu. Après cathétérisme, la tension diminue et on ne remarque plus qu'une tuméfaction en croissant au-dessus du pubis. La palpation révèle le même symptôme. Elle permet de sentir au-dessus du pubis, dans la profondeur, une tuméfaction dure, légèrement douloureuse. A la percussion, le ventre est

sonore partout, excepté au niveau de la tumeur.

l Annales de Gynécologie, 1904, p. 5, Gross.

"pou —

Organes génitaux externes normaux.

Au palper bimanuel, la tumeur semble siéger immédiatement au-dessus de la portion vaginale du col de l'utérus, être arrondie, de consistance ferme et être consütuée par le corps utérin augmenté de volume. L'utérus est abaissé et ne peut être repoussé vers en haut.

A droite, au-dessus de la symphyse on constate une tuméfaction dure qui fait corps avec l'utérus. Cette tumeur présente à peu pres les dimensions d'un utérus gravide de deux mois. L'examen bimanuel n’est pas douloureux.

On porte le diagnostic de fibrome imterstitiel où sous-séreux. Rien d'autre à signaler dans l'examen de la malade.

Deux jours après le 14 mai, examen sous le chloroforme. Les premières investigations furent confirmées; de plus, on sent à droite de la tumeur dure une deuxième petite tumeur molle qui fut considérée comme un pelit kyste ovarique où une partie plus molle du fibrome. Du côté gauche on constata encore une tumeur annexielle de consistance élastique à surface lisse mobilisable, mais rattachée à l'utérus. Au-dessus d'elle on en sentit encore une autre plus volumineuse, vaguement fluctuante et très mobile. Le diagnostic de ces deux tumeurs reste obscur. On pensa vraisemblablement qu'il s'agissait d’un lobe fibromateux et d'un kyste de l'ovaire sus-Jacent.

Une laparotomie est décidée el praliquée le 19 mai. Chloroformisation. Asepsie.

Le ventre ouvert, on constate que lutérus, du volume du poing, rénitent, élastique, est situé sur la ligne médiane. A sa droite et à la place des annexes droites existait une deuxième tumeur largement implantée surlutérus par un pédicule, tumeur du volume d'un œuf de mouette, de forme irrégulière, transparente, présentant çà et la des taches d'un cris vert foncé et de consistance élastique. Cette tumeur est couverte de fausses membranes et adhérente à une anse d'intestin grêle. D’après son aspect et son siège, c'élait la trompe droite déplacée, à laquelle élait rattaché par un court pédicule le kyste de l'ovaire très

mobile, diagnostiqué à gauche, mais qui dépendait pien de

l'ovaire droit. Indépendamment de ces tumeurs dépendant des annexes droites, l'utérus présentait un prolongement gauche également de consistance élastique. Au sommet de ce prolongement de l'utérus, on constatait une tumeur de la grandeur d’un œuf de mouette, de forme irréguliére, transparente, gris verdâtre, d'une consistance inégale qui était la trompe gauche.

Le diagnostic de fibrome n'était donc pas exact. De quelle tumeur s'agissait-11? Le kyste de l'ovaire droit fut ponctionné. Il s'en écoula un liquide jaune clair, puis on en pratiqua l'abla- Hion. On essava ensuite d'énucléer la tumeur salpingienne de -droite de son large pédicule ; mais pendant ces tentatives elle fut crevée et il s'en écoula une matière liquide de couleur chocolat: il s'agissait donc d'un hématosalpinx. Une incision pratiquée sur la paroi utérine donna issue à une grande quantité de liquide analogue. Il v avait donc hématométrie concomitante. L'énucléation commencée fut interrompue, et l'on résolut de faire une amputalion supra-vaginale de l'utérus, l’extirpation totale étant impossible parce que le vagin n'avait pas été désinfecté.

L'opération fut terminée sans inerdents, sauf une plaie superficielle intestinale par suite des adhérences de Fhématosalpinx droit. Cette plaie fut suturée par un petit surjet.

Suites apéraloires simples.

Examen analomo-pathologique. — Ta pièce extirpée montre l'utérus avec les annexes gauche et droite. Apres incision du fond de l'utérus, on voit que la paroi en est notablement épaissie, elle mesure à certaines places 2 centimètres, On reconnait trois cavités, une grande cavité à droite, une plus petite à gauche, communiquant avec une troisième médiane et située plus bas.

La partie inférieure du col est atrésiée.

A l'œil nu la muqueuse qui tapisse ces cavités ne présente rien de particulier.

La cavité de la trompe gauche siège d'hémalosalpinx communique avec la corne wauche par un petit pertuis. La cavité de

l'hématosalpinx droit ne semble pas communiquer avec la corne

droite. À cet hématosalpinx adhère la paroi du kyste de l'ovaire

ou du parovaire extirpé.

Il s'agit dans ce cas d'hématométrie double siégeant dans les deux cavités d'un utérus bicorne à un seul col compliqué d'hématosalpinx de deux trompes. On pratiqua l'hystérectomie supra-

vaginale (sublotale).

OBsErvATION XXXVI. — Homans

(Obs. 22 de la ihèse de Gross)

Utérus semblant unique mais globuleux avec hématosalpinx gauche. — Hystérectomie sublotale. — A l'examen de la pièce on reconnail un ulérus biloculaire dont la motlié qauche est distendue par un hémalométre.

Une jeune fille de dix-huit ans est atteinte d'une affection abdominale, caractérisée par des douleurs violentes, d’abord limitées aux époques menstruelles, puis continues.

Elle fut réglée à quatorze ans peu abondamment el très irréguhèrement. Depuis un an, elle grossissait et une tuméfaction considérable s'était peu à peu développée à la partie inférieure de l'abdomen avec alternative d'augmentation et de diminution légère. A l'examen de la région hypogastrique, on constate une tumeur globuleuse, mate, fluctuante, à parois épaisses, remplissant la cavité pelvienne et remontant à deux travers de doigt audessus de l’ombilic. Cette tumeur semblait formée par l'utérus dilaté, mais au toucher vaginal, il était impossible de reconnaitre le col.

La malade réclamant avec insistance une opération, le 1ravril 1883, on pratique une incision médiane de l'ombilic au pubis. Après avoir traversé une couche épaisse de vieux caillots sanvuins, reste d'une hématocèle ancienne, on arrive sur l'utérus dilaté, adhérent aux organes voisins. Des fausses membranes,

infiltrées de caillots sanguins, l’enveloppent de toute part.

Le pavillon de la trompe gauche et l’aileron correspondant du ligament large étaient transformés en une poche remplie de sang grumeleux, communiquant avec la cavité péritonéale par deux ouvertures. L'utérus, du volume d’une grosse noix de coco, était distendu par une énorme quantité de sang noir liquide. Après l’avoir vidé on le sectionne le plus bas possible, et on l'enlève ainsi que l'ovaire et les trompes. On ne réussit pas à établir la perméabilité du col utérin oblitéré et l'on renonce à faire le drainage par cette voie. En dépit d’une hémorragie assez violente au niveau du pédicule survenue trente-six heures après l'opération, prompte guérison. La malade quitta l'hôpital le treizième jour.

L'utérus enlevé était divisé par une cloison verticale et antéropostérieure en deux cavités distinctes : celle de droite peu développée, revêtue intérieurement d’une muqueuse normale; celle de gauche très dilatée, et constituant par le fait la totalité du kyste sanguin décrit plus haut. Cette dernière mesurait 11 centimètres de hauteur.

Il est évident que l'orifice cervical de l'utérus gauche était imperforé, d'où accumulation de sang menstruel dans sa cavité, tandis que l’utérus droit, perméable inférieurement, avait permis l'écoulement du sang des règles. Les deux ovaires étaient

normaux.

OgservarioN XXXVII. — Professeur À. PorLosson (Obs. inédite)

Utérus double. — Hématométrie cervicale gauche, du volume d’une orange, communiquant avec la cavité cervicale de l'utérus normal par un petit pertuis. — Hystérectomie totale, sans ouverture de la poche. — (Guérison.

Mme L..., envoyée à la Charité par le D° Rondet, en janvier

1906, pour douleurs très violentes dans le bas-ventre. Examen clinique. — On sent par le toucher vaginal que le