TOO

cul-de-sac latéral gauche est occupé par une saillie assez volumineuse, le déformant completement et déformaut le col utérin et la commissure gauche. Gette masse donne la sensation d'une collection liquide, mais peu flactuante, plutôt empâtée. Le col parait élevé et comme repoussé en haut

Au toucher et palper combinés, on sent tre<nellement l'utérus

FiGure 21, — Ulérus bicornis, bicollis. — [émalométrie

dans la cavilé cervicale de Cutérus gauche (A. Pollosson).

(D'après «une ,photographie due à l'obligeance de M. Jamin.

leduclion de moitie.

en avant et à droite: à auche, les sensations sont assez floues, mais on se rend compte que la fosse iliaque et le pelvis de ce côté sont remplis par une masse à contours mal délimités, mais qui doit se continuer avec la masse gauche sentie par de vagin.

Diagnostic. — kyste probable du vagin.

—DIr —

L'intervention abdominale parait seule indiquée pour pouvoir extirper plus facilement cette masse et connaître ses rapports avec l'utérus. On élimine la notion d'une hématométrie parce que les règles sont régulières, périodiques.

Laparolomie le 10 janvier 1906 :

A l'ouverture du ventre, on constate la présence de l'utérus avec des annexes normales ; il existe une lévère échancrure sur le fond utérin, mais la bifidité ‘utérime est à peine marquée. Après ouverture du périloine en avant, on cherche à établir les connexions de cette tumeur avec l'utérus, on constate qu'il est impossible de les séparer. Dèslors, on décide une hystéreclomie totale.

On aborde le vagin par le cul-de-sac latéral droit après avoir bren dégagé la masse gauche; on se laisse guider pour faire la section du vagin sur les limites mêmes de la tumeur.

Hémostase. Péritonisation. Suites simples.

A l'examen de la pièce, on constate que l’orifice du museau de tanche est complètement déformé, la commissure droïte est intacte, mais la commissure gauche est complètementeffacée. La pression fait sourdre, par le museau de anche, un peu de sang noir ressemblant à du goudron.

Une coupe médiane montre qu'il s'agit d'un ‘hématomètre cervical gauche plus gros qu'une orange. Il existe deux cavités utérines : celle du côté droit est intacte ét vient s'ouvrir au dehors par le museau de tanche du col senti; celle du côté gauche ne présente aucune distemsion au niveau du corps, ce n'est quà partir de l'orifice interne qu'on voit la dilatation commencer et s'élargir rapidement. Les ‘deux cavités, droite et gauche, sont entièrement séparées par une languette, et tout d’abord on croit qu'il n'existe aucune communication entre elles, maïs en l'étudiant de près, on voit que la poche de l'hématomètre communique avec la cavité cervicale saine à 1 centi-

‘mêtre de distance de l'orifice externe, par un petit pertuis dans lequel on peut passer une soie de porc.

Etant donné la disposition de la pièce, il était impossible de

faire de la conservation, c'est-à-dire une hémihystérectomie.

OgservATION XXX VIII. —- RosENTHAL (Obs. 81 de la thèse de Gross)

Hématométrie unilatérale dans la corne droite d'un ulérus bicorne. — Hystérectomie abdominale susvaginale avec fistulisation de la poche cervicale par le vagin. — Guérison.

Femme de vingt-quatre ans, réglée depuis l'âge de seize ans, irrégulièrement et avec douleurs. Se présente, à cause d’une tumeur abdominale douloureuse, à un médecin qui, supposant une hématométrie dans un utérus cloisonné, fait une ponction vaginale. Ecoulement d’environ 1 litre d'une matière analogue à du marc de café.

La malade est envoyée à V. Rosenthal.

Examinée sous le chloroforme, V. Rosenthal constate à gauche un utérus petit avec annexes normales, mais en apparence sans canal cervical ; à droite, une tumeur sphérique, dure, qui, vers en bas, se continue avec un corps de la grosseur d’une orange qui déprime la voûte vaginale et porte une petite proéminence. Pendant l’anesthésie, la tumeur vaginale se laisse soulever et refouler vers l'abdomen. Il s’en détache un cordon épais, aplati, la reliant à l’utérus qui apparaît à ce moment plutôt en position médiane.

Le diagnostic reste hésitant entre celui d’une corne utérine atrésiée et d’une tumeur ovarienne,

On pratique la laparotomie qui précise le premier diagnostic.

V. Rosenthal fait l’hystérectomie en ne conservant que la partie inférieure de la tumeur qu’il place en dehors du péritoine et draine par le vagin. Pendant l'opération une grande quantité du contenu de l’hématométrie s’est répandue sur le champ opératoire ; il en est résulté un abcès des parois qui retarda la gué-

rISOn.

OgservarTion XXXIX. — Haucrarn (Obs. 47 de la th. de Gross) Aménorrhée. — Ulérus bicorne, avec corne qauche peu développée; corne droite hémalométrique rompue el déversant une partie de son contenu

dans le ligament large droit. — Nombreuses adhérences. — Castralion abdominale (otale. — Guérison.

Femme âgée de vingt-quatre ans, qui présente de fréquentes et vives douleurs dans le côté droit de l'abdomen. Elle a eu, il y a deux ans, une péritonite généralisée d’origine présumée appendiculaire. Elle n'a jamais été réglée.

A l'examen on constate un utérus petit, à droite duquel on sent une masse de consistance molle, du volume d’une orange. On porte le diagnostic d'annexite droite.

A l'ouverture du ventre, après section de fortes adhérences épiploïques on se trouve en présence d’un utérus bicorne. La corne gauche n’est pas développée; la corne droite très augmentée de volume est rompue dans le ligament large et avec ce dernier forme la paroi d'un kyste dont le contenu est une substance poisseuse et noirâtre. Le sang menstruel ne pouvant s'écouler vers le vagin a donc formé un kyste par rétention dans la corne utérine, celle-ci surdistendue a fini par se rompre et le sang s'est infiltré dans le tissu cellulaire du ligament large. Ainsi s'est formée la masse qu’on sentait par le toucher vaginal; sur cette masse s'implantaient le ligament rond et la trompe non perméable. Les deux ovaires sont très hypertrophiés ; ils présentent à leur surface un nombre considérable de kystes sanguins.

On libère les adhérences qui maintiennent solidement fixés utérus et annexes. Ceux-ci sont ensuite enlevés. Après toilette du péritoine, on reconstitue le ligament large.

Suites normales, Guérison parfaite.

PE. Ge )

OBsERVATION XL. — DELBET

Utérus didelphe ou pseudo-didelphe. — Hématomètre et hématocolpos gauche, formant une fumeur en sablier, du volume d'un utérus gravide de six mots. — Pas d'hématosalpinx. — Hystérectomie double avec marsupialisalion de la partie inférieure de la poche hématométrique. — Deuxième intervention : fistulisation vaginale de celte partie inférieure de

la poche conservée. — (iuérison.

Femme de vingt-neuf ans, réglée à quinze. Deux ans plus tard, apparition des douleurs menstruelles qui augmentaient progressivement d'intensité, en même temps que la durée des règles s'allongeait. Plus tardivement une tumeur parait, qui, après chaque période menstruelle, reste plus grosse qu'auparavant.

în 1895, les douleurs acquièrent une telle intensité qu’une laparotomie devient nécessaire (Bouilly). Il s'ensuit une fistule abdominale par où s'échappait le sang des règles. Elle constitua ainsi, pendant un an, une soupape de sûreté, puis se ferma. De nouveau les symptômes anciens réapparurent.

En 1901, la malade rentre dans le service du D' Delbet. On reconnait la cicatrice d’une laparotomie, médiane, dont la partie inférieure élargie, plissée, déprimée en entonnoir, marque le siège de l’ancienne fistule.

Par le palper on perçoit une tumeur donnant la sersation d'un utérus gravide de six mois, et, à côté, on sent un utérus de volume normal, semblant attiré en haut.

Par le toucher on constate que le vagin est complètement rempli par une tumeur volumineuse et semi-fluctuante. M. Delbet crut qu'il s'agissait de deux fibromes, l’un sous-péritonéal, développé sur la moitié droite de l'utérus, l’autre cavitaire, accroché dans le vagin, admettant que les lèvres du col, remontées au-dessus de la tumeur vaginale étaient inaccessibles

ou si amincies qu'on ne pouvait les percevoir par le toucher.

Opéranox le 10 décembre 1go1. — Résection de l'ancienne cicatrice et ouverture de l'abdomen, On constate la présence de deux tumeurs : la supérieure, non adhérente à la paroi, est recouverte par l'épiploon; l'inférieure, qui fait saillie par le vagin, est adhérente en avant à la paroi au niveau de l'ancienne fistule ; elles semblent communiquer entre elles. Croyant toujours que la tumeur inférieure est constituée par un fibrome, M. Delbet incise en arrière de ce qu'il considère être le col, pour reconnaître les connexions de ce prétendu fibrome.

Après avoir sectionné une coque dure et épaisse d'r1 centimètre environ, 1l tombe dans une cavité d'où s'échappe une masse de liquide sirupeux et noiràtre. Celle poche en contenait 1 litre au moins. Lorsqu'elle fut vidée, on fut surpris de voir que l'écoulement continuait à se faire. On constata alors que la tumeur incisée communiquait avec la tumeur supérieure au niveau du goulot rétréei. Pour arrêter cette inondation gênante, on place une ligature sur ce goulot. La poche inférieure ouverte, tapissée par une muqueuse, descendait jusqu'à la vulve: par suite de ses adhérences avec la vessie, au niveau de l'ancienne fistule, par suite des adhérences avec le petit bassin, M. Delbet préfèra marsupiahser cette poche et enlever tout ce qui est audessus. [Il enleva donc l'utérus gauche, la tumeur supérieure constituée par le corps de l'utérus droit distendu, et une partie de la tumeur inférieure procédant comme pour une hystérectomie. La seule différence est que la section supérieure.a porté sur la poche inférieure.

M. Delbet dit avoir sectionné aussi le vagin correspondant à l'utérus gauche, puisqu'il a enlevé la totalité de celui-ci, mais il na même pas vu cette cavité vaginale, tant elle était aplatie par la tumeur.

L'opération est terminée par la marsupialisation daus la partie inférieure de l’incision abdominale de ce qui restait de la poche après cautérisation énergique préalable de la cavité pour détruire la muqueuse. Lavage du péritoine au sérum pour enlever le sang poisseux.

Suites opératoires simples. Pas de réaction péritonéale.

Malgré les injections irritantes faites dans la poche marsupialisée, celle-ci ne guérit point, et M. Delbet tenta une intervention secondaire : il créa une fistule vaginale qu’il substitua à la fistule abdominale. Cette opération fut pratiquée le 11 Janvier 1902, et eut un plein succès.

Actuellement, 10 mars, la malade est en pleine santé : sa fistule abdominale est tarie et elle conserve seulement la fistule vagi-

nale dont elle ne soupçonne pas même l'existence.

OgservarTioN XLI. — GAUTHIER

Malformations très complexes : utérus didelphe vral avec double vagin et double trompe de chaque côté. — À gauche hémalomètre, hématocolpos supérieur, hémalosalpinx d'une des trompes et hématome d'un des ovaires. — A droite, organes afjauissés. — Ablation des deux ulérus et de leurs anneres?

Jeune fille de vingt ans, présentant toutes les apparences d'une santé robuste, sans aucune tare dans ses antécédents héréditaires.

Après une enfance banale, elle fut réglée pour la première fois à l'âge de dix-sept ans, au mois de juillet 1903, et les trois premières époques se passèrent sans incidents. Mais au mois de novembre de la même année, elle fut prise de douleurs très vives immédiatement après ses règles. Depuis lors, les règles ne subirent aucune modification dans leur abondance, ni dans leur périodicité, mais furent chaque fois suivies d'une crise douloureuse durant plusieurs jours.

Après chaque crise, la malade revenait complètement à son état normal, et pouvait accomplir sans fatigue le travail qu'elle devait faire, étant placée comme servante chez un fabricant de limonade à la campagne.

Elle ne s'apercevail pas du développement de sa tumeur, qui

Le: 197 —— fut seulement reconnue lorsqu'elle alla consulter son médecin, le D' Mudin, du Val d'Ajol, qui me l'adressa avec le diagnostic de kyste annexiel.

J'opérai cette jeune fille le 17 janvier 1906, ayant fait la même erreur de diagnostic que mon confrère et que les neuf dixièmes des auteurs, qui jusqu’à présent ont rencontré des utérus didelphes compliqués d'hématométrie.

L'opération fut extrèmement laborieuse. La malade guérit d'ailleurs sans aucun incident fâcheux, sauf une phlébite survenue le vingt-troisième jour, et sans rapport avec l'opération.

L'examen de la pièce montre qu'il s'agissait d'un utérus didelphe tout à fait typique et complet ; chaque utérus possédant un vagin propre et un système annexiel complet.

Le vagin sain, très aplati et très allongé par le développement de la tumeur, mesurait environ 15 à 20 centimètres de longueur. Ce vagin ayant été sectionné transversalement, sa partie inférieure restée en place présente encore la longueur normale d'un vagin bien développé. Son segment supérieur, resté adhérent à la tumeur, mesure environ 8 centimètres de long, Il conduit à un col atrophié et infantile, auquel fait suite un utérus un peu petit, mais bien constitué. Cet utérus possède deux trompes très nettes, dont les pavillons sont tout à fait bien formés.

A une des trompes est annexé un ovaire de volume normal; à l'autre, un ovaire rudimentaire ; sur le côté gauche de ce vagin et de cet utérus, existe un kyste qui leur est très adhérent jusqu’à mi-hauteur de l'utérus. Ce kyste est constitué par un second utérus, communiquant par un col assez largement ouvert avec un vagin également kystique.

Le second utérus possède lui aussi deux trompes, dont on peut nettement voir les orifices, en le regardant par sa face interne. Les deux trompes sont le siège d’altérations plus ou moins étendues, L'une est complètement injectée de sang, eti est probable que son ovaire, sans doute incomplètement développé est masqué par l'hématome.

L'autre trompe, au contraire, semble annihilée par le développement voisin d’un kyste hématique de son ovaire. Ce kyste

avait été ponctionné dès le commencement de l'opération. 11 est aujourd'hui ratatiné au volume d'un ovaire qui serait un peu excessif, mais on voit encore très bien la trace de l'incision qui lui fut faite pour le vider. Entre les deux trompes existe un voile ligamenteux dans lequel cheminaient des vaisseaux.

Les artères utérines formaient, à droite et à gauche de la tumeur, un réseau sur lequel je fus obligé de poser deux à trois

hgatures de chaque côté.

Ogservarion XLII. — Lorraix et BILLON Ulérus double. — Corne gauche hématomélrique ; hémalosalpinx qauche. — Hystérectomie abdo-

minale lolale.

La malade entre à l'hôpital Saint-Joseph de Paris, pour des douleurs dans le bas-ventre. C’est une fermière âgée de trentedeux ans, réglée depuis l’âge de douze ans, régulièrement depuis. Les menstrues sont parfois accompagnées de coliques. Une grossesse à vingt-cinq ans, sept années après mariage. accouchement normal

A son entrée à l'hôpital, on trouve un col abaissé; dans le cul-de-sac latéral gauche, une masse présentant une sensation de fluctuation profonde, et, dans le cul-de-sac droit, une poche kystique peu volumineuse,

Hystérectomie abdominale totale. On trouve, à gauche de l'utérus, un kyste hématique du volume du poing; à droite, un second kyste beaucoup plus petit, également hématique.

L'utérus didelphe (?) est enlevé. Drainage. Guérison.

D'après l'examen macroscopique et histologique, il s'agissait d'un utérus double dont les deux cavités communicantes se sont oblitérées: il en est résulté un hématosalpinx du côté

gauche, le sang des règles ne pouvant plus s'écouler au dehors.

OBsERvATION XLIII. — Duron. De Moulins.

Utérus double, le gauche normal, le droit borgne interne avec hématomètre (rés douloureux, — Hématosalpinx droit. — Hystérectomie abdominale totale. — Guérison.

R... Marie, âgée de dix-sept ans, était une grande jeune fille, bien développée l’avant-dernière de huit enfants, tous normaux. |

I] y avait deux ans que les règles étaient apparues quand elle est venue nous trouver, et l’histoire des périodes menstruelles pendant ces deux années est pleine d'intérêt. Il faut noter d’abord l'irrégularité. Tantôt les règles venaient, tantôt elles ne venaient pas, avec une alternance plus ou moins régulière. Les premiers mois de la puberté se passèrent sans douleurs, malgré l'absence de régularité dans les menstrues. Mais ensuite la physionomie changea : pas de douleurs quand les regles venaient, mais douleurs violentes quand elles ne venaient pas, pendant plusieurs jours au moment présumé de l'époque menstruelle. Depuis huit mois, les phénomènes douloureux qui étaient intermittents devinrent permanents, et depuis deux mois 1ls s'exacerbèrent tellement qu'ils ne laissaient à la malade ni trêve ni repos. La douleur siégeait dans le bas-ventre, à droite, et s'irradiait vers le sacrum et le membre inférieur droit.

Le toucher vaginal donnait les renseignements suivants : le fond du vagin était rempli par une masse arrondie, tendue, qu'on sut par la suite être constituée par l'utérus droit. Le col tout petit, à bords effacés, à peine accessible, était refoulé très haut vers la gauche. Le petit bassin était libre à gauche, mais rempli à droite d’une masse irrégulière, douloureuse, grosse comme le poing.

L'interrogatoire et l'examen de la malade laissaient faire le diagnostic d'hématosalpinx ou de rétention sanguine par suite

de malformations sexuelles.

— 140 ee

L'opération consista en une hystérectomie abdominale totale, J'avais choisi la voie haute, la seule permettant de bien voir et d'agir complètement. Suites de l'opération normales; la malade part guérie au bout d’un mois.

La pièce enlevée montre qu'à gauche tout est normal, tandis qu'à droite la cavité utérine ne communiquant pas avec le vagin a été fortement dilatée par le sang accumulé, et même la paroi à la partie la plus saillante est tendue, amincie et se trou vait prête à éclater. Il faut noter également de ce côté la dilata-

tion du pavillon de la trompe par un kyste hématique.

OBsSERVATION XLIV. — BæcKer.

Utérus didelphe. — Hématomètre et hématosalpinx gauches.— Laparotomie. — Hystérectomie totale.

Mort de shock, ou de narcose chloroformique.

À L'AUTOPSIE : absence du rein el de l’uretére gau-

ches.

Bäcker présente les pièces d’un utérus didelphe avec hématomètre et hématosalpinx gauche, obtenus par laparotomie chez une Jeune femme de vingt-quatre ans.

Un an auparavant, la malade avait accouché, les règles survenaient toutes les quatre semaines régulièrement, duraient de deux à trois jours. La malade se plaignait depuis cinq ans d'une tumeur abdominale, lui occasionnant des douleurs dans les lombes et le bas-ventre ; ces douleurs augmentaient d'intensité pendant les grossesses.

Au palper combiné, on perçut dans la moitié gauche du ventre une tumeur kystique et rénitente de la grosseur d’une tête d'enfant, dont la surface était inégale et bosselée, elle semblait adhérente à la portion supra-vaginale d’un corps utérin incliné à droite.

Laparotomie par le professeur Kezmarsky, pour le diagnostic de tumeur extra-utérine. Ablation très difficile de la tumeur. Durée de l'opération : deux heures et demie,

—— JT —

Mort le même jour avec apparences de shock.

A l'examen de la pièce, on s'aperçut qu'on avait enlevé un utérus didelphe dont la moitié gauche était atrésiée et que la tumeur était constituée par du sang épanché dans la moitié de l'utérus et de la trompe.

À l’aurorsie, on s'aperçut de lésions de tuberculose pulmonaire, et de l'absence du rein et de l’uretère gauches. Si bien que la cause de la mort semble uniquement due à la narcose chloroformique.

Le cas est intéressant, car il s'agit d'un utérus didelphe chez une femme bien constituée qui avait eu quatre grossesses nor-

males, alors que l’hématomètre gauche existait depuis einq ans.

OBSERVATION XLV. — H. V. VinEBERG

Utérus didelphe avec énorme hématométrie dans la corne droile simulant un fibrome du col. —

Iystérectomie totale.

Jeune fille de dix-huit ans, réglée depuis l’âge de quatorze ans, régulièrement toutes les quatre semaines, bien constituée, se plaignant de maux de rein.

Depuis quatre mois, douleurs pour uriner avec sensation de pesanteur à l'hypogastre. Rien d’anormal aux organes génitaux externes, ni au vagin. Par le palper bimanuel, on trouve une tumeur globuleuse, de la grosseur d’une noix de coco, occupant toute la portion antérieure du bassin, et repoussant le cul-de-sac antérieur du vagin. Cette tumeur était difficilement mobilisable et avait l'aspect d'un utérus. Au spéculum, on trouve un petit orifice circulaire situé sur le côté gauche de la tumeur. Une sonde introduite pénètre à gauche à une profondeur de trois pouces.

Diagnostic. — Gros myome sous-muqueux occupant la partie inférieure de la cavité utérine et dilatant le canal cervical.

Intervention. — Laparotomie; les deux cornes utérines sont

toutes deux complètement développées, mais la corne utérine

droite est la plus volumineuse. D'un col commun en apparence prend naissance une tumeur de la grosseur précédemment décrite. Section de chaque côté des vaisseaux ovariens et du ligament rond. Incision du repli périlonéal vésico-utérin et décollement de la vessie sur la face antérieure de la tumeur. Le point de départ de celle-ci reste toujours inconnu. Pour plus de facilité, on incise la tumeur; il s'écoule aussitôt une grosse quantité de sang noir, ce qui éclaire le diagnostic. Les deux utérus et les deux cols sont enlevés. La pièce montre qu'il s'agit d'un corps utérin double, chacun possédant trompe ovaire el canal cervical complel, mais le col droit n'est percé d’aucun orifice. Guérison sans incidents.

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