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les auteurs, est la plaie par balle de fusil, aux orifices d'entrée et de sortie petits, avec dégâts réduits au minimum; ils ont obtenu deux guérisons sur deux cas traités par une désinfection minutieuse et une rigoureuse immobilisation.

La plupart de leurs autres blessés étaient atteints de plaies plus ou moins larèes par éclats d'obus, de bouteille, de grenade, de shrapnells. Ces plaies, abandonnées à elles-mêmes, évoluent classiquement vers l'infection, l’arthrite suppurée et toutes ses conséquences. L’intervention est done nécessaire pour empêcher

les complications infectieuses. Quelle a été leur inter-

vention ? Mettantà part quinze grands blessés, à désordres multiples, qui n'étaient plus à proprement parler des articulaires, Delore et Rocher ont adopté la technique suivante : après avoir fait radiographier les blessés et quel que soit le résultat, ils mterviennent. Rejetant. l’urthroltomie de drainage, même avec des contre-ouvertures latérales, postéro-latérales et poplitées, comme insuffisante car elle peut laisser dans la plaie des débris de vêtements, de la boue, des corps étrangers septiques, ils pratiquent l’arthrotomie large eæploratrice dès l’arrivée du blessé à l’ämbulance, c’est-à-dire avant le début de l'infection, ils font une sncision large, variable suivant la plaie, is nettoient et ébarbent avec soin la blessure, égrugent légèrement l'os écorné, lavent la cavité auriculaire avec une solution non caustique.

Sans pratiquer systématiquement la suture de l’arti-

eulation, sans rejeter non plus systématiquement les

mêches ou les drains mis au contact de la synoviale,

ils considèrent pourtant ceux-ci come inutiles presque toujours et ferment la plupart du temps. Autant que faire se peut, le {rajet intra-articulaire de la blessure est séparé de la synoviale et on laisse un drain à son contact. Si la paroi osseuse a été écornée, après régularisation des bords de la plaie, ils placent une petite mêche au contact.

Lorsque la rotule est éclatée, ils pratiquent sa résection lolale et ferment complètement l’articulation ; lorsque le fémur, le tibia sont fracturés sur une longue étendue, lorsqu'il y a un véritable éclatement articulaire. les auteurs pratiquent la résection primitive du genou qu'ils préfèrent à la résection précoce.

Lorsque l’arthrile est confirmée, is recourent au traitement classique : ouverture large de la synoviale par de multiples incisions sus-latéro, rotuliennes et poplitées et postéro-latérales et, si besoin est, 1ls pra- . tiquent la résection précoce ou tardive avec dans tous les cas une rigoureuse émmobilisation.

La pratique de cette méthode a donné à ses auteurs des remarquables résultats; « elle relève d’un grand principe chirurgical, celui de bien voir les désordres pour leur appliquer le traitement convenable », et elle prouve « que c’est à l’avant que la chirurgie articulaire doit être pratiquée autant que possible, puisqu'elle donne des résultats d’autant plus beaux qu’elle est plus précoce ».

Par la suite, la Société de Chirurgie, de son côté, s’occupa beaucoup du traitement des plaies articulaires. Successivement, MM. Chaput, Quenu, Broca, Rirmisson, Pierre Delbet, Mauclaire, Auvray, eommuni-

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quèrent sur la question et apportèrent des observations intéressantes. Le 12 avril 1916, Robert Picqué essaye de fixer la doctriné concernant le meilleur traitement des plaies articulaires. Il distingue, avec Toubert des lésions articulaires simples purement synoviales, très rares; des /ésions épiphysaires simples, rares également ; des lésions épiphysaires avec ouverture limitée de Particulation par une fissure, un peu plus fréquentes, des lésions diaphyso-épiphysarres avec ouverture large de l'articulation, les plus fréquentes et des * fracas ostéo-articulaires.

Quelle que soit la lésion, sauf dans les perforations compiètes par balle de fusil, à petits orifices et dégât, limité, il faudra appliquer un traitement prophylactique et conservateur, c’est-à-dire que le blessé sera vu dans les premières heures et que l'intervention sera conduite au fil des lésions reconnues et précisées pas à pas.

On commence par une éncision de débridement permettant de respecter l’articulation, si elle n’est pas atteinte (lésions épiphysaires simples), et de nettoyer et curetter la plaie ossseuse. Si l’on constate une atteinte synoviale, l’incision se transforme en arthrotomie large et exploratrice permettant de voir l'articulation.

Si la lésion est purement synoviale, il faut drainer, si elle s'accompagne de lésions osseuses, il faut cureter soigneusement l’os et débarasser l'articulation des corps étrangers (esquilles et projectiles). Lorsque la lésion osseuse est considérable, le curetage devient de l’évidement plus ou moins localisé.

Lorsqu'enfin 1l s’agit de lésions épiphyso-diaphy-

RE Saires, l’auteur est partisan des résections atypiques partielles (arthro-esquillectomie de Chevassu) dans les cas de fracas limités; lorsque le fracas intéresse toute une extrémité osseuse, il faut pratiquer l’hémirésection d'Ollier; enfin, dans les très grands broiements, dans les cas extrêmes, on pratique l’exérèse ou l’abstention.

Pour les blessés arrivant à l’ambulance avec de l’arthrite commençante, Picqué est partisan de la résection atypique, mais le blessé reste en étroite surveillance et le chirurgien doit toujours être prêt à pratiquer la résection typique totale si l'infection continue. Il traite enfin les septicémies persistantes par l'exérèse.

Le 17 mai 1916, Chaput. rapportant une communication du D' Le Filliatre, à la Société de Chirurgie, critique ce dernier, trop largement interventionniste, partisan de l’arthrotomie avec drainage complet dans les cas simples et de la résection s’il y a la moimdre lésion osseuse des condyles ou des plateaux tibiaux. Chaput est partisan de l’abstention dans les plaies minimes transfixiantes par balle, du drainage complet dans tous les cas ordinaires où les lésions osseuses ne sont pas considérables, dans ce dernier cas, 1l pratique la résection typique ou atypique. Enfin, l’amputation reste le traitement des très grands fracas, des septicémies résistant aux méthodes plus douces, des orandes infections.

Un peu plus tard Proust (rapport de Quénu à la Société de Chirurgie), considère que l'indication essentielle dans les plaies articulaires, est le drainage, Il

LT D est faut le pratiquer même au prix d’une résection; il se félicite tout particulièrement d’avoir pratiqué la patellectomie. ,

A la même séance, Launay insiste sur ce fait que les plaies articulaires ne guérissent avec de bons résultats qu'à l'avant, à cause de la précocité de l’intervention.

A la séance suivante (7 juin), après un rapport de

Routier sur « neuf cas de résection typique du genou pour fractures articulaires », par MM. Alquier et Foisy, le professeur Quénu présente un travail de MM. Schwartz et Mocquet sur « le traitement des plaies articulaires dans les ambulances. » Les auteurs traitent : les plaies sans lésions osseuses par l’arthrotomie ‘pararotulienne, unique, et de préférence externe dans les cas bénins, bilatérale dans les autres cas, le drainage à la mêche ou au drain et l’immobilisation rigoureuse; les plaies du genou avec lésions osseuses limilées presque toujours par la résection secondaire, l’arthrotomie ayant rarement suffi: les plaies du genou avec fracas osseux par la large ouverture de l'articulation (incision en U et section du ligament rotulien), Pablation des esquilles et du projectile, la résection atypique du genou en somme. Lorsqu'une arthrotomie large, méthodique n’est pas suivie au bout de einq ou six jours de bons résultats, ils résèquent.

À la séance du 14 juin, le professeur Pierre Delbet présente deux mémoires, tous deux établis conscien-. cieusement avec des observations personnelles sérieuses mais aboutissant à des conclusions différentes. Dans

Fr Re le premier, M. Marchak insiste sur quatre points : la nécessité de l’arthrotomie précoce, l’arthrotomie large dans les cas graves, l'utilité de l'extension après l’arthrotomie, les inconvénients de la résection systématique. Dans le second, M. Dupont préconise l’expectoration armée, l’immobilisation et la mise du genou dans la glace : « J'ai été conduit à cette technique, écrit-il, avec le D' Desvouttes, chirurgien des hôpitaux de Lyon, par les mauvais résultats obtenus par lui, moi et d’autres, avec l’arthrotomie précoce. » |

Partant des conclusions de ces deux mémoires, si différentes et appuyées toutes deux sur l’observation rigoureuse, Delbet en déduit que les indications d'abstention ou d’intervention sont incomplètes et que, n opérant que pour parer l’infection, on n’est pourtant pas sûr qu’il y aura infection. Il propose de faire de tout épanchement une ponction et un frottis qu’on examinera au microscope, si l’examen est positif, on interviendra immédiatement en pratiquant une arthrotomie simple; s’il est négatif, on immobilisera l'arti culation et, dans les deux cas, on fera une pyoculture. Si la pyoculture est négative on s’en tiendra là, si elle est est positive, abondante, on pratiquera l’arthrotomie large, transversale. Si le frottis et la pyoculture sont négatifs on est en droit de suturer.

Le professeur Quénu répondant à Pierre Delbet, est. d'avis que bien peu de plaies articulaires sont aseptiques, qu'il vant mieux, de temps à autre, courir le risque d'une intervention inutile que de retarder une opération nécessaire, car la précocité de l’mtervention opératoire dans les plaies articulaires" est aussi importante, aussi

ANA ARE capitale que la précocité de la laparotomie dans les pEies de l’abdomen.

: À la même séance M. Haller (rapport de M. Walther) distingue quatre variétés de plaies articulaires : à) les plaies articulaires n’intéressent que les parties molles, qu’il traite par l’immobilisation et la compression ; b) les plaies avec réaction articulaire dans les fractures diaphysaires ou diaphyso-épiphysaires avec fissure allant à la jointure, qu'il traite par l’arthrotomie simple, le nettoyage du foyer de fracture, le drainage de Particulation; c) les plaies avec fracas plus ou moins étendus des surfaces articulaires, qui relèvent de la résection atypique, de l’esquillectomie; 4) les vastes délabrements relevant de l’amputation.

Quelques jours plus tard, Tuffier présente deux mémoires sur la question : l’un de M. Loubat, l’autre de M. Pierre Moiraud. Ces deux mémoires tendent tous deux à admettre comme méthode de choix dans le traitement des plaies articulaires du genou sans délabrement graves : l'ouverture précoce de l’articulation, sa désinfection mécanique et chimique et sa suture presque complète avec ou sans drainage. La méthode proposée est préventive de l'infection et l’indication essentielle, par les auteurs, est la trans formation de la plaie accidentelle souillée en plaie chirurgicale désinfectée; ceci fait, on peut suturer et obtenir la cicatrisation per primam.

Pour obtenir une plaie chirurgicalement propre, il faut : a) exciser la totalité des tissus contusionnés, déchiquetés et contaminés par le passage du projectile ; à) pratiquer l'extraction du projectile et surtout

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des débris vestimentaires, qui sont au plus haut chef l’agent infectant de la plaie, nettoyer la loge du pro- Jectile; c) annihiler le commencement d’infection, quiexiste toujours à un degré plus ou moins intense; par l’action d’un désinfectant ; d) diminuer les chances d'mfection de dehors en dedans par la suture de la plaie ultérieure.

Le membre est ensuite immobilisé dans une gouttière en aluminium et la température, généralement irrégulière les deux premiers jours, devient normale à partir du troisième jour dans les cas favo— rables.

21 blessés sur 23, qui furent soignés par cette méthode, guérirent et échappèrent non seulement à l'infection primitive grave, à peu près fatale lorsqu'on laisse le genou du blessé livré à lui-même, mais également à l’infection secondaire si difficile à éviter dans une plaie largement ouverte, non cicatrisée, soumise, pendant les semaines où la cicatrisation se fait attendre, à toutes les chances de contamination crées par le transport, les manipulations diverses et les voisinages dangereux. Chez le plus grand nombre de blessés, quand il n’y a pas de gros délabrement osseux, au bout de quinze jours ou trois semaines, le premier essai de mobilisation permet de se rendre compte que l'articulation est souple ou atteint d’emblée facilement 45 degrés de flexion, parfois même angle droit.

” Avant de refermer un genou arthrotomisé, Loubat conseille de tenir compte de trois facteurs : le temps écoulé depuis la blessure, l'installation, la certitude

LR LA RE du fini de l’opération ; il ne referme jamais lorsque l'arthrite est, déjà déclarée, lorsqu'il existe de vastes lésions des parties molles du genou ou du squelelte,

lorsqu'il existe des plaies multiples graves.

Tuffier considère le traitement présenté par M. Loubat comme le «traitement chirurgical conservateur idéal des plaies articulaires du genou », traitement dont le plus possible nos blesssés doivent profiter, et qui, préventif de l’inféction articulaire, peut remplacer les arthrotomies habituelles à deux, quatre, cinq incisions, les drains extérieurs, antérieurs ou postérieurs, qui trop souvent mènent les blessés à l’'amputation de la cuisse. |

Gros, Sencert, Billet, Montprofit, appliquant la méthode, ont obtenu de très bons résultats.

M. Prat (rapport du professeur Hautmann, séance du 19 juillet) est d'avis de n° « opérer que lorsque l'infection est évidente ; » le professeur Quénu critique cette manière de voir et préfère le traitement preventif systématique: Heutmann est du même avis.

M. Maisonnet (rapport de Sieur, séance du 26 juillet) a obtenu de bons résultats en traitant, avant Pinfection, différents blessés par lexicion large du trajet et le large drainage de l’article ouvert. MM. Phelip et Policard {rapport de M. Broca) présentent à la même séance sept observations dans lesquelles, toujours, l’articulation a été systématique ment ouverte et nettoyée.

Comme Loubat, L. Sencert (communication à la Société de Chirurgie, le 9 août 1916) respecte les plaies par balle et touts petits éclats : il lave les au-