CHAPITRE PREMIER

Conduite à tenir en présence d'une pleurésie

purulente.

Etant donné un malade qui se présente avec une collection purulente dans sa plèvre, dûment constatée au moyen d'une exploration à la seringue de Pravaz, il y aura lieu de se demander: faut-il intervenir. et comment .'

La guérison spontanée de rempyème, toujours rare el aléatoire dépend de plusieurs conditions et peut se taire de deux façons, soil par résorption, soit par vomique pleuro-bronchique. Chez les enfants surtout, on a vu des pleurésies purulentes se résorber peu à peu et disparaître eoinplètement sans laisser de trac mais chacun esl actuellement d'accord pour considérer ces cas comme des exceptions, ne devant pas influencer la conduite a tenir, surtout chez l'adulte. La vomique pleuro-bronchique, plus fréquente que la ►rption, sérail assurément un mode aisé de traitement s'il suffi sail d'abandonner un empyème a lui seul pour la déterminer, d'autant plus qu'une fois produite, presque tous [es cas connus se sont terminés heureusement; sur 22 observations recueillies, non- ne trouvons que deux cas de décès, dont 1 chez un tuberculeux; mais disons de suite que la vomique ne se produit guère que dans les pleurésies interlobaires qui ne sont que peu accessibles au trocart;

• •'est en général une surprise lorsqu'on les atteint *. Par conséquent, Pexpeetation, loin d'avoir une vomique comme résultat habituel, expose souvent le malade à des complications sérieuses, autointoxication par résorption, fièvre hectique, chronicité, cachexie. Les praticiens les plus pacifiques seront donc conduits malgré eux à intervenir et commenceront, comme c'est d'usage courant, par une thoracentèse (avec l'appareil Potain).

C'est à ce moment que se produit le désaccord entre les différents auteurs; les uns adoptant les ponctions répétées comme moyen de traitement définitif et curatif, les autres les repoussant comme étant presque toujours insuffisantes, et par conséquent nuisibles.

Parmi les premiers, Bouchut, Desplats, West, Loomis, s'appuyant sur l'âge et l'état général de leurs malades ont obtenu des succès et ont vu la guérison arriver parfois après un nombre considérable de ponctions, 20, 30, ,r)0. 120! Desplats entre autres pratiquait autrefois 2 ponctions par jour et cela plusieurs jours de suite... Nous estimons que dans ces cas, pour vouloir faire trop simple on arrivait à fin contraire. Nous avons eu l'occasion de voir pour notre compte, en tiaitement à la clinique de Genève, un jeune homme de 27 ans porteur d'une pleurésie de nature tuberculeuse, primitivement séreuse, puis purulente, et dont la guérison a été obtenue après 16 thoracentèses successives dans l'espace de L8mois; mais nous n'oserions, en nous appuyanl sur ce cas,

1 Consulter à ce propos la Loire Médicale b du 18 déc. Ié — Traitement de l'empyème interlobaire associé à Perapyème de la grande cavité. — Appareil de Revilliod, par M. Gênas, médecin de l'Hotel-Dieu, de St-Etienne.

>mme exemple à suivre dans la conduite à tenir habituelle.

Les lerches bactériologiques de Netter, Debove, 1 - Suffit «»ni donné néanmoins des résultats

permettant de préciser les conditions dans lesquelles la ponction simple pourra être tentée: Les empyèmes ne contenant que <lu pneumocoque pur, ou du staphv- ►que pur, sans association ont par eux-mêmes une grande tendance à la guérison, ne s'organisant pa

par conséquent deviennent exceptionnellement chroniques. I 'est ici que la ponction uniqueou répétée iffira dans beaucoup de cas et pourra prévenir une opération plus importante.

Par contre, les abcès pleuraux dus au streptocoque,

au Bacille de Koch, aux microbes de la putréfaction

jpirochètes, microbes saprogènes ou les formes

ées telles que strepto- et staphylocoqui pneumo- et streptocoques, etc., n'offrent aucune tendance spontanée à la guérisoc ; c'est surtout dans ces - que r<>n observe de grandes quantités de pseudomembranes tapissant la plèvre, enfermant dans une carapace, le poumon, qui, ratatiné, laisse béante une ande cavité où le pus se reforme sanscesse; ici al< - ponctions, dangereux trompe l'œil, n'amèneront qu'un soulagement momentané, mais jamais un -ultat définitif, et c est à juste titre, que, déçus par statistiques, la plupart des auteurs actuels, tels Bouveret, Morison, Gluck, Paget, Comby, Laverau et Netter lui-même ont reconnu leur insuffisance et ont condamnées dans la majorité des cas. Pour notre part noua avons, chez quelques-uns de nos ma- - soumis le pus dès son apparition à l'examen ologique, et nous avons pu constater chez l'un

d'eux une vomique suivie de guérison rapide alors que le pus contenait du pneumocoque pur. Une seule ponction de 100 gr. avait été pratiquée quelques jours avant la vomique.

Comme conduite générale, à la réception.d'un malade porteur de sa pleurésie purulente, nous sommes d'avisdeconseiller. et nous pratiquons pourcequi nous concerne, une thoracentèse préalable à la pleurotomie, surtout s'il y a urgence, et si le liquide, par sa quantité, nécessite une évacuation immédiate; de cette façon on a le loisir de se livrer à un examen minutieux de son patient, et lorsque, guidé par l'état général et l'état local, on en arrive à reconnaître l'urgence d'une large évacuation et d'une cure radicale, trois moyens se présentent au choix du praticien:

1° L'incision simple ou pleurotomie, ave drain.

2° Li\ pleurotomie combinée au drainage aspiratif au moyen du siphon.

3° La résection costale.