CHAPITRE II Incision simple, siphon, ou résection

L incision de la paroi de l'empyème est en ellemôme une chose excellente, indispensable même, mais seule, elle est insuffisante, incapable de conduire à la guérison dans les cas chroniques.

N.ais nous expliquons :

Dans toute pleurésie purulente, même récente, il faut prendre en sérieuse considération les modifications anatomiques apportées au contenu d'une pari. au contenanl d'autre part.

Ce chapitre anatomique, qui fait l'objet d'une étude pieuse ut très détaillée de notre prédécesseur, M. Archawski, dans sa thèse de 1890 à laquelle nous renvoyons pour de pins amples détails, peut se résumer comme suit :

Une cavité pleurale pins on moins vaste remplie d'un pu- de nature variable, el dans lequel flottent <!<■- débris de fausses membranes en quantité pins ou moins considérable. Les parois de cette cavité, formées par la cage thoracique, par le diaphragme, et par un poumon comprimé et refoulé dans la gouttière to- vertébrale, sont tapissées de toute part par un sudal Abrineux, plus ou moins dense, pins on lis h résistant, suivant l'ancienneté de l'af-

fection, et le degré d'organisation. Il en résulte que : même après évacuation complète du pus, le fonctionnement, gravement compromis de cette moitié de l'appareil respiratoire, ne sera pas rendu ad integrum . (Jette coque hbrineuse jouera le rôle de corps immobilisant, elle diminuera la souplesse de Tare costal, elle compromettra le jeu du diaphragme, et surtout, elle parquera le poumon dans sa position funeste, dès lors acquise.

L'organe de l'hématose, emprisonné dans une trame résistante demeurera inerte, incapable de se dilater, par conséquent hors de fonction.

Qu'obtiendra-t-on grâce à la pleurotomie? On évacuera le pus. y compris les lambeaux pseudomembraneux flottants et c'est tout. On n'aura aucune influence directe sur les parois de l'abcès, et de ce fait on n'arrivera même pas à en tarir la sécrétion, puisqu'il faut pour cela deux conditions essentielles, à savoir: le comblement de la cavité, et l'ablation de la coque fibrineuse jouant le rôle de membrane pyogène ; or il est aisé de comprendre que le drainage simple, tel qu'il est pratiqué après la pleurotomie ne peut avoir aucune action directe à ce double point de vue ; il ne produit aucun appel sur la surface du poumon non plus que sur les membranes qui l'enkystent. Il a en outre l'inconvénient d'être d'une propreté douteuse puisqu'il déverse tous les produits de la plèvre directe ment dans le pansement.

Donc l'incision, excellent moyen d'évacuation immédiate, ne saurait satisfaire aux desiderata ultérieurs.

Il nous reste à nous prononcer entre l'incision suivie de siphonnemenl et la résection costale.

i seci - • ■ — Etant données 1<4- altéra

lions anatomiques auxquelles nous faisions allusion - haut, son but est de rendre à la paroi thoracique, au moyen de l'abrasion de quelques segments de côte, la mobilité < j 1 1 i lui manque, de provoquer l'affais ment <l<i cette paroi et son accolement ultérieur au poumon désormais rétracté. La résection se propose donc de combler la cavité en diminuant le diamètre <le l'arc costal devenu trop grand. Mais, outre que la guérison complète est loin d'être le résultat habituel tte intervention, elle crée une difformité, elle mutile le patient. Et même, indépendamment de cette considération, l'on éprouve une certaine difficulté à - nter comment une résection de côtes, arrive à provoquer un affaissement tel qui puisse combler une cavité d'un <'.Ti;iin volume. Si la chose est possible pour les petits empyèmes, elle devient impraticable pour ceux, et ils sont nombreux, qui ont pris de grandes proportions. Ce qui prouve notre dire ce sont les statistiques, indiquant sur tant de réséqués, une moyenne habituelle de 20% de fistules persistant nsécutives; sans parler des cas de mort dont le pourcentage atteint un chiffre sensiblement 1 1 .

!.. - heureux, suivis de guérison, ne con-

stituent môme pas un résultai dont on doive beaucoup s'enorgueillir; car, toute considération plastique mise à part, le patient se trouvera dans les conditions de respiration <it d'hématose très imparfait

Il n'existera plus de pleurésie, mais en revanche davant le p >um >n : cet organe n'aura pas été lacé dans des conditions «le fonctionnement meil

leur; on aura changé son enveloppe fibrineuse contre une enveloppe osseuse, et à ce titre, son jeu n'en sera pas devenu plus facile.

Toute résection nécessite en outre une opération longue et déprimante accompagnée de narcose générale à l'éther ou au chloroforme. Elle sera par conséquent d'une application difficile chez bon nombre de sujets affaiblis par une longue maladie cachecti par une suppuration ancienne. Les vieillards, au système cardio-vasculaire généralement compromis, y seront surtout sensibles. Les jeunes enfants, pour des motifs divers, supportent aussi très mal les résections de côtes, ainsi que le démontrent les statistiques.

2° Le siphonnement. — En quoi consiste le traitement par le siphon (

Son but: rende son intégrité aussi complète que possible à l'appareil respiratoire.

Son mode d'action : Une évacuation continuelle du pus de nouvelle formation, et une attraction constante exercée sur le poumon et sur ses enveloppes, tendant à ramener cet organe à son siège normal.

Cette définition par elle-même tendrait déjà à nous faire opter pour l'empoi du siphon: Voyons maintenant si cet appareil tient réellement ce qu'il promet.

L'empyème n'étant autre chose qu'un vaste abc pleural, de forme très irrégulière, et souvent anfractueux, ne pouvant se vider par conséquent par simple déclivité, il fallait faire intervenir dans son traitem un principe autre que la pesanteur. Le siphon par son mode d'action spécial, par la succion qu'il produit, répondait justement aux exigences. Appellant par son aspiration le pus jusque dans ses moindi

•mis. il assure un écoulement beaucoup plus parfait que le simple drain introduit entre les lèvres d'une incision pariétale et n'ayant d'autre but que de

maintenir écartées. Il pare ainsi aux inconvénients et aux dangers d'une résorption sur place de produits toxiques inhérents à toute collection purulente.

Mais là ne se borne pas son action ; si le siphon vide au fur et à mesure les liquides de la plèvre pour - conduire au dehors, il en résulte forcément par le fait de cette soustraction dans une cavité close de toute part, un certain degré de vide, et c'est précisément ce qui constitue la valeur du procédé el qui permet de réaliser le second desiderata que nous énoncions plus haut. Grâce à la pression négative existant à la surface externe ou pleurale du poumon, l'équilibre est rompu ; l'état d'inertie fonctionnelle dans lequel se trouve .-et organe tend à se modifier. La pression atmosphérique s'exerçant par voie broncho-alvéolaire distendra le poumon rétracté, sollicitera son expansion

- i substitution progressive aux produits pathologiques de la cavité. La même cause qui agit sur le poumon agira sur ses enveloppes artificielles; les pseudo-membranes désagrégées (comme nous pourrons en faire la preuve au cours de cette étude) se

Lchent, tombent ci sont emportées avec le pus. mtenu qui se moule peu ;'i peu sur le contenant, et. par un procédé beaucoup plus rationnel :tion costale ci l'affaissement du thorax consécutif, on arrive à combler la cavité primitive en conservant .-ni malade sou thorax intact, son rachis droit, et chose capitale, en lui rendant lafonctionde son poumon uti ante.

Qu m- 'il souhaiter de plus et de mieux ( < >n