CHAPITRE IV

Technique de la méthode Revilliod.

Le malade étant couché, et légèrement incliné sur son côl iaffecté, on s'assure par une explorationà la seringue de l'existence du pus dans r endroit où sera faite V incision. De même pour les ponctions qui auraient pu être faites antérieurement, il faut choisir de préférence la région propice en vue d'une opération ultérieure, car il faut se rappeler qu'une ponction. même exploratrice (si la pleurésie est purulente), se cicatrise mal, elle continue à suinter et appelle le pus qui a pris la tendance à sortir par là. Donc, éviter, en

générale, la région postérieure (sous ou en arrière de l'omoplate) qui est défavorable pour le siphon.

Puis, on procède à l'anesthésie qui sera suivant le simplement locale (chlorure d'éthyle, injection sous-cutanée de cocaïne) ou générale (éther ou chloroforme) el c'est alors, si Ton veut narcoser le malade. qu'il faut bien surveiller son attitude et la choisir convenablement; on serait tenté, en effet, pour être plus à son aise, de coucher le patient sur le côté sain : grave erreur, pouvant amener la mort subite par compression du poumon sain. Par conséquent le malade (endormi) doit être couché sur le dos, ou lé{ rement sur sou côté affecté. Ceci fait, après une désinfection convenable de la région, on incise au bistouri l'endroit propice, qui est le 5me, 6m6 ou Tmr

espace intercostal, dans la ligne axillaire en avant du grand dorsal, entre les digitations du grand dentelé; il faut raser le bord supérieur de la côte inférieure, afin d'éviter l'artère intercostale ; il faut en outre éviter aussi de couper dans l'épaisseur du muscle grand dorsal, ce qui gênerait, clans la suite, les mouvements du bras. L'incision doit être suffisante, sans être exagérée et comprendre d'une façon égale la paroi dans tous ses plans. L'index doit pouvoir entrer facilement.

Dès que le couteau plonge dans la plèvre, un flot de pus jaillit ; on complète alors rapidement l'incision et on laisse libre cours au contenu qui s'échappe par saccades pendant les premiers instants. On a soin de maintenir béante l'ouverture au moyen d'une sonde cannelée, qui, en même temps qu'elle obvie au chevauchement des diverses couches incisées, évite à l'opérateur le désagrément de perdre l'espace intercostal, comme cela arrive plus facilement qu'on ne serait tenté de le croire. Très souvent, en effet, il arrive qu'à la suite de mouvements du malade, et si l'on ne prend pas la précaution de fixer préalablement le bras dans une position convenable, ou si l'on a eu la malheureuse idée d'élever le bras pour se mettre plus à l'aise, il arrive que le parallélisme est détruit et l'on éprouve toutes les peines à le rétablir, souvent au prix de tâtonnements préjudiciables au malade. Lorsque le pus n'arrive plus qu'à baver par la plaie, on introduit délicatement «à travers celle-ci l'extrémité supérieure du tube pleural déjà muni de son appareil de fixation, en se guidant sur la sonde cannelée; on en introduit ainsi un bout de 0,10 cm. au moins. Il esl prudent, avant de fixer l'appareil au thorax de s'as-

surer si le tube a réellemenl pénétré dans La plèvre, ■ s'il if> a pas eu de Eausse route, ce qui se produit pari - >ntre toute apparence ; dans ce but, l'extrémité du doigt Introduite dans la plaie renseignera exactement l'opérateur.

Puis la bande dediachylon riant appliquée au corps, on consolidera le tout au moyen d'un léger pansement entourant le tube à sa sortie de la poitrine: • •naît1 maintenue par une bande de mousseline qui l'ait plusieurs fois le tour (lu thorax et quelques obliques autour «les épaules ; le cheflibre de la bande de mousseline provenant du dit pansement sera utilisé comme aman st-à-dire «jue. venant se nouer sur le col

de l'ampoule A. elle Limitera les mouvements du tube pleura] et évitera que les mouvements du malade ou le poids «le l'appareil n'exercent une traction qui pourrait faire sortir Le tube du thorax. (Voir PL 1 et 2.)

Puis au moyen de pressions successives exercées sur la boule «l'appel (i. en même temps que l'on comprime alternativement avec les doigts le tube au- 3us -mi au-dessous de la boule, on aspirera l'air qui aurait pu s'introduire dans La plèvre pendant les divers temps de L'opération ; de cette manière le siphon se trouve amorcé, Le pus mélangé de débris de pseudomembranes continue à s'écouler et arrive dans le \

epteur rempli préalablement jusqu'à la division 1000 d'un liquide faiblement antiseptique. On pourra ainsi, à toute heure du jour ou de la nuit, grâce à l'échelle graduée, se rendre compte de la quantité de pus pi par le siphon.

I est ;i ce moment que nous pratiquons, si c' issaire, un i - de La cavité pleurale. Sans vou-

loir entrer ici en discussion au sujet de l'opportunité

ou des dangers des irrigations pleurales en général, question que nous reverrons plus loin, nous croyons que les objections qu'en a formulées à leur égard ne s'appliquent pas à ce premier lavage post-opératoire ; de l'avis de Schede, Kœnig, Comby, Chantemesse, etc., nous considérons qu'il y a souvent lieu de diluer un pus très ancien, trop épais pour une évacuation aisée, de produire un léger remou dans de vieux clapiers, et de pratiquer ainsi un lavage qui, sans avoir de prétention antiseptique active, ou d'action modificatrice sur les parois, détermine une simple détersion mécanique de la cavité pleurale. A ce moment, on ne pourra contrarier encore en rien l'expansion du poumon, ou la formation d'adhérences salutaires à l'accolement des deux feuillets. Quant à la façon de pratiquer ce lavage, il est des plus aisés, et cela conçoit, étant donnée la disposition de notre appareil. 11 suffira en effet d'en renverser le fonctionnement, autrement dit d'élever plus haut que le niveau du lit le flacon récepteur, qui, alors déversera son contenu dans la plèvre ; quand on juge la quantité ainsi introduite suffisante, il suffit de rétablir l'ordre primitif, en abaissant le flacon à terre, et l'on pourra se rendre compte de la quantité de débris et de grumeaux qui seront éliminés par cette simple manœuvre.

Nous employons ici d'habitude une solution de vin aromatique diluée et tiédie; on a préconisé dans ces cas une multitude de compositions variant suivant le but que l'on a spécialement en vue; disons que nous comptons surtout sur l'action mécanique, plutôt que sur toute autre et que nous n'attachons par conséquent pas une valeur très considérable à la nature du li-

quide utilisé ; il faut néanmoins rejeter les solutions antiseptiques concentrées capables d'avoir un effet toxiqueou caustique, car il est évident qu'une partie du liquide injecté dans la cage thoracique n'en ressorl immédiatement, mais s'écoule peu à peu avec le pus - fausses-membranes et par conséquent peut tbsorbé dans une certaine mesure par la plèvre. môme épaissie et altérée. Ce premier lavage fait, et le insemenl terminé comme nous l'avons indiqué plus haut, le malade peut sans inconvénient être abandonné a lui-même et à Faction de son siphon, tout en étant suivi de près, vu les incidents qui peuvent surgir: hémorrhagies, douleur par aspiration trop forte, etc.

Quels peuvent être les incidents spéciaux des premiers jours ?

1 Vappareil peut se boucher, le tube s'obstruer ; H cela se comprend; c'est à ce moment que le pus est

le plus épais, contient le plus de grumeaux et de lambeaux de lausses-membranes qui, flottant dans la Cavité, se détachent sous le coup de L'appel du siphon et viennent s'introduire dans le tube. Le malade qui jusqu'alors se sentait bien, éprouve un vague malaise, il perd la sensation que lui produisait dans flanc la succion de l'instrument, et la lièvre, un des principaux symptômes de rétention, qui, habituellement fait une brusque chute sitôt le siphon installe ipparaît. On constate d'ailleurs l'immobilité du niu dans le flacon gradué et un phénomène presque antj l'imprégnation du pansement par le pus qui reflue à travers la plaie thoracique. Ce dernier point

s'explique aisément : un certain degré de vide existant en effet dans la cavité pleurale, la pression atmosphérique s'exerçant sur ses parois et sur le poumon, en refoulera le liquide au fur et à mesure de sa formation ; le refoulera où ? par où il s'échappe le plus facilement ; et comme dans ce cas le tube pleural ne pourra lui donner issue, il écartera les bords de la plaie autour du tube, et s'épanchera dans le pansement.

Le remède à tout cela sera très simple; généralement quelques impulsions imprimées sur le contenu du tube au moyen de la boule de caoutchouc suffiront à déplacer l'obstacle, à l'aspirer complètement et à redonner libre cours à l'appareil ; disons à ce propos que notre boule d'appel est dépourvue de soupapes. lesquelles sont inutiles et seraient (railleurs vite encrassées par le pus qui s'y dessèche, elles n'offrent qu'un fonctionnement très imparfait au bout d'un certain temps, malgré tous les nettoyages possibles; aussi, préférons-nous les remplacer par un petit jeu de main très aisé et facile à comprendre, fermant alternativement le tube au-dessus et au-dessous de la houle pendant son fonctionnement ; il faut, dans cette manœuvre, faire attention de mettre le vide de la h.. nie (quand on l'a serrée) en communication avec la plèvre.

si ce moyen ne suffit pas à désobstruer l'appareil, "il peut procéder à un écrasement du tube sur toute sa longueur, en le faisant glisser entre le pouce et l'index enduits d'un corps gras quelconque ; l'obstacle ainsi refoulé, arrivera d'emblée dans le flacon, ou bien subira un changement de forme qui lui permettra ensuite de circuler.

si alement dans la seconde partie de l'appareil que l'obstruction se fait, c'est-à-dire dans la partie comprise entre l'ampoule de verre A et le plomb P. Si les manœuvres précédentes n'ouï pas réussi, il faudra se soudre à démonter l'appareil, c'est-à-dire diviser le siphon au niveau de l'ampoule, après avoir

ilablement fermé 1»' tube pleural immédiatement au-dessus au moyen d'une pince hémostatique ou d'une serre-fine. Puis, le tube lavé el désobstrué, on le remplit du même liquide contenu dans I»1 flacon inférieur, en l'on remet le tout en plac

< ette manœuvre, du reste, pourra se faire, nonseulement en cas d'obstruction, mais chaque matin, en évaluant la quantité de pus sécrété depuis la veille; â ce moment, nous avons l'habitude de remplacer le flacon gradué par un autre semblable contenant L000 gi\ de solution fraîche. Il sera utile alors de pro-

•!• à un rapide lavage du tube, comme ci-dessus, pour éviter au contenu de se dessécher dans son intérieur et de former ainsi des foyers septiques s«condain

2 I '.'• siphon ne fonctionne pas, ou fonctionne imparfaitement — autrement dit, le siphon ne siphonne - et ne fait pas le vid

I . étanchéité pendant les premiers jours est en effet imparfaite parfois, et cela résulte directement de la

ni<> Incision des parois, <l<i la thoracotomie que nous faisons. Le tube pleural, alors incapable <l«i

ipliquer de toute part aux lèvres de la plaie, laisse entrer de l'air dans la plèvre sous l'influence du vide qui tend à s'j opérer; mais c'est là défaut de jeunesse (pii disparaît après 3 ou 4 jours; car, de môme qu'après une trachéotomie, où l'incision diminuant <l*1 longueur

à vue d'œil. arrive à ne former qu'un petit orifice circulaire enserrant fortement la canule, le même phénomène se produit en quelques jours après l'incision des parois thoraciques, et les bords de la plaie, parfaitement moulés sur le tuyau de caoutchouc, permettent d'obtenir une étanchéitê parfaite et un vide pleural suffisant.

Du reste, l'expérience viendra pour chacun confirmer notre dire ; la preuve en est dans le fait suivant : il arrive parfois que le malade, («prouvé désagréablement les premiers jours par la traction qui se produit sur son poumon, se plaint et manifeste le désir* de diminuer cette force d'aspiration; la chose est très simple alors : au lieu de laisser reposer directement sur le sol le flacon gradin'1, on relèvera à une hauteur convenable, en le plaçant sur un tabouret par exemple; on comprend que par ce procédé, la distance entre l'orifice inférieur du siphon et le niveau du lit sur lequel repose le malade étant diminuée, la succion sera plus faible, le vide produit moins intense. Ce petit inconvénient, auquel il est facile de remédier, démontre à lui seul suffisamment ce que nous avancions plus haut, c'est-à-dire que l'occlusion de la plaie est alors complète.

Une autre cause de mauvais fonctionnement et de désillusion momentanée, plus rare néanmoins que les précédentes, résulte de ce<i :

Le siphon est installé, il a rendu une bonne quantité de pus dans les premiers instants, et tout devait faire supposer une suite normale; mais après un jour, deux jours, la sécrétion tarit, le malade éprouve toujours les mêmes malaises, fièvre, oppression, toux, dégoût des aliments, etc. ; on -

ssuré que l'appareil n'est pas bouché. Qu'y a-t-il aloi

Dans quelques «,;i^ de ce genre (obs. I. V, etc.). après un examen minutieux, nous nous sommes rendu compte de ce fait : la cavité pleurale est cloisonnée par dos brides, divisée en plusieurs loges par pseudo-membranes ; il n'y a pas une cavité unique mais deux, trois petits empyèmes indépendants les uns des autres ; la ponction exploratrice a bien décelé l'existence du pus à l'endroit où le siphon a été introduit ensuite, mais celui-ci n'a vidé qu'une poche, celle dans laquelle il opère directement ; les autres n'ont pas été influencées. Alors, faut-il replaeer le siphon ailleurs { faire autant d'incisions qu'il y a de cavités secondaires? Nullement: attendez et vous assisterez à une des manifestations les plus éloquentes du siphon : le lendemain, le surlendemain, plus tard peutétre, changement de tableau : le pus recommence à couler, la fièvre tombe, et le malade se sent mieux; que <"est-il passé! Une débâcle tout simplement. Pour ne pas agir en apparence les jours précédents. l'appareil n'en agissait pas moins en réalité ; la sucsion continuait, elle s'opérait sur ces cloisons malencontreuses, et peu à peu, une brèche s'est produite qui a mis en relation directe la seconde cavité, parfois la plus grande aussi, avec In première, et lui a permis se déverser dedans.

Dès ce moment, tout rentre dans l'ordre; du pus, *eudo- membranes arrivent d'une façon ininterrompue dans le flacon où leur quantité est appréciée chaque malin.

Généralement, le 7me ou le 8mejour, le malade psut se lever, tantôt il est assis, son flacon posé ;'i coté de

son fauteuil, tantôt il se promène, tenant en main sa bouteille à laquelle est fixée une cravate qui la rend plus facilement portative. Il respire ainsi le grand air, reprend de l'appétit, des forces, et expulsant au dehors de lui toute sécrétion à mesure qu'elle se forme, la fièvre a disparu; son pansement de corps est propre, non souillé par le pus. Il ne porte pas son foyer d'infection avec lui ; en outre le vide est maintenu en permanence dans sa plèvre. (Voir PI. 1 et 2.)

Il vient chaque jour lui-même à la clinique se faire panser ; comme nous l'avons vu plus haut, ce pansement quotidien consiste simplement à mesurer le contenu du flacon et à le remplacer par 1000 gr. de solution fraîche, puis enlèvement du tube-siphon dans lequel on pratique une irrigation convenable, entraînant tous les grumeaux et débris qui pourraient s'être accolés à ses parois, ainsi qu'à celles de l'ampoule de verre ou de la boule d'appel; ceci fait, au moyen de la dite boule, par une petite manœuvre très simple, on fait monter le liquide du flacon dans toute la longueur du tube-siphon que l'on rajuste au tube pleural ; notons qu'on avait eu la précaution de fermer préalablement ce dernier par une pince hémostatique. De cette façon, l'appareil ne contient point d'air et se trouve amorcé à nouveau.

Outre ce pansement quotidien, il \ ;i lieu aussi de changer le pansement de corps, de nettoyer le tube pleural, de surveiller et de voir comment >c comporl la plaie cutanée. C'est ce que nous faisons habituellement une fois par semaine en moyenne. Evidemment les circonstances feront varier ce laps de temps. Tel malade supportera son appareil à demeure sans en être incommodé pendant 7 ou 8 jours ; tel autre, plus

• \ en éprouvera de la gène après 3 ou 1 jours déjà, et manifestera le désir qu'on le lui change : il en est <l<i môme ici que pour tout pansement chirurgical,

- indications guideront. Au début, par exemple,

rs que les bords «le l'incision ne sonl pas encore

rapprochés, il est impossible d'éviter qu'un peu de

liquide ne s'échappe par cette issue et ne vienne

souiller le pansement.

Plus tard, alors même que ce fait ne se présente plus, il est nécessaire «le mettre de temps en temps au jour les téguments qui avoisinent l'orifice, de les maintenir dans un état de propreté parfaite, d'empêcher au moyen d'une légère couche de vaseline borique que la friction du pansement n<4 puisse y produire de l'irriii. des excoriations «le l'épiderme.