SOINS CONSÉCUTIFS

Lavages de la plèvre.

Faut-il faire, oui ou non, «les lavages de la plèvre pendant la durée du traitement ?

En lisant les auteurs et ils sont nombreux, qui se sont occupés de ce point, il serait difficile de se faire une opinion.

Les uns n'en veulent à aucun prix, les autres en font et même fréquemment. Parmi ces derniers, en tête desquels il faut citer Hippocrate déjà, nous trouvons: Ashurst, Aufrecht, Juhel-Renoy, Debove, Courtois-Suffit, Tachard, etc.

Debove et Courtois-.Suffit surtout, font de fréquents lavages tant que la sécrétion n'est pas devenue franchement séreuse. Comme justification de leurs pratiques, les partisans des lavages préconisent leur effet mécanique, autant que leur action salutaire sur les microbes de la cavité, qu'ils détruisent, ou tout au moins atténuent dans leur vitalité ; par ce fait ils modifient la nature du pus et en diminuent la quantité.

Mais, même entre partisans d'une même pratique,

désaccord commence lorsqu'il s'agit de fixer la

nature des solutions a employer: Infusions de -impies,

►ction de plantes aromatiques, de quinquina, solu-

lion de chlorure de sodium, de nitrate d'argent, d'acide salicylique, de permanganate de potasse, de chloral, de naphtol, d'hyposulfite de soude, d'iode ; huiles, vins médicamenteux, etc., toul l'arsenal thérapeutique, en un mol a été mis en jeu,

D'autre part, et pour des motifs divers, nous voyons des praticiens comme Morison, Bouveret, Gœschel, net,Kônig, Runeberg, Poore Rose,faire laguerrer aux lavages soil pour réduire leur nombre, soit même pour les supprimer complètement ; ces auteurs iniieni L'action nuisible des irrigations pleurales qu'ils accusent: 1° De détruire mécaniquement les adhérences salutaires en train de se former, et par cela d'entraver la cicatrisation de la cavité, et. l'ampliation du poumon ; 2° D'être inefficaces au point de vue antiseptique, et de créer au contraire de petits

ers de réinfection ; d'autre part, si elles veulent être efficaces sous ce rapport, d'être toujours par cela môme irritantes et caustiques, parfois même toxiques.

En dernier lieu elles peuvent provoquer des accidents nerveux réflexes, redoutables, comme cela a été constaté d'une façon indéniable.

Une catégorie d'empyèmes cependant, échappe aux

leurs des adversaires du lavage: ce sont les em-

pyèmes gangreneux et putrides, où tout le monde, à

quelques exceptions près, est d'accord sur l'utilité

d'irrigations désinfectantes.

Comme « * « » 1 1 < • I u - i * ► 1 1 ;'» tout ce qui précède, nous citerons l'opinion de notre maître, le Prof. Revilliod, telle qu'il Fa formulée lui-môme : «Les injections quand elles sont jugées nécessaires, doivent être pratiquées avec une très grande modération, parce qu'elles rompent • •t dissolvent les adhérences de nouvelle formation ci

compromettent ainsi la guérison. On ne doit pratiquer des injections intra pleurales qu'en présence des indications suivantes: 1° fétidité ou putridité du pus; 2° rétention du pus et fièvre consécutive. Surtout il faut bien s'abstenir de faire l'injection avec force et violence, la pression doit être très faible, et le ménagement très grand. »

En ce qui concerne les liquides employés, nous avons eu pour notre part recours à diverses solutions dont nous exposerons sommairement les indications spéciales pour chacune, sans vouloir émettre en cela d'avis absolu à leur égard.

Lorsque tout marche normalement, et qu'il n'y a pas lieu de faire de lavage, une solution faiblement antiseptique quelle qu'elle soit peut être employée, puisqu'elle n'a d'autre but que d'amorcer l'appareil et de provoquer l'écoulement du pus au dehors. Nous nous servons couramment de vin aromatique dilué qui, comme nous l'avons déjà vu, a sa place marquée aussi dans la première injection post-opératoire. Ce médicament, outre qu'il est un peu antiseptique, est capable d'exercer, grâce à sa forte proportion en tannin, une action topique heureuse; en aucun cas il ne peut être nuisible.

Quand les produits de sécrétion deviennent légèrement fétides, l'on se trouvera bien d'ajouter à l'eau du flacon une ou deux cuillerées de naphtol camphré ; ce mélange, quoique d'une homogénéité imparfaite, suffit pour aseptiser l'appareil, et éviter la dissémination d'odeurs désagréables dans l'air ambiant ; il en est de même pour les solutions faible de Moral ou de permanganate de potasse.

Les lavages pratiqués avec ces trois liquides, nous

• •m toujours donné des résultats satisfaisants el jamais d'ennuis. Le chloral, outre qu'il esl bon désinfectant, peut-être employé encoreà titre de calmant les douleui

Aux empyèmes franchement putrides el fétid< nous opposons en premier lieu V hypochlorite de soude « Eau de Javelle) convenablement étendue d'eau bouilmme son emploi ne peut être continué longtemps sans inconvénients, nous alternons avec les subs - citées plus haut. Nous avons vu, sous

l'influence de ce traitement, l'odeur disparaître rapidement pour ne plus reparaître, et laguérison radicale à brève échéance.

La quinine peut être employée avec succès dans de nombreux cas.

< 'est premièrement chez les malades porteurs

fipyèmes tuberculeux et chez lesquels il y a lieu

de combattre la fièvre hectique eu plus de leur suppu-

'ii chronique. Dans «-es cas, nue partie de la

solution qui reste emprisonnée dans les recoins et

anfractuosités de la plèvre, est absorbée et agit comme

antipyrétique très efficace, respectant la susceptibilité

' stives.

Dans d'autres cas non tuberculeux, où le pus quotidien, par sa quantité, risque d'épuiser le malade, nous avons vu sous l'influence des injections de quinine quantité être réduite rapidement, < m est

aut< jue dans ces cas la quinine diminue la

'■•'•tion purulente par son action locale sur les par - pleural.

La solution que non- employons est au 1 ° o, elle nous a conseillée par un médecin espagnol dont

>ns malheureusement oublié le nom.

Elle a la formule suivante :

Bisulfate de quinine . . 10 gr.

Alcool à 90° 100 gr.

Eau 900 gr.

Appareil B.

Comme nous l'avons dit, le pus pleural se rend, aussitôt formé, dans le flacon inférieur, où on apprécie chaque jour sa quantité qui va naturellement, le plus souvent, toujours en diminuant. Lorsque cette quantité arrive à ne pas atteindre 50 grammes (quantité inférieure à la capacité du tube et du renflement de verre , on peut songer à débarrasser le malade du flacon qu'il portait avec lui en le tenant à la main, suspendu par une cravate (PI. I). Mais l'indication de maintenir le vide est encore indispensable. Dans ce cas on remplace le long tube du siphon attenant à l'ampoule de verre par un tube plus court, environ 60 centimètres. Ce tube est, comme le précédent, muni d'une boule d'appel pour maintenir le vide dans tout l'appareil et dans la plèvre.

C'est grâce au vide presque complet qu'on pratique dans l'appareil ainsi simplifié (appareil B., fig. 3), que le pus continue à être aspiré comme auparavant.

On obtient ce vide au moyen d'une seringue à injection de gros calibre, dont on introduit le bec dans le bout terminal de l'appareil et grâce à laquelle on enlève l'air contenu dans le tube qui se déprime, dans la poire de caoutchouc (i qui s'applatit, dans l'ampoule de verre A, ainsi que l'air qui aurait pu s'introduire dans la poche pleurale très réduite à ce moment.

On terme ensuite l'extrémité du tuyau au moyen d'une pince ou d'une serre-fine X (fig, .'> . puis le tout étant dissimulé dans les vêtements, le malade rendu à la vie normale tout en continuant son traitement «l'une façon très efficace Voir PI. 3). En effet, le

Fia 3

pus ainsi appelé s'écoule dans l'appareil, arrive dans l'ampoule de verre, puis dans la boule de caoutchouc dont la forme indique la quantité de pus écoulée; creuse aussitôt le pansement fait, elle s'arrondit peu à peu ;. mesure que le pus y arrive.

Il suffit chaque matin ou plusieurs fois par jour, si

la quantité sécrétée l'exige, soit lorsque la boule, de

creuse quelle était redevient pleine, de vider l'appareil

son contenu, de le laver, puis de procéder à la

manœuvre que nous avons décrite ci-dessus.

C'est simple, le malade avec un peu d'habilité arrive à le faire lui-même parfaitement bien, et l'on évite ainsi tous les inconvénients d'un drain qui se déverse directement dans son pansement, en dépit des principes les plus élémentaires de la simple propreté.

Un signe qui souvent vient encore à cette période, corroborer la bonne marche des choses, c'est l'aspect du thorax : Tandis qu'au début, le côté malade distendu par son exsudât était voussure, immobile, laissant voir à peine les espaces intercostaux, on constate un affaissement général, un retrait confinant a l'état physiologique ; les espaces intercostaux s'al- ■ longent et se dépriment, les mouvements respiratoires sont plus amples, bien visibles, et l'auscultation, de même que la percussion, indiquent une ampliation du poumon qui revient s'adosser aux parois du thorax.

A cette période du traitement, on peut être appelé pour divers motifs à se rendre compte de la direction ou des dimensions de la cavité pleurale. Il arrive par exemple, que le poumon se dilatant de plus en plus, vient frotter contre l'extrémité du tube pleural ; la douleur assez vive, à exacerbations plus ou moins rythmiques qui en résultent, donnera un renseignement précieux; inutile de dire qu'il faut réduire progressivement de longueur cette partie du tube intrathoracique, qu'il faut la proportionner aux dimensions de la cavité, en suivant pas à pas les progrès de l'expansion pulmonaire.

Une façon assez exacte d'apprécier ces dimensions consiste à faire passer dans la cavité une partie du liquide de la carafe en élevant cette dernière. Le niveau du liquide s'abaissera alors sur l'échelle gradut d'une quantité égale à la capacité pleurale.

Il sera souvent préférable el suffisanl d'introduire directement dans l'orifice thoracique une sonde Nélaton au moyen de laquelle on explorera la cavité dans lifférents sens,

Par ce moyen on se rendra presque toujours compte de la profondeur du trajet et c'est la chose ssentielle, qui permettra de graduer la longueur du tuh

Il sera parfois malaisé d'introduire une sonde molle, de petit calibre, dont chaque obstacle provoquera la coudure et empêchera la progression. Certains cas chez lesquels le rapprochement des côtes, ou l'existence de bourgeons charnus rétrécissent le trajet pariétal, ne pourront être explorés qu'au moyen d'une sonde rigide, modèle Béniqué, par exemple, dont on peut modifier la courbure à volonté. Inutile d'insister encore ici sur la délicatesse à apporter dans ces diverses manœuvres.

Nous verrons plus loin page 66) une manière beaucoup plus pratique d'évaluer la capacité de la plèvre, grâce à la boule aspiratrice.

A mesure que la quantité de la sécrétion diminue. consistance se modifie aussi. De franchement purulente, elle devient séro-purulente, et sur la finies quelques grammes rendus chaque jour sont absolument Séreux; cette phase du traitement est de toute importance, de la façon dont elle sera conduite pourra dépendre la guérison à bref délai, ou une rechute qui remettra tout en œuvre.

Le moment est-il venu d'enlever tout appareil, ou faut-il attendre encore? ("est ici que l'expérience du praticien, son flair, sa sagacité seront misa l'épreuve dans chaque cas particulier.

Il faut, en thèse générale, que le tube soit chass

expulsé de lui-même, sans possibilité de le réintroduire ou de le maintenir en place. A ce moment alors, on sera autorisé à ne laisser à titre de sûreté dans le trajet qu'un petit drain de caoutchouc de la longueur de l'espace intercostal et de 4 à 5 millimètres de calibre. Pour éviter qu'il ne tombe dans la plèvre, il sera aisé d'en tendre l'extrémité extérieure et de rabattre en Y les deux segments qu'on appliquera au corps au moyen d'un fil circulaire ou de bandelettes de diachylon. C'est ce qui constitue notre appareil C ou tube de sûreté pour maintenir le trajet. Sans cette précaution, on sera exposé à voir le petit trajet fistuleux s'oblitérer prématurément, en conservant derrière lui une cavité qui, bien que de minime dimension , pourra devenir le point de départ d'une récidive.

Lorsqu'un stylet, mou de préférance, introduit dans l'orifice butera dans un cul-de-sac. indiquant: 1° qu'il n'existe plus de communication entre la plèvre et l'extérieur, et 2° que les quelques gouttes de liquide quotidien parfaitement limpide, ne sont que le produit de sécrétion de ce trajet lui-même, alors on pourra se dispenser de tout drain, laissant le petit orifice combler rapidement en quelques jours, et l'on se contentera en attendant, de le recouvrir d'un carré de mousseline, et lorsque celui-ci ne sera plus taché. d'un morceau de sparadrap.

Si, comme il peut se faire, quelques bourgeons charnus viennent à retarder la cicatrisation, on pourra l'activer par une légère cautérisation au nitrate d'argent.

C'est à ce moment, lorsque la cicatrice persisti parfaitement sèche au fond d'un petit godel en cul-de-

île, lorsque la respiration sera redevenue «aussi complète que possible sur la partie4 du thorax jadis malade, que L'appétit, les forces, l'état général en un mot, de même que l'étal local seront en parfait état, moment seulement qu'on pourra prononcer le m..! d guérison - (Voir PL -l>.

• i st cette dernière phase du traitement, comme iimus l'avons déjà dit, qui est la plus importante.

Nous ne saurions assez recommander au praticien de no pas « permettre »> à un trajet pleuro- cutané de s'oblitérer avant que mus les signes l'y autorisent, notamment en se basant sur la quantité et la qualité de liquide sécrété. A cet effet on pourra introduire lïéquemment une sonde Nélaton de petit calibre dans la fistule, afin d'en mesurer la profondeur, puis au moyen d'une seringue à aspiration abouchée à la sonde, on s'assurera qu'il n'y a pas de liquide retenu derrière le trajet. Il arrive parfois, et nous en avons eu quelques exemples (obs. XXIÏI) qu'un poumon s'étant dilaté très convenablement, et ayant comblé presque complètement la cavité thoracique, recule devant le dernier pas; son pouvoir élastique ('tant épuisé, il ménage derrière l'orifice une petite ampoule parfaitement circonscrite, mais que les adhérences n'arrivent à combler et qui passe à l'état subchronique, risquant de prolonger sans tin une cure qui a déjà suffisamment misa l'épreuve la patience et les forces du malade, si dans cet état, on abandonne les choses mêmes, M \ aura toutes les chances pour que la fistule s'oblitère spontanément <•* la petite cavité rétrocostale loin de disparaître, continuera ;'i sécréterdu remettra tout en jeu; le médecin fera naufrage en entrant dans le port.

Ces cas sont rares, heureusement, mais en pareille occurrence, il faut avoir à cœur de terminer la partie quand même, et de ne jamais abandonner la lutte.

Il faut stimuler, donner un dernier coup de fouet au poumon au moyen de gymnastique et d'exercices respiratoires, de marches et d'ascensions douces toujours proportionnées aux forces du sujet; il faut surveiller quotidiennement l'état de la plaie, maintenir la porte de sortie au dehors et provoquer autant que possible une réaction locale et la formation d'adhérences destinées à combler définitivement le petit reliquat de l'empyème. Nous y avons réussi parfois, et d'autres avec nous, en injectant dans l'orifice un liquide irritant, et à ce titre, la liqueur de Villatte semble tout spécialement remplir les conditions voulues.

si en dépit de tout, un malade arrivé à ce point-là ne veut pas se cicatriser définitivement, reste fistuleux, c'est dans ce cas seulement que nous comprenons qu'une petite résection puisse être utile. Ajoutons que nous n'avons jamais eu à recourir à cette extrémité. Le seul cas pour lequel la question aurait pu être posée, après quinze mois de siphon, a fini par guérir et cicatriser complètement sa fistule aux bains de Louèche. (Obs. XXIII)