CHAPITRE V

Avantages du procédé et discussion des objections.

Nous avons donné dans le chapitre précédent, la jcription point par point du traitement de la pleusie purulente aigûe ou chronique, tel qu'il est pratiqué avec succès et depuis plus de vingt ans à la clinique médicale de l'Hôpital de Genève, au moyen du siphon de notre maître, l«i prof. Revilliod, et comme point capital, nous prétendons par ce procédé éviter la ection costale, la rendre inutile, et parfois môme réparer les dégâts commis par une ou plusieurs régions intempestives.

Mais commençons par répondre aux objections qu'on pourrait faire ou qui ont été faites à notre appareil, soit dans les détails de sa construction, soit dans son mode d'emploi, objections qui, une fois réfutées, ne tendront qu'à mettre plus en relief les avant a^ de la méthode.

§ 1. — Le tube pleural, son calibi

Il est de toute importance, selon nous, ainsi que «le ravis d'autres adeptes du siphon, Perthesen particulier, de donner au tube d'écoulement un calibre aussi grand que possible, 0,01 cm, au moins, comme moyenne.

La chose est facile à comprendre, car c'est là la seule façon d'obtenir un écoulement convenable du pus. surtout dans les ca> anciens, où des débris de fausses-membranes souvent considérables, sont aspirés, s'engagent dans l'appareil et l'obstruent à chaque instant si la lumière n'est pas suffisante.

L'objection qu'il est souvent difficile d'introduire un tube de gros calibre sans résection de côte préalable, est plutôt théorique que réelle ; pour notre part, nous nous sommes toujours servis de tubes variant entre 0,008 et 0.012 mm. de diamètre, suivant l'âge du patient, et cela sans aucun inconvénient. Le tube, fût-il même un peu enserré et déprimé par les côtes au début, que cet état est généralement transitoire, car voici ce qui se produit, et que nous avons eu l'occasion de constatera plusieurs reprises: le caoutchouc agissant par sa pression sur un des corps les plus plastiques de l'économie, c'est-à-dire l'os, raréfie par sa pression constante le tissu osseux aux points de contact et s'y creuse une gouttière, où il est parfaitement à l'aise au bout d'un certain temps. Cette espèce d'ostéite raréfiante ou nécrosante, qui n'offre du reste aucun inconvénient ultérieur, a été citée aussi par Griffith et Huber \ lesquels d'après leur dire n'< >nt jamais épn >uvé de peine à introduire de gros drains, même chez les enfants ; le second a eu l'occasion de soigner plus de cent empyèmes infantiles.

Nous laissons donc le drain opérer lui-même, en quelque sorte la résection partielle en V ou en gouttière préconisée par Hampeln2, Démange8, Kôhler*,

1 The archiv of Paediatries, L898, p. 850.

- Zeitschrift fur Klin. Medic, L882, p. 848

3 Progrès médical de VEst, 1885, p. 185

4 Deutsch. Medic. Wochensch., 1895, p. 659.

et nous évitons ainsi les dangers d'opération inhéts à toute résection costale.

§ 2. — L'ampoule de Verre, A.

e remplace le simple index des appareils similaires. Elle a un double avantage : 1° Elle laisse voir beaucoup mieux comment se comporte le liquide dans l'appareil, sa nature, son flux dans un sens ou dans /autre, car avec la longueur calculée des tubes, le liquide du flacon inférieur remonte habituellement jusqu'à mi-hauteur de l'ampoule; par suite des mouvements respiratoires, ce niveau oseille synchroniquement, « "U voit le malade respirer dans son appareil » mdition <|ue le vide soit bien obtenu, et c'est là encore un moyen de juger de Tétanchéité du siphon. 2 I /ampoule augmente la forée d'aspiration ; car il st bien évident, que s'il existe sur le parcours de notre dispositif, un récipient d'un certain volume, vide d'air, il déterminera un appel, une tendance à combler ce vide par quelque chose, c'est-à-dire du pus dans le cas donné, d'où siphonnement plus parfait ; cet avantage est surtout évident dans l'appareil B que nous avons décrit.

«^ 3. — La Boule d'appel, G.

Parmi tous les siphons actuels celui de Revilliod le seul qui possède ce perfectionnement; c'est là lui d'emblée lui crée une place a part et constitue un de ses principaux mérites. Les avantages de <•<> petit appareil sont en effet multiples ; nous serions même tenté dç dire, en nous basant sur notre expéque nous ne concevons pas de siphon répondant réellement au but, sans la boule d'appel. Quel

est en effet le but du siphon ? C'est d'établir une différence de pression entre la surface externe ou pleurale du poumon et sa surface interne ou alvéolaire, autrement dit de « créer et de maintenir en tout temps » un certain degré de vide dans la cavité pleurale qui permette et facilite le déplissement du poumon, et l'engage à reconquérir sa situation normale. Or, pendant toute la durée du traitement, combien sont fréquentes et pour ainsi dire inévitables, les occasions où une certaine quantité d'air rentre dans la plèvre ! Sans parler des cas compliqués de pneumothorax, on ne peut prétendre obtenir une étanchéité si parfaite qui mette la surface pulmonaire définitivement à l'abri de l'air atmosphérique. Il y a même des cas où la rentrée passagère de cet air dans la plèvre est désirable, nécessaire même pour chasser au dehors en se substituant à leur place le pus et les débris de fausses-membranes : c'est , lorsqu'après l'évacuation incomplète d'un empyème chronique provoquée par la pleurotomie, le poumon se trouve bridé, encagé par des membranes épaisses, d'ancienne date, qui mettent momentanément obstacle à sa situation. Non seulement alors il ne faut pas éviter, mais il faut permettre l'entrée de l'air pendant le cours de l'opération ; nous reviendrons du reste sur ce point dans un chapitre suivant. Bornons-nous pour le moment à constater ce fait avec tous ceux qui se sont occupés du siphon : c'est que, «à chaque instant le bon fonctionnement de l'appareil peut être compromis par l'entrée de l'air dans la plèvre. Ce fait revêt dès lors une importance minime avec l'appareil Revilliod ; il suffit de quelques coups de boule et tout rentre dans l'ordre. Instantanément le siphon se retrouve amorcé. Nous obtenons ainsi, et a

>up moins de frais, le même résultai que Perthes, son appareil (v. historique) qui dil : « Mon appareil a l'avantage spirer aussi l'air, tandis que le siphon ne fonctionne <ju<i quand toul l'appareil est rempli d'eau el ne doit pas contenir d'air », La boule d'appel si un jeu si simple, en même temps qu'elle représente un avanl si considérable, qu'elle constitue réellement, selon l'expression de Revilliod, de l'appareil 1 ' avantage devient encore plus palpable si nous - es ias d'empyèmes compliqués de pneumothorax. Ce que nous venons de «lire- s'applique ici • plus déraison encore, car on n'obtiendra quelque emploi du siphon qu'en vidant à maintes — i la poche pleurale de son contenu aérien, chose impossible sans la boule d'appel qui permet nanœuvre sans toucher au malade lui-même et aussi fréquemment que lf nécessitera la reproduction plus "U moins rapide du pneumothorax.

Même chez les pneumothorax- l<i siphon présente • avantage, qu'à chaque coup de toux, l'air expulsé de la plèvn :happe à travers l'eau de la

bouteille, et ne peut pas rentrer. Le malade amorce ainsi lui-mên n siphon, en soustrayant une certaine quantité de l'air introduit par la fistule pulmonaire — ce q drain ne saurait faire.

\ 5s< ption est d'ailleurs parfaitement con-

firmée par M. Jaquerod l, de Lausanne, qui, eu adepte convaincu de la méthode de Bûlau, en reconnaît l'insuffi dans is de pneumothorax et s.- loue

querod. Trs le pleurésie suppurante par le

:•• Lausanm I

fort de l'emploi de l'appareil à aspiration Kevilliod chez deux malades de ce genre.

Ici, nous sommes arrêtés par ceux qui considèrent que le prétendu avantage que nous reconnaissons à notre système, en tait justement son danger chez les malades porteurs de pneumothorax qui, pour la plupart, sont des tuberculeux, et que dès lors toute aspiration, loin de favoriser la cicatrisation de la fistule bronchique, tendra à l'entretenir béante, provoquera de la congestion pulmonaire, etc. Aust et Bohland vont même jusqu'à proscrire tout système de siphonnement (Bùlau, Tachard), dans ces cas. Mais pourquoi ? Est-ce donc que les résultats par les autres procédés opératoires sont meilleurs? Nullement. Ils sont même déplorables en la matière. Ecoutez plutôt la voix autorisée de chirurgiens tels que Reverdin . Bœckel. Verneuil, Thiéry, Debove, Courtois-Suftit, qui. pour la plupart partisans des résections costales et des autoplasties thoraciques dans les cas simples, condamnent absolument toute intervention de ce genre dans les cas compliqués de tuberculose avérée. Les statistiques viennent d'ailleurs de tous côtés à l'appui de notre dire. Sans vouloir prétendre que les empyèmes tuberculeux soignés par le siphonnement aient beaucoup de guérisons à leur actif, nous estimons que le siphon réussit à soulager momentanément le patient, en supprimant le danger toujours imminent de la compression pulmonaire exercée par son air et son pus, en établissant un mode de traitement aussi radical que possible, tout en respectant le peu de forces et la faible résistance à toute intervention que présente habituellement cette catégorie de malades.

En nous basanl sur nos observations personnelle ainsi que sur celles fournies par la littérature médicale, nous considérons le siphon, celui de Revilliod en particulier, comme seul capable de remplir les conditions nécessaires en pareil cas : opération minime évitant la narcose, évacuation permanente du pus et de iuif, grâce à la poire en caoutchouc; par conséquent, <lccom pression du poumon et jeu plus libre du diaphragme et de la cage thoracique.

Quant à l'entretien de la fistule bronchique qui résulterait de Teinploi abusif ou maladroit de la houle d'appel, nous ajouterons qu'ici, comme en toute circonstance, il faut agir avec douceur, éviter les chocs ou la traction trop brusque sur le poumon, se guider sur le malade qui sent d'habitude et apprécie l'intensité du vide produit en lui ; il faut en un mot se contenter de diminuer le pneumo, en éloignant l'air de la plèvre au fur et à mesure qu'il y arrive, et non pas rcer une traction active et directe sur le poumon ; et dans ces conditions nous avons vu pour notre part un cas d'ancienne fistule pleuro-bronchique parfaitement cicatrisée malgré l'emploi du siphon (Obs. XXV) ; d'autres ont été publiés parmi lesquels un très remarquable par le Prof. Revilliod dans la Revue médicale de la Suisse romande (août 1890) reproduite par Archawski (Obs. IX) et où il s'agit d'un kyste hydatique du lobe supérieur du poumon droit avec large listule pleuro-bronchique consécutive entièrement guérie à la suit.' de l'emploi du siphon. D'autres «-lie/. qui l'occlusion ne s'est pas produite ont joui néanmoins d'une longue survie. Les symptômes alarmants qui les axaient amenés auprès de nous, oppression, cyanose, lypothymies, ont après l'installation

du siphon pour ne réapparaître que les derniers jours avant la mort.

L'existence a été prolongée dans ces cas d'une façon indiscutable et cela dans des conditions très supportables ; car le malade s'habitue à vivre avec son siphon, comme tel autre avec sa jambe artificielle, et surtout il ne souffre pas; la fièvre tombe ou diminue notablement, l'appétit et les forces sont conservés dans la mesure du possible. Peut-on en réalité demander plus dans ces cas ? Livrés à eux-mêmes, ces malades s'épuisent à vue d'œil, c'est la cachexie rapide et la fin prochaine. D'autre part les observations et les statistiques de ceux chez lesquels on a pratiqué des résections costales ou des autoplasties ne nous séduisent ni par les suites immédiates de l'opération, ni par les résultats définitifs. Il s'agit en fait chez ces tuberculeux porteurs de pyopneumothorax, et chacun sera d'accord avec nous, non pas de les guérir radicalement, mais avant tout de les soulager et de prolonger leur existence ; nous croyons dès lors arriver au but de la façon la plus satisfaisante au moyen du siphon muni de son appareil aspirateur.

3° Valeur diagnostique de la boule. Un détail qui revêt une certaine importance encore dans ces cas, au point de vue du pronostic, et dont le diagnostic est généralement très malaisé avec les moyens habituels d'investigation, consiste à se rendre compte de l'existence et de la plus ou moins grande perméabilité de la fistule broncho-pleurale, ou du moment où elle est réellement close. Mais avec la boule de caoutchouc, nous sommes en mesure d'être renseignés très exactement. Après chaque contraction qu'on lui aura fait subir, elle se dilatera à nouveau, appelant un certain

volume d'air dans la cavité pleurale; si La communication bronchique esl largement ouverte, elle se dilatera à l'infini; si la communication au contraire est t rein te, étroite, l'air rentrant dans la plèvre par la fistule plus lentement qu'il n'en sort par le tube, la poire se dilatera lentement aussi, dans la mesure seulement «le ce qu'elle pourra aspirer, et si le moment arrive où la fistule est cicatrisée complètement, la poire de caoutchouc, après avoir expulse au dehors son propre contenu, restera déprimée, creuse, en vertu du vide pleural qu'elle aura créé et qui persistera. Nous aurons donc ainsi la mesure précise de ce qui se passe sur un point déterminé (la fistule) et qui

happerait absolument à notre examen, sans cela.

I On peut, avec la boule, apprécier assez exactement la capacité de l'empyème. Nous venons de voir qu'à chaque contraction, la boule aspiratrice prélève a la plèvre une quantité d'air représentée par son propre volume. Nos poires de caoutchouc ont habilement uii'' capacité de 80 <*. c. si, dans le cours d'un pansement, nous provoquons un pneumothorax artificiel, en ouvrant le tube pleural, et si nous expulsons ensuite l'air ainsi rentré dans ia plèvre, en comptant le nombre des contractions nécessaires pour obtenir de nouveau le vide indiqué par l'aplatissement de la boule, nous en déduirons aisément la capacité de l'empyème, et cela sans exposer le malade aux mvénients d'une irrigation pleurale, le plus sou -

.' contre-indiquée.

5 Nous avons vu déjà, dans le chapitre traitant de ech nique comment, au moyen de la poire à aspiration, fou i ■ 'ii- 1''- ennuis «pu résultent de l'obstruction des tubes : <-<'tte obstruction, citée par la plu-

part des auteurs, nécessite à chaque fois pour ceux qui emploient le siphon Bùlau ou tout autre semblable, un nettoyage complet qui ne peut se faire qu'après avoir sorti le tube, dont la réintroduction est le plus souvent très laborieuse.

6° Pour mettre une fin à l'exposé des avantages de notre boule aspiratrice, avantages qui surgiront de plus en plus réels aux yeux du médecin au fur et à mesure de sa pratique, nous reporterons le lecteur à la description de notre appareil B (page 52). Il pourra se convaincre ainsi, que ce petit appareil dont Futilité est considérable, ne doit son existence qu'à la boule d'appel ; sans elle il ne pourrait fonctionner, aucune aspiration n'aurait lieu sur la sécrétion et la surface pulmonaire, et notre système retournerait au rang du simple drain, nous privant ainsi de ses plus grands bénéfices.

Voilà, ce nous semble, suffisamment démontré' l'importance de notre boule d'appel, et la valeur de l'appréciation de M. Karl Pichler, assistant du prof. K. v. Jaksch, de Prague, qui, dans une communication ayant trait aux siphons l et dans laquelle il se loue du système Bulau, taxe notre appareil à poire d'aspiration de « unnôthig complicirt ». Après ce qui précède, rien ne nous paraît réellement « unnôthig », sinon la remarque elle-même de M. Pichler.

g 4. — La pleurotomie par opposition à la ponction simple.

Nous tenons d'emblée à bien établir ce fait aussi. C'est que, contrairement au système Bûlau, et tutti quanti nous ne nous contentons pas d'une ponction

1 Deutsch. Archiv. /<>r Kl m. Medic, Vol. 59.

pleurale, mais nous pratiquons une large pleurotomie en nous entouranl de toutes les précautions antiseptiqu< s

Mous avons la prétention, el nos résultats nous le permettent, de nous adresser avec notre siphon, non seulement aux exsudats purulents récents el facilement curables, mais aussi et spécialement à ceux d'ancienne date, ceux qui ont souvent déconsidéré les lu siphon au profit des grandes interventions chirurgicales, résection costale, thoracoplestie etc. Nous estimons que la principale cause d'insuccès dans ces cas, était due non pas à l'emploi du siphon, mais à l'appareil particulier et à une technique défectueux

Ce qui différencie surtout l'empyème ancien de l'emme récent, et qui constitue un de ses plus grands dangers, ce sont ses dispositions anatomiques spéciales, et principalement le développement énorme que prennent les fausses-membranes fibrineuses.

En même temps qu'elles s'étendent en surface et en épaisseur, leur consistance se modifie, elles s'organisent, et transforment peu «à peu leur réseau fibrineux, en véritable tissu fibreux tapissant de toute part la cavité, et dont les Lambeaux et Les débris détachés flottent dans Le contenu de l'empyème. Ce contenu, très disparate par conséquent, formé d'un pus le plus souvent épaissi et visqueux, de grumeaux, ou môme de grands lambeaux pseudo-menbraneux, se trouve dans Les pires conditions d'écoulement. On ne peut songera lui faire traverser la lumière d'un trocart étroit et d'un tuyau en proportion. Tout système même de siphonnement basé sur ce procédé, sera lement voué à l'insuccès. Il faut avant tout, vider

— Ci» —

le plus complètement possible l'abcès pleural de son contenu, et cela au prix d'une incision suffisante de sa paroi.

L'idée qui avait autrefois inspiré et qui inspire encore aujourd'hui les partisans de l'introduction du tube par simple trocart, n'est autre que la préoccupation d'éviter l'entrée de l'air dans la plèvre, source d'infection et de putridité pour les uns, obstacle au déplissement du poumon pour les autres.

Pour répondre aux premiers, nous citerons l'opinion de Potain, qui fait amende honorale, après les inconvénients qu'il a reconnus à sa méthode : « Malgré toutes les précautions prises pour éviter l'entrée de l'air dans le foyer, malgré les soins minutieux avec lesquels on pratiquait le nettoyage quotidien de la plèvre, du jour au lendemain son contenu devenait fétide, tellement qu'on voyait bientôt apparaître tous les accidents de la putridité : frissons, fièvre, anorexie, nausées, diarrhées, sueurs, etc. La tendance à l'hémorrhagie et à la putridité atteignit toutefois un degré tel, que voulant à toute force vider entièrement la cavité pleurale pour le mieux, supposant d'ailleurs que la présence continuelle d'un liquide à la surface des néomembranes vasculaires, pouvait les ramollir et favoriser l'hémorrhagie, n'ayant enfin rien à craidrc de la pénétration de Vair, puisque les effets quon lui attribue s'étaient déjà manifestés en son absence, je lui donnai, à l'exemple de Roser, intentionnellement accès dans la cavité pleurale. A partir de ce moment les hémorfhagies diminuèrent beaucoup, sans que la tendance à la putridité ait augmenté en aucune façon ».

Par conséquent, nous pouvons être assurés que le contact de l'air atmosphérique avec les produits patho-

. - de rempyème n'exerce sur eux aucune Influence fâcheuse, surtout lorsqu'il a lieu dans des conditions d'antisepsie suffisante.

Vis-à-vis de ceux qui considèrent la création du pneumothorax artificiel au moment <lc l'opération comme un obstacle au déplissement du poumon, nous croyons pouvoir avancer les faits suivants :

La condition primordiale et indispensable au déplissement pulmonaire réside dans Y évacuation complète et ' onstante des produits de sécrétion. ( >r, abstraction faite dos empyèmes tout à fait récents, l'entrée de l'air dans la cavité est non seulement inoffensive, mais nécessaire pour atteindre ce but. Ecoutez plutôt l'opinion de Marotte à ce sujet : « L'évacuation des liquides de la plèvre présente, abstraction faite du procédé opératoire, deux périodes: pendant la première les parois de la poitrine, distendues outre mesure, reprennent leur position normale, et, tant que ce mouvement de retrait physiologique n'est pas accompli, le vide ne tend pas à se faire dans la cavité pleurale et, par conséquent l'entrée de l'air n'est pas à craindre. La seconde période commence au moment où les efforts inspirateurs tendent à élargir la poitrine au-delà de -,i capacité moyenne ; le liquide ne peut plus s'écouler qu'à condition d'être remplacé par de l'air pénétrant >'»it dans la cavité pleurale, soit dans le poumon ».

I)u reste, comme nous venons de le dire», il facile de comprendre que saris une large incision, il mp »ssiblede vider convenablement la cavité pleurale de son contenu au moment d(3 l'opération: le :art ne donnera issu.' qu'à une partie du pus, la plus fluide, mais les produits solides, principale cause d'entretien de la suppuration, resteront à l'inté-

rieur et de plus, obstrueront la canule à chaque instant.

Voici pour ce qui concerne l'opération même, mais par la suite ?

Si la ponction simple, suivie de l'introduction d'un tube étroit est insuffisante pendant l'opération de l'empyème, a fortiori le sera-t-elle par la suite, pendant tout le cours du traitement, car les conditions défavorables dans lesquelles l'opérateur se sera placé au début, persisteront et s'accentueront de plus en plus.

Les deux postulats auxquels vise le siphon, à savoir: l'attraction du poumon, et l'évacuation complète et continue des produits pathologiques pleuraux, sont étroitement liés entre eux.

On n'obtiendra le premier- qu'au prix du second. Mais, après tout ce que nous venons de décrire, comment se représenter la réalisation de ce second desiderata par l'emploi du trocart ?

Aussi voyons-nous à chaque instant dans les observations d'empyèmes soignés par la méthode Bïilau la note suivante: « Tube obstrué », ou bien, « Le siphon ne fonctionne pas » et comme résultat définitif : « on se décide à réséquer une côte ou plusieurs côtes. » (Voir thèse Jaquerod l) : Obs. 2, résection de la 8""' côte, 1 cm., Obs. 4, résection de la 8me côte. 4 cm.

Ce dernier ajoute (p. 28): « Quand la méthode Bûlau ne réussit pas, si pour une cause ou pour une autre le siphonage se fait mal, si le drain est sorti, ou qu'après l'avoir sorti, la suppuration persiste trop longtemps, il faut se soucen/r que Couverture faite par le trocart est insuffisante et il faut l'agrandir, même en ré

1 Jaquerod, loc. cit.

quant un fragment de côte, si cela esj nécessaire. » Et pourquoi cela?... Pour se placer dans les conditions

ssaires qui auraient dû accompagner le début du traitement et qu'une simple pleurotomie eût assur alors.

Un second motif pour lequel nous insistons sur l'imperfection de telles pratiques, c'est le discrédit qu'elles tendent à jeter sur la méthode du siphon en -«•lierai, témoin La phrase suivante de Lévy ' : « Certains auteurs ont préconisé la ponction simple, ou bien le drainage avec aspiration continue : on a obtenu de mauvais résultats. Il n'est pas facile de vider par aspiration le pus (>pais de ces empvèmcs ; les néonembranes ne peuvent pas être enlevées, abandonnées dans la plèvre, elles entretiennent la suppuration... » Ce que nous venons de dire à propos de l'évacuation du contenu pleural, s'applique aussi aux Lavages de la cavité qu'on serait tentés de l'aire. Ces derniers seront toujours imparfaits et n'atteindront pas leur but. Voici la façon dont s* exprime M. Jaquerod * qui fait foi ««'pendant d'une grande pratique du Bûlau : « Il faut s'abstenir autant que possible des lavages. Quand on

peut décidément pas s'en passer, nous sommes d'avis de préférer la thoracotomie à la méthode de Bûlau, Sans doute on peut faire des lavages avec le procédé Bûlau ; il suffit de remplir le vase d'une

ution désinfectante et de l'élever et l'abaisser alternativement. Ce moyen pourra suffire dan- les cas où

lavages n'ont pour but (juo de modifier légèrement

surface pleurale, Mais dans les cas de pleurésie

1 Lévy. Arch. f. expériment. Pathologie und Pharmakologie.

juili'

• Jaquerod, loc. cit.

putride, où l'indication de désinfecter la plèvre devient une indication pressante et de haute importance, il vaut mieux avoir recours immédiatement à la thoracotomie, qui permettra les lavages fréquents et abondants, en même temps que V élimination mécanique des masses fibrineuses décomposées qui peuvent se trouver dans la cavité pleurale, lesquelles passeraient difficilement par le siphon, ou risqueraient fort de V obstruer.

Ainsi, de l'avis même des adeptes de la ponction au trocart, elle est impropre dans tous les cas tant soit peu compliqués ou non récents ; elle offre un sérieux obstacle à l'éloignement des produits pathologiques, et de plus, elle compromet le résultat des lavages de la cavité suppurante. Aussi n'en faut-il pas davantage pour nous la faire rejeter clans tous les cas, anciens ou récents ; car, même dans ces derniers, il est impossible par avance d'apprécier la quantité de pseudomembranes qui tapissent déjà les deux feuillets, et qui se détacheront sous l'effet du vide pleural.

Fne autre considération vient encore justifier notre pratique. C'est la difficulté, pour ne pas dire l'impossibilité où l'on se trouve chez les sujets ponctionnés de réintroduire le tube après sa sortie accidentelle ou provoquée. Le trocart ne fait qu'écarter les tissus qui se resserrent ensuite immédiatement, dès qu'on enlève le drain, tandis qu'après la thoracotomie, l'incision se moule juste sur le tube et laisse persister son orifice ; on peut ainsi le réintroduire sans peine.

De ce qui précède, et à titre de résumé. îmus pouvons dresser le tableau comparatif suivant des avantages et des inconvénients des deux systèmes, Bûiau et Revilliod.

Aoanto

Système Revilliocl.

i Tube plus -

2 I . • lulemen! du pus et

- faus. -membranes.

Si l'on doit enlever le

tube, "ii retrouve le

trajet plus facilement

qu'après la ponction.

l Ajutagede verre renflé permettant de voir le liquide aller et venir.

5 Boule «l'appel.

0° Carafe portative.

? Lavages -"il en faut.

s — (On peut à

la rigueur taire la tho-

racotomie et placer le

hon Revilliod sans

laisser rentrer l'air.)

La boule d'appel raj pelle cet air.

Système Bùlau.

— (Difficiles tout au moins, i

( m ne crée pas de pneumothorax en opérant.

i Mais pour l'éviter dans la suite, cela demande une grande surveillance du tube et du vase inférieur!.

Si par accident, l'air est entré d" la plèvre :

Le Bûlau ne peut rien

rappelé!-.

Le siège de l'incision.

Deux opinions adverses ont été émises jusqu'à jour par les différents auteurs, au sujet de l'endroit

d'élection pour pratiquer la thoracotomie. Les uns s'inspirant des notions de déclivité, incisent le plus bas possible, espérant ainsi assurer au pus le meilleur écoulement; tandis que d'autres, plus prudents, et observateurs plus judicieux, se contentent de porter leur bistouri dans les espaces moyens, 4e, 5e, 6e.

Lagrange, de Bordeaux, à la suite d'une intervention malheureuse, pratiquée sous l'influence d'auteurs tels que Moutard-Martin en France, Kùster en Allemagne, intervention dans laquelle il perfora le diaphragme, s'enquit des cas semblables, et réunit un certain stock d'observations où le diaphragme, le foie. ou d'autres viscères abdominaux avaient été blessés par une incision pratiquée trop bas.

Le diaphragme, par sa conformation en voûte, offre des chances trop faciles de lésion pour ne pas évoquer la prudence de l'opérateur. C'est seulement dans les très fortes collections, refoulant poumon d'un côté, et diaphragme de l'autre, que l'incision déclive sera moins entourée de dangers, et encore... car très souvent le diaphragme remonté les premiers temps, aura contracté des adhérences avec le feuillet prariétal, effaçant ainsi le cul-de-sac pleural sur une hauteur de plusieurs espaces ; et d'autre part, l'argument invoqué en faveur du bon écoulement, c'est-à-dire la déclivité, agira à fin contraire même dans ces cas, car dès que la tension intra-pleurale diminuera, après l'écoulement d'une certaine quantité de liquide, le diaphragme, s'élevant par un mouvement naturel, viendra s'appliquer à l'orifice interne de l'incision el l'obstruera en grande partie. Guérin a dit : « La cavité thoracique ne se vide pas comme un tonneau ; le liquide sort moins sous l'influence de la pesanteur

qu'en raison de l'expansion pulmonaire qui le chasse luverture,

La démonstration matérielle de ce fait a été répétée à maintes occasions à la clinique médicale de Genève, par le Prof. Revilliod, au moyen d'un ingénieux dispositif qui reproduit schématiquemenl les conditions dans lesquelles on se trouve in oioo.

& 'U appareil est installé comme suit (fig, 1 1 :

Fi.. ',.

( fne cloche de verre (paroi du thorax) contenant un ballon de caoutchouc C (poumon) muni d'un tube B (bronche) <jui passe hermétiquement au moyen d'un bouchon de caoutchouc par un trou A pratiqué à la partie latérale supérieure de la cloche (hile du poumon). La cloche est fermée en bas par une feuille de caoutchouc D (diaphragme) assez libre pour pouvoir monter ou descendre selon la pression positive ou négativeâ laquelle elle est soumise. Enfin elle reçoit par un trou situé à mi-hauteur A ' <<;• espace intercostal) le tube siphon qui pénètre ;'i frottement hermétique. Le '"in i 31 supporté par un double trépied reposant sur une table.

Par l'orifice A on introduit une certaine quantité d'eau, jusqu'au tiers environ de la hauteur, puis on replace solidement le bouchon; la cloche contient donc à ce moment du liquide et de l'air et l'on se trouve dans des conditions semblables à celles qui suivent l'incision de Pempyème et l'introduction du tube. De même que chez le malade, par un jeu rythmique de la boule en caoutchouc, on chasse l'air de la cavité. Que se passe-t-il alors? Au fur et à mesure que le vide devient plus parfait, on voit le diaphragme se soulever progressivement, amenant et maintenant le liquide à la hauteur de l'orifice interne du tube siphon, qui, bien que loin de plonger jusqu'au fond du cul-de-sac, déverse ce liquide sans interruption dès que l'amorcement se fait. En même temps le ballon de caoutchouc, communiquant avec l'extérieur par la bronche B, se dilate (lignes pointillées) et vient rejoindre le diaphragme ; de cette façon, il ne reste plus qu'une quantité minime de liquide dans la partie déclive. L'expérience est encore plus concluante si, à la place du petit ballon on introduit un poumon de veau frais ; la dilatation de cet organe prend alors de telles proportions qu'elle comble de toute part la cavité, s'introduisant jusque dans les culs-de-sac formés par le dôme diaphragmatique et les parois de la cloche; le liquide, pourchassé de toute part, s'écoule complètement par le tube siphon ; il nen reste plus une goutte.

Pourquoi n'en serait-il pas de même sur le vivant '.

Pourquoi le fait que nous venons de voir ne se passerait-il pas de la même manière sinon à un moindre degré de perfection chez les malades que nous avons en traitement? Le principe est le même, seules les

conditions sont moins favorables, le poumon moins apte à une dilatation ample et rapide. En tout cas cette expérience nous prouve que, mécaniquement parlant, phon par opposition ou simple drain, se passe absolument de la déclivité et permet <lo respecter les espaces inférieurs, dangereux à plusieurs titres que nous avons indiqués.

Un autre inconvénient du tube placé trop bas, c'est -(>n contacl inévitable et funeste avec le diaphragme ; on connaît la susceptibilité de cet organe, et dès lors douleurs atïreuses qu'il procure au malade, lui dent sa situation impossible et compromettent grandement la guérison qui n'est obtenue qu'au prix du «-aime et d'un soulagement continuels.

D'autre part, pour obtenir le maximum de déclivité, il faut inciser en arrière, près du rachis ; on tombe alors sur des j lans musculaires épais, saignant abondamment ; puis l«s r-paces sont plus étroits dans cette »n. Enfin le malade porteur d'un tube en arrière, ne peut se coucher sur le dos sans comprimer et aplatir ce tube.

Inspirés de toutes ces considérations, nous posons comme règle générale en matière de pleurotomie : Incision dans le 5fl ou 6' espace intercostal . (huis la ligne axiliaire postérieure et en avant du bord du scie grand dorsal. Il faut raser le bord supérieur de tte inférieure /jour éviter de blesser l'artère intercale.

§ 6. — L'aspiration produite par le siphon n'est pas illusoire.

Bien que les heureux résultats du siphon soient un fait accompli, comme le témoignent du reste les obser-

vations qui constituent la seconde partie de ce travail, résultats dus justement à son mode d'action spécial, il n'est peut-être pas inutile d'attirer l'attention une fois de plus sur cette action spécifique en quelque sorte, sur cette attraction lente et continue exercée .sur le poumon et de chercher à la rendre plus évidente au moyen de quelques expériences.

Tout imparfaites que soient, au point de vue de la physique pure, les conditions dans lesquelles on opère chez le malade, le siphon n'en agit pas moins comme tel, « il siphonne réellement. »

Un des symptômes les plus fréquents, et qui équivaut à un aveu spontané du malade, c'est la douleur qu'il éprouve, le tiraillement désagréable dont il se plaint et qui oblige le praticien à élever la carafe, à là placer sur un tabouret, comme nous l'avons vu au chapitre traitant de la technique.

si. sans tenir compte de cet avertissement salutaire que constitue la douleur en toute occurrence morbide. on {»asse outre, ou bien qu'à titre d'expérience on abaisse encore le flacon le plus possible au lieu de l'élever, on peut arracher de cette façon des cris de douleur au malade, et bien plus : nous avons constaté à plusieurs occasions l'arrivée d'an liquide teinté de sang, produit direct de cette ventouse trop énergique appliquée sur les parois de la cavité.

Certains auteurs. Simmonds en particulier, ont produit, faute d'un réglage suffisant de leur appareil, des pneumothorax virtuels et transitoires, c'est-à-dire que. malgré une étanchéité parfaite, des bulles d'air arrivaient mélangées au pus pleural. Simmonds, après un examen attentif, a été obligé (l'admettre que bulles d'air était le produit d'une transsudation directe

à travers la paroi é rai liée <los alvéoles pulmonaires, Quelques jours de repos accordés au poumon suffiront, du reste dans chaque cas, à faire disparaître le phénomène.

Après Simmonds, Evvald et Koberi ont reproduit le même fait expérimentalement, et sont arrivés à des conclusions identiques.

En nous plaçant sur le même terrain, nous avons réussi au moyen de l'appareil de Revilliod décrit à la page 76, à produire de véritables pneumothorax, en introduisant dans la cloche des poumons d'animaux de petite taille, tels que le chat, le lapin, dont l'ampliation maxima ne permettait pas d'atteindre les parois de la cloche ; sous l'influence du vide on pouvait constater la rupture des alvéoles superficielles, l'entrée en sifflant de l'air, et la production d'un pneumothorax artificiel.

11 nous est arrivé une autre fois, lors d'une séance de démonstration de faire involontairement éclater le petit ballon de baudruche au grand étonnement de l'auditoire.

Qu'on nous permette à cette même place de citer une petite anecdote dont fut victime le Prof. Revilliod,

- du ••oii-ivs médical tenu à Montpellier en avril [898 :

Présentant son siphon à l'assemblée, M. Revilliod installait la veille son dispositif qui devait lui permettre d'en faire une démonstration schématique préalable: or le poumon de veau, manquant de fraîcheur et racorni à sa surface ne subissait qu'une minime dilatation au moment môme. Désappointé, M. Revilliod s'en alla. Laissant le siphon amorcé et comptant remplacer l«i poumon défectueux par un autre, lors de la

séance. Mais sa surprise fut grande, en arrivant le lendemain, de trouver le dit poumon complètement dilaté, occupant toute la cloche de verre !

La force du siphon avant agi toute la nuit, était arrivée à bout de ce qu'elle n'avait pu produire immédiatement; le poumon ayant perdu sa souplesse, avait cédé peu à peu, s'identifiant ainsi à l'organe ratatiné du malade porteur d'un empyème chronique et démontrant par ce fait, d'une façon tangible, ce qui se passe en pareil cas.

Chez un de nos siphonnés (Obs. XXVI) où nous constations depuis deux jours tous les accidents dus à la rétention, et chez qui les manœuvres habituelles n'étaient pas parvenues à désobstruer l'appareil, nous nous vîmes obligés de sortir complètement le tube, afin de nous rendre un compte exact de ce qui se passait. La cause de tout ceci apparut alors éloquente: Un énorme paquet de membranes rlbrineuses était enchâssé dans le tube, et l'obstruait complètement ; la partie extérieure, trop volumineuse, n'avait pu suivre et traverser la lumière du tuyau de caoutchouc. L'attraction avait été si forte et l'enchatonnement si complet que nous ne pûmes la retirer qu'après avoir fendu le tube sur une longueur de quelques centimètres. La masse membraneuse mesurait 10 centimètres de long, sur une largeur moyenne de 3 centimètres, elle est conservée à la clinique médicale de l'Hôpital.

Ne voulant négliger aucune preuve capable de mettre en évidence le mécanisme du siphon, le Prof. Kevilliod a imaginé de soumettre à l'éclairage des rayons X le thorax d'un de nos malades en cours de traitement.

Disposanl à l'Hôpital cantonal d'une excellente installation de ce genre, nous avons pu constater, séance tenante, sur l'écran l'ombre portée du poumon malade subissant une légère ampliation rythmique respiratoire. Si à un moment donné, on enlevai! le siphon, ne laissant en place que le tube pleural, on voyait Instantanément le poumon subir un certain retrait, dans la mesure d< [ue les adhérences de nouvelle for-

mation lui permettaient. Par contre en remettant le siphon et en l'amorçant, au moyen de la boule d'appel, on pouvait suivre l'ombre pulmonaire qui s'étendait, reprenant sa place primitive. M. Revilliod a fait tirer deux clichés radiographiques de ce cas qui montrent la position occupée par le poumon dans les deux alternatives.

Cette dernière expérience confirme donc d'une façon matérielle l'attraction imputée au siphon. Il ne s'agit plus la d'interprétation, '-'est un t'ait réel, auquel on ne peut n - éance.

« HAPITKE VI Les résultats du siphon.

L'exposé de ce qui précède facilitera la compréhension des avantages multiples retirés de notre méthode de traitement.

Nous venons de voir de quelle façon notre appareil avait été dans un cas obstrué par un énorme bouchon pseudo-membraneux. Ce qui dans le cas spécial avait provoqué un petit ennui du moment, met d'autre part justement en relief un des principaux avantages du siphon Revilliod : il s'attaque aux pseudo-membranes et les entraîne au dehors.

L'attraction soutenue qui s'exerce sur les parois de l'abcès détermine sur celles-ci de sérieuses modifications ; les lambeaux de fausses-membranes, plus ou moins solidement fixés, sont peu à peu ébranlés, sapés et finalement décrochés. Couche par couche, l'exsudat fibrineux est désorganisé et chaque fragment qui se détache libère une surface de poumon.

Ce dernier, à mesure qu'il est ainsi dénudé, répond mieux à l'appel, se dilate plus facilement et par ce fait tend à rompre les brides qui l'enserrent encore. Le siphon racle, décroche et aspire les fausses membranes ; aussi voyons-nous constamment le pus de la bouteille mélangé de détritus fibrineux plus pu moins volumineux, suivant le stade du traitement et sur la fin ne consistent plus qu'en un dépôt granuleux pré-

sentant au microscope tous les caractères de la fibrine, c'est de la o raclure de Eausses membranes ». La carapace fibreuse qui enkyste le poumon, e1 l'assujettit dans la gouttière costo-vertébrale, ne saurait sisterà cet effort lent mais sûr du siphon; il en est de même pour les cloisons qui séparent l'empyème en plusieurs loges et qui par leur rupture subite donnent lieu aux éloquents phénomènes dont nous parlionsà la p. il et qui sont consignés dans les obs. I et V.

I >iit en rendant à César ce qui appartient à César, ci en nous inclinant devant les heureux et nombreux

al tats obtenus par le chirurgien français Deiorme par son procédé de décortication en une séance, nous croyons pouvoir opposer cependant «à son intervention brillante, notre procédé plus lent, plus modeste. mais qui a rarement failli dans tous les cas où nous l'avons mis en œuvre et qui a l'avantage de pouvoir s'appliquer aux malades faibles, débilités et incapables de résister à une opération aussi importante que celle de Deiorme. Cette réserve laite, nous sommes d'accord avec cet auteur ainsi que tous ceux qui l'ont suivi dans cette voie, sur l'essence même du traitement et du résultat à obtenir : C'est avant tout sur le poumon, organe extensible par excellence qu'il faut agir ; c'est cet organe qu'il faut chercher par tous

moyens possibles à ramener dans les conditions de son fonctionnement physiologique, c'est le contenu qui doit ici récupérer la place qu'il a créée dans le contenant. Deiorme et -es disciples font par un prorapide ce que nous faisons par un procédé lent. Mais dans les deux cas le but est d'éviter les mutilations de la paroi, telles qu'il est donné d'en voir;

ces « désossements » plus ou moins considérables dont l'hémirésection thoracique est l'idéal du genre (procédé Faure) et qui souvent transforment un malade en un estropié et dans nombre de cas porteur d'une fistule qui passe à l'état chronique.

Les considérations qui précèdent nous conduisent encore aux déductions suivantes :

Dans les empyèmes chroniques, enkystés par une coque fibrineuse plus ou moins épaisse, il faut agir énergiquement et directement sur les parois de l'abcès et spécialement sur le poumon. Donc [a pleurotomie. suivie du drainage simple et non aspiratif au moyen du siphon, se trouve condamnée, car elle n'aura aucune influence sur le comblement de la cavité qu'elle videra môme imparfaitement de son contenu dans la plupart des cas.

Elle laissera persister une fistule d'où s'écoulera un pus sans cesse renouvelé par une membrane pyogène laissée intacte.

Nous avons vu d'ailleurs dans nos expériences de radiographie la façon absolument différente dont se comporte le poumon dans l'un et dans l'autre cas,

Ce que nous disons à propos de la pleurotomie. nous croyons pouvoir, sans trop de hardiesse, l'avancer aussi pour ce qui concerne la résection costale.

Si étendues que soient ces résections, l'on se ligure difficilement leur aptitude à faire disparaître complètement la cavité sous-jacente souvent très vaste ; elles la combleront en partie, et laisseront subsister un reliquat d'empyème qui se comportera de diverses façons suivant le cas: ou bien la fistule persistante prouvera par là de l'inefficacité de l'intervention et viendra confirmer le m< >i caractéristique d'un médecin,

pratiquant son arl dans le midi de la France etqui nous disait un jour: «Tous les réséqués viennent mourir chez nous..

< >u bien dans les cas plus heureux il faut forcément attribuer un reste d'élasticité spontanée au poumon qui, placé désormais dans des conditions moins défavorables après cet affaissement de la paroi et l'évacuation complète «lu résidu pleural, aura réussi à combler les derniers vestiges de la cavité.

M;iis une guérison radicale, sans fistule est inad-

ssible à la suite de résection costale sans ce reliquat de vitalité pulmonaire. < >r n'eût-il pasétéplus simple et. plus sûr aussi, de mettre en jeu d'emblée dans une plus grande mesure ce pou voir élastique au moyen du siphon?

A\ant d'entreprendre une résection avec lescom-

plications qu'elle comporte, pourquoi ne tenterait-on

de réduire par l'intermédiaire du poumon la cavité

- m minimum, afin de réduire les délabrements de la paroi dans les mêmes porportions? Il arrive du reste que dans la majorité des cas le siphonnement considéré comme provisoire, et comme intervention préparatoire à la résection, permettra d'éviter cette dernière, la rendra superflue, et se chargera à lui seul de mener le malade à bon port.

Et si, exceptionnellement, après s'être <»l>stiné à faire donner au siphon tout ce dont il est capable, une fistule persiste, si le poumon, atteint de pneumonie interstitielle est arrivé a son maximum de dilatation. tout en ménageant encore une petite cavité, c'est alors que l'ablation d'un ou deux segments de côtes, réduite .1 ses plus petites proportions, se trouvera motivée el viendra contribuer en temps opportun et dans sa juste mesure ô la guérison.

Si nous avons une large confiance dans le siphon, et si nous n'avons pas craint de porter haut ses mérites, c'est que nous avons de sérieux témoignages pour nous encourager à le faire. Tel que nous l'appliquons, et tel que nous l'avons décrit dans ces quelques pages, le siphon de Revilliod s'adresse non seulement aux exsudats récents, mais aussi, et c'esl ce qui en fait sa valeur, aux pleurésies anciennes, chroniques; et à ce titre, il peut supporter avantageusement la comparaison avec les procédés les plus récents de résection costale et de thoracoplastie.

I > I : l X 1 K > LE I^lRTIIi:

()I!SE1!VATI0.\S

N->us donnerons ici un certain nombre d'observations de malades traités par le siphon Revilliod, en majeure partie à la clinique de l'Hôpital de Genève, d'autres ressortissant de La pratique privée de M. le Prof. Revilliod.

Nous exposerons les cas de guérison d'abord, puis cas améliorés, et enfin ceux qui se sont terminés par la mort.

Puis, nous résumerons le tout sous forme d'un tableau statistique.

Observation 1

Grippe. Pleurésie purulente chronique. Cachexie. Siphon.

Guérison.

C... Aimé, 34 ans, tailleur, bonne santé habituelle. Depuis décembre 1*^7. commence à tousser et à cracher. Ed février 1898, cet état s'accentue sous le coup dune grippe dont il ut* se remet pas, traîne jusqu'en mai où il ressent des points de côté à gauche, de la lièvre le soir, se met à cracher beaucoup de mucosités vertes el s'alite définitivement Maigrit beaucoup, pâlit, perd l'appétit et les for

Entré ô l'hôpital le 20 juin. Status. Pâle, pachectique,

doigts hippocratiques, aspect pyémique, œdème malléolaire, temp. 38°,6, dyspnéique. Toux rare, expectoration verte, écumeuse ne contenant pas de bacilles de Koch.

Thorax plat, amaigri, pas de voussure. Submatité du côté gauche depuis la pointe de l'omoplate. Matité absolue de la base.

Auscultation. — Murmure vésiculaire diminué, frémitus vocal conservé dans la 1 s super. Pas de souffle mais frottements pleuraux nombreux et quelques raies sous-crépitants. Cœur un peu refoulé à droite, pouls très faible, imperceptible. Langue chargée, diarrhée par moments. L'urine ne contient pas d'albumine.

22 juin. Une ponction exploratrice pratiquée sous la pointe de l'omoplate ne ramène que quelques gouttes de sang.

Une 2me ponction dans le 8me espace, ligne axillaire postérieure donne du pus jaune-verdàtre. Examen bactériologique: streptocoques pyogènes en cultures pures.

Ce même jour on pratique la pleurotomie après anesthésie locale préalable à la cocaïne. Il s'écoule par l'incision 700 gr. de pus jaune, épais, mélangé de débris de fausses-membranes. Soulagement immédiat. — Siphon.

-21 juin. Au matin 120 gr. de pus dans le flacon. L'état général se remonte un peu, le pouls est plus perceptible, subjectif meilleur. La quantité de pus va rapidement en diminuant chaque jour, elle est de 180 gr. le 24, de 100 gr. le 25. de Kl gr. le 26.

29 juin. Pas de pus dans la bouteille, mais l'état général ne marche pas de pair avec l'état local, le malade reste pâle, librile, très faible. Le siphon n'est cependant pas bouché.

30 juin. Toujours pas de pus, même état. L'exploration au moyen d'une sonde Nélaton décèle le poumon déjà à G cm. de l'orifice. On remplace le siphon par l'appareil C qui laisse écouler quelques grammes de pus dan- le pansement; mais la lièvre remonte rapidement, le 2 juillet au soir elle atteint 39°. 5.

3 juillet. On remet le siphon, appareil B. Sécrétion insignificante jusqu'au G juillet.

6 juillet. Une abondante évacuation de pus s'est produite

• lans la nuit, remplissant l'appareil B. et imbibant de pus le pansement. <)n remet aussitôt l'appareil A qui donne le 7 juillet 200 gr, de pus. La fièvre tombe de ce fait à 37*,1 au -oir.

- juillet. ."»ii gr. 9 juillet 30 gr. 10 juillet 10 gr. Le poumon arrive à 6 cm. de la paroi thoracique, la portion de tube intrapleural = 4cm. Le thorax se rétracte, les espaces intercostaux s'élargissent et se dépriment, cependant le malade quoique apyrétique reste faible, mal aux jambes, ce qui l'empêche «le marcher. Les pieds enflent quand il se lève.

15 juillet. La cavité de l'empyème se comble rapidement; le poumon est appliqué à la paroi. — On enlevé le siphon ne laissant qu'un simple pansement sur la plaie.

17 juillet. L'orifice cutané s'est passablement rétréci, il s'en est écoulé un peu de pus dans le pansement, de même les jours suivants; néanmoins l'état général se remonte. Le 20 juillet le malade vient à pied se faire panser.

r> août. On peut encore introduire un fin Né la ton dans l'orifice <|ui e>t très étroit-et enserre la sonde sur tout le trajet pour aboutir dans un cul-de-suc à i cm. de la surface cutanée. 1 ne seringue adaptée à l'orifice du Nélaton n'aspire absolument pas de liquide, vide absolu.

lu août. Quelques bourgeons charnus à l'orifice cutané qu'on cautérise avec une faible solution de nitrate d'argent.

20 août. Le pansement est à peine souillé par une ou deux goutte- de pus provenant du petit trajet fistuleux des parois. Cependant le patient se sent beaucoup plus fort, marche sans difficulté. Le 21, sort de l'Hôpital et retourne a son domicile d'où il vient chaque matin faire changer son papsement.

24 août. La plaie thoracique >e creuse en entonnoir, con- int à la cicatrisation.

29 août. Il n'existe plus de trajet fistuleux, petite dépression cutanée cupuliforme laissant I»' pansement complètement tec et propre. A l'auscultation on entend le murmure culaire sur toute l'étendue du poumon gauche, quoique un peu diminué d'intensité, pas de frottement ni de râles, ilbumine dans l'urine. L'état général e%i excellent. lion appétit, sommeil idem, la toux .i complètement disparu.

Le malade a augmenté de In kilos depuis le moment de son entrée à l'Hôpital.

I décembre. La cicatrice se maintient « parfaitement sèche », le malade prend congé de nous.

A son entrée à l'Hôpital, le malade était à bout de forces, cachectisé par son affection pleurétique dont le début remontait probablement à la fin de l'année 1897 et qui prit une allure plus grave à la suite de ses grippes en février de l'année suivante. Toute intervention longue ou pénible eut été à ce moment au-dessus de la résistance du patient. Il y avait d'autre part urgence à le débarrasser rapidement et le plus complètement possible de son exsudât. La thoracénthèse unique ou répétée n'aurait donné qu'un résultat palliatif mais incomplet. La pleurotomie suivie de siphonement répondait seule à tous les desiderata.

II y a lieu de relever en outre un détail de haute valeur au cours du traitement ; c'est la débâcle subite qui s'est faite en date du 6 juillet après quelques jours d'un fonctionnement anormal de l'appareil. Ce fait vient confirmer ce que nous avancions dans la lre partie de notre travail (p. 44) c'est-à-dire que la poche était divisée en loges par des cloisons membraneuses qui se sont rompues sous l'appel du siphon, ce dernier opérant un véritable raclage des parois.