COMMENTAIRES

Nous tenons à faire remarquer que dans tous les cas où la guérison a été obtenue, il s'agissait bien de pleurésies, entité pathologique, et non d'une exsudation pleurale qui accompagne souvent une inflammation sousjacente. On sait, en effet, qu'au cours d’une pneumonie où d'une broncho-pneumonie, on peut retirer, par ponclion, une petite quantité : de liquide citrin ou légèrement louche, amicrobiens ; de liquide trouble également amicrobien ; de liquide trouble à polynucléaires intacts (épanchements puriformes aseptiques de MM. Widal et Gougerol) ; de liquide trouble avec polynucléaires et corps microbiens peu nombreux, où même purulent ; de liquide opalescent.

Nous rappelons que seules méritent la qualification de pleurésies purulentes, celles qui donnent un pus suffisamment abondant ou une sérosité plus ou moins trouble riche en microbes (1).

Les observations que nous étudions répondent toutes à ces desiderata dans l'observation 8 (pleurésie purulente droite streptococcique parapneumonique), qui pourrait prêter à discussion. Nous prenons soin de reproduire intégralement le Bulletin de l'Analyse du Laboratoire de Sainte-Anne, n° 49, du 30-1-1931 : « Liquide très purulent, bucoytes abîmés, présence de coccis : streptocoques ».

(1) Rocher,

D'autre part, le traitement de Messieurs Plazy et Germain est bien un traitement médical, le domaine de la chirurgie commençant à la pleurotomie — d’après les classiques.

Les médecins et chirurgiens ont contracté des habitudes de traitements spéciaux contre la pleurésie purulente. Ils font preuve de mvsonéisme et déclarent même que tenter notre traitement serait s’exposer à de graves déboires. Ils craignent pour nos malades la perte fonctonnelle du poumon, par formation d’adhérences entraînant sa rétraction ; la fistulisation consécutive à cette même rétraction, d’où danger de dégénérescence amploïde par suppuration prolongée. Enfin, dans les cas de pleurésies à streptocoques, à plus forte raison anaérobies, ils redoutent de voir les malades emportés par septico-pvohémie.

Les observations de Messieurs Plazv et Germain ne semblent pas montrer des modifications anatomo-pathologiques de ce genre.

Prenons l'observation 9 (pleurésie purulente droite à streptoccoque, primitive)

Une radiographie le 20 février, après un mois de maladie traitée par la méthode des aspirations évacuatrices suivies des injections intra-pleurales de diformine iodée. dont nous avons donné les détails au chapitre intitulé « L'Analyse des Observations », montre la moitié inférieure du champ pulmonaire droit obscurcie par de gros nuages de pachypleurites avec réaction congestive. Le diaphragme est à peine visible et flou, fortement remonté, immobilisé : à la partie supéro-externe existe une grosse ombre ovalaire de pachypleurite. Ce tableau pourrait inspirer un certain pessimisme ; mais que voyons-nous.: les signes cliniques et radiologiques s’atténuent peu à peu, et revu le 7 août, le malade a un état général excellent, aucun signe

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fonctionnel ; seul persiste un léger syndrome de pachypleurite résiduelle à la base droite, Quelle est la pleurésie purulente, traitée chirurgicalement, qui ne laisse pas de semblables résidus.

Prenons maintenant l'obs. 7 : Pleurésie grippale à streptocoques, diagnostiquée au cours d'un syndrome de pleuro-congestion droite intense en pleine évolution et traitée de la même manière

Une radiographie, prise le 13 mai, c'est-à-dire après un mois de traitement, montre une pachypleurite assez épaisse de tout le poumon droit, surtout axillaire, avec diaphragme parésié et ventilation pulmonaire médiocre.

Mais le 8 juin, une autre radiographie ne montre plus qu'une pachypleurite en îlots, avec meilleure ventilation pulmonaire.

Et le 22 août, quand le malade part en congé, la récupération clinique et radiologique est excellente. Dans tous les cas nous assistons au même processus et tous nos malades ont été revus en temps opportun.

Je dois faire remarquer que, dans tous les cas, la pleurésie purulente a été prise au début, ce qui est évidemment une condition favorable.

Cependant, une fois, au cours d'une pleurésie purulente à anaérobies à début insidieux (obs. 11), une vomique surprend les médecins traitants. La diformine iodée n’agit pas moins favorablement, Cela n’a rien de surprenant, nous dit M. le Professeur Sabrazès, c’est dans les cas de suppuration chronique, de fistulisation par vomique ou autre processus, que notre confiance dans l'efficacité des liquides modificateurs serait le plus acquise. Et notre maïtre nous cite un cas traité par lui. Empyème chronique à la suite d'une pleurésie purulente, suppuration durant depuis des années, chez un malade du Lot-et-Garonne, et

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qu'il a guéri par des injections presque quotidiennes de Bleu-de-Méthylène à 1/5°.

On peut se demander, à propos de ce traitement, si la septicémine est bien supportée dans tous les cas et enfin si c'est bien elle qui agit.

La lecture de nos observations, la pratique des Docteurs Plazy et Germain, semblent prouver que l'emploi de la septicémine n'est pas dangereux. Deux fois seulement en 3 ans, les promoteurs de cette méthode ont observé des accidents d'intolérance, caractérisés par une douleur au niveau du cul-de-sac pleural infecté, une toux quinteuse, bientôt suivie d’une expectoration mousseuse et saumonée, qui les a obligés à interrompre l'injection. Ce sont les cas rapportés dans nos obs. 1 et 5. Cette intolérance n'est que passagère et le traitement peut être repris sans inconvénients le lendemain ou le surlendemain.

Ces accidents, dont le tableau clinique rappelle le syndrome, que l’on a individualisé sous le nom de « phénomène de choc », est dû vraisemblablement à une sensibilisation de la plèvre, dont la sensibilité et les vives réactions sont bien connues, au médicament. Pour les éviter, il faudra toujours procéder, d'une part, à l'évacuation du liquide purulent, d'autre part, à l'injection modificatrice avec une sage lenteur, En ce qui concerne l'évaeuation, on aura intérêt à se servir du Potain, bien que plus compliqué et plus archaïque, plutôt que du Dieulafoy. C'est d’ailleurs le Potain qui est en service dans les hôpitaux de la Marine et, bien entretenus, leur rendement est parfait.

Nous ne croyons pas, d'autre part, que la question des doses injectées puissent intervenir dans la pathogénie de ces accidents. M. Plazy nous disait qu'il craignait de ne pas avoir employé des doses assez élevées dans les pre-

miers cas traités par lui, qui sont justement ceux où nous relevons les accidents d'intolérance. Nous savons, d'autre part, que la toxicité de la diformine-10do-benzométhylée est presque négligeable aux doses usuelles et qu'il faut en injecter 20 ec. par kilog d'animal pour provoquer des accidents mortels. (1).

Il est un autre accident à redouter dont les conséquences se sont montrées plus fâcheuses ; je veux parler de ia formation d’un abcès de la paroi thoracique dans une zone de ponctions. La répétition des ponctions en facilite l'apparition, mais il peut se produire même précocement. si le pus est très virulent. Messieurs Plazy et Germain nous indiquent le moyen de parer autant que possible à cette éventualité : « Il faut retirer très vivement l'aiguille, non en aspirant, mais en refoulant une dernière goutte de Diformine-iodo-Beuzométhylée dans la plèvre ».

Malgré cette précaution, deux abcès parietaux se sont formés (obs. 1 et 12) et il a fallu faire appel au chirurgien, alors que la guérison était en bonne voie.

Une autre fois (obs. 13), Messieurs Plazy et Germain ent fait avorter un abcès menaçant (peau rouge, infiltrée, chaude, douloureuse), par des applications quotidiennes de pommade à l'argent colloïdal au 1/10°, avec pansements vermanganatés chauds au 1/1000.

En réponse à la deuxième question, nous pouvons invoquer la relation de cause à effet : post hoc ergo propter hoc, qui, si elle est contestée en philosophie, n’est pas moins le critère du médecin traitant, Je le répète, son injection in situ est suivie de la désodorisation des pus fétides, de la transformation des pus louches en pus louables. Elle accentue la défense locale, comme en témoigne le retour habituel à l'intégrité des polynucléaires altérés.

(1) Suzeau. Ecole vétérinaire d’Alfort.

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Enfin, elle fail disparaître les germes. Son action est vraisemblablement une action spécifique locale, momentanée : achon à la fois antiseptique et leucopoïétique.

Cette action sera d'autant plus efficace que la pleurésie sera diagnostiquée plus précocement, lorsque les germes sont encore peu nombreux et n’ont pas encore exalté leur virulence. Epiphénomène au cours d'une infection générale. nous l'avons dit, une pleurésie purulente peut être due à la transsudation de quelques germes et à leur multiplication rapide sur place.

L'action de la septicémine sur la septicémie (Bacillémie, pyohémie, septico-pyohémie) et sur les localisations (rénales, méningées, endocarditiques ou myocardiques) est plus douteux. Messieurs Plazy et Germain semblent ne pas avoir sur ce point une grande confiance. En effet, les injections intra-veineuses de diformine iodoformée, n'ont été employées, concurremment au traitement pleural, que dans quatre cas (Obs. 3, 5 et 7).

Dans l’obs. 3 (Pleurésie purulente gauche à pneumo). il a été fait successivement 3 injections intra-veineuses de 4 em”, le 14, 18 et 21 septembre 1931.

Dans l’obs. 5 (Pleurésie purulente droite grippale à strepto), les injections intra-veineuses, à la dose de 2 ampoules, sont faites presque quotidiennement pendant une quinzaine de Jours.

Enfin, dans l’obs. 7, on fait 5 injections inlra-veineuses de 2 ampoules chacune, contre la pleuro-congestion pulmonaire, qui est intense, et avant l'apparition du pus. auw’elle n'empêche pas.

La septicémine a cependant l'avantage sur les vaccins,

sur le filtrat vaccin antistreptococcique de MM. Rieux et Clavelin, par exemple, de ne pas demander à l'organisme

un effort pour la production des anticorps, effort que l'organisme ne peut fournir dans les cas graves.

Nous en aurons terminé enfin quand nous aurons rappelé un épisode survenu en cours de traitement et qui est rapporté dans l'observation 9 (pleurésie purulente droite streptococcique chez un homme de 40 ans, primitive. lerminée par la guérison sans interventions), et qui semble bien prouver l’action réelle de la diformine iodo-benzométhylée. Le 2 février, lisons-nous, après 12 Jours de trailement et 10 injections de 20 cc. quotidiennes de difornine intra-pleurale, la température redevient normale après s'être maintenue à 40°. Mais le 10 février, légère reprise de la température à 37%. On injecte 15 ce. de diformine iodée intra-pleurale. Tout rentre dans l'ordre. Le 16 février, nouvelle et légère reprise de la température : même technique, mêmes résultats. Par conséquent. deux reprises minimes de la température, coïncidant nettement avec la suppression de la diformine iodée depuis quelques jours et cédant parfaitement à la reprise du médicament. Je ferai remarquer néanmoins, pour être impartial, que cette reprise de la température coïncidait avec la formation de petites poches de pus, 15 ce. la première fois, 10 ce. la

seconde, et le retour à l’état normal avec l'évacuation de ce pus.

Comme traitement adjuvant, la spirométrie et la révul-

sion sont indiquées pour hâter la récupération de l’activité fonctionnelle du côté atteint.