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PRE LUE relativement au premier et l'observation du second “était publiée alors que le malade vivait encore.

La durée moyenne de la survie serait donc, d’après ces sept cas, de 192 jours, tandis qu'elle ne serait que de 125 jours avec la gastrostomie.

On conçoit aisément qu'en s'appuyant sur de tels chiffres, Bœhmer n’hésite pas à dire que l’œsophagostomie doit être préférée à la gastrostomie toutes les fois que la situation de la lésion le permet.

Malheureusement cette statistique nous parait trop optimiste et il est facile d’en donner la raison. En effet, pour pouvoir arriver à-réduire la mortalité à 33 0/0, Bœhmer est obligé de pratiquer un véritable choix dans les observations. C’est ainsi qu'il retranche d’un côté les cas de mort par shock, les cas où. l'opération n’a pas été faite à l'endroit voulu, tandis que de l’autre il ajoute les cas heureux qu'il a pu recueillir dans la littérature.

Bien plus, sur les quatre nouveaux cas qu’il publie, deux seuls sont pris en considération dans sa statistique, le premier et le deuxième, tous deux heureux, Quant au troisième, il ne le compte pas, la mort étant due à une trachéotomie de nécessité. Enfin, le quatrième malade fut opéré alors que la statistique était déjà établie, et nous ne saurions faire à Bœhmer le reproche de l'avoir laissé de côté, vu que de tous les cas qu'il élimine, c’est le seul qui ait eu un heureux résultat. < |

Ainsi conçue, cette ‘statistique n’a qu’une valeur -relative, et en procédant de la sorte, il est possible de défendre n'importe quelle opération, si invraisem-

blable soit elle. Bien plus, en tablant sur les cas heureux recueillis dans la littérature, on s'expose à de graves drreurs, et chacun sait bien que lorsqu'il s’agit d’upe opération nouvelle, il faut compter sur un nombre respectable de cas malheureux pour un seul cas heureux qu’on publie.

Rien d'étonnant alors, à ce qu’en nous appuyant sur les mêmes observations que Bœhmer, nous arrivions à un taux de mortalité bien supérieur.

Les observations sur lesquelles nous allons établir lo pourcentage brut de la mortalité par œæsophagostomie sont donc au nombre de 26, ainsi décompo-

sables :

Statistique de Gross-Schultz. 22 cas 17 morts » Bélier. :$.ut-4icasr 4 nor 26 18

On remarquera que nous éliminons, pour les raisons que nous avons données, les observations de Knie et de Berg et que nous n’en ajoutons aucune nouvelle. Il nous aurait cependant été facile de trouver dans la littérature des cas heureux d’æsophagostomie. Quoiqu'il en soit, on arrive, en procédant ainsi, à une mortalité de 69,23 0/0. Chiffre énorme, qui démontre bien que l'æœsophagostomie est une opération des plus sérieuses. Mais cependant il ne faudrait pas pousser, la chose au pire et tomber dans l'extrême opposé. Il est en effet, une conclusion facile à tirer des chiffres que nous donnons, c’est que tout comme la gastrostomie, l’œsophagostomie a réalisé dans ces dernières années d'énormes

NP ES “. ; CAR progrès, si bien que sur quatre cas opérés par le professeur Angerer, il n'y a eu qu'une mort, et encore celle-ci est-elle survenue dans des circonstances particulières. Il y a donc loin aujourd'hui des dix-sept cas de mort sur vingt-et-un opérés de la

statistique de Gross. Cependant ces cas heureux

sont encore trop rares pour pouvoir en tirer des conclusions fermes au point de vue du pronostic de l'opération et l'avenir seul nous montrera s’il faut ‘ou non préférer la fistule œsophagienne à Ja fistule gastrique. ss D SEA | Cependant, si cette opération n’a pas été abandonnée, malgré les résultats peu encourageants obtenus à son début, c'est qu’elle présente sur la gastrostomie certains avantages qu’il importe de signaler : Il faut en effet d’après Bœhmer, considérer qu’en pratiquant l’æsophagostomie dans les’ conditions voulues, on rend un important service au malade. « Celui-ci n’est pas obligé alors de garder le lit, il peut vaquer à ses. occupalions. Il n’en est pas de même lorsqu'on lui fait un «érou > dans lestomac. On le condamne alors à garder le lit où il est exposé à tous les inconvénients de l'issue du suc gastrique ainsi qu'aux dangers du décubitus. » Ceci est -peutêtre aller un peu loin et chacun sait bien qu'aujourd'hui la gastrostomie lorsqu'elle est bien pratiquée ne condamne nullement le malade à garder le lit. Cependant toutes choses étant égales d’ailleurs, nous croyons la situation d’un malade porteur d’une fistule œæsophagienne préférable à celle d’un malade orteur d’une fistule gastrique. Aussi, avec la plupart

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Le TOUS

des auteurs, considérons-nous l’œsophagostonue

comme indiquée toutes les fois que l'on est sûr de pouvoir pratiquer la fistule au-dessous du rétrécissement dans une portion saine de l’œsophage. Mais

il ne faut point oublier, ainsi que le fait remarquer

Fonnenburg, qu’on est souvent dans l'impossibilité de se rendre compte des limites exactes de la lésion.

2° Œsophagostomie combinée Ce procédé est basé sur le fait que le cathétérisme de l’æsophage pour un cancer siégeant au niveau du tiers moyen ou du tiers inférieur est plus facile lorsque la sonde est introduite par une fistule cervicale au lieu d’être introduite par la voie buccale. Il

est des cas, dit Graser, dans lesquels de nombreux.

essais de cathétérisme par la bouche étant restés

infructueux l’opération réussit du premier coup lors-. qu'on a eu recours à l’æœsophagotomie externe. Quoique a ce traitement soit surtout destiné à combattre les. rétrécissements cicatriciels, Graser ya recours égale-

ment dans les cas de cancer.

Pa

Cet auteur considère en effet qu'il est impossible. dans la gastrostomie d'empêcher tout écoulement de suc gastrique. Il cite même un cas dans lequel il dut

se résoudre sur les supplications du malade à ob/5térer l'orifice d'une fistule gastrique préalablement pra-

tiquée. Il conseille done de procéder comme suit: on

commence par une œsophagostomie externe par

laquelle on introduit une bougie dilatatrice qu'il sera

toujours facile d'introduire et qui contrairement à ce que l’on fait en général sera retirée au moment des

PAL: © TEE

repas ! Les malades pourraient alors avaler norma-

lement par la bouche.

Il nous semble cependant vraisemblable, qu'à moins d'artifices spéciaux, les liquides avalés doivent s'écouler en partie par l’orifice œsophagien.

Nous ne saurions évidemment conclure de la valeur de cette opération d’après l'opinion d’un seul auteur, et ce qui précède ne tendrait rien moins qu'à supprimer la grande classe des rétrécissements dits. infranchissables ; on nous permettra cependant de faire remarquer qu'en procédant ainsi, on soumet le. malade aux inconvénients de l'æsophagostomie et du cathétérisme dilatateur et il s'agirait de déterminer Si la somme dés avantages surpasse la somme des inconvénients, ce que nous ne sommes point en état

de faire.

| 42° GASTROSTOMIE

Dans une thése relativement récente, Annéquit (1) concluait au bannissement de la gastrostomie dans la thérapeutique du cancer de l’æsophage en s’appuyant sur le fameux dilemme de Lagrange : Ou bien la maladie est peu avancée et l’opération est inutile, parce que le malade peut vivre sans gastrostomie; ou bien la maladie existe depuis longtemps et l'opération est inutile, parce que le malade va mourir. |

Plus récemment, Bousquet (), dans sa thèse inaugurale, arrivait aux conclusions suivantes |

(4) Annéquit. Contribution à l'étude de la Gastrostomie. Th. Bordeaux, 1885. (2) Bousquet. Th. Paris, 1890,

La Gastrostomie dans les rétrécissements cancéreux de l'æsophage est une bonne opération palliative; elle doit être préférée aux autres interventions qui ‘s'adressent à l'organe malade. Seule elle permet une alimentation facile et procure un grand soulagement.

La différence qui existe entre ces conclusions montre bien les progrès réalisés en quelques années par la gastrostomie.

En théorie, nous nous rattacherions volontiers aux conclusions de Bousquet. Il est incontestable qu'un malade gastrostomisé de bonne lieure avec une fistule empêchant convenablement le reflux du suc gastrique présente au point de vue d’une longue survie le maximum de chances. Mais en pratique, nous ne saurions conclure ainsi. ‘

En effet, que faut-il pour arriver à cet heureux résultat? [Il faut tout d’abord une intervention. C'est évident. Mais à ce sujet, deux cas peuvent se présenter. Ou bien l'intervention est précoce, ou bien elle est tardive. Dans le premier cas, la gastrostomie est pratiquée si tôt le diagnostic fait, alors que Île malade s’alimente encore suffisamment et qu’il n’est pas cachectisé. C’est la Gastrostomie préventive. Dans le deuxième, au contraire, l’intervention est tardive, le malade cachectisé n’avale plus. C'est la Gastrostomie de nécessité.

Après avoir donné une idée générale des résultats actuels de l'intervention sur l’estomac dans le cancer de l’œsophage, nous étudierons successivement la Gustrostomie préventive et la Gastrostomie de nécessité.

Pet

Résultats de la gastrostomie (4 La L'avènement de la méthode antiseptique et les nombreux perfectionnements apportés à la technique opératoire les ont considérablement améliorés et il y a loin des résultats désastreux obtenus par Sédillot en 1849 à ceux que l’on obtient aujourd'hui. Il esten

‘effet incontestable que la gastrostomie est de nos

jours une bonne opération et qu’elle possède à son actif une longue série de cas heureux. C’est presque une opération courante, et il ne se passe pas de semaine sans que paraissent dans les périodiques médicaux une où plusieurs observations de gastrostomie avecsurvie considérable. Malheureusement, la tendance actuelle est de ne publier que les cas heu-

reux, de telle sorte que l’on se trouve embarrassé si

l’on cherche à déterminer la mortalité consécutive à cette opération. È 4 .

Sans y attacher autrement d'importance, puisqu'on pourrait nous faire le reproche d’exhumer de vieilles

statistiques, nous tenons cependant à rappeler qu’en

1890 le professeur Le Fort accusait la gastrostomie

de déterminer une mortalité opératoire de 72,8 ?/,. Ce chiffre énorme estaujourd hui considérablement diminué.Malheureusement,si on cherche à se rendre compte. de ce qu'est aujourd’hui la mortalité opératoire de la gastrostomie, on se heurte dès le début à de grosses .

difficultés et ceci du fait que les documents dont on

dispose sont fort peu nombreux.

(1) Consulter, pour tout ce qui concerne la technique de la Gastrostomie, la récente thèse de Vergez : « De la Gastrostomie à l'heure actuelle », Thèse de. Bordeaux, 1896.

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Nous avons cependant réussi à trouver. dans la littérature médicale quelques. statistiques récentes ee 4 ; LAN auxquelles nous pouvons ajouter, grâce à à l'amabilité | ; ER .- de M. Jaboulay, les résultats que lui ont fournis onze. 18 le, DT CE UE gastrostomies pour cancer de V'œsophage. ÉD

RAS S centage, les’ chiffres qui suivent nous paraissent assez # Ne ER éloquents pour démontrer que Jon meurt encore St AS ARNE TER 2 aujourd’hui des suites de cette Di RUN s ne “el … Séatislique du. LEE Jaboulay. — Dans ces quatre < Re dernières années, 11 gastrostomies avec 3 morts des.

SARA OPA PAPE HÉROS RON VAT DR Os à RNA DL TOURS MR CU ne rt mb Te 71 Voici maintenant la statistique du professeur Mi. Y

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DNS ne hole ER RS NID ES L'ASRURE M RTS “ Se OBS La sk AS 20e Statistique du pr rofésseur Mikuliez ( 5. So gastro | , tomies pour cancer de l'œsophage avec 16 morts des __ suites de l'opération : = 47,5 0/0. Meur Malgré les résultats De ont REPARER PR: QU présente, Mikuliez se demande au 14 roues Fe : Re Ne des chirurgiens allemands « s’il convient. d'intervenir Po re dans le cancer de l'æsophage? » Hätons-nous cepen- È | dant de dire qu'il résout immédiatement par l'affir=

mative la question qu'il se pose, en s'appuyant Sur.

er en 414407.

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ru: malade Re MS be | in

More L TS AE A DAS re) XXIVe Congress TS PME Gestiséhatt für Chirargie zn Berhn, 1805, in Berl. klin. Woch 1895, p. 445. # à pr

2) « Im Hinblick auf die Euphorie der Patienten HIER der opération und die DURE muss man diese Frage bejahen. » PU AR ke

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CRE PE ER me A A EUR QE Vouloir nous livrer ici à des calculs de pour= ESA

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tout sur le soulagement que 1 de PRO appôrte | .

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Il est intéressant de rapprocher de ces chiffres les

conclusions que tire M. Peugniez (1) de l'étude com- paréé des gastrostomies qu’il a pratiquées « Cette

opération contre le cancer de l'œsophage est complètement palliative et, comme elle ne péut quelque chose que contre le seul symptôme ‘inanition,. c’est lui seul qui doit armer la main du chirurgien.

Quant à la survie moyenne de la gastrostomie, M. Gangolphe (®) a, croyons-nous, surabondamment

prouvé qu’elle était inférieure à ce : 498 donnait ja sonde à demeure.

Gastrostomie rare

Certains auteurs conseillent pour diminudr. les dangers du shock opératoire de pratiquer la fistule gastrique sitôt le diagnostic posé.

A ce moment en général: les malades accepteront difficilement une intervention sanglante et nous avons pu nous rendre compte par nous-même de la répugnance qu'ils éprouvent à se laisser pratiquer une fistule gastrique alors même que leur alimentation devient manifestement insuffisante par la bouche.

Si" le malade prend encore le minimum dé nourriture nécessaire est-on en droit d’insister ? Nous ne le croyons pas, d’abord parce que nous possédons

d’autres moyens plus simples, plus commodes et

(1) P. Peugniez (d'Amiens). Chirurgie, de l'estomac in Arch. prov. de chir.

(2) Gangolphe. Loc, cit,