II. — Pathogénie

Huuter expliquait la formation des ulcères par une inflammation dite ulcérative, et par là il entendait un processus pathologique analogue aux phénomènes d'absorption qui ont lieu dans l’économie. D’après lui, l’ulcération serait due à une absorption progressive avec formation de pus. En faveur de cette théorie on a allégué les phénomènes d'absorption qui $e montrent à la surface de l’ulcère et l’absence de détritus au niveau de celui-ci. Mais le phénoméne d'absorption se retrouve dans toutes sortes de solutions de continuité, dans les plaies, par exemple. Le second argument tombe devant l'observation attentive de l’ulcère, qui présente toujours une sécrétion plus ou moins abondante et une élimination d'éléments cellulaires.

Les auteurs modernes (Follin, Cruveilhier, Cornil et Ranvier, Jamain etTerrier) ont substitué à la théorie de Hunier, celle de la gangrène moléculaire qui répond mieux aux faits constatés par l'observation.

Pour ces auteurs, les ulcères sont le résultat d’une élimination lente et moléculaire, résultant de l’inflammation ou coexistant avec elle.

Quelle est la cause de cette mécrose moléculaire ? Evidemment c’est par suite de troubles de la nutrition qu’elle se produit, mais « ce trouble de nutrition est-il sous la dépendance exclusive du systéme circulatoire ?

ou bien plutôt, ce trouble pathologique n'est-il pas soumis à l'influence de plusieurs facteurs dont les principaux sont les vaisseaux et le système nerveux? Ne faut-il pas aussi faire intervenir l’état constitutionriel des malades ». (H. Gilson).

M. F. Terrier donne un rôle prépondérant au système nerveux central et périphérique dans la production des ulcères. En faveur de cette théorie parlent deux ordres de faits : 1° des faits d'ordre anatomo-pathologiques ; 2° des faits d'ordre clinique. Les premiers sont dùs aux travaux. de M. Quenu. Sur six cas d’ulcères simples pris au hasard, l'autopsie a toujours révélé des lésions nerveuses. « La lésion habituelle, dit M. Quenu, est une névrite purement interstitielle, chronique, ordinairement péri-fasciculaire. » Cette névrite n’est pas « une névrite ascendante puisant son origine dans l'inflammation des filets au voisinage de l’ulcère » car les lésions ont été trouvées sur des nerfs, dont la distribution n’a aucun rapport avec le siège de l’ulcére. Il paraït cependant exister un rapport de cette névrite avec des troubles de la circulation et elle paraît due aux varices des veines des nerfs. « Nous n’avons pas voulu, conclut M. Quenu, exagérer le rûle du système nerveux, nous avons seulement essayé de prouver que Paltération des nerfs est un facteur, et un facteur important dans la pathogénie de ces ulcères, auxquels l’état de la circulation veineuse donne surtout leur aspect, et si j'ose dire, leur couleur locale. »

Quant aux faits d'ordre clinique, dont nous parlions plus haut, ils sont dûs aux travaux de M. Terrier, expo-

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sés dans les thèses de MM. Séjournetet Schreider, qui les ont complétés. Ce sont des troubles de la sensibilité, commençant toujours par atteindre la thermesthésie. Ces troubles peuvent même apparaître avant que lulcère ne soit constitué, ce qui prouve bien encore que les lésions nerveuses ne sont pas secondaires et sous la dépendance de lulcère.

M. Schreider a recherché également les phénomènes généraux et les symptômes concomitants qui pouvaient . avoir quelque rapport avec Pulcére. Des études avaient déjà été dirigées dans ce sens par MM. Pallenc, Auzilhon, Picard, Rienzi, mais leurs conclusions ne reposaient pas sur des observations suffisamment rigoureuses.

Des recherches très consciencieuses de M. Schreider, il ressort qu'on retrouve presque constamment dans les antécédents pathologiques des malades atteints d’ulcères de jambe, les manifestations de l’état constitutionnel auquel on a donné le nom d'’arthritisme.

Des remarques précédentes on peut conclure que plusieurs facteurs entrent en jeu dans la pathogénie de l'ulcère, ce sont des troubles circulatoires, des troubles nerveux, un état constitutionnel (Gilson).

Bien que les troubles de la circulation centrale preunent place dans l’étiologie des ulcères (Marcano), ceux de la circulation périphérique ont incontestablement le rôle prépondérant par lésions des artères et par lésions des veines. Les lésions des artères, artérite et athérome, sont presque constantes chez les malades porteurs d'ulcères. Les tracés sphyemographiques publiés

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par M. Schreider en sont une éloquente démonstration. |

Les troubles de la cireulation veineuse sont les varices. Mais ici se pose une question : ces varices sontelles la cause de l'ulcère ou ne sont-elles qu'une lésion concomitante ? Ne voit-on pas souvent des sujets porteurs de varices énormes, nombreuses et anciennes et qui n'ont pas d’ulcères, ni aucune tendance à en avoir, tandis que d’autres qui ne présentent pas de varices apparentes souffrent d’ulcères étendus et récidivant d’une facon désespérante ? Mais la fréquence de la coexistence de ces deux lésions indique manifestement plus qu'une coïncidence, et il doit y avoir un lien qui unit ces manifestations pathologiques. Dans l’impossibilité où nous sommes actuellement de dire quelles sont, daus la pathogénie des ulcères, les lésions primitives, celles du système nerveux ou celles du système circulatoire, nous ne pouvons que les ranger sous la dépendance d’une cause commune « qu’on Pappelle arthriusme (Bazin) ou herpetisme (Lancereau), dit M. Gilson, le mot nous importe pou; nous sommes toujours en présence de la même interprétation, au moins en ce qui concerne les ulcères variqueux ».

Les varices ne paraissent donc jouer dans la pathogénie des ulcères dit variqueux, qu’un rôle secondaire. La description que donnent les auteurs des ulcéres variqueux, est la même que celle qu'ils donnent des ulcères simples, il serait donc préférable de les placer dans un seul groupe et de les rattacher à « des troubles

trophiques sous la dépendance de la circulation et de l'innervation en rapport avec un vice général de l’économie (arthritisme, herpétisme) ».