CHAPITRE II

Historique. — Traitements comparés.

Pendant longtemps le traitement des ulcéres quel qu’il fût, à été considéré comme dangereux et les anciens médecins ne lacceptaient qu’à la condition d'observer une foule de précautions. Des purgatifs étaient prescrits fréquemment, et un cautère à la cuisse permanent devait remplacer l'ulcère à guérir. Les ulcères étaient encore pour les auteurs du Compendium de chirurgie « des espèces d'émonctoires ou d’égouts, par où s’écoulent les humeurs superflues, viciées ou malfaisantes. Les supprimer, c’est fermer la porte qui laissait échapper les impuretés du corps, et retenir dans l’organisme les germes d’une foule de maux ». Aujourd’hui presque tous les auteurs sont d'avis que le traitement des ulcères n’est nullement dangereux. Cette proposition trouve eucore toutefois des contradicteurs. Nous nous bornons à signaler le fait sans vouloir aborder la discussion dans le cadre restreint où nous sommes placés.

Traitement général.

Nous avons vu dans le chapitre précédent que l’état général du sujet devait être mis en cause dans l’étiologie et la pathogénie des ulcères variqueux. Il semble tout naturel d’opposer à cet état général un traitement général qui le modifie et, par conséquent, qui agisse avec avantage pour l'amélioration et même la guérison des ulcères. C’est dans ce but que plusieurs médications ont été instituées, sans toutefois amener par elles seules la guérison complète ou même seulement une amélioration.

L'administration des toniques a été de tout temps et avec raison conseillée chez les vieillards et chez les sujets affaiblis. Frayer a administré l’opium à l’intérieur ; on n'en comprend guère la raison, à moins qu’il n'ait voulu combattre les formes douloureuses, car lopium ne paraît pas jouir de propriétés cicatrisantes. Trastour a employé avec succés l’iodure de potassium à la dose de 2 à 6 grammes par jour, non seulement contre les ulcères svphilitiques, mais encore dans les ulcères idiopathiques les plus rebelles. Hancock, en Angleterre, a préconisé les préparations térébenthinées, mais le petit nombre des observations ne permet pas d'en apprécier les bons effets. Enfin Bernard Kelly (de New-York), administre à ses malades 30 à 40 gouttes de teinture d#iode.

Traitements locaux.

Si la thérapeutique paraît pauvre quand il s’agit du traitement général des ulcères, elle paraît, au contraire, d’une extrême richesse quand il s’agit du traitement local. Mais cette richesse est plus apparente que réelle, et comme on l’a souvent répété le nombre même des traitements est une preuve de leur peu d'efficacité.

À lPexemple de M. E. Rochard, dans son article du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (1886), nous diviserons les traitements locaux en trois grands groupes :

Agents mécaniques. — Agents médicamenteux.

Moyens chirurgicaux.

AGENTS MÉCANIQUES. — Compression. — Un des modes de traitement les plus anciens, déjà employé par les Arabes, a été préconisé par un grand nombre d'auteurs (A. Paré, Scultet, Fabrice de Hilden, Theden, Desanet, Benjamin Bell), et il a donné de nombreux succès. Wiseman exercait la compression de la jambe entière par un bas lacé (1780), Underwood Mich. reproduit la

méthode dans son Traité des ulcères de la jambe (1787). La méthode par la compression au moyen des bandelettes porte encore le nom de Baynton qui la vulgarisa en 1797. Roux, après un voyage en Angleterre, en rend compte à l'Académie (1814) et en 1817 paraît la thèse de Négrier sur le même sujet.Ce n’est qu’en 1851, après la publication par Ph. Boyer du Rapport au conseil des hôpitaux sur le traitement des ulcères au Bureau central (Paris 1831) que la méthode de Baynton est presque généralement adoptée. -

Baynton faisait son pansement de la facon suivante : « I] taillait dans une pièce de sparadrap de diachylum des bandelettes larges de ? à 3 centimétres et suffisamment longues pour faire une fois et demi le tour du membre. Après avoir rasé les parties voisines de Pulcère il appliquait ses bandelettes en plaçant leur partie moyenne sur le côté sain du membre. Il en ramenait les deux extrémités vers lulcère sur lequel ‘elles se croisaient et qu'elles dépassaient des deux côtés. Il commençait par poser la première bandelette un peu au-dessous de la solution de continuité, puis il imbriquait les autres en les faisant se recouvrir dans le tiers de leur largeur. Il recouvrait ensuite le tout avec des compresses pliéts en plusieurs doubles et terminait par un bandage roulé embrassant tout le membre jusqu’au genou » (Rochard). Le

Ce pansement qui, d’ailleurs, est encore usité, . donne d'excellents résultats. On peut lui reprocher de produire, dans quelque cas, sur la peau du voisinage, une irritation ahoutissant à l’ulcération (Négrier).

La méthode de Baynton a été bien des fois modifiée, mais seulement dans les détails ; ainsi on a souvent remplacé le diachylum par lemplâtre de Vigo, ou par des bandes d'ichthiocolle ou d’emplâtre de Nuremberg.

Cooper, Svme, Réveillé-Parise, ont substitué aux bandelettes la mince lame de plomb qu’employait déjà Underwood. M. Conté, conserve les bandelettes, mais les sépare de la plaie par une lame en caoutchouc. Houzé d'Aulnoit exerce une compression méthodique et égale à Paide d'une bande de flanelle qu’une plaque de cuir sépare de la plaie.

MM. Henry Martin (de Philadelphie) et Cusner emploient une bande élastique qui peut au besoin être remplacée par celle d'Esmarch (Turney, 1876).

Les pansements par les bandelettes ne doivent être changés que tous les deux ou trois jours.

Le pansement ouaté d'A. Guérin agit aussi par compression et a été employé dans le traitement des ulcères, surtout dans les cas de gangrène ou de suppuration de mauvaise nature.

Enfin, pour être complet, mentionnons encore un traitement qui agit encore comme moyen mécanique, c'est celui de M. Bouisson (de Montpellier), qui ventilait la plaie de façon à en dessécher la surface et à y produire une croûte sous l'abri de laquelle la cicatrisation s’opérait. [Il donnait à ce mode de guérison, le nom de cicatrisation sous-crustacée.

AGENTS MÉDICAMENTEUX. — Un grand nombre de topiques ont été essayés avec plus ou moins de succès dans le traitement des ulcères variqueux. Ils ont été

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attirés dans le principe par les émollients, pour faire cesser l'inffammation, puis à l’aide du pansement simple, par lPapplication d’un linge ceraté ou enduit d’un corps gras. « Ce mode de traitement est encore usité, mais il a l'inconvénient d’amrener un certain degré d’atonie dans les tissus, sous l'influence duquel la guérison ne marche plus » (Rochard).

Le traitement par l’eau froide (water dressing) qui a d’abord été préconisé pour le traitement des plaies par Liston et Macartney, en Angleterre, a été employé pour la premiere fois par Marjolin pour le traitement des ulcères. En octobre 1849, il communiqua à Ja Société de chirurgie les résultats très satisfaisants qu'il en avait obtenus. «

Zeïs et Billroth préconisent l’eau chaude sous forme de bains ; elle agit sur les callosités et les indurations en les ramollissant.

Les poudres inertes rendent des services surtout dans les cas où les sécrétions ou la suppuration sont trop abondantes. Les plus usitées sont celles de sousnitrate de bismuth et de tale qui agissent en absorbant le pus et en excitant mécaniquement les bourgeons charnus ; celles de charbon, de quinquina, d’alun et de tannin qui sont astringentes ; celles d’amidon et de fécule qui calment les démangeaisons et dessèchent les excoriations.

Les pommades et les onguents, habituellement à base de résine ou de térébenthine, ont encore leurs partisans. Dans cet ordre le styrax paraît être un des

meilleurs topiques. M. Lucas-Championniére applique longuent napolitain.

Les pansements antiseptiques n’ont pas Pimportance qu'ils ont dans le traitement des plaies ordinaires. On a employé indifféremment l'alcool, l'acide phénique, le permanganate de potasse, le sublimé corrosif. Le coaltar ou goudron de houille a été usité avec une poudre inerte sous le nom de poudre de Corne et Demeaux. La liqueur de Villate a joui d’une certaine vogue, mais Son application est douloureuse et n’est pas sans danger-par le fai ide l'absorption des sels de plomb (sous-acétate) qu’elle renferme.

L'eau oxygénée et l'oxygène pur ont aussi donné de bons résultats ; leurs propriétés cicatrisantes sont manifestes.

A côté des antiseptiques prennent tout naturellement place les Aypochloriles de chaux et de soude, mais nous en reportons l’histoire et l'étude détaillée au chapitre suivant.

On peut encore citer comme topiques dans le traitement des ulcères, le perchlorure de fer (Silvester), le sulfure de carbone (Guillaumet', le chlorate de potasse (Milon), le sulfate de cuivre (Quenu), le tartrate ferricopotassique (E. Rochard,.

Dans une thèse récente (Paris 1897), M. V. Dehaine, réhabilite l’aloës, dont l'emploi à la surface des plaies remonte à plusieurs siècles. Il préconise l'usage soit de la teinture d’aloës, soit de la poudre de la même substance employée seule ou mélangée avec des poudres inertes.

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M. Aubouin, dans une thèse également récente (Paris 1897), applique aux ulcères le pansement d'Unna à base d'oxyde de zinc (Pâte de Lassar, colle-pâte de Unna).

Ces deux derniers traitements auraient l’avantage de ne nécessiter que des pansements rares sans interrompre les oceupations des malades.

Caustiques. — Les cautérisations somt employées concurremment avec tous les pansements. On a utilisé les propriétés caustiques du sulfate de zinc, de l'acide chronique, de lPacide picrique en solution. Les caustiques solides comme le sulfate de cuivre et le nitrate d'argent, facilement maniables, leur Sont généralement préférés.

Traitements chirurgicaux.

On n’emploie guère les moyens chirurgicaux qu'après l'essai infructueux des divers moyens médicaux. La cautérisation par les escharotiques et surtout par le fer rouge est un des plus fréquemment usités, Elle a donné de remarquables résultats dans les ulcères à formes atonique, phagédénique et gangréneuse,

L'usage de Pinstrument tranchant comporte plusieurs méthodes, celle des scarifications radiées, celle des incisions libératrices, celle des greffes épidermiques ou cutanées. |

Les scarifications radiées sur les callosités, en dilacérant et en détruisant la gangue fibreuse qui entoure et comprime les vaisseaux et les nerfs, impriment une heureuse modification au tissu induré.

Les incisions libératrices dont on attribue l'invention à xayÿ (Lancet 1853), sont faites en dehors de l’ulcère pour en modifier la surface. Ces incisions paraissent agir en favorisant le glissement des parties.

Les greffes sont de trois sortes : greffes épidermiques, creffes dermo-épidermiques, greffes muqueuses.Quelles qu'elles soient, elles aménent la cicatrisation d’une facon très rapide.

L'instrument tranchant offre encore une derniére ressource à laquelle heureusement on n'est pas obligé de recourir souvent, au moins en Europe, c’est l'amputation. Elle est indiquée par la gravité des lésions et le degré de danger dont elles menacent l’état général du sujet.

En 1843, Spencer Wells expérimenta l’action des courants électriques continus sur la marche des ulecres. D’après Arnold (thèse, Paris 1877), Pélectricité agit en augmentant la contractilité des vaisseaux et en favorisant la circulation et la nutrition des tissus.

Enfin, il faut encore mentionner le traitement des ulcères par le massage. La méthode en est due à Ernest Maylard (1891) ; Erdinger dans sa thèse (Bordeaux, 1893), expose les bons résultats qu'il en a obtenus dans douze cas dont il rapporte les observations.