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et de donner ainsi naissance à toute une série de complications fâcheuses. L'intervention est absolument extrapéritonéale ; elle ne touche en rien à la paroi postérieure de la vessie, à la prostate, à l’urètre prostatique. Elle pourra donc se parfaire sans qu’il en résulte de lésion pour une tumeur prostatique. L’écoulement de l'urine se fait avec la plus grande facilité par cette voie nouvelle et sans mettre en jeu d’aucune façon la portion prostatique de l’urètre. Elle évite au néoplasme lexcitation d’une intervention directe et l’irritation continuelle résultant du fonctionnement de la vessie et de l’urètre membraneux si exagéré dans cette affection. D’autre part on peut espérer que la création d’une voie nouvelle à l’écoulement de l'urine mettra un terme aux symptômes douloureux que présente cette affection et à la fréquence excessive des mictions,

Gette opération parait donc répondre à tous les desiderata du chirurgien qui, dans le cancer de la prostate, préfère une intervention palliative à l'ablation totale des masses néoplasiques.

Mais ces vues théoriques sont-elles confirmées par l'expérience ? Il semble que la relation des quelques cas suivants permette de répondre affirmativement.

OBsERVATION VII

Du méat hypogastrique dans le cancer de la prostate.

Un malade âgé de soixante et un ans, entre à la clinique de Nec ker, en février 1898, pour cancer de la prostate. Depuis quatre mois, il éprouvait une brûlure à la miction et défécation, Polla-

kiurie, hématurie. À l’entrée, il est pâle, amaigri, teinte jaune, urine quinze fois le jour et vingt-cinq fois la nuit. Alternatives de diarrhée et de constipation. Sensation intense de brûture et de cuisson au moment des garde robes et des mictions. Le canal est libre mais la prostate est irrégulière et saigne au passage d’une sonde numéro 18. La vessie ne se vide pas et remonte à quatre travers de doigt au-dessus du pubis. La prostate est énorme, dure en certains points, ramollie en d’autres, mal limitée, adhérente au rectum. Ganglions dans l’aine, mais point dans les fosses iliaques et le petit bassin.

Au début le malade est traité comme pour une hypertrophie simple : suppositoires rectaux à la morphine et cathétérismes répétés. La sonde passe bien, mais détermine des hémorragies. La sonde à demeure n'est pas supportée.

L'opération est faite le 14 mars. Les bords de l’ouverture vésicale sont soudés à la plaie cutanée, des expansions néoplasiques se sentent dans le bas-fond de la vessie et remontent jusqu’autour du col, on ne les touche pas. La muqueuse n’est pas atteinte. Une sonde de Pezzer est mise à demeure,

Au bout de quelques jours le malade se lève, les envies fréquentes d’uriner, les cuissons, les brûlures ont disparu. Le malade est infiniment soulagé.

Au début, l'urine coule dans le pansement, mais rapidement le méat se rétrécit et la miction se fait uniquement par la sonde de Pezzer que le malade ouvre et ferme à volonté.

Le malade reste trois mois dans le service, puis l'appétit diminue les forces baissent et le malade se sentant perdu rentre chez lui.

Les productions néoplasiques ne se sont pas étendues vers la plaie opératoire et le méat hypogastrique rigoureusement surveillé est resté indemne.

On voit dans cette observation que l'intervention ne présente pas de difficulté. Les résultats immédiats sont excellents : les envies fréquentes d’uriner, les cuissons, les brûlures, tous les phénomènes douloureux dis-

paraissent sur-le-cbamp. La déplétion vésicale s’aecomplit parfaitement. Le malade peut même rapidement retarder là miction un certain temps. Le néoplasme n’est pas lutéressé et l'ouverture vésieale reste indemne de toute atteinte par le tissu de néoformation.

OBSRRVATION VIII

Communiquée par M. Tellier. Inédite,

Cancer prostato-vésical. Cystostomie sus-pubienne. Soulagement immédiat.

Un homme de soixante-einq ans, entre le 23 février 1894, dans le service de M. À. Pollosson, suppléé par M. le D' Tellier. Il n’a pas uriné depuis près de vingt-quatre heures. Son état général est grave, la température est à 390,8, langue de perroquet ; sabdélirium peu marqué, mais suffisant pour rendre l'interrogatoire très difficile. On apprend cependant que depuis quelques mois les mictions sont devenues beaucoup plus fréquentes, que les urines sont troubles et qu'il n'y a jamais eu d'hématurie. Le toucher rectal montre que la prostate est très volumineuse ; on peut cependant atteindre son bord supérieur, on sent par le palper abdominal la vessie qui remonte à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse des pubis. Le malade souffre beaucoup sans qu'on puisse savoir si ses souffrances sont dues à la rétention d'urine ou si elles existaient antérieurement au même degré, il dit cependant avoir eu des douleurs dès le début de sa maladie.

Au moment de l'entrée, l'interne de service a pu pratiquer le cathétérisme avee une sonde à béquille après une tentative avec une sonde de Nélaton. Emission de 100 grammes environ d'urine absolument trouble et fétide.

Diagnostie : hypertrophie de la prostate ; pyélonéphrite ascen-

dante, La cystotomie est décidée et pratiquée conformément aux

ho

indications et au manuel opératoire de M. le professeur Poncet. La vessie apparaît bientôt formant un globe dur ; il faut traverser une épaisseur de 15 à 20 millimètres avant d'arriver dans la cavité ; il ne sort pas d’urine. On introduit le doigt pour l’explorer elle est de dimensions restreintes. On sent au niveau de la base une tumeur du volume d’un œuf, assez dure, sessile et saignaut facilement. Le diagnostic d'hypertrophie prostatique est dès lors rejeté. Lavage avec la solution boriquée.

Le soir même la température a baissé (38°,6) les douleurs ont disparu ; le malade se sent bien et répond mieux aux questions qu’on lui pose. Lavages de la vessie et de l’urètre. L’urine est peu abondante, mais moins fétide. Dès le lendemain la température remonte ; la quantité d'urine reste la même, l’état général paraît un peu amélioré, le malade meurt cependant au bout de quarantehuit heures sans souffrances.

A l’autopsie, on constate que la prostate et le bas fond de la vessie sont le siège d’une néoplasie épithéliale assez bien limitée à ces deux organes. Pas de prolongements en arrière ou sur les côtés. Pas d’envahissement ganglionnaire. Dans la cavité vésicale on trouve 20 à 30 grammes de Jiquide infect. Les uretères sont peu dilatés. Signes d’urétro-pyélonéphrite sans distension, noyau néoplasique dans le rein gauche. Exécution facile.

Aussitôt après l'intervention : la température baisse, les douleurs diminuent, l’état du malade s’améliore. La mort arrive sans souffrances où bout de quarante-huit heures. On ne peut évidemment accuser l'opération, je ne dirai pas l'avoir causée, mais seulement d'y avoir contribué. Ce qu’il convient d'attribuer à l'intervention, c’est la disparition des symptômes douloureux, la diminution de l'état fébrile qui l’ont suivie immédiatement. D'ailleurs

les symptômes qui ont précédé la fin, s’accordent avec les constatations nécropsiques pour montrer que cette fin résulte d’une urétropyélonéphrite.

OBservaTION IX (Inédite.)

(Communiquée par M. le D' Tellier.) Fongus cancéreux prostatovésical.

Un homme de quarante-huit ans, adressé à l'Hôtel-Dieu avec le diagnostic probable d'infiltration urinaire profonde, entre le 20 août 1894 dans le service de M. A. Pollosson, suppléé par M. le D' Tellier. On note dans ses antécédents un rétrécissement de l’urètre qui a nécessité une urétrotomie externe, pratiquée il y a quinze ans par M. le professeur Ollier, et suivie de la disparition des accidents pendant une très longue période.

Depuis cinq mois troubles de la miction (urines troubles, fréquentes douleurs); petits frissons tous les deux ou trois jours ; troubles du système digestif (anorexie, constipation); amaigrissement peu marqué, jamais d’hématurie. Depuis quelques semaines les frissons sont plus répétés, plus longs; les symptômes digestifs sont peu accusés (vomissements); l'urine est peu abondante. Le malade fit venir un médecin qui pratiqua le cathétérisme sans difficulté; il ne ramena que quelques gouttes de pus sanguinolent. Il crut avoir fait une fausse route et fit appeler un chirurgien qui, jugeant que le malade ne pouvant être soigné chez lui, le fit apporter à l’Hôtel-Dieu.

A l'entrée, on constate l'existence d’une anurie presque totale et d'une infection urinaire marquée. Etat général grave; troubles digestifs intenses; douleurs vives ; peu d’amaigrissement. T. 385. Une sonde de Nélaton introduite dans l’urètre y pénètre tout entière sans difficulté et ramène quelques gouttes d’un liquide épais, jaunâtre, d’une horrible fétidité Par le toucher rectal on

sent une grosse masse dure, bosselée, au niveau de la prostate et de la vessie, sans limites appréciables en haut. Par le palper et le toucher combinés, on sent la vessie remontant à trois travers de doigt au-dessus du pubis.

Du cancer de la prostate avec envahissement de la vessie pyélonéphrite. Intoxication urinaire.

La cystostomie sus-pubienne est immédiatement pratiquée. La paroi antérieure de la vessie mesure près de 1 centimètre d’épaisseur. En introduisant un doigt profondément dans la vessie, on sent que la cavité est presque tout entière occupée par une masse fongueuse qui saigne facilement. Lavage boriqué. On essaye sans succès d'introduire un double tube; on se contente d’un drainage avec un long tube de caoutchouc se rendant dans un réservoir placé près du lit du malade.

Le soir même T. 39°1. Le malade se sent soulagé; 50 grammes d'urine environ. La température est à 38 degrés ; l'état général est un peu meilleur, Alimentation lactée facilement supportée; pas de vomissements. Urines 20 grammes environ.

Les jours suivants, l'état reste sensiblement le même; latempérature oscille entre 38 degrés et 38° 5, Les symptômes digestifs ont diminué; la quantité d’urine augmente un peu. Pas de souffrances.

Mais l’amélioration ne persiste pas longtemps, la mort survient sans symptômes à noter, Le 4 septembre, à 2 heures du soir.

Autopste 24 heures après. — Il est difficile d'obtenir l’autorisation de faire l’autopsie qui est pratiquée incomplètement. A l'ouverture de la cavité abdominale on constate seulement l’exis tence d’adhérences anciennes d’anses intestinales à la paroi postérieure de la vessie et dans le cul-de-sac recto-vésical. Le bas-fond de la vessie, la prostate sont le siège d’une infiltration néoplasique diffuse qui ne permet pas d'enlever les organes en totalité. La cavité urétrale est envahie par une masse qui se laisse facilement déchirer. Quelques gouttes de liquide d'odeur infecte. Les reins sont très volumineux (18 et 17 centimètres de leur grand diamètre), mais sans signes extérieurs de distension de fait, à la coupe, on voit que la substance rénale a une épaisseur un peu supérieure à la normale; les calices et bassinets sont uotablement distendus ; les

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uretères ont le volume du pouce environ et présentent sur leur trajet des renflements de distance en distance.

Ce cas, comme le précédent, est relatif à un cystostomisé, plaeé dans des conditions d’état général très mauvaises: fièvre urineuse et pyélonéphrite. Et cependant, aussitôt après l'intervention, le malade se déclare tres soulagé et pendant un certain temps la fièvre baisse sensiblement.

OBSERVATION X (inédite.)

Cancer de la prostate et du bas-fond vésical.

Cystostomie sus-pubienne. Mort d'urémie.

(Due à M. le professeur Poncet.)

M. X, cinquante-huit ans, est atteint de troubles urinaires remontant à une quinzaine d'années et symptomatiques de rétrécissement de l’urètre. Il y a trois ans environ, dans un voyage en Suisse, il eut une hématurie; et, depuis lors, de nouvelles hématuries se sont produites de temps à autre. Depuis cinq ou six mois, les urines ne paraissent pas avoir contenu de sang.

En dehors des cathétérismes qui ont été pratiqués, le malade a subi, il y a deux ans, une urétrotomie interne (électrolyse linéaire) qui non seulement n’a pas modifié son état, mais qui paraît avoir accru certains troubles fonctionnels.

Depuis quelques mois M. X, qui a considérablement maigri (il est depuis longtemps un diabétique alimentaire) a vu l’état local des voies urinaires s’aggraver en même temps que l’état général devenait mauvais. Il a eu, sur ces entrefaites, un abcès de la prostate et depuis quelques semaines les urines, quoique claires, sont devenues d’une fétidité repoussante, et les mictions beaucoup plus fréquentes et douloureuses. Les sondages, pratiqués de temps à autre pour assurer l'évacuation de la vessie qui se fait incomplè-

tement, font violemment souffrir le malade et laissent après eux des sensations horriblement pénibles avec épreintes, ténesme, douleurs atroces dans la région sus-pubienne. |

Le malade se plaignait en outre, à chaque effort de miction, qui devenait nécessaire à tout instant, de l'expulsion par l’anus de gaz, de glaires fétides se rattachant à de la rectite par propagation. Lorsque M. Poncet vit le malade pour la première fois, le 12 décembre 1894, il ne put que confirmer le diagnostic porté par son ami M. le D' Second. À cette date, la situation du malade n’était plus tenable; il accusait des douleurs atroces provoquées par des mictions impérieuses, devenues à tout instant nécessaires; les sondages n'étaient plus possibles par suite des souffrances atroces qu'ils provoquaient et qui persistaient longtemps après. Enfin, M. X était, on ne peut plus incommodé par la puanteur extrême des urines; symptômes et signes ayant résisté à tout traitement soit général soit local,

Les urines avaient une odeur fécaloïde des plus prononcées, sans que jamais cependant elles aient paru contenir des matières fécales .Le toucher rectal révélait une prostate volumineuse, grosse comme une mandarine. Elle était uniformément dure, d’une dureté néoplasique, assez uniforme, quoique bosselée en certains points. La muqueuse rectale glissait difficilement sur elle et l’extrémité du doigt ne pouvait la déplacer, ne permettait pas d'atteindre le bas fond de la vessie. Après cet examen, le diagnostic ne parut laisser aucun doute dans l'esprit des deux chirurgiens. Il s'agissait bien d’un cas de cancer de la prostate ayant plus ou moins envahi les tissus voisins et certainement l’odeur fécaloïde si prononcée des urines devait être attribuée à une exosmose du gaz, du gros intestin, rendue plus facile par une adhérence de la tumeur au rectum et une sorte de communication de l’ampoule rectale avec le bas fond vésical. IL n’y avait certainement pas de communication directe entreles deux organes, car, à aucun moment, ainsi que nous l’avons dit, des matières fécales n’avaient été vues dans lesurines, et à aucun moment non plus il n’y avait eu d'écoulement d'urine par l’anus.

Depuis quelques jours, en outre, M. X, qui avait été soumis au

AU régime lacté exclusif, présentait des signes de dépuration rénale insuffisante. En dehors d’une anorexie très prononcée, il avait eu des nausées, des vomissements qui laissaient supposer un certain degré d’empoisonnement urinaire, d'autant plus à redouter comme manifestation rénale que l'affection dont il était atteint datait de fort loin.

L'insuffisance des moyens jusqu'alors employés, l’aggravation de l’état général et surtout des douleurs atroces que rien ne pou-vait calmer et que provoquait l'existence dans la vessie d’une faible quantité d'urine, constiluaient une indication de premier ordre d’une intervention chirurgicale qui, bien entendu, ne pouvait être que palliative, et qui devait avoir pour but, en mettant la vessie au repos, d'assurer sans douleur l'évacuation de l'urine. Telle fut l'opinion de MM. les D" Second et Poncet, qui trouvèrent d’autre part chez le malade le désir le plus vif d’être soulagé ; convaincu par une longue expérience de l'impuissance de tous les autres moyens jusqu'alors employés. Il fut donc décidé qu’on aurait recours à la cystostomie sus-pubienne.

L'opération fut pratiquée par M. Second, assisté de M. Poncet, dans la matinée du 15 novembre. Le malade fut chloroformé, et l’opération, très habilement exécutée, ne présenta absolument aucune particularité. Arrivé sur la face antérieure de la vessie, on constata par le toucher au voisinage du col une résistance plus grande de la paroi avec de ci delà de petits noyaux indurés ressemblant à des grains de plomb interposés entre les tuniques. La vessie incisée et l'index introduit dans la cavité, on trouve tout le bas fond vésical dur, squirrheux, comme dans un véritable carcinome en cuirasse et sans aucune masse délimitable faisant saillie dans la vessie. Il n'existait pas d’ulcération appréciable, et la prostate qui refoulait devant elle une partie des tuniques vésicales était également très dure, scléreuse, donnant lieu à un certain degré de déformation du col de la vessie qui permettait l’introduction de l'extrémité de l'index et qui était légèrement refoulé à gauche, Par le toucher rectal et intra-vésical combinés, on se rendait alors nettement compte d’une néoplasie squirrheuse occupant toute la prostate, le bas fond vésical et constituant une masse