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ligneuse immobile faisant plus ou moins corps avec les tissus et les organes voisins.

Les suites de l'opération furent d’abord des plus simples. Le malade en retira le bénéfice complet qu'on en attendait. A partir du moment où la cystostomie avait été pratiquée, l’urine put s’'écouler très librement, et tous les phénomènes douloureux disparurent. Le malade ne souffrait plus et témoignait son contentement du bien-être dans lequel il se trouvait. Les urines étaient restées toujours horriblement fétides, et dans les vingt-quatre heures qui suivirent l'opération, quelques caillots sanguins s’échappèrent par l’orifice hypogastrique. La nuit qui suivit fut excellente, Mais dans la nuit du 13 au 14, le malade, dont la température était restée normale, présenta quelques signes d’agitation. Il se plaignait de démangeaisonss au cou, à la face et sur le tronc. Il eut d'autre part quelques nausées. À partir de ce moment, les troubles urémiques s’accrurent progressivement. Le 17, on notait des nausées plus fréquentes, des vomissements provoqués à peu près fatalement par l’ingestion d’une certaine quantité de liquide. La température descendait au-dessous de 37 degrés, il y avait un peu d’hypothermie. Dans la nuit du 17 au 18, des spasmes diaphragmatiques répétés survinrent ; la langue devint sèche et un léger subdélirium apparut. Enfin, le malade succombait le 18 novembre à 2 heures de l’après-midi emporté par des accidents urémiques.

Il n'existait du côté de la plaie aucun signe d’œdème, d’infiltration urinaire, de septicémie locale. La souplesse du ventre, l'absence de douleur, etc., excluaient également toute idée de péritonite.

La lecture des observations précédentes montre que dans le cancer de la prostate, la cystostomie sus-pubienne est l’opération de choix pour le chirurgien qui sait vouloir se borner à une intervention palliative. Les résultats qu’on peut espérer obtenir par une intervention palliative, elle les donne tous.

C’est d’abord le rétablissement du flux urinaire. La

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vessie peut se vider d’une manière complète sans qu’il en coûte d'eftort au malade. La rétention d’urine est conjurèe avee tout le processus d'accidents qui -en résultent, accidents de la dernière gravité. Mais la fonction n’est pas rêtablie seulement dans ce qu’elle a de plus essentiel, c'est-à-dire l'évacuation de l’urine à l’extérieur ; au bout d'un temps relativement court, ce méat bypogastrige tout récemment formé va se resserrant d’une manière ès suflisante et un moment arrive où le malade ne perd plus ses urines d’une manière continue. Il peut les garder pendant assez longtemps. Dans ce cas il s’est formé au niveau des tissus sectionnés un canal très court qui s’est muni d'une sorte de sphincter, placé sous la dépendance &e là volonté. Certainement tous les opérés ne sont pas S heureux, chez beaucpup d’entre eux on est forcé de placer dax l'orifice une sonde à demeure pour obtenir l'ècoulement discoutinu des urines. Le malade de Pobservation | était placé dans ce cas, mais prenons les résultt les plus défvorables, ceux où le malade perdra continellement ses urines ; ne vaut-il pas mieux vivre incontent sans souffrances, que de mourir continent dans d'atroces deuleurs ?

Ex somme, au point de vue de la perfection avec lquelle s'accomplit la miction, les eystostomisés pour cancer de KR prostate sont placés dans les mêmes condi- Dons que ceux qui ont subi opération de M. A. Poncet pone retention résultant de l'hypertrophie prostatique Simple. Qu pourra voir certains de cesopérés arriver rapidement et sans le secours d'aucun appareil à garder leurs urites pendant cinq à six heures et plus. |

Chez certains sujets opérés par la prostatomie, qui

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évacuaient leurs urines par la fistule que crée la plaie opératoire, on avait vu que les mictions diminuaient de fréquence, et que les douleurs devenaient bien moins vives. Les mêmes faits se produisent dans les quatre observations de cystostomie sus-pubienne. Immédiatement après l'opération, le ténesme et la pollakiurie disparaissent.C’en est fini avec le besoin continuel d’uriner, ces tentatives aussi peu fructueuses que répétées, ces douleurs si aiguës qui accompagnent les mictions incomplètes. Le malade ressent un immense soulagement, une sensation de bien-être inconnue depuis longtemps ; il l’accuse luimême. Autant et plus que le malade de Harrisson, il lui est enfin permis de jouir d’un sommeil ininterrompu.

L'état général du sujet se ressent rapidement de toutes ces améliorations. Le patient qui échappe enfin à lintoxication urineuse et qui cesse de souffrir ne tarde pas à réagir vigoureusement contre la maladie. La fièvre diminue rapidement, puis disparaît, Le sommeil se rétablit ; l'appétit renaît,toutes les causes de débilitation rapide sont supprimées, et le malade se trouve placé dans des conditions infiniment meilleures pour résister à la marche envahissante de la cachexie cancéreuse.

La cystostomie sus-pubienne n’a pas des conséquences fâcheuses touchant le développement des redoutables complications qui menacent à chaque instant les malades atteints d'affection des voies urinaires. A Ja suite d’un simple cathétérisme, d’une séance de lithotritie, ou d’une opération sanglante portant sur la vessie comme la taille sus-pubienne, on voit fréquemment apparaître de la fièvre urineuse, d'autre fois c’est une cystite ou bien une

pyélonéphrile.

Mais la cytostomie présente un caractère bien particulier,celui d'ouvrir au passage des urines une voie large et facile. Son exécution ne peut donc avoir que des résultats très avantageux. C’est le meilleur moyen de lutter contre ces complications, contre la fièvre urineuse en particulier. Elle vaut bien mieux que l'application d’une sonde à demeure. Deux thèses inspirées par M. le professeur Poncet à MM. Bonan (Lyon, 1892) et Boutan (Paris, 1893) montrent que c’est l’intervention de choix dans les com plications de la rétention, et en particulier contre la fièvre urineuse chronique.

D'ailleurs dans l’observation VIII, lindication de l’intervention a été tirée, non de l’existence d’un cancer de la prostate, — le diagnostic était impossible, — elle a été dirigée contre la fièvre urineuse et pyélonéphrite. Dans les deux cas, du reste, les résultats sont nets. La complication a été pour un temps arrêtée dans sa marche. La température baisse tout d’un coup sensiblement, le malade éprouve une sensation de mieux-être, les troubles digestifs s'amendent. Sila mort s’est produite, c’est que les lésions étaient trop avancées et l’issue aurait été tout autre si l’intervention avait pu être pratiquée plus tôt. Cette conviction nous vient encore plus forte, lorsque nous nous rappelons ces paroles de notre illustre maître, M. le professeur Poncet, rapportées par la Province médicale : Les cystostomisés qui sont morts ont été emportés par des lésions graves de leur appareil urinaire qui existaient depuis longtemps. Ils ont succombé malgré l'opération et non par elle.

Dans les observations VIT, VIIL, IX, X, on voit que la cystostomie sus - pubienne a pu être pratiquée sans toucher

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aucunement aux masses néoplasiques. Cest évidemment ce qui doit se produire dans l’immense majorité des cas. Il faudrait que la tumeur ait pris un développement bien considérable pour empêcher le bistouri d'atteindre la vessie saus l’intéresser. Spanton (obs. IV) cite un cas de néoplasme recouvrant entièrement la vessie, lui formant comme un manchon complet. En admettant l'impossibilité d’une intervention extérieure à la tumeur dans le cas, on doit considérer que c’est là une véritable exception. Il est bien difficile, en effet, qu’une tumeur prenne une si large extension sans amener des complications mortelles, mais il ya là certainement un reproche à faire à l’intervention : mais ce reproche, tout autre mode opératoire en serait passible, La face antérieure de la vessie étant la plus éloignée du point de départ du néoplasme, la moins en rapport avec lui, a le plus de chance d’être atteinte en dernier lieu. L'intervention par la région hypogastrique est donc celle qui est le moins exposée à tomber sur une expansion du néoplasme prostatique.

De la possibilité d'ouvrir la vessie sans intéresser la tumeur, il résulte un accroissement de la durée de l'affection. C’est un fait de pathologie générale bien connu que lirritation des néoplasmes, quelle qu’en soit la cause d'ailleurs, donne comme un coup de fouet à leur évolution. On voit de ces tumeurs, restées longtemps à peu près stationnaires, se mettre tout d’un coup à prendre une marche rapide à l’occasion de cautérisations répétées, de frottements fréquents, de tentative d’ablation partielle ou totale.

Mais la cystostomie sus-pubienne n’évite pas seulement aux néoplasmes prostatiques ce traumatisme direct que leur fait subir la prostatomie, elle les dispense encore

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d’une cause d’irritation bien plus importante par sa durée et sa répétition. Toutes les fois que le corps et le col de la vessie, l’urêtre prostatique se mettent à fonctionner, ce sont des tiraillements, des traumatismes que doivent subir les masses cancéreuses en contact avec ces parties, et même intimement unies à elles. Et on sait combien sont fréquentes et énergiques ces contractions vésicales, lorsque le malheureux cancéreux, en proie à un ténesme continuel, essaie d'accomplir ces mictions horriblement douloureuses qui n’ont le plus souvent que peu: ou pas de résultat. Ce que font l’anus contre nature pour le cancer du rectum, la gastropexie et la gastrotomie pour le cancer du pylore, la cystostomie sus-pubienne le fait pour le cancer prostato-vésical.

La cystostomie sus-pubienne qui remplit si parfaitement le but recherché par une intervention palliative sur le cancer de la prostate est une excellente opération considérée en elle-même.

Elle est d’une exécution relativement aisée et rapide. Et c’est là un grand point, car bien souvent lorsqu'on l’exécute on se trouve vis-à-vis de cas urgents.

C’est une opération très bien réglée : elle a fait l’objet de nombreuses communications de M. le professeur Poncet. Le manuel opératoire a été décrit d’une maniere très précise dans deux thèses inspirées par M. le professeur Poncet, Bonan et Boutan.

Enfin, elle ne présente aucun danger pour la vie du malade. Les deux grands périls qu’elle rencontre dans une telle intervention sont parfaitement évités.

La suture des lèvres de l’ouverture vésicale aux lèvres de la plaie musculo-cutanée met à l'abri des phlegmasies

Al qui pourraient résulter de l'écoulement de l’urine dans la cavité abdominale. D’autre part, le péritoine ne doit pas être intéressé. |

La cystostomie sus-pubienne est une excellente opération qui doit être préférée à toute autre lorsqu’on est obligé d'intervenir pour cancer de la prostate. Mais à quel moment de l’évolution de l’affection devra se faire cette intervention ?

La comparaison des observations XII d’une part, et VIII, IX et X d'autre part, montre nettement l'importance qu’il y à à ne pas attendre l'apparition des graves complications qui suivent une rétention complète ou une rétention partielle prolongée. Lorsqu'on se trouve en présence d’une pyélonéphrite avancée, lorsque les lésions des reins, de Purètre sont prononcées, on a beaucoup de chance de voir lintervention rester impuissante à enrayer le mal. Mais si les symptômes se présentent de telle manière qu’il soit possible de faire le diagnostic de très bonne heure, alors que la vie du malade n’est nullement en danger, que les phénomènes douloureux sont supportables, que devra-t on faire ? C’est la évidemment un cas qui se présente rare: ment dans la pratique, étant donné les difficultés du diagnostic, mais il pourrait se produire si, par exemple, on avait affaire à un enfant. Ainsi à un de ces cas relativement fréquents qui se développent au-dessous de dix ans (neuf observations citées par Jolly), âge auquel le diagnostic différentiel avec l’hypertrophie prostatique simple n’a pas de raison d’être. Rationnellement, on devrait intervenir ; on devrait créer un méat hypogastrique dans les” poir de ralentir la marche du néoplasme en supprimant une cause puissante d'irritation. Mais il semble, d'autre

part, que cette considération doive s’effacer devant l'ennui et la perturbation mentale que ne manquerait pas de donner au sujet, qui se considère comme légèrement atteint, la création de cette fistule hypogastrique. L’opération de M. le professeur Poncet est, avant tout, une opération palliative et une opération de nécessité. Elle west pratiquée que lorsqu'elle est rendue indispensable par des troubles sérieux de l’excrétion urinaire ou des souffrances insupportables. Mais dès que les douleurs éprouvées par le sujet suspendent le sommeil, amènent l'anorexie, portent une atteiute trop rapide à l’état général ; dès que se produisent des troubles de la miction, que des cathétérismes répétés ne combattent que d’une manière insuffisante où en provoquant des souffrances trop vives, l’hésitation n’est plus permise. On abandonne de propos délibéré tous les moyens insuffisants (suppositoires rectaux à la morphine, cathétérismes répétés, sonde à demeure), pour l’intervention sanglante. À ce moment, l’état général est encore assez bon pour donner une sécurité complète à l'endroit de la survie et on opère avec la conviction de voir s’amender sûrement tous les phénomènes douloureux, en même temps qu’on met le malade à l'abri de complications redoutables.

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