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La question diffèrera donc suivant ces deux cas. Nous en reparlerons plus loin.

L'hystérectomie a-t-elle des indications ? Certains chirurgiens (Bouilly, Marchand) n’en reconnaissent aucune. Nous croyons, et c'est l'opinion qui a été en général soutenue dans la dernière discussion à la Société de chirurgie, qu’il en existe.

Ces indications sont au nombre de deux, tirées de l'état des parties lésées et de l’âge de ia malade :

1° Pour que la colpopérinéorraphie soit possible comme traitement du prolapsus utérin, il faut que les parties prolabées soient réductibles. Or, il faut admettre que cette réduction est parfois impossible. Il s’agit de vieux prolapsus; les parties prolabées sont volumineuses, œdématiées et enflammées. Dans certains cas, le repos, des applications émollientes parviennent à faire diminuer ces masses, el la réduction devient possible. Dans d’autres, la réduction reste impossible ; et il est logique de la rendre possible en supprimant l’un de ces organes qui présente des ‘altérations plus ou moins marquées.

Ce raisonnement, confirmé par les observations, sera encore juste pour certains Cas de prolapsus total (car il s’agit uniquement ici du prolapsus total),

où la réduction est possible, mais pénible en raison

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du volume des organes herniés, On arrive à les refouler et à recoudre le périnée par dessus; mais, ce vagin exubérant et cet utérus allongé qui ont, comme les anciennes hernies, perdu droit de domicile dans le bassin, vont faire une telle pesée sur la suture colpopérinéale qu’elle échouera d'emblée et se laissera distendre par la suite. N’y a-t-il pas là aussi une indication à l'hystérectomie, ou plutôt, suivant l'expression de Pozzi, à la colpohystérectomie ?

2°). L'âge est souvent une deuxième indication : l'échec des opérations plastiques se produit, en effet, presque toujours chez des femmes âgées, ayant dépassé la ménopause. Chez la plupart des femmes de cet âge, il se produit ce qui a été récemment décrit sous le nom d’atrophie sénile généralisée. Les différents tissus ont une grande tendance au relâchement. Une colpopérinéorraphie faite chez elles, suivant les règles ordinaires, donnera de bons résultats immédiats. Mais bientôt les tissus se relâcheront et le prolapsus se reproduira avec une intensité variable, mais croissante. Il faut donc, dans ces circonstances, faire des opérations plastiques très étendues pour qu’elles soient suffisantes. Et, pour les faciliter, il est indiqué d'enlever l'utérus, Qui, faisons-le remarquer, gêne rarement ici

A se ts par son poids puisqu'il a participé à l'atrophie générale. |

Y at-il des contre-indications à l'hystérectomue ?

Le jeune âge relatif, c’est-à-dire l'éloignement de la ménopause permettant d'espérer des enfants, constitue une contre-indication, comme nous l'avons déjà dit. Mieux vaut alors, sûrement, si les procédés plastiques sur le vagin et le périnée ne suflisent pas, porter remède à l’infirmité par des moyens palliatifs, comme sont les hystérophores. La gastrohystéropexie paraît être ici indiquée. Mais, nous l'avons vu, cette contre-indication se rencontrera rarement, car ce sont presque toujours des femmes ayant dépassé la ménopause ou près de l’atteindre qui présentent des prolapsus complets, ceux-ci seuls relevant de l'hystérectomie.

Une autre contre-indication est plus importante à spécifier, c'est la débilité sénile, la déchéance vitale résultant d’une lésion organique du cœur, des poumons, des reins, ou de toute autre cause. Dans ces conditions on a, en effet, observé des morts souvent rapides. Une malade de Fritsch, morte le dixième jour, était atteinte de néphrite interstitielle. Pozzi a perdu une malade, emphysémateuse et cardiaque, qui a été emportée par une congestion pulmonaire. Il ne faut pas oublier, en