CHAPITRE PREMIER

PATHOLOGIE ST DIAGNOSTIC DS8 MALADIES DE l'appareil digestif.

Il fut un temps, qui n*est pas très loia de nous, où Ton était presque sur le point de n'admettre qu'un seui genre de maladies gastriques et intestinales, sous le rapport de leur nature pathologique : V inflammation. C'était sous les dénominatioQ9 de gastrite et de gastro-entérite que Técole physiologique tendait à confondre la plupart des diverses affections dont les organes de la digestion peuvent être atteints, depuis le plus simple embarras gastrique jusqu'au cancer de l'estomac ou des intestins. C'était là non-seulement un abus de mot des plus déplorables, mais encore une erreur pathologique des plus graves, dont les pathologistes mo* dernes ont eu hautement raison de revenir le plus tôt possible. Car, en effet, comme tous les autres organes du corps humain peuvent être atteints des lésions pathologiques les plus diverses, pourquoi ceux de l'appareil digestif feraientils exception ? Si nous examinons sans préjugé toutes les formes de ces maladies qui se présentent tous les jours dans la pratique, nous y trouvons, comme partout ailleurs, tantôt

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desimpies lésions de sensation, telles que les gastralgies, les entéralgies, etc. , tantôt des lésions qui ne portent que sur . les /ônc/tons des organes, telles que les indispositions légères, certaines dyspepsies, diarrhées et blennorrhagies ; et parmi les lésions organiques même, il y a, outre Tinflainmation proprement dite, une telle diversité d'autres formes, qu'il serait absolumentimpossible de les comprendre toutes sous uneseule dénomination. £n outre, dans la plupart de ces lésions organiques, Vinflammation proprement dite n'est pas même toujours un élément nécessaire du travail pathologique qui s'y fait. Il peut y avoir des engorgements, des tuméfactions, des indurations même, sans que les parties lésées offrent la moindre trace d'une véritable inflammation ; et si la rougeur et la chaleur d'une partie malade sont indispensables pour porter le diagnostic dans le sens d'une inflammation de cette partie, on pourra même trouver les désordres organiques les plus graves, sans jamais avoir le droit de les ranger dans la catégorie des inflammations. Il est vrai que plusieurs de ces désordres peuvent être accidentellement accompagnés ou compliqués d'inflammation ; il en est d'autres auxquels ce phénomène pathologique peut se joindre, et qu'il accompagne même ordinairement lorsqu'ils sont arrivés à une certaine période de leur développement ; mais ni dans l'un, ni dans l'autre de ces cas, l'inflammation n'est un élément indispensable pour constituer la forme pathologique particulière de ces lésions. Il en est de même de l'inflammation qui précède souvent ces désordres. Dans beaucoup de cas, les lésions organiques graves sont, en effet, la suite d'une inflammation méconnue ou mal soignée, mais ceci prouve tout au plus que toute inflammation plus ou moins intense ou persistante est capable de donner lieu \ ces autres lésions , m^is non que l'inflam^

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tnatioD soit nécessaire pour les faire naître et qu'elles ne puissent se produire d'une autre manière. Mais lors même qu'il eu serait autrement et qu'il fût prouvé mieut qu'il ne l'est encore, que toute lésion organique grave dût être nécessairement la suite d'une inflammation, ne serait-ce pas encore un abus de mot, que de conserver à cette nouvelle forme le nom d'inflammation, surtout lorsqu'elle ne porte presque plus aucun caractère de cette dernière affection? On sait que toutes les maladies aiguës peuvent laisser après elles des lésions organiques plus ou moins graves, comme suites de leur passage, sans que jamais aucun palhologiste ait songé à confondre ces suites avec la forme pathologique primitive : exemple, entre autres, les paralysies des enfants qui ont ordinairement leur cause unique dans ces convulsions qui les ont précédées, et que personne, certainement, n'oserait, pour cela, appeler aussi Ae& convulsions. Eh bien, aussi vrai qu'une paralysie est toujours une paralysie et jamais une convulsion, tout aussi vrai, une induration, par exemple, est toujours une induration et non une inflammation, lors môme qu'elle serait la suite immédiate de cette dernière, comme la paralysie l'est des convulsions ; et ainsi de suite pour toutes les autres formes pathologiques qui peuvent naître d'une inflammation.

Bien que cette distinction que nous venons de faire puisse paraître, au premier abord, une simple et mauvaise ^^uere//^ de mots, elle est pourtant, pour l'établissement d'une thé-* rapeutique vraiment rationnelle, beaucoup plus importante que bien des personnes ne le croient. Toutes ces fautes énormes que Técole physiologique de Brousi^ais a commisQ

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dans le traitement des maladies gastro-intestinales» et que les partisans de son système commettent aujourd'hui encore, ne doivent être attribuées qu'à ces erreurs de dénomination* Tous ces praticiens ayant vu que les émissions sanguines et une diète sévère pi:oduisaient quelquefois Teffet le plus heureux dans ces formes que les pathologistes anciens qualifiaient seules d'inflammation ^ et rangeant ensuite, selon la terminologie de Broussais, toutes les affections dans cette classe, ils appliquaient aussi, à toutes sans exception, ie même traitement; manière de procéder dont les conséquences désastreuses sont trop connues pour que nous ayons besoin de nous y arrêter plus longtemps. C'est donc nonseulement la science en elle-même, mais encore sa mise en pratique qui demande impérieusement de bien distinguer dans la doctrine ce qui est distinct dans la nature, et surtout de ne partir, dans l'établissement des diverses formes, d'aucune su(^M)sition gratuite. Nous venons de dire, dans le paragraphe précédeot, que le raisonnement et l'observation pratique nous portent l'un et l'autre à admettre, dans les diverses maladies gastro-entériques, les mêmes fornaes fon* damentaies de lésions que dans toutes les autres classa d'affections. Or, ces formes fondamentales sont : 1° léisions àe sensation; 2^ lésions de fonctions; 3* lésions organiques. C'est des lésions de sensation que résultent les diverses algésies, douleurs et autres sensations nerveuses, dans les organes de la digestion ; les lésions de fonctions produisent les spasmes et les convulsions, les sécrétions trop abondantes, trop rares ou matériellement altérées, ainsi que, en. général, la surexcitation ou ia trop grande inertie dans les phénomènes physiologiques de ces oi^anes. Aux lésions organiques, enfin, appartiennent toutes les altérations et changements matériels qui peuvent s'observer dans les

PATHOLOGIE MB UALàmBB GASTRO- INTESTINALES, li

oiiganefc Gm troii cNrdne»de léAom peiiveat /^lûter, jM>it se* parémest, ioit oempliquéB avfo on autre ordre. Mais €« qu'S coDTie&t de faire observer avant tovtt c'est que les ié-^ sioDS orgmiqws etisteat rareœeot sans entraîner nécessai* rement, à lear suite, des lésion* de fonotion et de sensatioo» SUIS que cq[>eiidanl ced donne le moindre droit de conclnre à Tentenee d*uae de ces Usions toutes iei fois qu'il y a des douleurs ou un dénogemeot de fonotions. Chaque lésion de fonction ou de sensation peut dépendre tout autant d'un simple défaut d'innervation ou d'une pure surexcitation nerveuse dans l'organe qui en est le siège, sans que, pour cela, il soit besoin du moindre changement dans la texture de cet organe. C'est «M qu'on peut obsmrer les gastralgies on les efttérâtgies les plus viokutts, sans devoir v attribuer d'autre origine qtt'ân€ cause purement nerveuse} ceitaittes diarrhées méitie, quelques espèees de vumiiMmHit, un grand nombre de dyspepsies ou atttrts dérangemeuls deè Amotions digesdves, n'ont oerM nouent d'autres (Éauses^ et rien n'est plus faux encore qtie cette oonfuskm que l'école âaatmiopathok^iMe conmiét ici comme ailteur*, loi«qu'eHe ettrilMie tous ces dérangement à des inflammations, et qu'elle appelle, entre autres, toutes les diarrhées, les plus simples même, des entérites, et ainsi de suite. €e qu'il y à de vrai, c'est que, comme nous venons de le dire, toutes les lésions sensorîdles et fonctionnelles peuvent être la suite et les symptômes d'une inflammation aussi bien que de toute autre cause; mais, pour avoir le droit de les regarder comme telles, il faut, avant tout, que ce faitsoit prouvé dans chaque cas particulier. On peut, au contraire, admettre presque avec certitude que, dans aucun simple dérangement de fonctions, sans douleur, fièvre, ni tuméfaction, il n'y a trace d'inflammation ni d'autre lésion organique grave; pas plus que dans les algé-

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sies OU les crampes les pins violentes même, dans lesquelles ces deux symptômes accessoires, la fièvre et toute tuméfaction, manqueraient également, et où il n*y aurait aucun dérangement fonctionnel dans les intervalles des accès. Mais, par contre , il peut y avoir aussi des lésions organiques gastro-intestinales très graves qui soient exemptes de toute douleur, mais alors il sera rare qu*il n*y ait en même temps, ni tuméfaction, ni désordre dans les fonctions, ni aucuno ti*ace de fièwe.

Quant aux divers organes de l'appareil digestif, qui peuvent être le siège de Tune ou de l'autre de ces trois lésions pathologiques, il n'y en a absolument aucun qui ne puisse devenir le siège d'une affection que la nature de ses fouc* tions ou les parties anatomiques de sa texture comportent. Or, comme il y a de ces lésions qui peuvent atteindre, sans exception, tous les tissus et tous les systèmes anatomiques, tandis que d'autres ne peuvent avoir pour siège que des organes ou des tissus particuliers, il en résulte que nous trouverons ici des maladies susceptibles d'affecter aussi bien l'un que l'autre de ces organes, tandis que d'autres ne se manifesteront que dans un seul. Parmi ces maladies qui peuvent atteindre tous les organes de la digestion, nous devons citer en première ligne toutes les lésions organiques depuis l'inflammation, l'engorgement ou la tuméfaction les plus simples jusqu'au ramollissement, la gangrène ouïe cancer de ces parties. Il est vrai que dans la pratique plusieurs de ces lésions s'observent souvent plutôt dans tel ou tel organe que dans tel autre : par exemple, le cancer ou le squirrhe attei^ gaent beaucoup plus souvent rcstoinac (}ue tout autre qr*-

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gaue gastro- abdominal; les inflammations affectent bien plus rarement le parenchyme de ces organes que leurs muqueuses, etc. Mais ceci ne vient point de ce qu^ancun autre organe ne puisse être affecté avec la même facilité par ces mêmes lésions, mais uniquement de ce que ces organes sont,par leurs fonctions, plus exposés que les autres à être immédiatement atteints par les influences nuisibles qui peuvent les rendre malades. Quant aux diverses lésions de fonctions^ il est clair qu'elles pourront également se manifester dans chaque organe qui en a une, et qu'elles revêtiront constamment une forme différente selon la fonction particulière de Torgane qui en est atteint. C'est ainsi que l'augmentation des fonctions sécrétoires des divers organes de l'estomac peut donner lieu, tantôt aux aigreurs, tantôt aux pituites, ou même à des vomissements de glaires ; celle des organes du foie à une surabondance de bile, à des évacuations ou à des vomissements bilieux ; celle des membranes muqueuses des intestins à des diarrhées muqueuses ou aqueuses, etc. Enfin, celte différence qui existe entre les structures des divers organes fait encore que les algésies, les crampes et les névroses, ainsi que toutes les lésions de sensation, dont le siège principal est dans les organes riches en ramifications nerveuses, se manifestent de préférence dans l'eslomac et dans les intestins, ainsi que dans le plexus cœliaque, tandis que le foie, la rate, le péritoine et d'autres organes n'en sont guère affectés que dans le cas d'inflammation ou du moins de vive irritation ou d'autres lésions organiques de ces organes. Mais ce qu'il importe à bien distinguer tout autant que l'organe malade et la lésion dont il est atteint, c'est la partie ancUomique de cet organe qui est le siège de cette affection ; car ces différences sont bien loin d'être sans valeur dans la pratique. (]omme il y a, pour le pronostic et pour le traite-

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ineot rationnel, une différence énonne entre une simide irritation et une véritable inflamoiation, il n'y en a pas moins entre Taffection seule delà muqueused'un organe et son parenchyme même. Donner, comme le faitTéccde physiologiste, à toutes les inflammations qui se manifestent dans Testomac ou les intestins, le nom de gastrites^ de gastro-^ntéritest d!en-térites et de colites^ sans distinguer si c*est seulement la muqueuse ou le parenchyme, la texture même de ces orga-* nés, qui sont atteints, c'est donc encore introduire une des confusions les plus déplorables dans la nomenclature pathologîque. Nous savons bien que les modernes, m tâchant de revenir de cette confusion, ont introduit la distinction entre les inûikmïmûom superficielles et profondes de ces organes, en désignant, par exemple, Tinflammation des memhi^anes muqueuses sous le nom de gastrite, entérite superficielles^ et rinflammatlon de la texture même, sous le nom de gastrite, entérite profondes. Mais malgré cette distinction, l'exten* sion donnée à la dénomination que les anciens réservaient à la seule inflammation de la texture même de Torgane est encore capable d'induire en erreur, parce qu'elle fait supposer qu'il n'y ait d'autre différence entre ces diverses inflammations que retendue ou la profondeur plus ou moins grandes qu'elles occupent accidentellement. Qui nous assure que ces deux afliections, celle de la muqueuse et celle de la texture des organes soient d'une seule et même nature pathologique, et qu'il n'y ait pas de différences beaucoup plus essentielles entre elks que les divers degrés de leur extension ? Le fait est que les mêmes influences qui produisent ordioairen^enl les unes produisent rarement les autres; et tandis que l'inflammation parencbymateuse est très rarement produite par d'autres causes que des poisons ou des lésions traumaUques violentes, k» irritation» et les inflammations des muqueuse^

PATHOLOfilfi BIS MAI.ADIB8 aASTBO-INXfiSTIMALES. 19

16 masifeBteBt M^nveot à la «uite de la moindre inflaepcd nuisible, et peuvent souvent perrister pendant tonte la vie, sans jamais s'étendre sur la texture des organest quelle que soit Tettension qu'elles prennent en surface.

Quoi qu'il en soit des diverses opinions que nous venons d'émettre, toujours est-il que le 4t«gB«««i« des maladies gastro-entériques ne saurait jamais être établi avec assez de soin, tant pour la partie de l'organe souffrant que pour la lé-sion particulière dont il est atteint. Qui bene distinguit^ bene doeet^ dit un ancien proverbe, et c'est à plus forte raison qu'on peut dire : Qui bme distinguit^ bene curât, Loin de nous donc cette tendance funeste à la généralitation dss formes morbides, qui voudrait, sous la dénomination de^os* trites et de gaêtrchenténtes^ ramener tous les purs embarras gastriques, les simples dyspepsies, les plus légères iodiges* tions et diarrhées même, en une seule et même classe avec les lésions les plus graves, le cancer, les ulcérations e| la gangrène de ces organes! Autant S peut y avoir de lésions diverses selon leur nature , et d'organes ou de systèmes organiques atteints, autant il peut y avoir do ma^ ladies essentiellement différentes ; et il est de la plus haute importance pour la pratique de ne jamais confondre les unes avec les autres. Dans toute maladie gastro-intestinale, la première attention de tout bon diagnosticien devra donc se porter à distinguer s'il y a vraiment ou non lésion organique, ou si toute l'affection ne consiste peut^-être qu'en une simple lésion fonctÂonnelle on sensorielle* Dans ce dernier cas, le diagnostic ultérieur n'offre ordinairement plus beaucoup de difficulté pour la distmcti(m de la forme particulière, ni pour

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le siège qu*affecte le mal, attendu que, (Vune part, le siège des douleurs et leur nature, d'autre part, la manière dont les fonctions se trouvent altérées, peuvent décider toute la question. Mais il n'en est point de même pour les diverses lésions organiques. Là il est très diflBcile, non-seulement de reconnaîtreaveccertitude le véritablesiégedumal,mais encore d'en distinguer la vraie nature et de savoir au juste si l'on a affairg à une simple inflammation ou à des lésions d'une nature plus grave, diflScultés qui augmentent encore de beaucoup dans les affections chroniques de ce genre. Lorsque nous arriverons, dans la seconde partie de cet ouvrage, à l'exposition du traitement des diverses formes morbides que peuvent présenter les affections des organes digestifs, nou? verrons par quels moyens on pourra éviter autant que possible ces difficultés dans chaque cas particulier, et par quels signes on pourra'distinguer entre elles ces diverses lésions. En attendant, nous pouvons dire dès à présent, en thèse générale, que dans toutes les affections aiguës de ces organes, la lésion organique qu'on y trouvera, sera presque toujours V inflammation simple, franche, lorsque cette affection se présentera sur un individu d'ailleurs bien constitué et qui, auparavant, n'aura jamais souffert de cet organe. Mais il n'en est point de même chez les individus d'une constitution plus ou moins délabrée, et dont l'organe souffrant est atteint depuis longtemps, ou qui auront eu des inflammations réitérées dans cette partie. La il y aura toujours des raisons de soupçonner que l'affection aiguë n'est qu'une inflammation secondaire, produite par l'irritation accidentelle d'anciennes lésions organiques plus profondes, et ce soupçon devra encore augmenter beaucoup, lorsque cette affection aiguë sera survenue sans cause occasionnelle apparente, et, pour ainsi dire, spontanément. Nous verrons également plus loin, lorsque

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nous parlerons des causes qui peuvent donner lieu à ces diverses affections, jusqu'à quel point les signes anaomestiques, ainsi que la recherche des influences nuisibles auxquelles le malade pourra s'être exposé, seront capables d'aider au dia-. gnostic ; selon notre propre expérience, c'est là quelquefois la seule voie pour arriver à la connaissance de la vérité. C'est surtout dans les cas où la question reste indécise entre l'existence réelle d'une lésion organique quelconque et une simple lésion de fonction ou de sensation, que ces renseignements pourront répandre une grande lumière. Dans tous ces cas, la lésion organique est toujours à soupçonner, lorsque l'individu affecté s'est exposé à des influences capables de la produire, ou qu'il présente une plus ou moins grande prédisposition héréditaire à cette affection; tandis que si ces mêmes affections obscures se montrent sur des individus dont la constitution générale et le régime tendent plutôt à leur faire contracter des maladies purement nerveuses ou fonctionnelles, la balance du diagnostic devra nécessairement pencher en faveur d'une de ces dernières lésions,

Quant au pronostic des maladies gastro-intestinales, il va sans dire qu'il dépendra constamment, comme celui de toutes les autres affections : 1° de Vâge et de hconsiitution générale du malade ; 2'» du caractère et de la nature de la maladie en elle-même ; 3° des causes et des circonstances qui l'auront produite. Mais ce qu'il convient d'ajouter, c'est que les maladies des oi^anes de la digestion appartiennent, sans contredit, à la catégorie des plus rebelles qu'on puisse rencontrer, et qu'elles ne le cèdent en rien aux maladies de poitrine n)ême, tant pour leur gravité extréipe, lorsqu'elle^

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semt tàgaëêy que pour leur opiniâtreté désespérante, lonh qu'elles eont chroniques. Abandonnées à elles^raôrnes ou soumises à TinHuenee d'un régime ou d'un traitement peu convenable, leurs formes aiguës présentent toujours un danger exb'éme, lorsqu'elles se manifestent ft?ec une certaine violence, et leurs formes chroniques, placées dans les naêoies conditions, ne font ordinairement que s'aggraver d'année en année, sans nul espoir de guérison. Cependant, on peut, heureusement, dire aussi que tontes les conditions d'un régime convenable et d'un traitement vraiment rationnel Men observées, il n'y a peut'-étre pas non plus de maladies qui, tontes proportions gardées, cèdent plus facilement au secours de l'art. Plusieurs formes chroniques, qui dérivent leur etistence à la seule influence d'un régime vicieux ou d'autres conditions vitales plus ou moins défavorables, s'améliorent quelquefois, à un point conridérable, si l'on peut placer le malade dans de meilleures conditions pour sa santé ; et lors même qu'elles ne le font pas immédiatemnit, elles s'affaiblissent du moins au point que, souvent, le trai* tement le plus superficiel suffit alors pour les faire cesser complètement. Il en est de même de celles qu'une cause accidentelle aura produites sur une constitution d'ailleurs irréprochable. Quelque grave que soit la maladie qui ait pu en résulter et quelque violents qu'en soient les symptômes, il n'y en a presque aucune qui doive nécessairement échapper aux ressources de l'art, pour peu que le praticien sache combattre rationnellement l'effet de cette cause et les lésions qui en sont résultées. Il est vrai qu'il n'en est pas tout à fait de même lorsque ces mêmes affections produites par les mêmes causes se présentent sur des individus d'une constitution plus ou moins vicieuse ou particulièrement prédisposée à ces sortes d'affections, et surtout lorsqu'elles ne sont, pour

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ainsi dire» que le développement naturel d'un germe héréditaire. Mais là encore, le praticien instruit, qui sait opposer un traitement vraiment rationnel à ces obstacles, pourra, dans bien des cas^qui paraîtraient désespérés, émettre un pronostic beaucoup plus favorable et le voir complètement justifié par les résultats. Ce n*est que dans les lésions organiques matériellement incapables d'aucun rétablissement, que tout espoir de guérison pourra être regardé comme absolument perdu ; înaiB ces cas mêmes se présenteront beaucoup tnoins fréquemment au praticien qui saura les prévenir à temps ou éloigner de son malade tout ce qui pourrait les amener. Mais pour que tout se passe en réalité, dans la pratique, ainsi que nous YenoDS de le dire, il ne suffit point que le médecin sache toujours trouver, pour chaque cas morbide, le vrai spécifique qui existe dans la nature; non, il est encore indispensable qu'il soit bien au fait de toutes les causes, tant pathologiques qu'extérieures, qui pourront donner naissance k ces maladies, afin de pouvoir soustraire ses malades à toute influence nuisible et combattre l'effet de celles qui continueraient à se faire sentir. Car, dans aucun genre de maladie, une bonne hygiène et une étude approfondie de toutes leurs causes possibles ne jouent un rôle aussi important que dans les affections de l'appareil digestif, tant pour la connaissance des moyens les plus sûrs de les éviter que pour celle des vrais remèdes à leur opposer. C'est pourquoi nous croyons de toute nécessité de donner à ces deux points autant d'attention qu'au traitement proprement dit de ces maladies, et nous les exposerons donc ci-après avec tous les développements que la pratique parait exiger.

MM

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