CHAPITRE VI

Se la nécessité de faire une ou plusieurs colorations de la vessie dans le cas de gravelle.

Si l’on récapitule les différentes séries de cas qui peuvent se présenter, et dont je n’ai mentionné jusqu’ici qu’un petit nombi e, les autres devant être successivement examinés, à mesure que l’occasion se présentera, on comprendra sans peine la nécessité d’explorer soigneusement la vessie des graveleux, surtout lorsqu’on a quelques motifs de soupçonner l’une ou l’autre des circonstances sur lesquelles j’insisterai plus loin et qui rendent la sortie spontanée des graviei s difficile ou impossible. Tous les praticiens éclairés reconnaissent d’ailleurs qu’il n’y a

pas d’autre moyen de s’assurer que tous les corps étrangers ont été expulsés, puisque leur présence dans la vessie peut ne provoquer aucun phénomène morbide, ou faire naître des accidents qui semblent n’avoir point de rapports avec l’affection calculeuse. Mais comment faut-il procéder a ces explorations pour les rendre aussi profitables qu’elles sont susceptibles de le devenir ?

J’ai fait connaître ailleurs les différentes manières dont on explore la vessie, non seulement pour constater s’il y existe un corps étranger, et quels en sont les caractères, mais encore pour déterminer les divers états pathologiques dont le viscère peut être le siège, et l’influence que ces étals eux-mêmes peuvent exercer sur le résultat des recherches. Lorsqu’il s’agit de la gravelle, les explorations vésicales exigent plus de soin et d’attention, car elles ont pour objet de faire découvrir un corps plus ténu, qui fuit pour ainsi dire devant l’instrument. Ainsi, d’un côté, l’observateur rencontre à peine quelques symptômes propres à le guider, souvent même n’en découvre aucun, et d’uii autre côté, les difficultés de l’opération augmentent en raison de l’exiguité du gravier.

Quant aux moyens généralement usités en pareil cas, je ne saurais trop répéter qu’ils sont insuffisants, et que la nullité ou l’inexactitude de^ données qu’ils fournissent, entraîne le praticien aux méprises les plus fâcheuses. Comme il ne s’agit de rien moins que du salut des malades, on a de la peine à s’expliquer l’indifférence avec laquelle une si grave question a été traitée dans la plupart des ouvrages. En effet, si le gravier est trop volumineux pour traverser l’urètre, tout traitement médical tendant à prévenir la gravelle ou à en favoriser l’expulsion, non seulement aura l’inconvénient de soumettre le malade, pendant des mois entiers, à une médication fatigante, mais encore deviendra dangereux, parce qu’il laissera le temps au gravier de grossir et de constituer une véritable pierre. C’est parce que l’exploration de la vessie a été négligée ou mal faite, que tant de graveleux deviennent calculeux.

Cependant, tel est l’empire de la routine que, dans un livre récemment publié sur la pierre et la gravelle, l’auteur dit avoir souvent reconnu la présence d’un gravier, dans la vessie, au moyen d’un stylet, ou d’une sonde, même en gomme élastique. C’est une de ces illusions dans lesquelles on tombe aisément lorsqu’on manque de données pratiques. Je ferai voir que M. Ségalas se trompe fréquemment de cette manière.

Que penser, d’après cela, des assertions tranchantes de quelques partisans de la dissolution des calculs, et notamment du panégyriste des eaux de Vichy, qui rejette hardiment les explorations vésicales, même par les moyens ordinaires, dans la catégorie des précautions inutiles, et qui prétend que les sensations du malade suffisent pour décider s’il y a ou non un calcul dans la vessie? M. Petit donne pour raison que la sonde, même entre des mains habiles, n’a pas toujours fourni les renseignements qu’on attendait d’elle, d’où il conclut qu’on doit s’en passer, et soumettre d’emblée les malades à l’usage des eaux de Vichy. Il est vrai que ses opinions ne sont pas invariablement arrêtées sur ce sujet 5 car il parle quelquefois de la nécessité d’explorer la vessie, il impose des voyages aux malades pour les faire sonder par des praticiens exercés, enfin, nous verrons qu’après avoir déclaré pendant plusieurs années les explorations vésicales un hors-d’œuvre superflu, il leur demande aujourd’hui des données qu’elles ne sauraient fournir.

Lorsqu’il s’agit de constater la présence dans la vessie d’un gravier assez gros pour ne pouvoir pas franchir l’urètre, ou de reconnaître les états morbides propres à en rendre l’expulsion impossible, on doit, laissant de côté les moyens et procédés insuffisants de la pratique ordinale, recourir à quelqu’un des suivants :

1° Au moyen d’une sonde métallique à petite courbure, on réussit quelquefois, lorsque, par des injections froides et répétées, on parvient à provoquer une forte contraction de la

vessie, qui s’applique alors sur l’instrument. Dans ce cas, en effet, la cavité du viscère se trouve réduite à rien, et le gravier, mis en contact avec la sonde, fait éprouver à la main qui tient celle-ci et lui imprime des mouvements de va-et-vient et d’inclinaison en tous sens, une sorte de grattement ou de frottement, résultat de la collision des deux corps durs. La sensation est plus prononcée encore si le gravier, au lieu de cori^espondre aux côtés de l’instrument, se trouve situé en arrière, de telle sorte que l’extrémité de la sonde le presse et le heurte quand on la pousse en avant. Ce procédé m’a souvent réussi, surtout lorsqu’il n’y avait ni tuméfaction de la prostate, ni disposition morbide des parois vésicales. Dans les circonstances opposées, et toutes les fois qu’on ne parvient pas à provoquer les contractions de la poche urinaire, il faut recourir à d’autres procédés.

2° L’instrument courbe, improprement appelé Percuteur, et auquel le nom de Lithoclaste me paraît mieux convenir, peut être utilement employé dans ces explorations. Cependant il a besoin pour cela de subir des changements, sans lesquels il ne l’emporte guère sur une sonde ordinaire, comme le prouve, entre autres, l’exemple du docteur Pohl, de Moscou, qui, après avoir exploré avec le plus grand soin, au moyen de cet instrument, la vessie du docteur Bigel, sans y découvrir aucun corps étranger, conclut de là que ce dernier avait laissé tous ses fragments calculeux à Carlsbad. On verra plus loin combien son erreur était grande. J’ai apporté à cet instrument des modifications dont une longue expérience m’a confirmé l’utilité, pour faciliter soit la recherche delà gravelle ou des fragments, soit l’opération de la lithoti itie. J’ai fait connaître ailleurs ces dispositions nouvelles et leur portée dans la pratique. Ici, je n’ai à m’occuper du lithoclaste perfectionné que comme moyen d’exploration. La partie droite de cet instrument a neuf pouces de long, sur deux lignes à deux lignes et demie de diamètre. La partie courbe est longue de neuf lignes,

WÉCIîSSITli DES EXPLORATIONS DANS LA GRAVELLE. 49

sur cinq à sept de large. Les deux mors sont très plats : ils s’appliquent l’un contre l’autre, presque en s’emboîtant, conséquence d’un petit rebord très mince que présente la plaque de la branche femelle, qui, par cette raison, se trouve un peu plus grande que celle de la branche mâle. Celle-ci ne remplit même pas exactement l’espèce de cuvette disposée pour la recevoir. Les deux plaques, en raison de leur peu d’épaisseur, n’ont pas un grand volume, et l’urètre se prête assez bien à leur introduction. Une fois parvenues dans la vessie, elles offrent beaucoup d’avantage pour les recherches. Eu égard à ses autres parties, l’instrument ne diffère pas de celui que j’ai fait représenter dans le Parallèle. Il m’a été utile dans un grand nombre de cas, en ayant soin toutefois de faire l’exploration presque à sec, c’est-à-dire, la vessie ne contenant qu’une très petite quantité de liquide. Le procédé est ici le même que quand il s’agit de rechercher les derniers fragments d’une pierre brisée. On fait une ou plusieurs injections d’eau froide ; quand le liquide de la dernière cesse de couler, on en injecte une cuillerée, on retire la sonde, et on introduit l’instrument ; on ne l’ouvre que de cinq à huit lignes, et on le promène successivement sur tous les points de la surface de la vessie, en le fermant et l’ouvrant tour à tour, afin de s’assurer si le gravier ne s’est pas placé dans la petite cuvette. On explore notamment le bas fond de la poche urinaire, surtout quand il existe un engorgement prostatique ^ car c’est en général derrièrela tuméfaction de la prostate qu’on rencontre les graviers, et on les y saisit sans difficulté, en dirigeant la courbure de l’instrument vers le bas. Plus d’une fois, par ce procédé, j’ai réussi à découvrir des corps étrangers que je n’avais point reconnus avec la sonde. Cependant il devient quelquefois nécessaire de répéter les explorations, à l’exécution desquelles on apportera toujours beaucoup de précautions et de ménagements, dans la crainte de fatiguer la ve.ssie.

L’instrument articulé de M. .Tacobson, qu’on a vanté aussi,

n’offre pas les mêmes ressources que celui dont je viens de parler 5 son mécanisme rend parfaitement raison du fait, et il serait oiseux d’insister sur ce point,

3° Il y a plusieurs cas dans lesquels les moyens que je viens d’indiquer ne procurent pas une certitude absolue au praticien. Tel est surtout celui d’atonie de la vessie. Le trilabe est destiné à combler cette lacune ; on l’emploie de la même manière et avec les mêmes précautions que quand il s’agit d’explorer la vessie pour constater la guérison après l’application de la lithotritie. Comme j’ai exposé en détail, dans le Parallèle, tout ce qui est relatif à la manœuvre, je me borne à l’indiquer ici, en faisant remarquer que les explorations par ce procédé ne sont ni plus difficiles ni plus douloureuses que les autres, et que les assertions qu’on a émises à cet égard reposent uniquement sur des suppositions ou sur des expériences mal faites.

Il m’a paru inutile de citer des faits à l’appui de la doctrine que je viens d’exposer, car elle n’est que le corollaire de ce que j’ai fait dans les cas nombreux dont cet ouvrage et mes publications précédentes renferment les détails. Tout ici devait se borner au tracé d’une formule.

Quant à la nécessité de répéter les explorations vésicales, c’est un inconvénient beaucoup moins grave qu’on ne pense. Ces explorations, dont la plupart des malades sont effrayés, ou plutôt dont on leur fait tant de peur, ne produisent que des douleurs très supportables ^ dès qu’ils se sont résignés à les sirbir, ils ne font jamais aucune difficulté pour les laisser réitérer une seconde ou même une troisième fois, si la nécessité s’en fait sentir.

INFLUENCE DE LÀ CRAINTE CHEZ LES GRAVELEUXi 6î