CHAPITRE VUI

De l’existence simultanée de la gravelle et de la goutte.

On a beaucoup parlé des rapports qui existent entre les affections goutteuse et calculeuse. Je n’ai, quant à l’étiologie , rien à ajouter à ce que j’ai dit dans le Traité , et je dois me borner à quelques remarques purement pratiques.

L’analogie des dépôts produits par l’une et l’autre de ces • affections , analogie au moyen de laquelle on a prétendu expliquer les rapports admis entre ces deux dernières , n’est point aussi constante qu’on l’a prétendu. Il n’est pas rare, par exemple, de voir des goutteux rendre des graviers d’acide urique ou de toute autre nature : néanmoins je ferai observer que les premiers de ces graviers se remarquent principalement lorsque la maladie des articulations est peu avancée et à l'état aigu , en particulier lorsqu’elle revêt la forme rhumatismale , tandis que , chez les personnes atteintes depuis longtemps de la goutte et déjà épuisées par les souffrances , la gravelle qui survient ou qui continue, est plus spécialement phosphatique. Cette remarque a beaucoup d’importance pour la direction du traitement. Je citerai quelques faits.

M. Plan de Sieys, septuagénaire, d’une constitution robuste, mais fortement attaquée par des accès fréquents de goutte , de rhumatisme et de gravelle, était d’ailleurs très irritable ^ l’urètre surtout possédait une sensibilité telle, que le simple passage d'une bougie ou d’une sonde suffisait pour déterminer des accidents. La vessie contenait plusieurs calculs fort durs, provenant de graviers qui n’avaient pu être expulsés , sans doute à cause de cette susceptibilité de l'urètre, et peut-être aussi à raison

d une atonie dont la vessie paraissait être frappée depuis longtemps lorsque le malade vint à Paris , afin de s*y faire opérer. Malheureusement , la réunion des circonstances que je viens d enumérer rendait l’emploi de la lithotritie fort difficile , et M. Plan de Sieys ne put pas supporter la longueur du traitement. Le dépérissement de la santé générale fut progressif, et la mort survint avant qu’on eût pu pratiquer l’extraction de tous les calculs.

Dans ce cas , aussi bien que dans plusieurs autres , l’affection goutteuse était fort avancée. Les petites articulations , celles surtout des pieds et des mains , se trouvaient envahies ^ les doigts et les orteils étaient déformés. Cependant la gravelle et les calculs contenus dans la vessie étaient d’acide urique. Par conséquent, ces faits contredisent ce qu’on a avancé à cet égard.

La coexistence de la goutte ou du rhumatisme et de la gravelle ou d’un calcul est une complication, parfois grave, qui rend le traitement plus long et plus difficile. La phlegmasie aiguë des articulations peut d’ailleurs réagir sur la sécrétion rénale et favoriser la formation des dépôt de l’urine.

Lorsque la gravelle se développe chez un sujet déjà épuisé par la goutte , ou dont la sensibilité est seulement exaspérée , les symptômes de la gravelle et même de la pierre se trouvent masqués, au point qu’on a d’abord de la peine 5 reconnaître l’affection graveleuse. Il s’est présenté à moi un grand nombre de cas de ce genre , et, pour citer un exemple , je n’éprouve que l’embarras du choix.

M. Giraud de Cize , âgé de quarante-neuf ans, très sujet au rhumatisme articulaire, vit tout à coup se développer, du côté de l’appareil urinaire, une série de symptômes vagues, mais qui l’effrayèrent beaucoup , attendu qu il redoutait la pierre pardessus toutes choses. Quelque temps après , il rendit plusieurs graviers , précédés de coliques néphrétiques. Cependant l’ensemble des signes rationnels ne suffisait point pour asseoir

COEXISTENCE DE LA GRAVELLE ET DE LA GOUTTE. 6t

un jugement 5 une exploration de la vessie laissa même dans le doute, eu égard à l’existence de la pierre , mais elle fit connaître que l’urètre était excessivement irritable et la prostate légèrement tuméfiée. Je combattis ces états morbides , et je reconnus ensuite que la vessie contenait plusieurs calculs, qui furent détruits par les procédés de la lithotritie. Tous les symptômes cessèrent ^ et un traitement médical approprié suffit pour empêcher le retour de la gravelle.

Le vague et l’incertitude des symptômes de l’affection graveleuse, en pareil cas , ont presque toujours été cause qu’on n’a point traité la gravelle à temps , et que les malades sont devenus calculeux. Le dernier sujet , ainsi affecté , que j’ai vu , était un médecin , et cependant il s’était mépris sur son état, quoique s’observant avec le plus grand soin.

M. le docteur Richard deCoubert, âgé d’environ cinquante ans et d’une bonne constitution, éprouva plusieurs accès de goutte dans les articulations des pieds et des mains, mais sans dépôt de matière tophacée 5 plusieurs fois aussi il fut atteint de rhumatisme. 11 eut en même temps des attaques de gravelle, mais sans coliques néphrétiques caractérisées : la formation et l’émission de sable et de petits graviers étaient seulement accompagnées de douleurs vagues dans les régions rénale, sacrée et pubienne. Ces émissions de gravelle survenaient d’une manière soudaine, sans autre cause que de longues courses et des fatigues résultant de l’exercice de la médecine dans une petite localité de province. Du reste, les attaques de goutte et de gravelle avaient lieu tantôt ensemble et tantôt successivement. Elles se manifestaient parfois sans cause appréciable, car l’une des plus violentes survint pendant l’hiver que le malade passa à Paris d’une manière très paisible et sans s’exposer à aucune des intempéries de la saison. Cet état de choses dura huit années. Vers la'fin, tout en continuant de rendre des graviers, M. Richard éprouva les accidents de la pierre, pour lesquels il vint réclamer mes soins. Je trouvai la prostate légèrement

tuméfiée; la vessie, un peu paralysée, contenait un grand nombre (le petits calculs d’acide urique fort durs, qui furent détruits par les procédés de la lithotritie. Les divers ti aitements médicaux auxquels le malade s’était soumis n’avaient exercé aucune influence sensible sur la marche de l’une et de l’autre affection.

Ce fait est remarquable sous plusieurs points de vue, par la coïncidence de la gravelle, de la goutte et du rhumatisme, par l’apparition de la gravelle après de longues courses à cheval, par le développement spontané des sympt(3mes sans cause appréciable, par la continuation de l’émission des graviers, quoiqu’il existât plusieurs calculs dans la vessie ; enfin, ce qui ne manquera pas d’arriver, par la persistance des dépôts pulvérulents ou cristallins dans l’urine après le traitement de la pierre. Deux raisons principales me font émettre cette dernière opinion : d’abord le vice déjà ancien de la sécrétion rénale, qui ne saurait cesser instantanément, à quelque médication que le maladese soumette; ensuite, l’existence d’une grande sensibilité au col vésical, avec tuméfaction de la prostate et atonie de la vessie, circonstances qui rendront nécessairement l’excrétion de l’urine difficile, incomplète, et contribueront ainsi à faire persister l’état anormal de la fonction des reins. De là la nécessité d’insister sur le traitement médical, et surtout de surveiller l’émission de l’urine. C’est en pareil cas qu’il convient de recourir aux divers traitements indiqués, et aux injections froides dans la vessie , marche qu’on modifie autant que le commandent les dispositions du sujet.

Il y a encore une remarque à faire à l’occasion de l’observation précédente* M. Richard avait le col de la vessie excessivement irritable, et non seulement les effets produits par les calculs ou par le passage de la sonde et du lithoclaste ont été considérables, mais encore ils ont déterminé, dans l’économie en général, une forte perturbation, qui a prolongé la durée du ti-aitement par la lithotritie. En pareille circonstance, il faut

être très circonspect sur l’emploi de la sonde, si les parties ne rentrent pas dans les conditions normales par suite de Textraction des calculs. Donc, si la gravellese reproduit chez M. Richard, on pourra être privé de l’une des ressources les plus précieuses^ les injections dans la vessie.

Du reste, dans les cas de cette espèce, aussi bien qu’à l’égard de toute autre complication de l’affection graveleuse, il faut non seulement tenir compte de l'influence réciproque que les deux maladies exercent l’une sur l’autre, mais encore combiner le traitement de telle sorte que celles-ci soient attaquées simultanément, si la chose est praticable, ou que du moins l’ime d’elles ne vienne point à être exaspérée par les moyens qu’on oppose à l’autre.

La simultanéité des maladies calculeuse et goutteuse mérite donc de fixer sérieusement l’attention des praticiens , sous le rapport tant du diagnostic que du traitement. On en aura une nouvelle preuve dans les deux faits que je vais encore rapporter.

M. Anselin, de Honnecourt, près Saint-Quentin, âgé de soixante-six ans, avait eu jadis une forte constitution, mais actuellement il était épuisé par de sattaques incessantes de goutte, auxquelles avaient fini par se joindre les douleurs de la gravelle et de la pierre. Son état habituel de souffrance ne lui avait pas permis d’apprécier les premières atteintes de la gravelle, d’autant plus que les symptômes étaient légers, et qu’il ne se formait dans l’urine qu’un dépôtpeu abondant. Aussi, les accidents passèrentils d’abord pour ainsi dire inaperçus : ce fut seulement après plusieurs réapparitions successives qu’ils attirèrent l’attention du médecin et du malade -, toutefois , on se contenta d’une médication fort simple et subordonnée à l’état goutteux , qui était le plus ancien et le plus développé. On négligea donc beaucoup trop la gravelle , de sorte que , plus lard , au lieu d’elle , ce fut la pierre qu’on eut à combattre , et cela au milieu des circonstances les plus défavorables. Le traitement

chirurgical qu’ü convenait d’appliquer était une affaire sérieuse , et ce ne fut qu’avec la plus grande peine qu’on parvint à mettre en usage les procédés de la lithotritie. Après la guérison de la pierre vésicale, j’insistai beaucoup sur les moyens propres à prévenir le retour de la gravelle. Malgré un état catarrhal de la vessie, malgré un engorgement prostatique qui gênait l’expulsion de l’urine, enfin, malgré les séjours prolongés que le malade faisait au lit par suite de ses accès de goutte, la gravelle ne se reproduisit pas. J’ai revu M. Anselin quatre ans après, et sa santé ne s’était point démentie sous ce dernier rapport.

M. Daymare, adulte, d’une constitution assez bonne, mais épuisée par les douleurs de la goutte et de la pierre, vint à Paris, en juillet 1833. Les attributs de la goutte étaient si développés chez ce malade, qu’en le voyant je fus loin de soupçonner une affection calculeuse. Les effets des deux maladies s’étaient influencés réciproquement, à tel point qu’on ne pouvait tirer aucune conséquence des symptômes relatés par le malade : ce ne fut qu’après un examen très attentif et un rapprochement minutieux des sensations qu’il accusait, que je parvins à distinguer les signes delà pierre, et à fixer approximativement l’époque à laquelle cette deimière avait commencé : elle remontait à deux ans environ. Plusieurs fois déjà, M. Daymare avait rendu des graviers gris, et quand la pierre fut formée, il expulsait de loin en loin un dépôt pulvérulent de même nature, qui, se mêlant aux mucosités contenues dans l’urine, formait une pâte, à laquelle la dessiccation donnait de la dureté. L’exploration de la vessie fit reconnaître, dans ce viscère, une pierre volumineuse, mais friable -, l’urètre et la vessie étaient d’une irritabilité excessive, la santé dérangée, l’appétit faible, le sommeil troublé et fatigant. Je dus attribuer une partie de ces désordres à un voyage d’une centaine de lieues, que le malade venait de faire ; cependant le repos et un traitement médical approprié ne produisirent qu’une légère amélioration.

Il fallait prendre un parti au sujet de la pierre : le malade réclamait la lithotritie, et c’était, en effet, la méthode qui paraissait convenir le mieux ; car on avait à craindre, par la cystotomie, un ébranlement qu’il n’aurait pas supporté. Je procédai, en conséquence, au traitement préparatoire 5 l’opération fut commencée, avec bien plus de succès qu’on n’en pouvait attendre dans un cas si peu favorable. Peu de jours après, une seconde séance réussit de même, mais elle fut suivie d’un accès de goutte-, celle-ci envahit successivement les diverses articulations, et passa de l’état aigu au mode chronique. Au bout de cinq mois, M. Daymare, pensant qu’il ne pourrait pas se rétablir à Paris, retourna chez lui, et, au printemps suivant, il recouvra enfin l’usage de ses jambes. La santé générale, que cette longue attaque avait beaucoup altérée, se rétablit pendant le printemps et les premiers jours de rété: le malade souffrait peu de la pierre-, mais ses douleurs reparurent au mois de juillet. Craignant la fatigue d’un second voyage à Paris, il fit appeler un chirurgien de Bordeaux, qui pratiqua la cystotomie, peu de temps après laquelle la mort eut lieu.

Je n’ai vu personne qui fût affecté à un plus haut degré de la pierre et surtout de la goutte. Les accidents de celle-ci n’avaient rien perdu de leur intensité par le développement de la maladie calculeuse : la plupart des petites articulations étaient envahies , et de la matière tophacée s’était déposée dans plusieurs. Le malade observait un régime sévère, et le développement de la pierre s’était néanmoins accompli avec rapidité.

Dans la grande majorité des cas , cette coïncidence n’apporte point de modification notable au choix des moyens curatifs de la gravelle ^ mais elle doit faire pressentir une grande opiniâtreté de l’affection, surtout lorsqu’il s’agit de la gravelle grise, qui annonce une lésion plus profonde, des étals morbides avancés. Alors même que celte lésion a son siège dans la

vessie, et qu’on est parvenu à la détruire, on a encore à redouter les réactions que manquent rarement d’exercer les nouveaux accès de goutte, et quand cette dernière se montre incurable, il résulte de là un cercle vicieux pour le praticien qui traite la gravelle. Lorsqu’au contraire la gravelle est d’acide urique ou d’oxalate calcaire, la goutte a une influence beaucoup plus libre, et souvent même il arrive que les deux maladies suivent une marche indépendante, du moins en apparence. Tel était le cas des derniers malades que j’ai traités par la lithotritie, et chez lesquels les accès de goutte et la formation de la gravelle paraissaient n’avoir ensemble aucune relation. On traite alors la gravelle comme si la goutte n’existait pas.

TRAITEMENT DES SABLES