ARTICLE II

Du traitement médical de la gravelle d’acide urique.

Par gravelle, on entend les concrétions plus développées et plus nettement dessinées que le sable et les dépôts pulvérulents ou cristallins dont je viens de parler. La gravelle résulte souvent d’une agglomération de plusieurs grains sablonneux , qui constituent alors des corps plus distincts, généralement de

TRAITEMENT DE LA GRAVELLE ROUGE

forme arrondie, inégaux, rugueux, et la plupart du temps friables. Quelquefois, au contraire, elle est lisse, unie, irrégulièrement arrondie, ou ovoïde. Cette dernière variété a plus de dureté et de compacité : elle résulte de couches superposées d’une matière solidifîable, mais qui, au moment-du dépôt, conservait encore l’état fluide.

Quelques malades rendent cette gravelle d’une manière spontanée, sans difficulté, sans douleurs , à l’exemple du plus grand nombre de ceux dont l’urine entraîne du sable ou un dépôt pulvérulent. Ils ne s’en aperçoivent que quand ils découvrent les graviers dans l’urine, après avoir entendu du bruit pendant la chute du liquide. Mais, chez d’autres, ces émissions sont précédées ou accompagnées d’un ensemble de symptômes, désignés sous le nom de coliques néphrétiques, qui ont souvent assez d’intensité pour exiger un traitement spécial. Dans certaines circonstances en6n , les coliques néphrétiques ont beaucoup de violence , et parcourent leurs diverses périodes sans être suivies d’expulsion de gravelle. Ces divers cas constituent autant de séries qui doivent fixer l’attention du pi-aticien , d’autant plus qu’elles constatent des états ou des degrés différents de la même maladie.

PREMIÈRE SÉRIE. — Emission de graviers spontanée et sans douleur.

Il en est de la gravelle comme du sable : lorsque les malades la rendent sans difficulté , sans douleur , sans nul dérangement de la santé , ils s’en occupent peu , la négligent , et finissent par la considérer comme une évacuation naturelle : ils ne font aucun traitement méthodique , ou , s’ils en commencent un , ils ne le terminent point. C’est par suite de cette funeste sécurité , dans laquelle s’endorment même un trop grand nombre de médecins , que la plupart des pierres se forment et se développent , soit dans les reins et les uretères , où elles

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constituent une maladie presque toujours incurable, soit dans la vessie et l’urètre, où elles deviennent une maladie grave.

La fréquence de ces émissions de graviers et la quantilé de ceux qui sont expulsés dans un temps donné ont ici une grande portée.Il faut tenir compte aussi du volume des grains sablonneux. Toutes ces particularités donnent effectivement un aperçu de la proportion de matière solidifiable contenue dans Turine , et du concours de circonstances propres à en favoriser la solidification. Lorsque la gravelle est abondante et fréquente , et que les grains sont volumineux , on ne peut se dissimuler que le vice existant dans la fonction rénale est très développé, que la cause qui le détermine a beaucoup de puissance et d’ancienneté.

Dans ces divers cas, la question se complique souvent, et le praticien ne saurait réunir trop d’éléments pour arriver à une solution complète du problème, ou du moins pour se procurer toutes les données qu’une observation attentive permet de recueillir. Car, il ne faut pas se dissimuler que des notions importantes nous manquent encore. Nous ne savons ni pourquoi l’acide urique est parfois en excès dans l’urine, sans qu’il se forme de sable, de dépôt pulvérulent, ou de gravelle, ni pourquoi l’un de ces dépôts se produit plutôt que l’autre. Nous voyons bien qu un dépôt s’opère, qu’il se réunit, et qu’il constitue des corps solides : c’est un fait que chaque jour nous ramène sous les yeux ; mais la cause de ces diverses formes nous échappe. Si l’on peut , jusqu’à un certain point, ne pas attacher une grande importance aux dépôts pulvérulents lorsque , depuis longtemps , ils affectent toujours la même forme, la prudence commande, au contraire, de surveiller les cas dans lesquels se trouvent réunies les conditions favorables à la formation des grains sablonneux et à l’agglomération de ces grains peu après qu’ils se. sont formés. Sous ces divers points de vue, l’attention du praticien doit être éveillée ; tout en ayant soin de ne pas trop inquiéter le malade, il doit l’ob-

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server dans son régime, dans ses habitudes, dans l’exercice ses diverses fonctions, et s’il ne parvient pas à découvrir une cause ou une série de causes propres à le mettre sur la voie d’une médication rationnelle, il ne doit pas hésiter à prescrire des moyens qui, pour être empiriques, n’en produisent pas moins d’heureux effets, constatés par l’expérience.

On comprend, d’après cela, combien de circonstances font varier le traitement. Au début, il faut mettre en usage les moyens rationnels que j’ai indiqués contre le sable et les dépôts pulvérulents, mais les employer plus longtemps et d’une manière plus énergique. Après avoir écarté les causes spéciales qu’on parvient à découvrir, si la maladie persiste, on change le régime, on le rend beaucoup plus doux. Presque toujours alors le point de départ des désordres est dans les voies digestives, et ce qui m’a réussi le mieux, dans ces cas opiniâtres, c’est la prescription des purgatifs à dose faible, mais répétés tous les huit ou dix jours ; c’est aussi l’application réitérée des sangsues et des ventouses sur la région des reins. J’ai remarqué que ces émissions sanguines locales produisent plus d’effet que les sangsues à l’anus, où l’on est dans l’habitude de les poser. Mais il ne faut pas craindre de les multiplier, de les rapprocher beaucoup ,' de les répéter tous les trois ou quatre jours; mieux vaut tirer moins de sang à plusieurs reprises, que d’en faire couler beaucoup en une seule fois.

On ne perdra jamais de vue , dans le traitement médical de la gravelle, la liaison qui existe entre les fonctions des reins et celles de la peau. Les troubles de la transpiration exercent une grande influence sur la production de la gravelle, qu’il y aitd’ailleurs diminution, suspension ou excès de la perspiration cutanée; ce fait d’observation journalière est directement contraire à; l’opinion des médecins qui , s’appuyant sur une erreur, soutenaient que l’affection calculeuse était rare, sinon inconnue , dans les pays chauds , où la sueur est généralement fort abondante. On ne saurait donc , et ceci s’applique éga-

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lement à toutes les espèces de gravelle, apporter trop de soin à régulariser les fonctions de la peau , mais en donnant la préférence aux moyens externes , spécialement aux exercices du corps , aux frictions ^ aux bains , aux douches sulfureuses , qui ne sont point appréciées comme elles devraient l’êlre. Les sudorifiques internes ne doivent pas être négligés non plus ; mais il se présente souvent des contre-indicalions dont il faut tenir compte , surtout en raison de l’état des voies digestives.

On insiste beaucoup, depuis quelques années, sur l’emploi de la térébenthine contre plusieurs maladies de la vessie. Ce moyen a été proposé aussi contre la gravelle, et il a paru, dans certains cas, favoriser l’expulsion des graviers. Il paraît n’agir qu’en modifiant les propriétés vitales de la vessie. Mais comme son action est fort incertaine, et que son usage présente d’ailleurs des inconvénients, je ne puis le conseiller au détriment de ceux que j’ai fait connaître ou qui me restent encore à énumérer.

Dès qu’on est parvenu, par un régime suivi , des bains répétés, des lavements, des boissons abondantes, à faire cesser la surexcitation des reins, et lorsqu’on est conduit à penser que le vice de la sécrétion rénale, source de la gravelle, est une conséquence de la mauvaise habitude contractée par l’économie, les dérivatifs, les révulsifs et tous les agents propres à déterminer une perturbation dans la fonction des organes producteurs de Turine, sont d’un grand secours. Mais un point important est de n’y avoir recours qu’en temps opportun. Leur emploi prématuré les rend au moins inutiles. Il y a une circonstance, je le répète encore, qu’on ne doit jamais perdre de vue : la formation de la gravelle, surtout quand elle est abondante et ancienne, indique un vice profond, un trouble presque continu dans la fonction d’un organe dont la sil nation ne permet pas qu’on agisse sur lui d’une manière directe. Ce n’est donc que par un traitement prolongé qu’on peut espérer de le ramener aux conditions normales. Des moyens aclifs,

TRAITEMENT DE LA GRAVELLE ROÜGE

énergiques, ébranlent réconomie et fatiguent les malades, sans guérir la gravelle, au moins d’une manière durable.

Ici se présente une remarque que je ne dois pas omettre de relater. Il est extrêmement rare que l’émission de la gravelle soit continue : elle présente des interruptions variables et quelquefois prolongées. Mais ces suspensions, qui sont naturelles, qui tiennent à l’essence même de la maladie, ont été mie source d’erreurs dans l’appréciation des moyens mis en usage pour combattre celle-ci^ on leur a attribué des effets qui ne leur étaient pas dus. Au reste, il en est de ce point de pratique comme de beaucoup d’autres : si l’on débilquait des l’ésultats attribués à telle ou telle médication les effets dépendant d’une autre cause, et qui ne sont en réalité que des coïncidences fortuites. on simplifierait beaucoup la thérapeutique.

• Quoi qu’il en soit, il n’est point rare de rencontrer des cas opiniâtres dans lesquels on éprouve d’affligeants mécomptes. Plusieurs même résistent d’autant plus que les malades qui ne souffrent pas pour rendre la gravelle, mettent plus de négligence à réclamer les secours de l’art : aussi n’ obtient-on quelquefois la guérison qu’au bout de deux et trois mois, ou même beaucoup plus. Une précaution importante, dans ces longs traitements, c’est de varier les moyens, de les remplacer par d’autres analogues, d’en suspendre l’usage pour les reprendre ensuite. Ici les eaux de Bussang, de Vichy, de Carlsbad, de Contrexeville, de Fougues, et beaucoup d’autres, associées, ou plutôt succédant aux autres moyens curatifs, produisent de bons effets, surtout quand on les prend sur les lieux. Si l’on ne se trouvait pas dans la saison favorable, et qu’on n’eût pas sous la main des eaux naturelles dans un bon état de conservation, on pourrait recourir, au moins temporairement, à des préparations alcalines, telles que les bicarbonates de soude et de potasse, la chaux, la magnésie, à des doses graduées, mais faibles d’abord, ou bien encore aux alcalis purs et suffisamment étendus. Toutefois les observations recueillies dans ces derniers

TRAITEx\IENT DE LA GRAVELLE ROUGE.

temps semblent établir qu’il faut préférer les bicarbonates alcalins, qu’on emploie en dissolution, depuis douze grains jusqu’à une demi-once, et même davantage, en augmentant progressivement 5 011 peut aussi les administrer en lavements et même en bains, s’ils fatiguent l’estomac, comme ils le font souvent. Je reviendrai sur ce point important en traitant de la dissolution de la pierre. J'ajouterai seulement ici que quand on emploie les bicarbonates alcalins dans l’unique but de combattre la gravelle , la dose en est rarement assez forte et l’usage assez prolongé pour exercer une influence fâcheuse sur la santé générale. Mais ce qui frappe surtout à l’égard de ces préparations, c’est la prééminence dont elles ont toutes été décorées tour à tour ; chaque époque, chaque pays, chaque écrivain a la sienne de prédilection, et de là est résultée, pour le praticien, une pénible incertitude.

Ce qui a été fait pour les préparations alcalines, on l’a reproduit à l’égard des eaux minérales préconisées contre la gravelle, et ici je laisse de côté les eaux sulfureuses, si chaudement défendues par Bordeu, pour ne parler que des eaux gazeuses, ferrugineuses et surtout alcalines, dont l’éloge occupe aujourd’hui les cent bouches de la renommée. Chaque source a des apologistes, qui en exaltent les propriétés au point de rendre le choix embarrassant pour les malades. Ils entendent la voix puissante de Carlsbad qui les appelle, et leur promet de compenser la dislance par une action énergique, qu’atteste une ancienne réputation, et qui est conürmée par des faits de notre époque, ou celle de Recoaro, dont l’efficacité, s’il faut en croire M. Brera, marcherait à l’égal de celle des plus renommées. Vichy, Wildung, Spa, Contrexeville, Evian, les attirent d’autre part, et font valoir chacun des droits à la confiance, car les propriétés de leurs eaux, établies sur des observations tant anciennes que modernes, ont été portées à la connaissance du public avec plus ou moins de soin et surtout avec plus ou moins d’emphase. Venez chez nous, s’écrient à leur tour Bussang,

TRAITEMENT DE LA GRAVELLE ROUGE. S7

Vie, Fougues, Chateldon, etc. -, nous faisons moins de hi-uif, mais nous ne valons pas moins, car beaucoup de graveleux laissent ici leurs graviers et leurs souffrances 5 nous agissons plus lentement, mais plus sûrement, et en outre vous avez moins à redouter de notre part les effets imprévus des eaux plus énergiques. De ces éloges, plus ou moins mérités, mais tous entachés d’exagération, naît une incertitude d’autant plus fâcheuse, qu’à chaque cas particulier se rattachent véritablement des indications spéciales. Tous les jours il nous arrive des malades qui n’ont obtenu des eaux aucun résultat, auxquels même elles ont nui, uniquement parce que le choix en avait été fait plutôt d’après des motifs de convenances ou des instigations routinières, que sur l’avis d’un praticien expérimenté: celui-ci ne se borne pas à prescrire telle ou telle source parce que telle ou telle maladie existe; mais, après avoir examiné l’affection calculeuse sous tous ses points de vue, il étudie les rapports qu’elle peut avoir avec les autres organes, et cherche à déterminer l’influence que pourra exercer sur chacun d’eux l’action de l’eau médicinale. J1 y a une circonstance qui frappe l elativement à l’influence qu’on attribue à ces eaux dans le traitement des graveleux ; c’est que celles qui paraissent le moins propres à produire les effets qu’on leur attribue, agissent à peu près de la même manière que celles qui, en raison de leur composition, sont réputées les plus favorables. Ce phénomène, qui devrait au moins inspirer quelque réserve aux panégyristes des sources alcalines, semblerait venir à l’appui de l’opinion qui veut qu’en ce qui concerne l’expulsion des graviers, les eaux minérales agissent moins par une vertu spécifique que par la quantité de liquide introduite dans l’économie. N’est-il pas au moins surprenant, en effet, que tous les partisans, anciens et modernes, des fondants, des lithontriptiques, à la classe desquels ont été ramenées la plupart des eaux minérales réputées efficaces contre la gravelle, n’aient eu au-^ cun égard ni au rôle important que joue la quantilé d’eau exi-

TRAlTEMliNT nE I.A GRAYELLE ROUGE.

gée pour radministratioii de la plupart de leurs moyens, ui à rinfluence des précautions hygiéniques observées avec plus ou moins de soin pendant le traitement ? On ne saurait cependant s’empêcher de reconnaître que ce sont là des circonstances qui ont une grande portée^ souvent même elles suffisent, à elles seules, pour opérer l’elTet dont on fait honneur ensuite au médicament qu’on veut préconiser. De quelque manière donc qu’on envisage l’application des eaux minérales au traitement des graveleux, d’importantes études restent encore à faire sous ce rapport, et elles deviendront d’autant plus profitables qu’on publiera avec plus d’exactitude et de scrupule des observations complètes, les seules capables de faire ressortir des nuances inaperçues jusqu’ici. Je me bornerai, pour le moment, à un petit nombre d’indications sommaires, déduites de faits déjà aneiens et de quelques autres tout récents.

D Lorsque la gravelle est d’acide urique ou d’urate d’ammoniaque , et que les malades en rendent depuis longtemps une grande quantité, d’une manière continue ou temporaire, avec ou sans coliques néphrétiques ^ si le traitement simple que j’ai passé en revue n’a point eu le succès qu’on espérait, s’il y a nécessité de provoquer une forte perturbation, si les circonstances permettent au malade d’entreprendre un voyage aux eaux, si l’estomac fait ses fonctions d’une manière lente , pénible, incomplète, s’il existe une irritation intestinale opiniâtre, si le foie se trouve déjà dans un état permanent de surexcitation, enfin s’il y a de fortes contractions du col vésical , les eaux de Carlsbad ou de Vichy me paraissent mériter la préférence. Prises pendant longtemps , et avec les modifications que commande l’état de chaque malade , ces eaux deviennent souvent un complément salutaire des autres traitements : elles changent avantageusement l’action sécrétoire des reins , en même temps qu’elles contribuent à rétablir les fondions digestives. Mapralique m’a déjà fourni plusieurs faits à l’appui de ce que j’avance. Mais je dois dire aussi que

THAITEMENT DE LA GRAVELLE ROEGE.

quelques personnes ont été fortement incommodées. A Vichy , elles ont éprouvé des troubles de la digestion tels , V qu’elles ont dû renoncer h ces eaux , et prendre celles de Uussang, qui ont parfaitement réussi. J’ai vu des effets analogues chez des malades dont la santé avait beaucoup moins souffert, et que les eaux de Vichy impressionnaient cependant au point de ne plus permettre qu’on les continuât. Chez d’autres encore, c^ mêmes eaux ont produit, sur les voies urinaires, des effets contraires à ceux qu’on attendait , c’est-àdire qu’au lieu de calmer l’irritation , de rendre l’émission de l’urine plus facile et de dégager la région rénale , elles ont fait sortir plus de sable rouge qu’auparavant , rendu la sortie de l’urine plus pénible, et accru la gêne et l’embarras dans les lombes. Du reste, ces perturbations plus ou moins prononcées ne se voient pas seulement à Vichy : on les observe assez fréquemment aussi à Carlsbad , par exemple ; M. le docteur Bigel parle d’une fièvre violente qu’alluma dans son sang Xinnocent , le doux , V insignifiant Theresienbrunn , l’une des sources de cette localité célèbre-, le docteur Held , de Prague, fut aussi très fortement affecté , après avoir pris cette mênæ eau pendant une semaine, à la dose de deux gobelets.

2° Lorsqu’on peut soupçonner de gros graviers arrêtés dans les reins ou les uretères, que la prostate n’est point tuméfiée, que l’appareil urinaire et spécialement le col de la vessie sont peu irritables, et qu’il y a constipation plus ou moins opiniâtre, l’eau de Contrexeville, prise avec toutes les précautions convenables, produit des effets avantageux. Les cas nombreux que j’ai été à même d’observer justifient pleinement l’antique réputation de ces eaux. Mais leur énergie doit tenir en éveil et le médecin et le malade ^ c’est pour n’y avoir point eu égard, que des graveleux ayant la prostate engorgée, l’urètre et le col vésical fort irritables, ont éprouvé des accidents fâcheux. Il en est de même lorsque, indépendamment de la gravelle, le réservoir urinaire contient une pierre-, pour peu que

TRAITEMENT DE L4 GRAVELLE ROÜGE

ce viscère soit hypertrophié et disposé à se contracter avec force, le ténesme vésical devient bientôt insupportable sous l’influence des eaux, et avant d’aller plus loin, le malade éprouve le besoin de se faire débarrasser du calcul vésical. Sous ce rapport, et en ne tenant compte que des faits soumis à mon observation , les eaux de Contrexeville diffèrent notablement de celles de Vichy et de Carlsbad, où l’on voit un assez grand nombre de graveleux, ayant aussi une pierre dans la vessie, ne pas éprouver ces ténesmes, ces contractions, qui se présentent souvent à Contrexeville. Bien plus, à Vichy sourtout, un certain nombre de calculeux cessent de souffrir de la pierre vésicale par le fait même de l’usage des eaux, et ce résultat, qui est loin d’être rare, a conduit à penser que ces dernières attaquaient , disgrégeaient, détruisaient la concrétion , question sur laquelle je reviendrai plus loin. Il me suffît ici de signaler cette particularité dans l’action des eaux de Vichy, dont l’effet ordinaire paraît être réellement de diminuer la violence des contractions vésicales, au lieu de les exciter, de sorte que l’explication qu’on a donnée de l’expulsion des graviers sous leur influence, formerait un contraste avec ce qui se passe dans la vessie des calculeux. Cette espèce de contradiction n’existe pas pour les eaux de Contrexeville, qui provoquent des contractions énergiques de l’appareil urinaire, nolamment de la vessie. Plusieurs malades qui me sont venus directement de cette source, où je les ai renvoyés après l’opération, m’ont présenté cet effet à un haut degré. Il y a sans doute des exceptions, nolamment dans les cas où l’atonie de la vessie est très prononcée. Probablement même l’expérience fera connaître d’autres particularités encore : il me suffît de constater ici le fait, qui me paraît démontré , que les eaux de Contrexeville possèdent la propriété d’exciter fortement la contractilité de Tappareil urinaire, et que cette propriété les rend utiles pour déterminer l’expulsion des gros graviers, en même temps qu’elle conduit à un diagnostic plus certain

TRAITEMENT DE LV GRAVEELE ROEGE.

de la pierre vésicale, question qui a plus de portée qu’on ne pense-, tandis qu’à Vichy, je le répète, les eaux sont propies surtout à modifier utilement la secrétion rénale, et qu’elles exercent sur la contractilité de la vessie un effet sédatif tel qu’un assez grand nombre de malades cessent momentanément de souffrir et se croient guéris. Cet effet des eaux de Vichy présente deux écueils que je dois signaler : 1° de tenir le malade et le chirurgien dans une sécurité trompeuse, en les détournant l'un et l’autre de s’éclairer sur la nature de la maladie ^ 2° de faire croire à des guérisons qui n’existent pas-, à la vérité, pour un très grand nombre de malades qui s’étaient crus guéris de la sorte, l’illusion n’est pas de longue durée , et nous ver-rons , quand il sera question de la dissolution et de la disgrégation de la pierre dans la vessie, que les calculeux en général ont eu à regretter de s’être livrés avec trop de confiance à ces fallacieux amendements.

Quoi qu’il en soit, il y a beaucoup de mécomptes dans les résultats des eaux que je viens de passer en revue, lors même qu’elles sont prises avec la réserve que conseillent les praticiens expérimentés qui ont été longtemps à portée d’en apprécier les effets. Quelques médecins de nos jours ont cru pouvoir agir avec plus de hardiesse et négliger les précautions dont le temps paraissait avoir bien établi la convenance. Le nouveau mode d’opérer fera sans doute ressortir des phénomènes et des accidents que la pratique mettra à même de préciser. C’est tout ce que je puis dire ici, où je n’ai en vue que le traitement médical de la gravelle.

Quant aux autres eaux, dont l’action est moins puissante, ou peut-être dont la réputation est moins bien assise, ma pratique ne m’a pas encore permis de recueillir assez de faits pour que je puisse fixer un choix. J’ai néanmoins été consulté par plusieurs malades qui venaient de Bussang et de Fougues ; les uns y avaient rendu de gros graviers, avec cessation des troubles fonctionnels qui existaient auparavant , et, après deux ou

TRAlTEMliNT DE LA GRAVELLE ROUGE.

trois saisons, ils n’avaient plus ressenti la moindre atteinte de gravelle ; d’autres se plaignaient d’avoir éprouvé des accidents graves, dépendant des eaux. En passant à Vic-sur-Cère, dont les eaux ont peu de célébrité, j’ai pu me convaincre qu’elles sont utiles dans le traitement des graveleux.

Par suite de l’usage des eaux minérales en général, notamment de celles qui possèdent des propriétés très énergiques, il se présente quelques particularités auxquelles on n’a point attaché l'importance qu’elles méi itent. Ce que j’ai dit de Vichy en particulier, peut se produire partout ailleurs. Quelques personnes, qui n’avaient jamais rendu de sable avec l urine, et qui prenaient les eaux par occasion plutôt que par besoin, n’ont pas été peu surprises, au bout de quelques jours, de remarquer des graviers dans le vase de nuit. Les malades et même plusieurs médecins ont considéré ce résultat comme éminemment utile, dans la pensée, pour me servir d’une expression triviale, que les eaux faisaient sortir le loup de la bergerie. S’il s’agissait de gros graviers déjà anciens et chassés par l’action accrue des organes, rien ne serait plus juste que ce raisonnement, et l’on ne saurait trop se féliciter d’avoir eu recours aux eaux. Mais il n’en est point ainsi : le sable en question est très fin ^ c'est un dépôt pulvérulent , que l’urine entraîne aussilôt qu’il est formé : les malades le rendent du jour au lendemain, et cela est si vrai, que si l’on interrompt l’usage des eaux pendant un jour ou deux, il ne paraît plus de sable, tandis qu’on en voit se produire aussitôt qu’on recommence à boire. Or, en pareil cas, les eaux sont éminemment nuisibles : elles peuvent à la longue donner la maladie que l’on croyait combattre. Cette particularité n’esi point rare : on la trouve mentionnée dans plusieurs observations, où toujours elle est présentée comme un bienfait -, elle engage malheureusement trop de praticiens et de malades à persister, à doubler même la dose, imitant en cela les partisans du remède Leroy, qui répètent les purgatifs aussi longtemps que les malades évacuent

Tt». AÎTEMENT de la GHAVELLE ROLGEi

des humeurs. Les eaux minérales agissent donc sur certains individus comme cause déterminante de la gravelle, qu elles provoquent en apportant précisément aux fonctions organiques le même genre de modification que leur font subir d'autres causes hygiéniques, qu’on soupçonne plutôt qu’on ne les connaît.

Il est beaucoup d’autres sources, particulièrement sulfureuses, dont les eaux produisent, chez les graveleux, des effets qui mériteraient d’être étudiés avec plus de soin qu’on ne l’a fait jusqu’à ce jour ^ elles modifient utilement la sécrétion rénale, et elles exercent une salutaire influence sur les fonctions de l’appareil urinaire. Sous ce point de vue, la thérapeutique présente de grandes lacunes, que les inspecteurs des eaux minérales doivent s’attacher à combler. Les faits que j’ai été à même d’observer me permettent de penser qu’on pourra obtenir ainsi d’heureux résultats tant pour le traitement de la gravelle, que pour celui de plusieurs autres maladies des voies urinaires.

Seconde série. — Coliques néphrétiques avec émission de graviers.

Il y a une autre classe de graveleux, chez lesquels la formation et l’expulsion de la gravelle s’accompagnent de phénomènes morbides dont la réunion constitue ce qu’on appelle les coliques néphrétiques. C’est presque toujours vers le début de l’affection g!-aveleuse qu’on observe ces coliques ; c’est alors aussi qu’elles ont les plus graves caractères, tandis que, dans le plus grand nombre des cas, elles diminuent d’intensité et de durée à mesure que la maladie vieillit, et cela sans que l’expulsion de la gravelle varie dans la même proportion, car elle va même quelquefois en augmentant. Ce qui frappe tout d'abord lorsqu’on rapproche ces cas de ceux qui constituent la première série, c’est que la quantilé et le volume des graviers

TRAITEMENT DE LA GRAVELLE ROUGE

rendus ne présentent pas de différences notables, qu’il y ait ou non des coliques néphrétiques : très souvent même le malade qui a eu les coliques les plus fortes est celui qui rend le moins de graviers et les plus petits. La pratique journalière fournit, à cet égard, d’inexplicables particularités. Je citerai le cas suivant :

M. Grosjean, de Paris, âgé de trente-six ans, d’une forte constitution, et menant une vie très active, avait eu plusieurs coliques néphrétiques, dont l’apparition, l’intensité, la durée et les résultats n’offraient rien de régulier. Cet état durait depuis deux années lorsque je fus appelé. Le malade se trouvait alors au milieu d’une crises l’urine était rare, rouge et brûlante^ les douleurs, ayant leur point de départ à la région rénale, étaient excessives ^ l’émission de l’urine se faisait avec peine -, il y avait des cuissons dans l’urètre, des épreintes au col de la vessie. Mon premier soin fut de combatire les symptômes généraux. Je m’assurai ensuite que la vessie ne contenait pas de corps étranger ^ puis je prescrivis le traitement ordinaire. Les graviers rendus étaient d’acide urique, petits, et sans rien de remarquable. Ce qu’il importe le plus de noter dans ce cas, c’est la fréquence et l’opiniâtreté des coliques néphrétiques chez un adulte menant un genre de vie fort actif, c’est la violence des accidents, et principalement la douleur pour rendre l’urine. Tous ces phénomènes étaient hors de proportion avec le volume des graviers expulsés.

La violence et la durée des coliques néphrétiques réclament parfois un traitement énergique, et c’est pour calmer ces sortes d’accidents qu’on a proposé une longue liste de moyens appartenant à la classe des antiphlogistiques et des calmants , tels que les saignées locales et générales , dont la quantité et la répétition doivent être proportionnées à la constitution du sujet et à la force des symptômes , les applications émollientes et anodines sur la région rénale ou le trajet des uretères , les bains prolongés et multipliés , les boissons abon-

TRAITEMENT DE LA GRAYELLB ROUGE

dantes et légèrement diurétiques, les préparations opiacées par le haut et par le bas , ou même appliquées localement, etc.

Quelquefois cependant le résultat se fait attendre. Il n’est pas rare d’ailleurs qu’on éprouve des difficultés dans l’emploi de ces divers moyens. Les vomissements, qui accompagnent souvent les coliques néphrétiques, privent de la puissante ressource des boissons. D’un autre côté , la sécrétion rénale est presque toujours considérablement diminuée, sinon même suspendue, au moment où les accidents offrent le plus de gravité. Ces deux circonstances , dont on n’a pas suffisamment tenu compte dans l’indication des traitements conseillés par les auteurs, placent le praticien dans un pénible embarras , surtout lorsqu’il peut supposer un gravier arrêté dans les uretères. On ne saurait guère compter sur une série de moyens secondaires qu’on a vantés successivement , mais qui demeurent presque toujours sans résultat. Dans plusieurs de ces cas graves , j’ai été réduit à tenir les malades plongés pendant plusieurs heures dans un bain émollient ou légèrement alcalin , préparé en mettant six à dix onces de bicarbonate de soude dans une baignoire ordinaire, et qu’on avait soin d’entretenir à la même température : en même temps j'administrais quelques doses d’opium , sous forme de petits lavements ou de suppositoires -, mais il y a des circonstances où cette dernière ressource manque , le malade ayant la diarrhée.

Lorsque les matières ingérées , soit par la bouche , soit par l’anus, ne peuvent être retenues, il ne reste d’autre ressource que les saignées et les bains. De temps en temps on essaie un petit lavement calmant , composé de deux cuillerées à bouche d’un mucilage de graine de lin , d’une cuillerée à café d’huile d’amandes douces , et d’un demi-grain à un grain d’extrait gommeux d’opium. Si le malade rend ce lavement, on lui en donne un second, un. troisième , un quatrième, jusqu’à ce qu’il finisse par en absorber une certaine quantité, etaussilôt on voit survenir un soulagement qui permet de recourir aux

TRAITEMENT DE LA GR AVELLK ROÜGEê

autres moyens que je viens d’indiquer. Ici, aussi bien que dans la plupart des maladies des voies urinaires , les opiacés ne doivent généralement être employés que pour faciliter l’application d’autres remèdes.

Si les petits lavements sont repoussés instantanément, on essaie les suppositoires préparés avec un demi-gros de beurre de cacao, un demi-grain d’extrait d’opium et autant d’extrait de jusquiame. On peut en introduire plusieurs à la suite l’un de l’autre quand le malade ne les garde pas. Cependant il faut user avec modération des substances opiacées par l’anus , se rappeler que l’absorption par le rectum est très active , et ne pas perdre de vue que, si Ton n’y prend garde, on provoquera un narcotisme qui , à son tour, aura de graves inconvénients.

Je ne saurais trop le redire, ces cas. deviennent souvent fort embarrassants. Aussitôt que les vomissements cessent , on prescrit quelques boissons, en donnant la préférence à celles qui flattent le goût du malade ; dès qu’on le peut, on a recours à celles qui sont réputées les plus propres à favoriser la sécrétion rénale , telles que l’eau alcaline gazeuse et la plupart des eaux minérales précédemment indiquées. Une fois que, par l’emploi de ces divers moyens, on est pui’venu à calmer les douleurs locales et à faire tomber l’éréthisme général, le traitement devient de plus en plus facile, et l’on ne tarde pas à voir le gravier entraîné par l’urine , à moins qu’il ne s’arrête dans la vessie, par l’une des causes que je passerai en revue et qui ont plus de portée qu’on ne pense : le silence des auteurs à leur égard prouve que cette importante question n’a point encore été étudiée.

J’ai rencontré, il y a peu de temps, deux cas fort opiniâtres. Dans l’un, j’ai fait boire plusieurs bouteilles d’eau de Contrexeville, tandis que le sujet était plongé dans un bain alcalin, où il resta cinq heures. Dans l’autre, le gravier a été expulsé à la suite d’une purgation énergique , et pendant les efforts que le malade faisait pour aller à la selle.

traitement de la r.RAVELLE ROUGE. 97

11 y a des cas où tout l’appareil urinaire se trouve pris. Cet appareil est alors dans un tel état d’éréthisme, qu’on ne sait par où débuter. Les bains, les lavements, les opiacés et tous les moyens ordinaires ont échoué, quoiqu’on ait beaucoup insisté sur leur emploi , même jusqu’à provoquer une débilitation qui ne permet plus d’y revenir. On ne découvre point d’indications spéciales , on n’apercoit aucun symptôme propre à mettre sur la voie pour trouver la source des désordres : il y a plutôt souffrance générale que douleur locale fixe, le malaise se portant tantôt sur un point et tantôt sur un autre ; mais il y a fièvre, perte d’appétit et de sommeil, amaigrissement : l’urine est rare, foncée en couleur, et souvent fétide -, elle forme un dépôt , l’excrétion en est fréquente et accompagnée de sensations pénibles. Ces états sont d’autant plus embarrassants pour le praticien, qu’ils se prolongent quelquefois beaucoup. Ce qui m’a le mieux réussi, c’est le traitement que j’emploie contre les névralgies de l’urètre et du col vésical, mais conduit avec une lenteur extrême. Les premières bougies , quoiqu’on se borne à les passer dans l’urètre , sans les y laisser séjourner, produisent un peu d’exaspération-, mais, à mesure que la sensibilité du canal diminue, l’état général s’améliore , les injections^ dans la vessie, d’eau tiède d’abord, puis froide, par lesquelles on termine ce traitement, amènent de bons effets. Si, dans l’introduction des bougies ou des sondes, on brusque, on violente, si l’on veut aller trop vite, il y a réaction, et les désordres qu’on cherchait à combattre, contre lesquels on avait déjà obtenu quelques avantages , reprennent avec violence ; il faut recommencer, et le malade se décourage, à tel point quelquefois qu’il renonce au traitement, ou plutôt qu’il se borne aux moyens simples dont j’ai parlé , et qui restent sans effet, au moins pendant longtemps. Ces recrudescences, provoquées par les sondes ou les bougies , ne doivent cependant pas être des phénomènes perdus pour. l’observateur ^ elles confirment ce que je viens de dire sur le siège du mal et le point

TRAITEMENT DE LA GRAVELLE ROUGE

de départ des désordres. Si l’urètre et le col vésical ne jouaient pas un rôle si important, les exaspérations n’auraient point lieu sous l’influence d’une cause qui n’a évidemment agi que sur eux. Je reviendrai, dans un chapitre spécial, sur l’influence que les névralgies de l’urètre et du col de la vessie exercent chez les graveleux. •

Troisième sérié. — Coliques néphrétiques sans expulsion de graviers.

Un grand nombre de coliques néphrétiques ne sont pas suivies de l’expulsion du sable ou des graviers à la présence desquels on attribuait les accidents. Cette circonstance est d’autant plus propre à inspirer de l’inquiétude, qu’on peut raisonnablement supposer que les graviers se sont arrêtés dans les reins ou les uretères, événements à l’égard desquels l’art ne fournit aucun moyen d’acquérir des connaissances précises, ni quant au diagnostic, ni quant au traitement. Divers cas peuvent se présenter, et comme plusieurs ont beaucoup d’importance, on ne manque pas de faire des suppositions dont l’expérience est loin de vérifier toujours l’exactitude.

Il n’est pas absolument rare que le malade souffre pendant longtemps des reins, des lombes, à l’instar de ceux qui sont affectés de la gravelle, sans que jamais aucun gravier paraisse dans l’urine. Bien plus, on a eu l’occasion de faire alors quelques ouvertures de corps, et l’inspection cadavérique a prouvé que les organes urinaires étaient parfaitement sains, qu’ils ne contenaient pas de concrétions. Dans d’autres circonstances, beaucoup plus fréquentes, les malades ont cessé de souffrir des reins, et ont ensuite vécu longues années sans éprouver la moindre incommodité. Ceux qui prétendent tout expliquer disent que les graviers, cause des accidents, sont sortis sans qu’on s’en soit aperçu. Je me contenterai de faire observer

TRA1TEME*>T DE LA GRAVELLE ROUGE

qu’on prend souvent pour des coliques néphrétiques, ou pour des indices de gravelle, des phénomènes qui tiennent à une tout autre cause.

La conduite du praticien, dans ces cas, est d’abord fort simple, et ce n’est que plus tard qu’elle peut offrir de l’incertitude, lorsque les phénomènes morbides apparaissent et se comportent comme s’il s’agissait d’une véritable colique néphrétique, puisque les symptômes sont les mêmes, et qu’il n’y a aucun moyen de distinguer ces cas de ceux d’une autre espèce. D’ailleurs, il est bien évidemment question de désordres appartenant à ce qu’on nomme travail inflammatoire. C’est donc aux antiphlogistiques proprement dits qu’il faut recourir, tels que les saignées générales et locales, les bains prolongés et répétés, les boissons diurétiques prises en grande quantité, les vomitifs, les purgatifs, etc. Dès que les premiers jsymptômes ont cessé, on emploie successivement ou simultanément les divers moyens que j’ai indiqués pour favoriser l’expulsion de la gravelle, mais qui demeurent ici sans effet. Alors commence l’embarras. A-t-on sous les yeux une fausse colique néphrétique ? ou bien le gravier s’est-il arrêté soit dans les reins, soit dans l’uretère? Nous n’avons aucun moyen d’arriver directement à la vérité. Les faits analogues n’élucident même pas la question, puisqu’on voit de véritables coliques néphrétiques n’être suivies de l’expulsion de graviers qu’après plusieurs années ^ l’inquiétude causée par la non-émission de ces corps étrangers avait diminué à mesure que les attaques s’étaient renouvelées, car chacune d’elles s’étant terminée par je rétablissement complet de la santé, les malades avaient fini par ne voir là que des attaques de lumbago, opinion que beaucoup de praticiens partagent. L’expérience prouve que cette sécurité n’a pas toujours de fondemeni; mais, encore une fois, nous ne possédons pas de ressources plus eflicaces que celles dont j’ai fait l’énumération.

La pralique présente de loin en loin des cas plus extraordi-

lÔO TRAITEMENT DE LA GRAVELLE ROUGE.

naires. Plusieurs coliques néphrétiques très violentes se succèdent à des époques variables, et sans qu’il y ait la moindre expulsion de sable ; vient enfin le moment où la crise se termine par la sortie d’un ou plusieurs petits graviers, et les accidents du côté des reins nejeparaissent plus, ou, du moins, les symptômes sont considérablement mitigés. J’ai été consulté [)ar un magistrat des environs de Nevers, qui n’avait commencé à rendre des graviers qu’après trois années, pendant chacune desquelles il avait eu deux ou trois coliques très fortes; les graviers expulsés la quatrième année s’étaient-ils formés lors des premières attaques, et les coliques subséquentes ontelles été le résultat de la présence ou du déplacement des corps étrangers? On ne saurait donner aucune réponse. Les graviers ne différaient, ni quant au volume, ni quant à la dureté, de ceux que rendent d’autres malades à la suite de chaque colique néphrétique. Quoi qu’il en soit, ces observations, dont le nombre augmente chaque jour, doivent engager le praticien à se tenir sur ses gardes, tant pour le diagnostic que pour le pronostic. Quant au traitement, il ne diffère pas de celui que j’ai tracé dans le paragraphe précédent. Ce sont toujours, et avec les modifications propres à chaque malade, les antiphlogistiques les plus énergiques contre les accidents de la colique néphrétique, et l’usage longtemps continué des moyens aptes à corriger le vice de la sécrétion rénale. J’ai vu quelques malades, et le magistrat dont je viens de parler était du nombre, qui n’ont été guéris de la gravelle qu’après dix-huit mois ou deux ans de traitement.

J’ai cité un grand nombre de faits qui attestent que les graviers peuvent faire un long séjour dans les uretères, sans y acquérir un grand volume. On sait aussi, et plusieurs cas que j’ai relatés le confirment, que de gros graviers peuvent, après un séjour prolongé, être expulsés de ces conduits. J’ajouterai l’exemple suivant :

En juillet 1833, j’ai été consulté par un graveleux adulte,

TRAITEMENT DE LA GR AVELLE ROÜGE.

d une forle constitution, qui éprouvait depuis quelques années de violentes coliques néphrétiques, la plupart terminées par l’expulsion de graviers lisses, arrondis, bruns, et cependant formés d’acide urique. A la suite d’une de ces coliques, qui fut accompagnée de graves accidents, et qui ne cessa qu’au bout de douze jours, le malade rendit deux gros graviers sphériques, oblongs, aplatis, ayant cinq lignes de long sur quatre de large et trois d’épaisseur. L’un d’eux présentait, sur une de ses faces aplaties, une véritable rigole, le long de laquelle il paraît que l’urine avait coulé pendant que les corps séjournaient dans l’uretère. La sortie de ces deux grosses concrétions termina la maladie, car depuis lors le sujet n’eut plus dé coliques néphrétiques et ne rendit plus de sable : sa vessie ne contenait pas non plus de corps étranger. Il n’avait suivi aucun traitement spécial. Je me bornai à lui prescrire d’abondantes boissons, son régime n’offrant d’ailleurs rien à reprendre. Je n’ai plus entendu parler de lui, ce qui me fait penser que les accidents ne se sont pas reproduits.

On ne peut rien préciser quant au développement et à la marche des phénomènes morbides propres à faire soupçonner l’existence et l’arrêt d’un gravier dans l’uretère ou le rein. Ces phénomènes varient considérablement, non seulement dans les divers cas, mais encore chez un même individu. Les accès sont tantôt rapprochés et tantôt fort éloignés. 3’ai cité ailleurs le cas de M. Gibert, dans la famille duquel l’affection calculeuse est très commune, sinon héréditaire. Lorsque ce malade vint réclamer mes soins en 1832, il avait eu, plus de trente ans auparavant, une forte colique néphrétique suivie de l’émission d’une petite quantité de sable rouge très fin. Plus tard, et de loin en loin, il remarqua aussi du sable dans l’urine, mais sans accidents préalables. Dix ans après, éclata une nouvelle colique, tellement violente que l’on craignit une terminaison funeste : cette fois encore il n’y eut d’expulsé qu’un pelit sal)le, toujours peu abondant, et qui se reproduisit en-

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suite, mais sans coliques. Ce ne fut que quinze ans après cette dernière colique néphrétique que les symptômes de la pierre se déclarèi'ent, mais d’une manière tellement vague et irrégulière que la maladie ne fut point reconnue ; on pensa à un ulcère dans la vessie. Finalement le malade vint à Paris-, la pierre fut constatée, et détruite par les procédés de la lithotritie. Depuis cette époque, il n’y eut plus de coliques : de loin en loin Seulement, le malade remarqua une petite quantité de sable dans le vase de nuit, mais on ne sut pas si ce sable s’était produit par le repos et le refroidissement, ou s’il avait été rendu tout formé.