CHAPITRE IV

Du traitement médical après l’opération.

Nous allons trouver encore ici une nouvelle preuve que le traitement ordinaire de l’affection calculeuse est soumis à l’empirisme et à l’esprit de système. Je ne parle pas du traitement général, car il ne diffère pas de celui qu’on emploie après toutes les grandes opérations, mais de la conduite qu’on lient lorsque la convalescence louche à sa fin, et que le malade peut être considéré comme guéri, sous le point de vue chirurgical. Presque toujours alors on le perd de vue : s’il est à l’hôpital, on marque sa sortie, et l’on n’entend plus parler de lui; s’il est étranger, il retourne au sein de sa famille; dans tous les cas, dès qu’il a terminé avec son chirurgien , il l evient aux conditions de la vie ordinaire. Cependant il se présente ici plusieurs circonstances importantes, qui entraînent souvent des suites graves, et sur lesquelles je veux appeler l’attention des praticiens et des malades.

Une particularité qui saute aux yeux, rend raison de divers phénomènes dont je vais donner l’indication. La vessie s’est trouvée pendant longtemps sous l’influence d’une stimulation produite par un corps étranger, et quia même provoqué, dans les parois de ce viscèi*e, une $érie de désordres qu’on peut voir

TRÀITEMEM* Al*r.liS l’upÉiiATION.

énumérés dans mon Traité. Privée de ce stimulus permanent, après Topération , la vessie se contracte avec moins de force; elle tombe même quelquefois dans une sorte de collapsus, qui ne lui permet pas de se débarrasser librement et entièrement de l’urine. Aussi n’est-il pas rare que cette dernière demeure trouble, fétide et chargée de mucosités; le malade la rend fréquemment et avec lenteur; en un mot, on observe tous les symptômes qui se font remarquer dans la paresse, dans l’atonie de la vessie. Cet état dure parfois très peu de temps; à mesure que la santé et les forces se l établissent , la vessie recouvre sa contractilité normale, et ses fonctions s’accomplissent dès lors avec régularité. Mais fort souvent aussi, sui tout chez les vieillards qui ont la prostate engorgée, et chez les sujets faibles ou qui ont souffert longtemps de la pierre, l’atonie vésicale persiste et fait même des progrès; le catarrhe se déclare, et, sous son influence, surgissent de nouveaux phénomènes morbides. Le plus communément une nouvelle pierre se forme; il y a ce qu’on appelle de la gravelle blanche ou grise, que la vessie n’a pas la force d’expulser, de sorte qu’elle séjourne dans ce viscère, s’y développe, grossit, et rend, au bout de quelques mois, une nouvelle opération nécessaire. La plupart des observations, si peu rares, de prompte récidive du calcul, constatent l’exactitude de ce que je viens de dire. Cel)endant on n’a point songé à combattre cette disposition morbide, bien que l’art possède contre elle des ressources à peu près certaines.

Il y a une première distinction à établir, suivant que le malade a été opéré par la cystotomie ou par la lithotritie. On n’a effectivement qu'à se rappeler les effets produits sur la vessie par l’une et l’autre opération pour saisir les indications qui se présentent.

J’ai dit, dans le Parallèle et dans le Traité de l’affection calculeuse, au sujet des récidives de la pierre, que cette reproduction était moins à craindre après la lithotritie qu’après la

TRAITEMEKT APRES l’oPERATION.

cystotomie, parce que la première opération provoque des désordres moins considérables dans la vessie, parce que les malades guérissent plus sûrement et plus complètement de l’état catarrhal qu’entraîne trop souvent le séjour prolongé d’un calcul dans ce viscère. C’est là, aujourd’hui, un fait incontestablement acquis à la science, et qui ne peut manquer d’avoir une grande portée, bien que l’esprit de système d’une opposition qui déjà n’ose plus se montrer, ait affecté de n’en pas tenir compte. Cette importante donnée aura une grande influence sur le sort des calculeux. Je dois rappeler aussi que l’action des instruments delà litholritie sur les parois vésicales, dans les explorations qu’on pratique pour constater la guérison, après que tous les phénomènes morbides ont disparu, ont pour effet direct d’activer la contractilité de la vessie, qui, par cela seul, se trouve mieux disposée à se débarrasser complètement de l’urine. Il n’y a qu’un petit nombre d’exceplions, qui se rappi'ochent de ce qu’on observe après ta cystotomie, et dont je ne tarderai pas à m’occuper. Ainsi, dans la généralité des cas, te traitement médical, après la lithotritie, se réduit à examiner la nature de l’urine rendue par le malade, et à observer ce qui se passe dans l’émission de ce liquide.

Si l’urine est limpide , sans odeur insolite , sans dépôt en suspension dans le liquide ou ramassé au fond du vase par le refroidissement et le repos, s’il n’y a point de sable, si les besoins d’uriuer sont éloignés, si le malade peut y satisfaire instantanément et sans douleur, il n’y a rien à faire que d’engager la personne à boire abondamment aux repas et dans les intervalles, et de lui recommander les boissons douces, rafraîchissantes, légèrement diurétiques. S’il se produit du sable ou un dépôt pulvérulent d’acide urique en grande quantité, et d’une manière permanente, il ne faut pas perdre le malade de vue. Quand ce sable ou ce dépôt diminue à mesure que le sujet rentre dans les conditions normales, on attend-, dans le cas contraire, on applique le traitement médical de la gravelle rouge.

TRiilTEMENT APRES L OPERATION.

Lorsqu’au contraire l’urine est trouble et fétide, qu’il s’y forme un dépôt gris ou blanc par le refroidissement , que les besoins d’uriner sont rapprochés, et que l’urine ne coule ni avec liberté ni sans douleur, un traitement spécial devient nécessaire. Ces cas rentrent dans la catégorie de ceux qu’on observe le plus communément après la cystotomie , et les moyens à employer alors ne diffèrent point après l’une et l’autre opération.

Après l’extraction de la pierre par la cystotomie, on s’occupe généralement peu ou point de la vessie. La plaie du périnée ou de l’hypogastre et les accidents consécutifs de l’opération ûxent seuls l’attention du chirurgien, et aussitôt que la plaie est cicatrisée, on abandonne le malade à lui-même. C’est suivre une mauvaise marche dans la pratique de cette partie de la chirurgie. Non seulement, en retirant la pierre, on enlève tout à coup un stimulus auquel la vessie était accoutumée, mais encore les manœuvres agissent, sur le tissu propre du viscère, avec assez de violence pour que celui-ci ne puisse de longtemps reprendre l’exercice normal de ses fonctions, qui se trouvent d’ailleurs totalement suspendues, pendant un laps de temps plus ou moins long, par le fait même de l’opération. Aussi suffît-il de suivre quelques malades en convalescence après la cystotomie pour se convaincre que la plupart urinent avec lenteur, qu’ils ont surtout de la peine à commencer, que le jet est faible, ou plutôt qu’il n’y a point de jet, et que le liquide tombe presque perpendiculairement^ chez plusieurs, l’urine est foncée en couleur, fétide, épaisse ou muqueuse, et si l’on sonde le malade immédiatement après qu’il a uriné, on trouve encore dans sa vessie une certaine quantité de liquide, souvent même plus trouble et plus épais que celui qui vient d’être rendu d’une manière spontanée. Cette épreuve est décisive ; la vessie ne se vide pas entièrement^ l’urine, par son séjour plus ou moins prolongé dans le réservoir, fait naître et entretient une irritation, une phlegmasie, qui peuvent passer à

TïtAlTEMENT AtT.Èà l’ovÉR ATION.

l’clat morbide qu’on a désigné sous le nom de catarrhe yésical chronique, et qu’on a considéré à tort comme une maladie incurable. Sous l’influence de cette atonie et de cette phlegmasie de la vessie, la pierre se reproduit fréquemment, soit que des graviers venus des reins ne puissent point être expulsés, soit que d’autres se forment dans la poche urinaire elle-même, ce qui n’est point rare.

Mais, dans ces cas, aussi bien que dans tous ceux où l’on est appelé à introduire une sonde dans la vessie, il faut procéder avec les plus grandes précautions. Si le malade a été opéré pai* le périnée, on ne perdra pas de vue que le col de la vessie conserve pendant longtemps une grande sensibilité : on se servira, de préférence, des sondes d’une grosseur moyenne et à courbm e fixe, dont l’extrémité longe plus sûrement la paroi supérieure de la partie profonde de Turètre. En négligant cette précaution, le passage de l’instrument irrite le canal, et au lieu d’en émousser la sensibilité par le fait de l’habitude, il l’exalte, au contraire, et suscite une sorte de névralgie ; tandis qu’en la prenant, l’introduction s’accomplit avec une facilité de plus en plus grande, et la douleur diminue progressivement, à tel point que, quand le traitement se prolonge, les malades ne tardent pas à apprendre à faire euxmêmes les injections. Il faut avoir soin de ne jamais introduire une trop grande quantité de liquide à la fois, car toute surdistension de la vessie entraîne de graves inconvénients.

On rencontre cependant des cas qui résistent, et malgré tout ce qu’on peut tenter, la vessie demeure paresseuse, l’affection calai rhale refuse de céder. C’est ce qui arrive pi incipalement chez certains vieillards épuisés et chez les sujets atteints de lésioDS profondes à la prostate. Il n’eu faut pas moins continuer l’usage de la sonde et des injections, non plus alors comme moyens curatifs, mais uniquemetd pour prévenir la paralysie de la vessie, le passage du catarrhe à l’état chronique, et la formation d’une nouvelle pierre. Je suis parvenu ainsi à faire vivre

TnAiTEMLN’f Al’liliS L’oi'Ér.ATlON. $>01

pendant quelques années des personnes qui paraissaient èli e vouées à une mort prochaine et certaine. Il est vrai qu’une infirmité grave subsiste, et que les malades sont assujettis à sc sonder plusieurs fois par jour ^ mais on attachera peu d’importance à un si faible inconvénient, pour peu qu’on le mette en regard des résultats qu’entraînerait la négligence des précautions qu’il impose. C’est dans quelques-uns de ces cas qu’on est conduit à faire porter une sonde en permanence. Cette pratique est surtout indiquée quand les malades sont peu adroits, qu’ils ne savent pas se sonder, et que chaque introduction est douloureuse. On sait d’ailleurs que les sondes à demeure font peu souffrir, et que leur présence dans l’urètre est sans inconvénients graves. Mais il ne faut pas se dispenser de faire des injections-, il ne faut pas non plus laisser longtemps la sonde en place, et, en la retirant, il est bon de s’assurer du moment où un dépôt calcaire commence à s’effectuer près des yeux. Si ce dépôt était rapide et abondant, on devrait changer la sonde plus souvent, ou du moins la nettoyer.

Que la pierre ait été extraite par la taille, ou délimite par les procédés de la lithotritie, le traitement consécutif dont je viens de poser les bases ne présente pas de différences notables.

Mais il existe des cas dans lesquels l’état morbide de la prostate est la cause principale des désordres. Cet état devient en même temps un obstacle à l’emploi de la sonde, ou du moins l’irritation que l’instrument produit, en passant au col de la vessie, inquiète et fatigue le malade. De tels cas deviennent parfois très embarrassants, surtout lorsque les sondes en permanence font souffrir. C’est un point dont je m’occuperai en détail dans le deuxième volume du Traité pratique sur les maladies des organes génito-urinaires. Qu’il me suffise pour le moment de faire remarquer que ces cas rentrent dans la catégorie de ceux où des lésions profondes de la prostate finissent par entraîner la mort. Le chirurgien et le malade

TRAITEMENT APRES l’opÉRATION.

roulent ici dans un cercle vicieux : on ne peut vivre sans uriner, mais la vessie a perdu la faculté de se débarrasser, et la sonde provoque des accidents.

Indépendamment de tous ces cas, dans lesquels les graviers se forment sous l’influence d’une affection catarrhale de l’appareil urinaire, avec ou sans atonie de la vessie, on en trouve d’autres, même assez nombreux, dans lesquels les malades reproduisent l’ensemble des phénomènes qu’ils offraient avant d’être calculeux : leur vessie possède sa contractilité normale ^ ils urinent aisément, mais ils rendent avec l’urine delagravelle rouge, noire ou jaune, et de nature semblable ou analogue à celle de la gravelle primitive, ou de la pierre qu’on a retirée. Or, nous avons vu que ces espèces de gravelles se forment spécialement dans les reins , par suite d’un simple trouble fonctionnel de ces organes. L’identité des dépôts de l’urine ne permet pas de révoquer en doute l’influence d’une même cause et dune même disposition morbide^ par conséquent, si, pai* le traitement que j’ai indiqué, on ne parvient pas à corriger la disposition vicieuse des reins, on n’a que de trop justes motifs de craindre qu’il ne se développe une nouvelle pierre, puisque les cii constances n’ont pas changé. Ces cas se rapprochent de ceux que j’ai déjà passés en revue, et dans lesquels on avait eu à combattre la gravelle d’acide urique, d’oxalate calcaire ou de cystine. La différence apparente ici lient à ce que les malades ont déjà eu la pierre, tandis que, dans les cas précédents, ils n’étaient que disposés à devenir calculeux. A la vérité, cette différence a plus de portée qu’on ne le croirait au premier abord *, car on a vu qu’un grand nombre de personnes qui ont longtemps souffert de la gravelle, n’ont cependant jamais eu la pierre, d’où l’on serait porté à conclure qu’il manque à l’urine et aux dépôts pulvérulents quelques principes nécessaires à la production d’un calcul proprement dit. Or, quand il y a déjà eu pierre, on ne peut pas croire que cas éléments manquent. C’est un motif de plus pour aller a la re**

traitement i^l'uÈs l’opération. ’ â03

cherche des causes auxquelles se rattache le vice de la sécrétion rénale, et pour insister longtemps, avec sévérité, sur les moyens aptes à les combattre et à les détruire. La pratique m’a présenté un assez grand nombre de cas qui rentrent dans la classe de ceux dont il s’agit, et dans plusieurs desquels j’ai eu à continuel* longtemps le traitement, à varier les moyens in-^ diqués, soit pour ari iver à connaître celui qui avait le plus d’action, soit pour prévenir les effets de l’habitude. Il serait inutile d’ajouter de nouvelles preuves à celles que j’ai déjà fournies pour étal)lir l’etïicacité des moyens que je propose, et dont j’ai donné la liste, tout en faisant connaître les diverses moditications dont leur emploi est susceptible. Le tableau des récidives de la pierre après la taille et après la lithotritie, que j’ai pul)!ié dans mes Recherches de statistique, est la meilleure preuve que je puisse produire des heureux résultats de mon traitement médical, et aussi de ce que j’ai dit relativement à l'influence des manœuvres de la lithotritie sur les parois vésicales. En effet, toutes choses égales d’ailleurs, il y a eu beaucoup moins de nouvelles pierres après la lithotritie qu’après la cystotomie, et, en général, les récidives ont été peu fréquentes chez mes malades comparativement à ce qu’on observe quand le sujet est abandonné aux seuls soins de la nature : plusieurs même tenaient à des causes spéciales, qui ont été indiquées, ou à la négligencè des malades, dont quelques-uns étaient d’une insouciance extraordinaire. Voici un nouveau fait de récidive.

M. Deschamps, sexagénaire, d’une constitution encore forte, éprouvait depuis longtemps les symptômes de la gravelle. Il avait rendu plusieurs graviers, les uns granuleux, inégaux, friables, les autres lamelleux, lisses et très durs. Un de ces derniers, oblong et arrondi, avait huit lignes de long, sur quatre et demie de large et trois d’épaisseur; son expulsion avait occasionné de fortes douleurs. A la fin , le malade cessa de rendre des graviers; mais les douleurs à la région des reins persistèrent; d’autres, non moins vives, se manifestèrent au

tKaîtement apres l’opératiov.

périnée, au pubis, et surtout à l’extrémité de la verge. La per-* sistance de ces symptômes, malgré les calmants auxquels on eut recours, détermina le malade à venir me consulter. Il croyait n’avoir que la gravelle : les troubles survenus du côté de la vessie me firent présumer que des graviers étaient restés dans ce viscère ; le cathétérisme convertit mes soupçons en certitude, et les calculs vésicaux furent détruits par les procédés de la lilhotrilie. Ils étaient nombreux, fort durs, et de même nature que les graviers précédemment rendus. Le malade négligea les soins qui lui furent pi escrils; quelque temps après, il recommença à souffrir de la gravelle, et une nouvelle pierre se forma. Si M. Descliamps avait différé plus longtemps de recourir au cathétérisme, les calculs vésicaux auraient grossi et déterminé des altérations plus ou moins graves, qui auraient rendu la lilliotritie impraticable.

Les graviers dont il est ici question diffèrent, aussi bien que dans les autres cas, des calculs proprement dits, par l’homogénéilé de leur composition. 11 est rare que les différentes couches qui les constituent, même quand ils ont un grand volume, ne soient pas de la même nature, ce qui constate un état de simplicité dans le vice qu’il s’agit de détruire, tandis que les calculs offrent le plus ordinairement un assemblage de dépôts divers, qui ne permettent pas de douter que l’état morbide soit plus compliqué, qu’il ait déjà parcouru différentes phases et divers degrés. Cette l emarque est de la plus haute importance lorsqu’il s’agit de dii iger un traitement médical propre à modifier faction des i-eins chez les personnes qui ont longtemps souffert. Pour ce qui est des graveleux, la question se réduit à des termes plus simples. Cependant, j’ai dans ma collection quelques gros graviers de récidive, rendus spontanément, et dont la dernière couche commence à différer de celles du centre par sa nature. J’ai cité, entre autres cas, celui de M. Heim, qui, à la suite d’un traitement simple, rendit un gravier, du volume d’un haricot, dont le centre était d’acide

tftAlTEMENT APRÎ:S L’oPÉnATrON,

uHque et la couche extérieure d’urate de soude. Ces sortes de cas sont loin d’être rares, surtout quand les malades ont beaucoup souffert, et qu’ils se sont soumis à certains traitements spéciaux qui exercent sur la nalure des concrétions urinaires une influence bien différente de ce qu’ont pu faire croire des expériences récentes. Je rapporterai ici l’exemple de M. Barbot-Duplessis ; je n’avais pas dirigé le traitement médical, et ce ne fut qu’après en avoir suivi un pendant fort longtemps sans nul profit, que ce malade vint me consulter. Parmi les graviers qu’il avait rendus, on voyait sur les plus gros une couche grise, indiquant la prédominance des phosphates dans l’urine. 11 y a même des circonstances, mais peu communes, et qu’on peut considérer comme exceptionnelles, dans lesquelles de petits graviers offrent un noyau et une écorce de nature différente. C’est ce qui avait lieu chez un malade du département de la Haute-Loire, qui réclama mes soins en 1838, et qui avait rendu une gravelle d’acide urique, allongée, très grêle, dont le centre était d’oxalate calcaire. J’ai dans ma collection plusieurs échantillons de gravelles ainsi constituées. Chez un autre sujet, l’un des graviers était creusé au centre d’une cavité , tapissée par une couche noire, qui paraissait être le résidu d’un caillot de sang desséché.

Mais, je le répète, ce sont là des cas qui sortent de la règle commune. Le plus ordinairement, tous les graviers rendus dans un laps de temps donné sont de même nature au centre et à la circonférence, indice certain d’une régularité et d’une uniformité dans le trouble de la sécrétion rénale, qu’on retrouve rarement chez les calculeux, surtout lorsque la maladie date déjà d’une époque ancienne. Il faut tenir compte de cette circonstance dans le traitement médical, suivant que la gravelle qu’il s’agit de combattre a été précédée ou non de la pierre-, car, bien qu’il ne soit question là que de fort petites différences , du moins dans la grande majorité des cas , elles suffisent quelquefois, quand on les néglige, pour faire échouer.

TRAITEMENT APRES l’opÉrATION.

J ai dit que certains malades continuent de rendre des graviers quoiqu’ils aient une pierre dans la vessie, et que la pratique en fait même assez fréquemment passer sous les yeux de l’observateur attentif. D’autres, qu’on peut jusqu’à un certain point rapprocher de ceux-là , recomhiencent à expulser des graviers presque aussitôt après l’extraction du calcul vésical. J’ai déjà parlé deMM. Erard, Benezet, Dufrenne, Dupuch, etc. , dont l’urine charriait de la gravelle rouge,même pendantle cours , du traitement. M. Houdoin , de Dourdan , que j’ai opéré en 1833, a également recommencé à rendre des graviers peu de jours après la dernière exploration, qui constata que la guérison était complète.

Dans tous ces cas, les nouveaux graviers sont de même nature que la pierre ; par conséquent, il s’agit d’une même direction morbide imprimée à la fonction rénale. Sous ce rapport, le traitement est simple-, mais la surabondance dans l’urine de matière susceptible d’être déposée ou de se solidifier suffit pour faire pressentir que le rein est fortement vicié, et qu’il faudra un long traitement pour ramener la fonction de cet organe à l’état normal.

Il y a des circonstances où tout traitement est inutile; malgré toutes les précautions imaginables, la gravelle se reproduit, soit qu’il n’y ait eu qu’elle d’abord, soit que les malades aient été atteints de la pierre. Mais il est rare que, dans ces cas de récidive, les malades soient assez peu soucieux de leur conservation pour laisser prendre un développement considérable à l’affection secondaire, à moins toutefois que le gravier ne soit arrivé dans la vessie sans provoquer, ce qui est rare , aucun symptôme spécial. Entre autres faits de ce genre , je citerai celui'de M. Lepaute, que j’avais opéré en 1834, et qui, à la fin de 1837, éprouva tout à coup, au col de la vessie, une sensation que son ancienne pierre lui avait trop bien fait connaître-, l’existence d’un gravier fut reconnue, en mon ab- 'Sence, par M. Ledain ; au moyen de bains prolongés, de

TRAITEMENT APRES l’opÉRATION.

boissons abondantes et de lavements , ce corps étranger fut expulsé, mais non sans de vives douleurs, qui cependant n’eurent aucune suite. Ainsi, dans le plus grand nombre des cas , les malades atteints de récidive saisissent au vol Ip premier symptôme. Qu’il soit question ou d’un traitement médical ou d’un moyen chirurgical, ils se hâtent d’y avoir recours, et se mettent ainsi à l’abri des résultats fâcheux qu’entraînerait la négligence. Quelques-uns néanmoins vivent avec la même incurie qu’au temps de leur ancienne pierre ; comme la première fois ils se faisaient illusion sur la nature et les conséquences des symptômes qu’ils éprouvaient, de même, quand il recommencent à rendre des graviers, ils se persuadent qu'ils n’auront pas de pierre tant que ces corps sortiront-, or, beaucoup se trompent, car on a vu qu’il n’est pas rare que les calculeux expulsent des graviers. C’est surtout quand la maladie se reproduit avec un cortège d’accidents légers, un très petit sable dans Turine, ou quelques graviers seulement, sans coliques néphrétiques, et sans douleurs, sinon des souffrances vagues et indéterminées, que les malades timorés aiment à se tromper eux-mêmes. L’absence de tout symptôme caractéristique manque rarement de leur devenir funeste ^ car, de même qu’ils ont négligé la gravelle, ainsi ils négligent les premiers avertissements de la pierre, et ne réclament les secours de la chirurgie que quand il n’est plus temps d’y recourir. Mais j’ai déjà insisté assez sur ce point pour n’avoir plus à y revenir ici.

$08 TRAITEMENT OLÀNO l’opÉRATION EST ÎMPOSSfOLE.