CHAPITRE V

Du traitement médical dans les cas où toute opération est impossible.

Il est une série de circonstances dans lesquelles un traitement médical est la seule ressource qui reste à déployer contre ratfection calculeiise. C’est, 1“ quand la pierre ne peut être atteinte par les procédés chirurgicaux, comme . lorsqu’elle est située soit dans les reins, soit dans les uretères, ou enchâssée dans les parois de la vessie, dans le tissu de la prostate; quand, par son volume et les désordres qu’elle a provoqués, ou par des états morbides en dehors de sa sphère, elle rend l’application des moyens de l’art trop difficile ou trop dangereuse; 3® enfin , quand le malade repousse absolument toute espèce d’opération.

I. Il n’est malheureusement pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels on soupçonne l’existence de calculs dans les reins ou les uretères. Mais on n’est point encore parvenu à trouver les moyens de convertir ce soupçon en certitude, et il serait plus qu’imprudent de se hasarder à tenter une opération grave sur d’aussi vagues indices que ceux qu’on peut se procurer. Les malheureux placés dans cette cruelle position sont donc condamnés à souffrir et mourir, et l’autopsie seule vient ensuite mettre à même de vérifier l’exactitude du diagnostic qu’on avait porté, ou prouver qu’on s’était trompé. J’ai fait connaître , dans mon Traité les principaux faits de ce genre que la science a enregistrés.

Cependant le praticien ne peut ni ne doit se condamner à une inertie complète. Un devoir impérieux lui prescrit de chercher au moins à soulager, s’il ne peut guérir. C’est dans

TRAITEMENT QUAND l’ofÉRaTION EST IMPOSSIBLE.

ce but qu’il appelle à son secours les ressources de la médecine. A la vérité , ces ressources sont souvent inutiles , et il devient d’autant plus embarrassant de les appliquer qu’on manque de données précises pour établir le diagnostic d’une manière rigoureuse. Quoi qu’il en soit, et quelque graves que soient les circonstances, le praticien doit des secours au malheureux malade. 11 mettra successivement en usage les divei's moyens propres à calmer la douleur, à tenir l’urine abondante. Les antiphlogistiques, les sédatifs, les préparations alcalines, etc., seront employés de la même manière que pour combattre la gravelle opiniâtre soit dans les reins, soit dans les uretères. Le résultat de ce traitement est parfois plus avantageux qu’on ne pense. J’ai vu des malades qui vivaient depuis plusieurs années avec tous les symptômes d'un calcul rénal. Les nombreuses histoires qu’on a recueillies à cet égard, et que j’ai rappelées ailleurs, constatent de la manière la plus péremptoire que les désordres produits par ces corps étrangers sont quelquefois très lents à s’accomplir, qu’il y a des interruptions, des suspensions prolongées de tous les phénomènes morbides, qu’en conséquence un traitement médical bien dirigé peut avoir quelque utilité. C’est dans ces cas surtout qu’il coi.vient de recourir aux préparations alcalines , aux eaux de Carlsbad, de Contrexeville, de Vichy, mais sans jamais perdre de vue que le traitement sera fort long, et qu'il faudra varier les moyens, de manière à prévenir les effets de l’habitude. Les indications, quoiqu'elles présentent des nuances à chaque cas , sont en général faciles à saisir : de plus longs détails à cet égard seraient d’autant plus déplacés , que je me verrais réduit à répéter ce que j’ai déjà dit précédemment.

II. J’ai fait connaître, dans un appendice du Parallèle, une série de cas relatifs aux calculs vésicaux, dans lesquels le volume ou la situation de la pierre et certaines lésions organiques, dont on trouve la longue exposition dans mon Traité, rendent toute opération ditheila, dangereuse, même impossible. La méde-

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cine est souvent appelée, dans ces circonstances graves, à donner des secours aux malheureux malades , et quelquefois alors sa tâche devient plus pénible à remplir qu’on n’aurait pu le croire. J’ai indiqué, soit dans ce travail, soit dans mes publications précédentes, un certain nombre de faits qui ont mis en toute évidence reffîcacité d’un traitement médical convenablement dirigé. Pour les détails de ce traitement, je renvoie au paragraphe suivant, dans lequel on verra les cas où ce sont les malades eux-mêmes qui ont refusé l’opération de la taille. Dans l’une et l’autre séries de cas, le traitement médical ne diffère pas d’une manière notable. Toutefois il y a une distinction importante à faire-, on ne perdra pas de vue que, dans les circonstances dont il s’agit ici, la gravité manifeste des désordres entraînés par la maladie arrête le chirurgien. Par conséquent, il y a moins à compter sur les ressources de l’art, tandis que, dans les cas dont je vais m’occuper, l’opération est encore possible^ les désordres étant moins avancés, et les circonstances moins graves, il est rationnel de compter davantage sur l’efficacité des moyens dont je ferai l’exposé sommaire, après avoir cité encore quelques nouveaux faits.

Tous les jours, la pratique offre quelques-uns de ces cas graves dans lesquels les accidents débutent par une gravelle simple, si bénigne même, en apparence, que les malades sont à peine portés à prendre souci de leur état. Tant qu’ils rendent du sable ou des graviers, ils se croient à l’abri de la pierre j dès qu’ils cessent d’en rendie, ils pensent être guéris de la gravelle, et ne s’inquiètent nullement du calcul dont ils peuvent être atteints^ qu’ils souffrent peu, ou qu’ils soient retenus par la crainte ou par d’autres circonstances, dont j’ai fait connaître les principales dans l’un des chapitres précédents, ils ne viennent réclamer les secours de l’art que quand toutes les ressources sont impuissantes. Je me rappelle entre autres un vieillard de Paris, M. Teclerc,

traitement quand l’opération est impossible. 211

âgé de soixante-quinze ans, qui se félicitait, au sein de sa famille, de n’avoir plus la gravelle depuis six années, et de ne plus éprouver que quelques petites infirmités, comme difficulté d’uriner, catarrhe de vessie, et douleurs vagues à l’occasion du moindre exercice. Tout à coup les accidents prirent une marche effrayante : je fus appelé. L’orifice de Turètre étant fort étroit, il fallut l’inciser pour pratiquer le cathétérisme. La vessie contenait des corps étrangers, mais la lithotritie était impraticable ; tous les moyens mis en usage pour diminuer les contractions vésicales furent inutiles^ d’ailleurs, l’état général était si mauvais que la mort survint en peu de jours.

Les médecins eux-mêmes, lorsque la pierre les attaque, en sont point à l’abri des méprises qui deviennent funestes à tant de calculeux, quand une particularité quelconque dans la marche de la maladie leur fait prendre le change sur la nature de cette dernière. J’ai parlé de M. Guerbois, qui croyait ne point avoir de calcul parce qu’il rendait de temps en temps des graviers, et qui laissa la maladie locale prendre un si grand développement qu’elle amena un épuisement complet, que tout traitement spécial fut impuissant pour apaiser les douleurs de vessie , et qu’il fallut recourir, comme moyen extrême, à la cystotomie, qui entraîna la mort. Je citerai aussi M. Distel, chirurgien de Charles X. Ce praticien m’a présenté un cas absolument semblable -, il rendait des graviers en grande quantité, sans éprouver de vives douleurs. La gravelle disparut : cependant il continua d’y avoir de la gêne et de l’embarras vers la région de la vessie. Un des hommes les plus habiles de la capitale fut consulté : il sonda M. Distel, sans trouver de pierre. Cette circonstance entretint le malade dans une sécurité qui lui devint fatale. Lorsque l’illusion cessa, la maladie était au-dessus des ressources de l’art, et la mort eut lieu au milieu des plus vives angoisses, dont rien ne put diminuer la violence.

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M. Fréinont, de Crespy, âgé de cinquante-sept ans, Tint me consulier en 1833, et me montra une boîte remplie de graviers granuleux d’acide urique qu’il avait l'endus , dans l’espace de quelques années, à la suite de coliques néplii'éliques. Ces graviers, dont plusieurs assez gros, étaient de foiancî singulière, et remarquables surtout par le mode d’agglomération des grains qui les constituaient. Du restCj ils avaient si peu de consistance, au moment de l’émission, que la pression des doigts sufïisait pour les écraser, ou plutôt pour en désunir les grains; ils durcissaient en se desséchant. Le malade avait pris beaucoup de bains et une grande quantité de boissons adoucissantes; mais il ne voulait point entendre parler de la sonde. Cependant les douleurs augmentèrent du côté de la vessie et de l’urèlre; l’urine prit un caractère catarrhal, la santé s’altéra, il survint des accès de fièvre, Tappélit diminua, le sommeil fut troublé , l’amaigrissement fit des progrès rapides ; les moyens jadis efficaces ne calmaient plus les douleurs. C’est alors que je fus consulté. Il était trop tard; la vessie contenait deux grosses pierres, la constitution était ruinée, des souffrances atroces se faisaient sentir. L’opération par la lithotritie se trouvant écartée, il fut décidé, dans une consultation avec MM. Marjolin et Sanson, qu’on aurait recours à la cystotomie, comme moyen extrême, et le seul qui offrît quelques chances de succès. Mais notre espoir fut déçu, et le malade succomba.

M. Rollet , de Paris , âgé de soixante-dix-neuf ans, avait la pierre depuis longtemps. Les douleurs étaient atroces et continues; le malade voulait y mettre un terme, et demandait à être opéré; mais son état général était si mauvais qu'il me parut convenable de temporiser. Des lavements opiacés, des boissons abondantes et un repos absolu amenèrent bientôt une diminution des souffrances. En continuant l’emploi de ces moyens, je parvins à rendre très supportables les derniers momenls du malade.

'jRAITF.MEKT QUAIVD l’opÉrATION EST IMPOSSrBL’.:. 213

Ces faits, auxquels j’en pourrais ajouter beaucoup d’autres, prouvent qu’à une période si avancée de la maladie, on doit rarement compter sur l’efficacité d’un traitement médical, quelque énergique qu’il puisse être, et quoique l’état général du sujet semble permettre d’espérer un meilleur résultat.

Heureusement qu’en regard de ces mécomptes se présentent quelques cas qui viennent relever le courage du praticien. J’en ai vu plusieurs dans lesquels les moyens indiqués ont produit les effets les plussalisfaisants, et ont permis de prolonger pendant plusieurs années une existence qui menaçait de s’éteindre au milieu des angoisses effroyables qu’entraîne la présence d’une grosse pierre dans une vessie fortement hypertrophiée. Dans quelques-uns même de ces cas, le résultat a dépassé toutes les prévisions. Entre autres faits de cette espèce, je rappellerai celui de M. Mignot, qui a obtenu d’un traitement prescrit par moi une diminution de ses souffrances, telle que quatorze ans après il continuait de vivre assez tranquille au sein de sa fJmille. Des renseignements inexacts m’avaient fait croire que ce malade avait succombé ; heureusement, il n’en est rien. Au bout de quelques mois de l’emploi des moyens qui lui avaient été conseillés, les accidents de la pierre, qui étaient excessivement graves, diminuèrent d’une manière notable, les besoins d’uriner devinrent moins fréquents, les douleurs et les efforts dont s’accompagnait l’excrétion de l’urine s’affaiblirent dans la même proportion, et finalement la vie redevint supportable. Ce n’est que de loin en loin que M. Mignot éprouve quelques crises de douleur qui ont peu de durée.

III. Il est des malades qui, à l’exemple de Franklin, pensent que les chances de la taille ne sont point en leur faveur, et refusent formellement de s’y soumettre. La position du praticien devient alors d’autant plus embarrassante que l’opération laisse moins d’espoir, que le résultat est fort incertain, et qu’en balançant les chances, on trouve plus de motifs de craindre une fâcheuse issue que de compter sur la guérison. En pareil cas,

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c’est un devoir pour lui de ne point la proposer, ou du moins de ne la conseiller qu’avec beaucoup de réserve. Insister pour la faire agréer, et déguiser les suites qu’elle peut entraîner pour amener le malade à la supporter, serait mal remplir la mission qu’il a reçue. Il doit, au contraire, respecter la répugnance du sujet, qui s’accorde avec les calculs de la prudence, et recourir à d’autres moyens. J’ai été à même d’observer divers cas de cette nature, et dans plusieurs j’ai eu pendant longtemps à diriger un traitement médical. Ce traitement varie suivant les conditions dans lesquelles se trouve le malade.

Y a-t-il hypertrophie de la vessie, avec racornissement, diminution de capacité, les contractions du viscère sont-elles trop énergiques, les besoins d’uriner trop rapprochés, les efforts trop considérables ? des bains prolongés, des boissons adoucissantes en grande quantité, le repos absolu, la position couchée, le soin d’éviter de faire des efforts quand l’urine cesse de couler, un régime très doux, l’entretien de la liberté du ventre, soit par des lavements, soit par des purgatifs à dose fractionnée, de manière à provoquer une ou deux selles par jour, soit enfin par de très petits suppositoires -, une quantité d’opium gi’aduée de manière à commencer par un quart de grain d’extrait gommeux, pour arriver à deux ou trois grains en quinze jours ; tels sont les moyens les plus efficaces. L’opium, administré par l’anus, est plus propre à modérer les contractions de la vessie : il faut y recourir souvent dans le traitement médical de l’affection calculeuse, soit pour préparer le malade à l’opération, soit comme traitement exclusif, toutefois avec restriction, car beaucoup de praticiens abusent de ce moyen. On ne perdra jamais de vue que l’emploi de l’opium doit être réduit à la nécessité de remplir les deux indications suivantes : calmer les douleurs et les contractions de la ves-

sie , pour faciliter l’application d’autres moyens curatifs -, 2^» pallier les accidents lorsque tout traitement actif se trouve écarté. L’opium est une ressource précieuse, mais dont il faut

TRAITEMENT QUAND l’opÉRATîON EST IMPOSSIRr.E. 215

se montrer d’autant plus sobre qu’on sera obligé d’y avoir plus souvent et plus longtemps recours, et dont l’abus aurait de graves inconvénients. Lorsque le sujet peut garder de très petits lavements , c’est la forme qui convient le mieux, et dont on obtient le plus de succès. Il y a quelques précautions à prendre pour faire retenir ces lavements 5 d’abord, on administre un lavement ordinaire entier, et immédiatement après qu’il a été rendu, on donne le petit lavement calmant, qui reste sans difficulté, ni coliques. Assez souvent l’habitude produit de bons résultats sous ce rapport : tel malade qui ne pouvait garder les petits lavements au début, finit par les retenir avec la plus grande facilité. Cette circonstance est fort heureuse ; car, je le redis, c’est le meilleur moyen de modérer et d’atténuer les contractions de la vessie chez les calculeux. On proportionne la quantité de l’opium à la violence des contractions et à la susceptibilité individuelle. Assez souvent je prescris le mélange dont j’ai parlé à l’occasion du traitement de la gravellerougé,etdans lequel l’extrait gommeux d’opium entre à la dose d’un quart de grain, qu’on augmente de la même quantité, tous les deux ou trois jours. Cette dose est même trop forte chez quelques malades ^ mais, chez un plus grand nombre, elle est beaucoup trop faible, et ce n’est pas trop d’un demi-grain, même d’un grain entier, pour commencer : il vaut cependant mieux rester en deçà que d’aller au-delà, sauf à agir avec plus d'énergie quand on connaît les effets du médicament sur l’individu.

Au lieu d’extrait gommeux, on peut se servir du laudanum de Rousseau, en commençant par deux ou trois gouttes. Cette préparation est une de celles qu’on emploie le plus généralement.

La plupart du temps, il est plus convenable d’administrer plusieurs quarts de lavements opiacés, durant les vingt-quatre heures, que d’augmenter la dose de l’opium dans chacun.

S’il arrivait que le malade ne pût, en aucune fiiçon, garder

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de petits lavements, on lui administrerait les opiacés par d’autres voies ^ seulement, ils ne produiraient point alors le même effet, et surtout leur action serait beaucoup plus incerlaine.

Les saignées locales et générales sont quelquefois indiquées, dans les cas de grosses pierres avec hypertrophie de la vessie, pour combattre l’état d’éréthisme général qui résuKe de la force des contractions vésicales. Cependant il n’en faut user qu’avec modération, soit comme moyen préparatoire à l’opération, soit comme sédatif dans le traitement médical. On n’oubliera pas que, parle seul fait des contractions de la vessie, il survient une apparence de pléthore, qui se dissipe d’ellemême quand on est parvenu à calmer l’irritation du viscère par le repos et les moyens indiqués plus haut, spécialement les opiacés, seuls ou associés aux substances alcalines.

La forme sous laquelle ces dernières substances réussissent le mieux, est celle d’eau- alcaline gazeuse, comme l’eau de Vichy. On peut aussi employer tout simplement une dissolutfon de bicarbonate de soude, depuis quinze grains jusqu’à une once. J’ai vu plusieurs calculeux qui disaient avoir obtenu d’assez bons effets des boissons alcalines ; mais, chez ceux que j’ai pu observer, ces effets ont été fort restreints, et comme le traitement ne se lx)rnait pas à l’emploi des alcalis, j’avoue qu’il m’aurait été difficile d’assigner à chaque moyen la part exacte qui lui revenait dans le résultat obtenu.

En diminuant les contractions vésicales, les préparations opiacées agissent aussi sur le canal alimentaire, et déterminent fréquemmentlaconstipation. C’est un inconvénient, sans doute, mais auquel on remédie avec facilité, de sorte qu’on ne doit en tenir compte que pour le combattre.

Les divers moyens que je viens d’énumérer sont ceux qu’on est le plus souvent à portée d’employer, avec de nomlireuses variations commandées par l’état du malade et la spécialité des individus, sans jamais perdre de vue que la présence d’une pierre, dans la vessie, est une cause continuellement agissante

TRAITOIENT QUAND L’oPÉnATiON EST IMPOSSIBLE. 217

de slimulalioii ^ mais on ne peut espérer ici que d’atténuer les effels de cette cause, ce qui rend raison du peu d’efficacité et même de l’inutilité de tout ce qu’on fait, dans un très ijTand nombre de cas, où l’on a la douleur de voiries désordres [)crsister, s’accroître même, et la mort survenir au milieu des plus vives angoisses-, pi-esque toujours alors l’autopsie révèle des lésions contre lesquelles l’art est absolument impuissant.

Dans les cas moins avancés, une fois qu’on est parvenu, sinon à ramener les contractions vésicales dans leurs limites normales, du moins à les diminuer de manière qu’on n’ait plus à craindre qu’elles causent de désordres , le traitement devient plus facile, le praticien a le temps d’étudier son malade, d’apprécier la marche des phénomènes morbides, et de suivi*e une série d’expériences, d’après lesquelles il parvient à fixer ses idées sur la valeur absolue ou relative des moyens qui sont à sa disposition. Il est conduit de la sorte au choix de ceux qui doivent avoir le plus de succès dans tel ou tel cas donné, car le même traitement ne convient pas également à tous les cas d’une même série, et savoir bien choisir est une condition de la plus haute importance. Cependant le nombre des moyens entre lesquels on doit opter est assez restreint. Il s’agit toujours des opiacés, à dose variable, des boissons abondantes, légèrement alcalines, des eaux de Bussang,de Carlsbad, de Vichy, etc., des bicarbonates alcalins, en boissons, en lavements et en bains, d’un régime doux, dui‘epos,etc. Ces moyens peuvent être employés simultanément ou successivement, en ayant soin de les proportionner à l’état du malade , à la nature des accidents et aux résultats obtenus. 11 faut tenir compte des nouveaux accidents qui se déclarent. On sait que les douleurs de la pierre dépendent essentiellement des contractions vésicales, et que ces dernières sont susceptibles de s’exaspérer sous rinfluence de causes souvent inconnues, quelquefois provoquées • il n’est pas toujours possible d’en obtenir la rémission. Dans les cas dont il s’agit ici, les exaspérations sont fort à craindre, et souvent

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elles meltent fin à la vie des malheureux malades, malgré tous les soins qu’on leur prodigue, et auxquels on est obligé de revenir à chaque retour des accidents.

L’un des phénomènes morbides les plus constants, à une période avancée de raffeclion calculeuse, c’est la phlegmasie de la vessie, généralement connue sous le nom de catarrhe. Cette phlegmasie , dont je m’occuperai avec détail dans un autre ouvrage , présente ici une série de variations qui compliquent gravement la maladie principale. Sous son influence, la vessie se contracte plus douloureusement et à des intervalles plus rapprochés^ le passage par l’urètre des matières muqueuses que contient alors l’urine est souvent accompagné de cuissons extrêmement pénibles, à tel point même que, dans beaucoup de cas, on ne voit que le catarrhe, on ne s’occupe que de lui ; parfois il n’est que passager, et résulte de la violence des contractions vésicales, dont la diminution amène sa cessation spontanée. Ailleurs, au contraire, une fois qu’il s’est établi, il persiste avec des nuances variables, qui sont inhérentes au caractère de la maladie, et que souvent on attribue à l’action de tel ou tel médicament, qui n’y a pas la moindre part. Ce qui réussit le mieux dans ces circonstances, c’est le repos, la position horizontale, les boissons abondantes, et de nombreux lavements par quarts ou tiers de seringue, afin que le malade puisse les garder. Les bains sont quelquefois avantageux^ il y a cependant des cas où ils paraissent exaspérer les douleurs, en provoquant des besoins d’uriner : il faut alors s’en abstenir, ou en être fort sobre. Les applications émollientes et même les saignées, au moins locales , peuvent être réclamées ; l’emploi de quelques dérivatifs peut aussi devenir utile : les purgatifs à dose fractionnée m’ont souvent réussi. En un mot, on essaie tout ce qui est capable d’atténuer les contractions vésicales , d’accroître la quantité de l’urine , et d’en faciliter l’émission. L’emploi des substances alcalines n’est pas indifférent sous ce rapport. On n’oubliera point que l’urine tend

TRAITEMENT QUAND l’üPÉRATION EST IMPOSSIBLE. 219

à devenir alcaline par le seul fait des lésions organiques de l’appareil qui la sécrète et la conserve : or, cet état alcalin de l’iirine, résultat soit des lésions organiques, soit de la médication à laquelle on soumet le malade, doit fixer sérieusement l’attention du praticien, qui ne perdra pas de vue que c’est là un état morbide, dont les conséquences peuvent devenir nuisibles lorsqu’il dépasse un certain terme.

Par l’emploi de ce traitement, modifié en raison des circonstances individuelles, j’ai obtenu de très heureux résultats, qui se sont soutenus pendant des années. J’en ai déjà fait connaître plusieurs exemples, et j’aurai encore occasion d’en citer d’autres.

Mais il est des cas où ce mode de traitement demeure sans effet, et je dois même dire que ce sont les plus nombreux. C’est une vérité trop bien établie pour que je me croie obligé de l’appuyer de preuves nouvelles.

En étudiant l’action des calculs urinaires sur l economie animale , j’ai fait connaître une série nombreuse de cas dans lesquels l’influence stimulante de la pierre produit des effets diamétralement opposés à ceux qu’il est le plus général de rencontrer. Au lieu de surexcitation, d’énergie, de force, d’hypertrophie, on observe, dans les organes mis en contact avec le corps étranger, atonie, faiblesse, appauvrissement , collapsus. La vessie, au lieu d’être racornie et appliquée sur la pierre , se trouve agrandie, et ses contractions sont si faibles qu’elle n’expulse chaque fois qu’une partie de l’urine : cette expulsion elle-même se fait avec lenteur et faiblesse , pour ainsi dire sans jet : l’urine coule presque en bavant , et c’est surtout quand il commence à la rendre que le malade souffre. J’ai dit, dans le Parallèle, que ces cas sont très graves et fort insidieux sous le point de vue chirurgical , et j’ai indiqué en même temps les précautions qu’il convient de mettre en usage pour disposer le malade à l’opération , pour écarter les accidents qu’un tel état de choses peut entraîner.

220 TRAITEMENT QEAN» l’opÉRATION EST IMPOSSIBLE.

- Dans plusieurs de ces cas, l’opéralion ne doit point être tentée ; c’est donc à un Iraifement médical que se bornent les soins réclamés par le malade ^ mais ce traitement diffère essentiellement de celui que j’ai indicjué pour les calculeux de la première série. Les opiacés , sur lesquels on doit compter le plus chez ces derniers, seraient nuisibles ici, tandis que les injections dans la vessie qui , chez les sujets atteints d’hypertrophie, ne feraient qu’exciter les contractions du viscère et augmenter les accidents de la pierre , deviennent de la plus grande utilité chez les autres. On procède comme je l’ai indiqué dans l’un des paragraphes précédents. Les plus grandes précautions doivent être prises, au début suidout, tant pour introduire la sonde et faire sortir l’urine , que pour pousser l’injection-, en agissant avec force, promptilude et brusquerie, on s’expose à provoquer un mouvement réactionnaire capable d’aggraver l’état du malade et même de causer sa perte. Il importe donc d’introduire la sonde avec lenteur, sans secousse, et une fois par jour seulement ; on laisse couler l’urine -, quelquefois, à mesure que la vessie se vide, et que ses parois viennent s’appliquer sur la pierre et rinstrument, le malade souffre; pour éviter cette douleui*, ce qui est une chose fort essentielle, on met le doigt sur la sonde, on adapte le canon delà seringue à celle-ci avant que toute l’urine soit sortie , on pousse l’injection avec lenteur, sans employer de force , on ne laisse s’échapper que les trois quails environ du li'|uide qu’on a introduit, et l’on retire la sonde, toujours avec précaution. Chez quelques malades fort irritables , le passage d’une sonde occasionne trop de douleur ; il faut alors préparer l’urètre au moyen des bougies.

En général, peu de jours suffisent pour que l’ui-ètre et la vessie s’accoutument au contact de la sonde et de l’eau tiède. Le liquide de l’injection entraîne, en sortant, les dépôls muqueux et purulents qui séjournaient dans la vessie; chaque jour ce viscère reprend sa contractilité, et à chaque besoin

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l’expulsion de l’urine devient plus facile et plus complète. L’état général suit la même progression, et un court espace de temps suffit pour que les malades éprouvent une amélioration sensible. Mais il faut continuer, en rendant seulement les injections moins fréquentes. L’état du malade, le degré d’atonie et de plilegmasie de la vessie et les résultats obtenus servent de guide relativement au nombre des injections et au temps pendant lequel il convient de les continuer.

Le reste du traitement diffère aussi de celui que j’ai tracé pour les cas de la première série. Les substances alcalines ont peu de succès ici; elles peuvent même devenir nuisibles par une action que j’ai signalée et sur laquelle je reviendrai en traitant de la dissolution ; ce résultat est surtout à craindre quand on les prodigue trop, lorsqu’on en abuse. Le régime doit être plus fortifiant, la boisson moins abondante. D’ailleurs, il n’est point nécessaire de prendre, contre les contiactions de la vessie au moment où l’urine cesse de coulei*, les précautions que j’ai prescrites pour les circonstances précédentes.

Le traitement médical basé sur les principes que je viens d’établir acquiert d’autant plus d’importance, dans cette série de cas, qu’il a souvent un succès inespéré. Par son application, en effet, on fait disparaître, ou du moins on restreint dans d’étroites limites, l’atTection catarrhale de la vessie, qui est ici la chose capitale, on arrête les pi ogrès de l’atonie des parois vésicales, on supplée à ce qui manque de contractilitédu côté de la poche urinaire, on soutient les forces, et l’on empêche jusqu’à un certain point le calcul de grossir. Il ne faut pas oublier que les malades de cette catégorie souffrent peu de la pieri-e, à moins qu’avec le temps la vessie ne s'hypertrophie, et qu’il ne survienne les contractions qui sont la conséquence du développement de sa tunique charnue. Les calculeux dont je parle en ce moment peuvent vivre longtemps , non pas sans douleurs , il est vrai, mais avec des douleurs très supportables, qui cessent même par intervalles, au point de laisser ci oire au malade qu’il

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n’a plus de pierre, ce dont je citerai des exemples en parlant de la dissolution. Le même traitement serait utilement appliqué à des cas d’hypertrophie vésicale, si, comme j’en ai vu plusieuis exemples, il survenait, à une certaine époque de la maladie, une diminution plus bu moins prononcée de la contractilité du viscère. Ce sont là des phénomènes dont on ne se rend pas raison, mais qu’il n’est point rare d’observer. Les calculeux, après avoir éprouvé tous les accidents des contractions les plus énergiques et les plus prolongées de la vessie, remarquent un changement, quelquefois subit, dans leur position : ils ne souffrent plus en finissant d’uriner, ils ne sentent plus le besoin de pousser, de faire des efforts , comme auparavant, mais ils ont de la peine à faire partir le premier flot d’urine ^ les besoins sont moins rapprochés , moins impérieux, mais il y a malaise général, sentiment de gêne, d’embarras, de faiblesse*, la vessie est pleine et ne peut se vider^ en un mot, le malade se trouve dans le même cas que celui qui a une atonie, une atrophie du viscère. Il faut recourir au traitement applicable à cette catégorie. Toutefois, je ne dois pas omettre de rappeler ici une particularité importante : cette suspension de la contractilité d’une vessie hypertrophiée , chez les calculeux , m’a paru toujours coïncider avec l’exaspération de la phlegmasie qui envahit alors la tunique musculeuse, ce qui rend le cas fort grave, et exige un surcroît de précautions, soit pour introduire la sonde, soit pour pratiquer les injections. Il ne faut pas se hâter trop de commencer celles-ci , et l’on n’introduira d’abord qu’une très petite quantité de liquide à la fois. Pour faire les injections en grand, on doit attendre que l'inflammation de la vessie ait cessé : il est vrai qu aussitôt ce viscère recouvre sa contractilité , et que bientôt les injections deviennent inutiles.

Fort souvent j’ai eu recours aux moyens qui viennent d’être passés en revue, et je n’ai eu qu’à m’en applaudir, comme chez le malade suivant, dont je choisis l’exemple entre plusieurs.

TRAITEMENT QUAND l/oPERATION EST IMPOSSIDLE. 223

Le marquis de Brants, à peu près septuagénaire, d’une constitution faible et d’une mauvaise santé, souffrait spécialement de la gravelle et des hémorrhoïdes. Celles-ci fluaient tantôt en rouge, tantôt en blanc, mais avec tant d’abondance que plusieurs serviettes étaient salies chaque jour. Les symptômes de la pierre s’aggravaient d’une manière progressive. Je fus appelé, et je m’assurai qu’au lieu de graviers la vessie contenait un grand nombre de calculs. Je reconnus en même temps que la prostate était volumineuse, et que la vessie avait perdu la plus grande partie de sa contractilité. Il existait d’ailleurs un catarrhe avancé, avec fièvre et perte de l’appétit et du sommeil. Cet ensemble de symptômes me parut devoir faire ajourner l’opération de la cystotomie, comme il contre-indiquait celle de la lithotritie. J’enseignai au malade à se sonder et à se faire des injections d’eau tiède dans la vessie. Toutes les fois qu’il ne pouvait pas uriner, il introduisait la sonde, et quand l’urine était très chargée^ il injectait du liquide. Ces moyens simples lui procurèrent un soulagement notable, et dès lors il cessa de demander l’opération. Les bains, les lavements, les boissons abondantes, une nourriture substantielle, l’usage d’un suspensoir, un exercice très modéré et sur un terrain uni, furent employés pendant plus de deux ans que la vie se prolongea encore, sans souffrances insupportables. Ce ne fut même pas l’affection calculeuse, mais une phlegmasie de poitrine, qui entraîna la mort.

D’autres malades m’ont également offert la coïncidence des hémorrhoïdes et de l’affection calculeuse. Chez celui dont je viens de parler, cette dernière était consécutive. Entre autres cas analogues, j’ai vu un Irlandais, M. Henn, qui éprouva des coliques néphrétiques peu de temps après l’excision de tumeurs hémorrhoïdaii es ^ les douleurs se bornaient à la région lombaire, mais elles étaient si fortes que chaque attaque jetait le malade dans un amaigrissement considérable. A la fin , on soupçonna l’existence d’un ou plusieurs calculs dans la vessie.

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Un premier cathétérisme laissa dans le doute, mais on acquit bientôt la certitude que la pierre existait réellement» M. Astley Cooper essaya d’en faire l’extraction, au moyen d’une pince courbe dont il s’est servi dans plusieurs cas; ses tentatives furent inutiles,* mais il détourna le malade de se soumetlre à aucune opération sanglante, lui prescrivant, pour tout traitement, des adoucissants, des substances alca-^ lines , et les plus grandes précautions tant dans le régime que dans les habitudes de la vie. Ces avis furent suivis avec ponctualité, et le malade s’en trouva bien. Trois ans après, étant à Paris, il vint me consulter; je reconnus que la pierre avait acquis du volume , que la prostate était tuméfiée, et qu’il y avait des fongosités au col de la vessie; mais la santé n’était pas encore très mauvaise. Je lui conseillai de continuer le régime qui lui avait été prescrit par mon confrère de Londres.

Il serait inutile de multiplier les faits en faveur de la médication que je viens de conseiller, et dont une expérience déjà longue m’a prouvé l’elïicacité. Mais le traitement général, tel qu’il est ordonné par la plupart des auteurs modernes, demeure fort souvent inutile : on le concevra sans peine si l’on se rappelle que ces auteurs négligent de combattre là cause principale des accidents, l’atonie de la vessie, à la suite de laquelle marchent la difficulté d’uriner et le catarrhe vésical. Or, ce sont là les trois points qui méritent surtout de fixer l’attention du praticien.

Je n’ai point à m’occuper ici de la longue liste des complications de l’affection calculeuse, que j’ai appréciées* dans un autre travail. Sous le point de vue du traitement, ces complications exercent une grande influence ; quelques-unes même exigent des moyens spéciaux, ou au moins imposent la loi d’apporter des modifications à l’emploi des moyens ordinaires ; mais ce sont là des indications faciles à saisir : les passer en revue exigerait des détails dans lesquels il me paraît inutile d’entrer.

PARALLELE DE l’eXPULSION ET DE L'EXTRACTION. 225