CHAPITRE VL

Parallèle de l’expulsion spontanée et de l’extraction des graviers.

Lorsqu’un gravier a acquis un certain volume, est-il préférable (Ven faire l’extraction par un procédé chirurgical, ou de chercher à en provoquer l’expulsion en stimulant les organes et rendant l’urine très abondante ?

Il n’est pas aussi facile qu’on pourrait le penser de résoudre ce problème. Presque tous les malades, mus par la crainte d’une opération, et même beaucoup de médecins, répondront sans hésiter que l’expulsion spontanée ou provoquée par un traitement médical mérite la préférence, et ils se fonderont avec raison sur la différence énorme que les deux procédés offrent dans leur application. Le premier, essentiellement du ressort de la médecine, peut être employé sans ditïiculté ^ il ne s'agit que de boire abondamment une eau dont la composition est déterminée , de prendre des bains prolongés, de faire de gl ands mouvements, lorsqu’ils sont possibles, et de se placer, au moment d’uriner, dans la position la plus favorable [)our que le propre poids du gravier le dirige vei’s l’oritice interne de l’urètre , afin qu’il soit entraîné par le flot de l’urine. On voit, en effet, quelquefois des graviers sortir de la sorte ; j’en ai observé divers exemples ; d’autres ont été recueillis par des confrères, et il s’en est présenté un assez grand nombre à la plupart des sources d’eaux minérales. C’est même sur ces faits qu’on s’appuie pour conseiller une méthode de traitement qu’on dit être merveilleuse, mais qui ne me paraît pas avoir été appréciée à sa juste valeur. Ainsi rapportent les auteurs, et j’ai moi-même rencontré une foule de cas dans lesquels des

PAÎl^LLÈl^E DE d’expulsion ET DE l’EXTRACTION.

graveleux ont rendu naturellement des graviers dont le volume étonne. C’est là un fait d’observation assez fréquent pour qu’il soit inutile d’ajouter de nouveaux développements en ce qui concerne la possibilité de l’expulsion \ mais je dois entrer dans quelques détails relativement à la portée du fait en luiméme.

Jusqu’ici, lorsqu’on voyait un graveleux expulser, soit naturellement, soit à la suite d’un traitement médical, un petit calcul ou un gros gravier, on se félicitait, et avec raison, du résultat, même sans tenir compte des accidents et des douleurs, souvent atroces, qui avaient précédé ou accompagné cette expulsion. Je dis qu’on avait raison, parce que la non-expulsion du corps étranger ne laissait en perspective que la pierre et la taille : or, la prévision d’un tel malheur ne permettait pas même de s'arrêter à des sensations, quelque pénibles qu’elles fussent, et à des accidents d’un ordre souvent secondaire, quant aux suites. Aujourd’hui, la question est tout autre, et, pour le démontrer, il me suffira de mettre en regard ce qu’on observe quand cette expulsion spontanée des gros graviers est abandonnée aux soins de la nature, ou provoquée par des moyens du i-essort de la médecine, et lorsqu’elle est confiée aux procédés dont la chirurgie s’est récemment enrichie.

J’ai cité, dans ma troisième Lettre, le cas de M. Wettrel, venant de l’île Bourbon, et qui éprouvait tous les accidents de la gravelle. Ce malade avait déjà rendu plusieurs graviers lorsqu’il vint me consulter. Un de ces graviers existait encore dans la vessie, où sa présence donnait lieu, par moments, à des désordres. 11 finit par s’engager dans l’urètre, et occasionna des difficultés d’uriner, même une rétention d’urine 5 mais, par suite d’efforts répétés et prolongés, et avec des douleurs inexprimables, il parcourut toute l’étendue du canal, et finalement s’arrêta dans la fosse naviculaire, d’où il fut extrait, après un débridement de l’orifice externe.

Dans le Parallèle, j’ai rapporté robservalion de W. Déant,

PARALLÈLE DE l’eXPüLSION ET DE l’eXTR ACTION. 227

aumônier de l’hospice de Sens, qui éprouvait depuis quelques mois des symptômes propres à faire croire que sa vessie cor tenait un gros gi’avier, ou un petit calcul, ce qui fut en effet reconnu par le cathétérisme. Je procédai immédiatement, et sans en prévenir le malade, à la destruction du corps étranger, qui me pai’ut trop volumineux pour traverser l’ui’ètre sans produire de fortes douleurs et une surdistension susceptible d’enti-aîner des suites graves. Ce graviei*, que j’avais saisi et que je tenais dans Tinstrument, fut écrasé par simple pression : une partie sortit dans l’instrument, et le reste fut chassé ensuite avec l’urine. L’opération ne dura pas plus de cinq minutes, et quoique le malade fût fortement préoccupé, il souffrit si peu, qu’il pleura de joie quand je lui appris que sa pierre était brisée, et qu’il en vit plusieurs éclats soit dans l’instrument, soit dans les premières urines rendues. A dater de cet instant, la guérison fut complète.

Je mets ici ces deux faits en regard, parce qu’en effet ils ont beaucoup d’analogie ensemble. Les deux malades étaient jeunes, très nerveux, fort irritables^ tous deux redoutaient également les opérations chirurgicales. Chez l’un, le calcul fut poussé par les contractions de la vessie jusque dans la fosse naviculaire, mais il n’y arriva qu’après des douleurs atroces et prolongées, de grandes difficultés d’uriner, et meme une rétention d’urine, qui eut un retentissement considérable dans l’économie : encore fallut-il l’extraire de l’extrémité de la verge. Chez l’autre, le calcul, qui était plus gros, n’aurait peut-être pas traversé l’urètre, et dans tous les cas il aurait produit de graves désordres, tandis qu’un traitement de cinq minutes suffit pour faire disparaître la cause des accidents. Dans les deux cas, la guérison fut soudaine et complète après la sortie du corps étranger ^ mais il y a cette différence énorme,sous le rapport des sensations, queM.Wettrel éprouva pendant plusieurs jours les plus grandes difficultés d’uriner et ’en dernier lieu les angoisses de la rétention d’urino; tandis quq

lOj

âiê I'ÂUaLllXË f)E L^ÊXÏ'tJtSION Et t)E L^ÊXTH ACtloS*.

M. Déant nVut rien de semblable, et que, pendant les cinq mimiles employées à la manœuvre, il souffrit si peu qu’il ne croyait pas que lopéi’ation fût faite. Le gravier de M. Wettrel élait enclavé dans la fosse naviculaire, à tel point que les plus violentes conli actions de la vessie n’auraient pu l’en déloger. Les cas de ce gem*e ne sont point rares : on le comprend d’autant mieux qu’il y a ici une disposition anatomique pour expliquer le fait, je veux dire l’étroitesse du méat urinaire. J’ai démontré ailleurs que le procédé le plus simple, le plus sûr et le moins douloureux alors, consiste à débrider le méat : je remploie avec un grand succès dans tous les cas analogues, soit qu’il s’agisse de graviers, soit qu’on ait affaire à un fragment calculeux. J’ai prouvé aussi que la dilatation et la cautérisation employées par M. Ségalas , étaient essentiellement défectueuses. L’expérience s’est prononcée d’une manière formelle à cet égard ; c’est donc une vérité qu’il suffit de rappeler, et sur laquelle je reviendrai d’ailleurs à l’occasion de nouveaux faits.

Les deux cas que je viens de citer, et qui sont pris au hasard parmi beaucoup d’autres, font pressentir déjà que les opinions régnantes, à l’égard de l’expulsion de gros graviers, doivent être totalement changées depuis la découverte de la lithotritie. Comment, après des résultats si favorables, de la nouvelle méthode, persister dans l’ancienne routine et devrait-on voir encore aujourd’hui des exem[)les semblables à celui d’un malheureux malade, cité pai* M. Chevallier, qui fut pris d’une rétention d’urine, avec d’atroces souffrances, et auquel cependant, après avoir repoussé le calcul dans la vessie, on ne donna d’autre secours que de le condamner, pendant un mois entier, à boire chaque jour une dissolution de deux gros de bicarbonate de soude? De très courtes remarques suffiront pour démontrer qu’un changement total de vues et de conduite est digne de fixer enfin sérieusement l’attention des praticiens.

Pour qu’un gros gravier contenu dans la vessie s’engage dans

!>ARAtLLLE DE Ï’LSIGN t.T DE l’eXTR ACTioN. ^'29

Turèlre, U faut que plusieurs conditions se trouvent rcimies. Il faut d’abord que l’orifice interne du canal soit assez dilaté, par conséquent qu’il n’existe ni coarctation spasmodique, ni déviation trop considérable par suite d’un engorgement prostatique, que la vessie possède une grande puissance d’expulsion, et, si le gravier n’est pas sphérique, qu’il se présente dans le sens le plus favorable. Il faut de plus que le bas fond de la vessie ne soit pas trop déprimé, et que les contractions du viscère s’exercent de manière àr ramener le corps étranger vers Foi ince interne de l’urètre. Or, pour que toutes ces conditions soi( nt remplies, il est souvent nécessaire d’attendre longtemps : delà agacement du col de la vessie, besoins fréquents d’uriner, difficultés et douleurs pour y satisfaire. Afm de combattre cette disposition morbide, de rendre l’urine abondante et d’augmenter la contractilité de la vessie, il est indispensal)le de soumettre le malade à un traitement sédatif, d’introduire une. grande quantité de liquide dans l’économie, et de recourir à la série des moyens que j’ai indiqués dans l’un des clia'pitres précédents. Mais il y a des malades dont l’estomac supporte avec peine douze à vingt-cinq vei*res d’eau par jour , quelle que soit d’ailleurs la qualité de la boisson. D’autres sont fatigués par les bains prolongés, les lavements répétés, les pui’gat ifs, l’exercice. Presque tous se lassent de ce traitement, pour peu qu’il dure. De plus , l’expérience a prouvé que ces divers moyens étaient souvent sans résultat, et j’ai fut connaître une longue série d’états morbides, soit trou])les fonctionnels, soit lésions organiques, qui s’opposent à l’expulsion des graviers. Mais, alors même que ceux-ci se seraient engagés, d’autres obstacles vont se présenter. On se rappelle que l’urèlre n’a pas les mêmes dimensions dans toute son étendue, et qu’à sa paiMie membraneuse, au bulbe, à la fosse naviculaire, il présente une capacité beaucoup plus grande : aussi les graviers s’arrêtent-ils souvent là. Quelquefois, à la vérité, l’arrêt n’est que temporaire une seconde, une

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troisième , une quatrième colonne d’urine finissant par faire cheminer et sortir le corps étranger. Mais combien de douleurs les malades n’éprouvent-ils pas pendant des heures entières, parfois même pendant plusieurs jours, soit que le gravier reste immobile, soit que les contractions de la vessie, en poussant le liquide, l’ébranlent et parviennent à l’amener au dehors ! Il y a là une lutte entre les parois de l’urètre, qui ne cèdent point assez, et les contractions vésicales, qui redoublent d’énergie', et cette lutte entraîne de terribles angoisses. J’ai vu , entre autres , trois cas très remarquables , où les tourments du malade m’ont paru ressembler en tous points à ceux qu’entraîne généralement la rétention complète d’urine, c’està-dire qu’il n’y a rien au-dessus d’eux. Or, je le demande, pour peu que les angoisses se prolongent, quelle est l’opération, fût -ce même une incision, qui pourrait être comparée, sous le rapport des douleurs, avec les accidents que détermine alors l’expulsion spontanée des graviers ?

Les accidents qu'on observe dans ces cas sont de deux espèces. Les uns tiennent à la rétention d’urine, les autres sont le résultat de l’action du gravier sur la surface de l’urètre. J’ai prouvé que ces derniers sont quelquefois tellement graves que la mort peut s’ensuivre, si le séjour du corps étranger se prolonge. Mais, dans tous les cas, et de quelque nature que soient les accidents, la prudence et l’humanité font un devoir de les écarter le plus promptement possible. Aussi longtemps qu’on s’en est rapporté aux seuls efforts de la nature, secondés même par le traitement médical le mieux ordonné, les souffrances des malades se sont prolongées, souvent sans que l’expulsion du gravier eût lieu, de sorte qu’il a fallu finir par avoir recours à une opération chirurgicale.

Avant la lithotritie , les ressources de la chirurgie étaient incertaines et douloureuses. Elles entraînaient fréquemment des suites graves, et il n’en fallait pas davantage pour entretenir le chirurgien dans une pénible hésitation, car la pru-

PAH ALLELE DE l’eXPULSION ET DE l’ EXTRACTION. 231

donce voulait qu’il différât d’y recourir tant qu’on pouvait espérer d’arriver au but par des moyens plus doux. Les procédés de la lithotritie sont venus remplir une grande lacune ; les heureux effets qu’on en obtient font un devoir au praticien de ne plus laisser l’expulsion des gros graviers aux seuls efforts de la nature, et de ne pas trop compter sur un traitement purement médical, soit que le gravier ne s’engage pas, soit qu’une fois engagé, il ne soit pas promptement chassé ; car l’expérience de tous les jours prouve non seulement que la temporisation peut devenir funeste au malade, mais encore que l’extraction artificielle est moins douloureuse et plus facile.

Ce n’est pas seulement dans la fosse naviculaire que les graviers s’arrêtent; ainsi que nous l’avons vu chez M. Wettrél et beaucoup d’autres, on les trouve dans d’autres parties du canal, d’où l’extraction, quoique plus difficile et plus douloureuse, s’opère cependant avec moins de difficultés qu’on ne l’avait présumé et que ne le disent plusieurs auteurs modernes, qui s’appuient uniquement sur des combinaisons théoriques ou sur quelques tentatives infructueuses par des manœuvres dont l’exécution laisse beaucoup à désirer.

J’ai rencontré plusieurs cas dans lesquels des graviers s’étaient arrêtés vers le milieu de la partie spongieuse de l’urètre, où ils déterminaient des accidents. Aux faits déjà cités, j’ajouterai les suivants, qui sont remarquables sous plusieurs rapports. Dans l’un, les efforts les plus considérables, les contractions les plus violentes de la vessie avaient été insuffisants pour chasser le corps étranger. C’est celui d’un malade de l’hôpital Necker : il avait déjà eu quelques atteintes de gravelle, et plusieurs petits grains avaient été expulsés, je ne dirai pas sans douleurs, mais au moins sans symptômes graves, lorsqu’il fut pris, au milieu de la nuit, de difficultés d’uriner, avec fièvre, mouvements nerveux et angoisses inexprimables. Il avait senti un gravier s’engager dans Furètre, et pendant

23'2 î>An^\LLÈLt DE l’eXI'ELSION ET DE l’ Eüni ACTlOX.

plus (le dix heures, il employa, pour favoriser les effets des contractions vésicales tendant à chasser le corps éli anger, tous les moyens que Part enseigne en pareil cas. Ces moyens et les effoits de la vessie furent inutiles; le gravier était arrêté au milieu de la parlie spongieuse, et n’avançait plus ; la vessie était surdistendue, et rm ine filtrait à peine entre les inégalités du gravier et les parois urétrales. Il n’y avait pas un moment à perdre; l’état d’angoisses du malade commandait un moyen prompt. A l’aide d’une petite pince à deux branches très minces, je parvins bienliît à saisir le gravier, qui se trouva très friable, et fut à finstant morcelé. A peine i’instrument fut-il retiré, que les fragments sortirent avec le flot de furine, et tous les accidents cessèrent, sans entraîner la réaction qu'on avait quelque raison de craindre, à cause du tempérament nerveux du malade, de la violence et de la durée des douleurs qu’il avait éprouvées.

On objecterait sans raison que les graviers de M. Wettrel, du malade précédent et de plusieurs autres, que j’ai traités de la même manière et avec le même succès, étaient trop volumineux, et que ces cas ne doivent pas être pris comme termes de comparaison. Ces graviers n’étaient pas hors de proportion avec la capacité de l’urètre , et en effet ils avaient déjà franchi plusieurs des points les plus étroits du canal. D'ailleurs j’ai cité, dans cet ouvrage, des cas de graviers expulsés naturellement, qui avaient un volume plus considérable que ceux dont je viens de parler. J’ai indiqué la raison pour laquelle i's ne cheminaient pas, mais il ne sera point inutile de la rappeler, car il s’agit d’un point très important. Dès qu’un gravier a séjourné quelques heures dans le canal, la sensibilité et la contractilité du lieu se trouvent accrues ; la vessie, après quelque temps de contractions fortes et répétées , se fatigue, et la colonne] d’urine est lancée avec moins de violence ; bientôt commence la surdistension des parois vésicales , l’équilibre entre les forces expulsives et la résistance se trouve rompu, et

x>.\n ALLiiLii r>E uioiv et t^e l’ext^aetion. 233

les douleurs, les eflTorts, quoique violents , demeurent sans lésultat.

II y a des cas dans lesquels les accidents ont beaucoup moins de gravité, et l’expulsion de Turine, quoique pénible et douloureuse, continue de se faire : la gravelle peut séjourner ainsi pendant longtemps dans cette partie du canal.

M. le baron Desportes, âgé de soixante-dix-neuf anSj souffrait depuis quelque temps pour uriner. N'ayant jamais eu de coliques néphrétiques, ni rendu de gravelle, il était loin de penser qu’un gravier se trouvait engagé dans son urètre. Divers moyens sédatifs ne produisirent aucun effet, et je fus appelé. L’introduction d’une petite bougie me fit reconnaître qu’il y avait un gravier dans le canal, à trois pouces et demi du méat urinaire. Je corislatai aussi que les parois uréliales étaient excessivement irritables. C’est à calmer la surexcitation que je m’attachai d’abord , en procédant pendant six jours à l’introduction de bougies de plus en plus grosses. Mais ces l)Ougics étaient constamment arrêtées par le gravier, qui fabait une empreinte profonde sur l’extrémité de chacune d’elles. J’essayai enfin d’extraire ce corps étranger, qui setrouva beaucoup plus gros que je ne m’y attendais. La petite pince dont je me sers d’ordinaire fut inutile. A l’aide d’un crochet, je parvins à le faire cheminer d’un pouce environ ; mais, comme le malade souffrait, je ne prolongeai pas les tentatives, et j’eus à me féliciter de cette prudence, car il se déclara un petit accès de fièvre dans la journée. Le lendemain, j’introduisis de nouveau le crochet, et je parvins à faire avancer le gravier de quelques lignes encore ; il fut enfin expulsé, à la suite d’un bain prolongé ; il était oblong, rugueux, de couleur brune, et du volume d’une petite amande. Dès lors, tous les accidents cessèrent.

Par suite du séjour de ce gravier dans l’urètre , les parois du canal présentaient une particularité qu’il n’est point rare de rencontrer. Le gravier se creuse une sorte de cavité, tandis

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qu’en arrière , et surtout au devant, les parois urétrales se tuméfient, de manière à l’enchâsser pour ainsi dire. Presque toujours alors les efforts de la nature sont impuissants , tout traitement médical est inutile, et l’extraction devient infiniment plus difficile , à cause du bourrelet qui existe au devant du corps étranger. La première indication à remplir est de déloger celui-ci, et pour cela il n’y a pas d’instrument plus utile que le crochet; seulement la manœuvre est plus douloureuse, car il faut agir avec de grandes précautions. Une fois que le gravier est déplacé , tantôt il sort , ainsi que cela eut lieu chez M. Desportes , tantôt il faut l’extraire par le procédé déjà indiqué, et dont l’application rentre alors dans la pratique ordinaire.

Lorsque le gravier est arrêté dans la portion bulbaire, ce qui arrive rarement, ou dans la partie membraneuse, ce qui est beaucoup plus commun, on le repousse dans la vessie , ou l’on procède à l’extraction ainsi que je l’ai indiqué dans le Parallèle, dans ma troisièmeLettre, et précédemment encore. Il y a parfois de la douleur, et aussi quelques difficultés -, mais ces inconvénients n’ont rien de comparable à ceux qui résultent des procédés employés jusqu’à nos jours , ni à ceux , non moins graves , qu’entraîne le séjour prolongé de ces graviers , lorsqu’on se résigne à n’employer qu’un traitement médical. Il en est de même quand le gravier ne s’engage pas dans l’urètre.

C’est là un point de pratique si important , que je crois devoir ajouter encore quelques remarques et de nouveaux faits.

.T’ai cité, dans mon Traité de la lithotritie, le cas d’un malade de Lyon , M. Morfouillet, chez lequel la nouvelle méthode fut employée pour l’écrasement et l’extraction de deux graviers, l’un vésical, l’autre urétral-, ce malade fut à même de bien connaître la différence que je cherche ici à faire ressortir. Le premier gravier fut extrait de la partie spongieuse de l’urètre, où il avait été poussé par les contractions de la vessie ; mais il n’é-

PARALLELE DE l’eXPULSION ET DE l’eXTR ACTION. *23o

tait arrivé là qu’après des efforts considérables et des douleurs atroces pendant plusieurs heures ; une manœuvre de quelques instants me suffit pour l’amener au dehors. L’autre gravier, plus volumineux, n’avait pu s’engager ; il était dans la vessie, où il fut saisi et écrasé après une seule séance de cinq minutes, qui n’entraîna aucune fatigue. Le malade avait subi les diverses opérations qu’on pratique contre les calculs vésicaux : à l’âge de cinq ans, il avait été taillé : l’opération fut douloureuse, la convalescence longue, et la guérison incomplète. Les nouveaux graviers , survenus vers l’âge de trente-trois ans , à la suite d’un long état de souffrances sans caractères spéciaux, fiîrent méconnus d’abord : on ne songea même qu’à la rétention d’urine, et ce fut pour remédier à celle-ci que je fus appelé.

Parmi les calculeux que j’ai opérés par les procédés de la lilhotritie, il s’en est trouvé plus de cinquante qui n’avaient, les uns que de très petits calculs , et les autres que de gros graviers. Dans tous ces cas, une seule séance, dont la durée n’a pas dépassé sept minutes, et quelquefois beaucoup plus courte, a suffi pour extraire le gravier, ou pour morceler la petite pierre^ la guérison spontanée s’en est coîistamment suivie, et presque toujours sans que les malades aient éprouvé la moindre réaction; plusieurs même n’ont point interrompu leurs occupations, ou les ont reprises le lendemain. J’ai déjà donné les détails d’un très grand nombre de ces faits ; en voici quelques autres encore.

M. Faure, de Cliatel-Montagne, âgé de trente-six ans, après quelques attaques de gravelle, souffrait depuis trois mois d’un gros gravier qui n’avait pu sortir. La présence de ce gravier fut constatée, et en une seule séance, qui ne dura que deux minutes, je parvins à le saisir, à l’écraser : une partie des débris sortit dans l’instrument, et le reste avec l’urine.

M. Robicbon, adulte, souffrait depuis longtemps de la gravelle. Un petit calcul existait dans la vessie, et troublait les

^36 PJlP. ALLELE tE i/eXI’LLSION LT OE L^EXTR iCTlON’»

fonctions de ce v iscère; par suite, l’urètre était devenu excessivement irritable. Le calcul fut reconnu, et, apres un court traitement préparatoire, une séance de lilhoirilie suffit pour le morceler. Le malade se trouva guéri peu de jours après.

M. de Lauzac, sexagénaire, de Bordeaux, sobre et d’une forte constitution, n’avait éprouvé depuis longues années d’autre indisposition que de légères douleurs rhumatismales. Il y a un peu plus d’un an, son urine charria deux ou trois fois du sable, auquel on ne fit point attention ; mais six mois après le malade commença à éprouver en urinant une sensation pénible et ce qu’il appelait un temps d’arrêt dans réuussion de l’urine : cet état persista, empira même, et rendit nécessaire d’invoquer les secours de l’art. Une première exploration de la vessie sembla indiquer l’existence d’un corps élranger, qui ne fut point trouvé à une seconde recherche. Dans cet état d’incertitude, le malade me fut adressé par M. le docteur Dutrouilh. Dès qu’il fut i*emis des fatigues du voyage, je le sondai : à l’exception d’un excès d’ii ritabililé dans l’urètre et au col de la vessie, je trouvai les organes sains. Une petite pierre ayant été reconnue, je procédai immédiatement à l’opération. Le calcul fut saisi à l’instant et écrasé ; une pai lie des débris fut retirée dans l’instrument. Pendant la journée, le malade rendit le reste. 11 n’y eut ni douleurs vives, ni accidents; mais le malade ayant eu l’imprudence d’assister le Icn- . demain à une fête publique, il fut pris de fièvre, et obligé de garder la chambre pendant quatre jours. Ce laps de temps expiré, une exploration de la vessie me donna la certitude qu’il n’y avait plus de pierre. Ainsi trois minutes suffirent pour détruire un calcul qui avait sept lignes dans le sens où il fut saisi, et dont le volume était à peu près celui d’une amande, à en juger d’après les fragments réunis.

M. d’Hauteville, sexagénaire, d’une constitution forte, mais épuisée par les souffrances, était soumis depuis longtemps au régime homœopathique, pendant le cours duquel se manifes-

VAftALtEtÊ 1)Ë ET DÊ l’ëXTR ACTION’. ^3^

tèrent, du côté de la vessie, des symptômes propres à faire croire qu’un corps étranger y existait. Cette présomption acquit d’autant plus de poids qu’un long traitement prescrit pour combattre des difficultés d’uriner, des douleurs au col de la vessie et un catarrhe vésical, demeura sans effet. Enfin, une exploration de la vessie prouva à un habile praticien de Genève qu’U y avait une petite pierre. Le malade vint à Paris^ une grande sensibilité de l’urèti'e et quelques accidents qui s’étaient déclarés à la suite des explorations faites précédemment, me déterminèrent à appliquer d’abord le traitement préparatoire de la lithotritie.' Les deux premières introductions de la bougie molle produisirent un peu d’agacement-, les suivantes, jusqu’à la cinquième et dernière, n’eurent pas cet effet. L’état général du malade s’améliora promptement-, je me réunis avec M. Biett, à l’effet d’explorer la vessie et de commencer immédiatement l’opération, s’il y avait lieu. Une petite pierre fut reconnue par la sonde, attaquée de suite, et détruite au moyen d’un petit lithoclastc -, la séance ne dura que cinq minutes , et le malade souffrit très peu : une partie des débris de la pierre fut retirée dans finstrument, et le reste sortit avec l’urine. Le lendemain, je vis M. d’Hauteville, qui n’avait éprouvé aucun accident, et qui continua son régime habituel. Au bout de (rois jours, nouvelle séance, pour continuer l’opération. Les recherches les plus minutieuses prouvèrent que la vessie était entièrement débarrassée.

Tous ces faits, qui se multiplient de plus en plus depuis que la connaissance de la lithotritie se propage, et dont mes confrères ont recueilli d’aussi heureux que ceux qui viennent d’être cités, apportent de nouvelles preuves à l’appui de ce que j’ai dit touchant la facilité et la promplitude de la guérison de l’affection calculeuse, à son début, par les procédés de la lithotritie. Ils démontrent combien sont erronées les opinions qu’on cherche à^accréditer eu égard à la prétendue gravité de cette opération, et aux sensations qu’elle cause, même chez

^38 PARALLÈLE DE l’exPüLSION ET DE l’eXTRACTION,

les malades les plus irritables. 3’ai l’intime conviction que si les calculeux et les médecins étaient en position de juger par eux-mêmes des résultats qu’on obtient alors, je n’aurais plus à combattre ces fausses doctrines, qui font prendre aux malheureux malades les plus funestes directions, et qui, la plupart du temps, amènent les événements graves qu’on a si souvent à déplorer. Pensez-vous, me demanda M. d’Hauteville, que Tusage des eaux alcalines, qu’on m’avait conseillées, m’aurait fait rendre la pierre ? Ma réponse fut que la chose était possible , et qu’on voyait en effet des malades rendre spontanément des calculs aussi volumineux que le sien ^ mais j’ajoutai, et il le comprit fort bien, que ce traitement eût été le plus long et le plus pénible, sans parler de l’incertitude du résultat. La sortie par l’urètre d’un corps ayant six à sept lignes de diamètre aurait exigé les plus grands efforts de la part de la vessie, tandis qu’au jourd’hui M. d’Hauteville pourra voyager sans avoir rien à craindre du côté de cet organe j d’ailleurs les eaux, prises maintenant avec modération, et seulement pour corriger la disposition vicieuse des reins, n’auront aucun inconvénient, au lieu qu’en les buvant dans le but d’attaquer ou de chasser la pierre, il faut en introduire des quantités si considérables dans l’économie, qu’on doit tout craindre de la perturbation qu’elles déterminent.

M. Leroy dit, au sujet de l’observation de M. Longperrier, qu’un voyage à Vichy et cent verres d’eau à boire en six jours valent mieux qu’une opération, quelque peu pénible et innocente qu’elle soit. Si ce médecin n’avait pas fourni tant d’occasions déjuger combien ses convictions sont flottantes et ses opinions excentriques , nous pourrions être surpris de voir émettre cette proposition par un homme qui se proclame lithotriteur,à moins de supposer, ce qui n’est guère probable, qu’il n’a jamais eu à opérer dans des cas simples, qui sont cependant très fréquents et les seuls dans lesquels on puisse espérer l’expulsion spontanée des calculs,

PARALLELE DE l’eXPULSION ET DE l’eXTRACTION. 239

Maintenant je vais passer en revue deux cas qui me frappent parmi les observations publiées par M. le docteur Petit , et qui montrent combien est défectueuse la pratique à laquelle on veut donner la prééminence. Ce médecin, qu’on ne soupçonnera pas d’avoir exagéré les douleurs causées par l’expulsion spontanée des graviers sous l’influence des eaux de Vichy, cite un malade, M. Fray de Fournier, qui, à la suite de plusieurs attaques de coliques néphrétiques , se rendit à Vichy, 'pour réclamer le bénéfice des eaux, et , au bout de dix - sept jours de traitement, rendit , après trois heures de souffrances, un gravier anguleux ^ un autre s’engagea dans le canal, mais le malade ne put le rendre qu’après avoir vivement souffert pendant neuf heures ^ un troisième fut expulsé sans douleur. Ces corps étaient le résultat d’une agglomération de grains élroitement unis. Ainsi, iffallut douze heures de vives souffrances, et dix-sept jours de traitement pour les rendre, tandis qu’une séance de lithotritie de cinq minutes aurait suffi pour les bruire. Quant à l’inlensité des douleurs, il n’y a aucun parallèle à établir ^ rappelons seulement que l’expulsion lente des graviers produit les mêmes angoisses que la rétention d’urine.

M. Petit cite un autre malade, M. Balivet, goutteux et graveleux depuis douze ans, qui avait rendu beaucoup de graviers et de très gros, lorsqu’il se rendit à Vichy. Sept mois auparavant , le malade avait senti tomber dans sa vessie un autre gravier, qu’il jugea être d’un gros volume j ce gravier causait de la douleur , gênait l’excrétion de l’urine , mais ne sortait pas. Au cinquième jour de l’usage des eaux, il s’engagea dans l’urètre, et chemina, moyennant de grands efforts, jusqu’à la fosse naviculaire, où il fut arrêté. Le malade souffi*ait beaucoup depuis plusieurs heures, et il ne pouvait rendre une seule goutte d’urine. On pressa fortement le corps étranger d’arrière en avant, et alors on pouvait en apercevoir l’extrémité par k méat urinaire, qui semblait être d’une étroitesse

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extrême relativement au volume du calcul. Enfin^ après queU ques efforts, V ouverture finit par se dilater, mais non sans une légère déchirure, et le calcul jaillit à une assez grande distance, suivi d’un très gros jet d’urine. Ce gravier, du volume et de la forme d’une grosse fève, pesait un gramme et six décigrammes. Le malade souffrait depuis le matin, lorsque M. Petit le vit à deux heures de l’après-midi. Qu’on se représente ce qu’il a dû éprouver pendant ce temps, puis souffrir par les manœuvres auxquelles on crut devoir recourir afin de forcer le calcul à déchirer le méat urinaire, qu’on sait être si résistant, si peu extensible, il eût été facile de lui épargner toutes ces angoisses par le procédé dont l’expérience a établi l’efficacité d’une manière incontestable. Assurément M. Petit ne s’exprimerait pas avec tant de confiance, si ses nombreuses occupations lui avaient permis de se mettre au courant de la science, car on n’a pas de peine à reconnaître qu’il ne possède que des notions incomplètes et fort inexactes sur la plupart des points relatifs à l’affection calculeuse. Le cas de M. Balivet offre fcxemple dîme conduite que nous laissons à d’autres le soin de qualifier, et que pourtant le sous-inspecteur de Vichy a le courage de proposer comme modèle. Espérons qu'il ne sc trouvera pas de chirurgien assez étranger aux plus simples préceptes de l’art pour tenter de déchirer le méat urinaii e par des pressions exercées sur un calcul à travers les parois urétrales. Espérons aussi que M. Petit profitera de son séjour à Paris pour apprendre ce qu’il convient de faire en pareil cas , et qu’on ne le verra plus reproduire, dans ses publications ultérieures , une pratique qui ne tend à rien moins qu’à nous ramener aux siècles de barbarie.

î l est encore une circonstance à laquelle les partisans excluîiifsdes moyens médicinaux n’ont point, eu égard en soumettant les malades à des traitements prolongés, dans le but d’obtenir IVxpulsion des graviers par f urètre. C’est que le séjour de ces corps dans le canal peut entraîner des accidents excessivement

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graves par leur opiniâtreté. En parlant, dans le Parallèle, de l’arrêt des fragments calculeux, j’ai dit que fort souvent les symptômes sont alarmants et réclament de prompts secours, tandis que, dans d’autres cas, en apparence semblables, le malade s’aperçoit à peine qu’il a un fragment dans l’urètre. Il en est de même des graviers. J’ai cité un très grand nombre de cas dans lesquels ces corps avaient fait un long séjour dans le canal, et y avaient même causé des altérations tellement profondes que les malades ont continué de souffrir après leur extraction ou leur expulsion. J’ai rapporté, entre autres, celui deM. Daudet, de Nismes, qui rendit, en voyageant, un gravier dont j’ai donné la dimension, et dont le séjour dans la partie profonde de l’urètre avait duré longtemps. Après l’expulsion de ce gravier, M. Daudet continua de souffrir comme auparavant, quoiqu’on eût employé tous les moyens conseillés en pareille circonstance. Si, au lieu de se borner à un traitement médical prolongé et aux prétendus fondants, on avait d’abord exploré le canal et procédé h l’extraction du corps étranger, le malade aurait été exempt des vives souffrances qu’il éprouva, et garanti des altérations organiques qui devinrent pour lui une source de malheurs.

Les efforts prolongés que font certains malades pour expulser des graviers arrêtés dans l’urètre, déterminent quelquefois des accidents d’un autre genre. J’ai vu survenir ainsi des hernies , des congestions pulmonaires ou cérébrales, qui ont exigé des traitements spéciaux, dont le résultat n’a pas toujours répondu à l’attente du praticien et du malade.

Il y a cependant quelques cas exceptionnels, dans lesquels on avait même reconnu, au moyen de la sonde, les graviers dont l’expulsion a eu lieu sous l’influence d’un traitement médical, après quoi la guérison a été complète. Tel est, par exemple, celui de M. Barbette, qui rendit spontanément quelques gros graviers, sans accidents ni douleurs excessives, et chez lequel un traitement médical, prescrit par moi, amena

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une amélioration notable, qui se soutint. Les relevés des graveleux traités aux eaux minérales nous fournissent plusieurs faits analogues. Ce sont ces cas heureux qui ont accrédité une pratique dont les conséquences, par l’extension qu’on cherche à lui donner, deviennent chaque jour fatales à une multitude d’autres graveleux. Mais il faut s’en prendre de tant de malheurs, avoués ou cachés, à ce qu’on a négligé de préciser les cas, à ce qu’on a négligé les explorations, que j’ai tant recommandées.