CHAPITRE \TI

Se l’appréciation du traitement médical de l’affection calculeuse.

Si l’on prend la peine de compulser les histoires d’un certain nombre de calculeux, on voit que la plupart de ces malades, avant d’être attaqués de la pierre, étaient graveleux proprement dits, soit que les symptômes de la gravelle se fussent manifestés avec violence et à des époques plus ou moins éloignées, tantôt régulières, tantôt indéterminées, et que les sujets eussent éprouvé ce qu’on nomme des coliques néphrétiques , soit que les accidents eussent présenté des caractères beaucoup moins tranchés, qu’ils eussent été vagues, qu’ils se fussent bornés à des douleurs sourdes, disséminées dans diverses parties du corps, et même à un simple trouble des fondions de la vessie, ou bien que, sans nulle sensation préalable, les malades eussent rendu, avec l’urine, tantôt du sable et tantôt des graviers j car les formes que revêt celte affection n’ont, pour ainsi dire, point de bornes , elles varient à l’infini, et il est d’autant plus nécessaire d’insister là-dessus que la plupart des au-

teurs qui ont écrit sur la gravelle Tont renfermée dans un cadre à la fois trop étroit et trop régulier. Pendant cette première période, qui dure quelquefois plusieurs années, le praticien et le patient doivent se tenir en observation, suivre pas à pas la marche des premiers phénomènes, et, dès que la maladie prend un caractère décidé, l’attaquer, la combattre sans relâche par l’emploi des moyens que j’ai passés en revue, avec toutes les modifications que réclament, non seulement l’état du sujet, mais encore la nature des dépôts, soit qu’ils affectent la forme de sable ou de graviers, soient qu’ils constituent de vraies pierres, la quantité de ces dépôts, leur volume, le lieu où ils séjournent, les désordres qu’ils entraînent, en un mot, les nombreuses particularités que présente la pratique, et dont j’ai énuméré les principales.

Je me hâte de placer ici une observation tendant à faire éviter des méprises dans lesquelles on tombe chaque jour quand il s’agit d’apprécier les méthodes curatives employées contre cette maladie. Le médecin et le chirurgien me paraissent ne point s’élre renfermés dans leur sphère respective 5 chacun d’eux veut empiéter sur le domaine de l’autre. Le chirurgien ne voit que l’opération , et il ne compte que sur elle pour guérir les malades; le médecin n’a de confiance que dans ses breuvages, et il s’en tient exclusivement à l’action des modificateurs de l’économie. Ces vues étroites n’ont trop souvent pour effet que d’amener le renversement des espérances de Tun et de l’autre. C’est parce qu’on ne s’est pas entendu sur la vraie portée de chacun des traitements mis en usage par la chirurgie et par la médecine, que tant de malades sont victimes des illusions dont on les berce, et que l’appréciation des ressources de l’art est livrée à l’exagération de l’enthousiasme des uns, du dénigrement des autres. Si je ne me trompe, il ne faut pas chercher ailleurs la cause des dissidences d’opinion qui partagent en deux camps presque ennemis des praticiens d’ailleurs fort éclairés.

ifi.

APPUÉCrATlO.'S DU TRAITEMENT MEDICAL.

Les ressources de la médecine et de la chirurgie ne sauraient être appréciées, d’une manière rigoureuse, qu’autaiit qu’on ne les examine point en dehors de leur circonscription naturelle. Or, ce serait sortir des limites du vrai que de prétendre guérir raffection calculeuse par la seule extraction d’une pierre déjà formée et développée. La chirurgie a pour mission de faire disparaître le corps étranger qui porte le trouble dans l’économie, et qui n’est lui-même que le résultat d’un travail morbide dont l’appareil urinaire a été préalablement le théâtre. Sans doute la guérison a lieu par le seul fait de cette soustraction , puisque la cause des désordres a disparu pour le moment. Mais l’action organique sous l’influence de laquelle le calcul s’était produit subsiste toujours, et c’est à la médecine qu’il appartient de corriger ce qu’il y a de vicieux dans le jeu des organes, de faire rentrer les fonctions de ceux-ci dans leur état normal. Elle possède pour cela de puissants modificateurs, dont les effets ne peuvent être contestés par un homme impartial. Mais, d'un autre côté , prétendre, comme on l’a fait , que l’action de ces modificateurs ne soit pas restreinte aux organes eux-mêmes , et qu'à l’aide de combinaisons plus ou moins adroites , il soit possible d’obtenir d’eux des résultats exclusivement réservés aux procédés chirurgicaux , c’est s’abuser d’une étrange manière. Celui qui, pour apprécier les ressources de la médecine, n’aurait égard qu’aux résultats qu’elle dit avoir obtenus en suivant celte dernière direction, commettrait également une erreur, puisqu’il ne les jugerait pas d’après ce qu’elles valent quand on ne les étend pas au-delà de leur légitime portée. En effet, que le traitement médical ait pour but de prévenir la formai ion des dépôts de l’urine quand le malade est seulement menacé de la gravelle , qu’il tende à arrêter le développement de cette dernière , à combattre les désordres suscités dans l’économie par la présence , soit des graviers , soit des calculs , ou à prévenir le retour de la maladie après que la chirurgie a détruit ou en-

APPRÉGJATIC»’ nu traitement médical.

levé la pierre , jusque là personne ne sera tenté de mettre son efficacité en doute. Il y a une aclion, pour ainsi dire physiologique, qu’il appartient exclusivement à !a médecine d’exercer; qu’elle s’accomplisse par une modification du régime, par la régularisation des habitudes de la vie, par une guerre habile faite à des causes morbides, ou par une perturbation sagement combinée, elle saute aux yeux , elle est incontestable. Mais, au-delà de cette action, la médecine ne peut rien, et l’élimination des concrétions urinaires , quand elles sont accessibles à la main de l’homme , ne lui ap[>artient pas plus que celle de tout autre corps étranger introduit ou développé dans une région quelconque de l’organisme. Elle a donc besoin du secours préalable de la chirurgie pour pouvoir déployer son efficacité, comme la chirurgie a besoin du sien pour compléter l’œuvre dont il ne lui est donné eue d’accomplir le premier acte. Le traitement médical et le traitement chirurgical, tout à fait distincts quant à leur portée, mais tendant finalement au même but, se prêtent un mutuel secours , et , dans une foule de cas, la guérison ne peut être obtenue que par leur association , par leur application , ou simultanée , ou successive.

Les divers faits que j’ai passés en revue prouvent de la manière la plus évidente l’utilité des moyens dont j’ai conseillé l’emploi , et qu’il convient de mettre en usage contre la gravelle, soit pour en prévenir la formation, ou en atténuer les effets, soit pour en faciliter l’expulsion. A la vérité, il est quelques faits, dont j’ai cité un certain nombre, qui déposent contre l’efficacité des ressources de l’art, la maladie ayant résisté avec opiniâtreté , ou la gravelle ayant cessé pour ainsi dire d’elle-même et alors même qu’on avait renoncé à tout traitement. Mais ce ne sont là que des cas exceptionnels, et l’utilité de la médecine, en cette circonstance, est trop bien établie pour qu’il devienne nécessaire d’invoquer de nouvelles preuves. D’ailleurs, si l’on examine attentivement les faits contraires , on ne tarde pas à découviâr , dans le mode d’application

APPRÉCIATION rü TKilTEMENT MÉDICAL.

des moyens curatifs, certaines défectuosités auxquelles il est rationnel d’attribuer l'insuccès. C’est ce que j’ai été à portée de reconnaître dans un très grand nombre de cas, où le traitement médical, tel qu’il a été administré jusqu’à ce jour, n’avait point empêché la pierre de se former. Ayant consacré un chapitre spécial à l’exposition des vices dont sont entachés les théories et les traitements en crédit , je n’ai plus ici qu’à rapporter quelques nouveaux faits.

M. Sallé, de Châteauroux, âgé de quarante-quatre ans, d’une bonne constitution, très nerveux, et livré à des ti'avaux fatigants, éprouvait, depuis six années, des désordres considérables dans l’appareil urinaire, spécialement de fortes co- Kques néphrétiques. Tous les mois il rendait, avec douleurs, des graviers d'acide urique, dont il m’a remis une boîte entière; la plupart étaient ronds, très lisses, et d’une couleur fauve; quelques-uns cependant avaient un aspect granuleux; l’un de ces derniers, fort oblonget légèrement aplati, présentait une longueur de huit lignes, sur quatre de large et trois d’épaisseur. L’expulsion de tous ces corps étrangers avait causé de vives souffrances. Le malade, redoutant , comme le font presque tous les calculeux, les opérations propres à combattre et même seulement à reconnaître l’affection dont il était attaqué, se soumit pendant longtemps à tous les traitements médicaux qu’on a préconisés contre la gravelle et la pierre. Cependant les accidents continuèrent de marcher , et quelque temps avant que M. Sallé vînt me consulter, il avait cessé de rendre des graviers , ou du moins l’urine en charriait beaucoup moins; les douleurs étaient plus tolérables aussi, et le malade crut un instant à l’efficacité des fondants, qu’il prenait avec la plus grande coriBance. Mais les symptômes d’une pierre vésicale vinrent bientôt l’arracher à son illusion; ils se développèrent avec rapidité, et M. Sallé eut le bon esprit de réclamer les secours de l’art avant que les désordres fussent trop avancés ; la lithotritie le débari assa de

plusieurs calculs logés dans la vessie, qui étaient de même nature que les graviers rendus jadis , et dont on aurait facilement obtenu l’expulsion par un traitement mieux dirigé. La cure fut prompte, et la guérison complète. Par le fait de l’opération, du traitement préparatoire qui l’avait précédée , et des moyens médicaux qui furent prescrits ensuite, d’après les bases que j’ai tracées, la fonction des reins revint à l’état normal, et le malade cessa de faire des graviers 5 je n’ai plus entendu parler de lui depuis 1830.

. L’état névralgique de l’urètre et du col de la vessie, qui existait à un haut degré chez ce malade, avait suffi pour pai^alyser les moyens propres à prévenir la formation de la gravelle. C’est aussi à cette circonstance qu’il convient d’attribuer la non-expulsion de quelques graviers qui ont formé les calculs vésicaux, et ce qui le prouve, c’est la disparition complète de la maladie depuis le traitement que j’ai mis en usage. Dans ce cas, aussi bien que dans presque tous ceux de même nature, l’application de la lithotritie, en détruisant l’état névralgique de l’urètre et rétablissant la contractilité vésicale dans son état normal, a suffi pour mettre un terme à la production de la gravelle. Si l’on eût songé plus tôt à corriger ces états morbides de la vessie et de son canal excréteur, le malade n’aurait point eu la pierre.

M. Mayé, de Lyon, âgé de cinquante ans, d’une constitution faible et épuisée, éprouvait les accidents de la gravelle depuis 1821 ^ il avait rendu beaucoup de sable et de graviers d’acide urique, de volume varié ^ l’un de ces graviers fut extrait de l’urètre par M. Gensoul. Pendant plusieurs années, le malade employa successivement tous les moyens conseillés contre la gravelle : plusieurs fois, il crut en obtenir du soulagement, mais toujours les accidents ne tardèrent pas à reparaître. Enfin il fut attaqué de la pierre, pour laquelle il vint à Paris, en 1833, réclamer l’application de la lithotritie. Les conditions étaient très défavorables, tant sous le rapport des

-APPRl^CI ATfON nü TRAITEMENT MEDICAL.

organes urinaires, qui avaient beaucoup souffert, que sous celui de la santé générale, à laquelle l’affection locale et les divers traitements longtemps mis en usage avaient porté une rude atteinte. Les précautions que j’ai l’habitude de prendre pour ces sortes de cas graves, eurent un plein succès, et le malade guérit. J’ai eu l’occasion de le revoir en 1836^ par excès de précaution, il désira que sa vessie fût explorée ^ elle ne contenait pas de pierre, quoiqu’un peu d’agacement se fît sentir de temps en temps au col , et que les besoins d’uriner fussent fréquents. Ces accidents étaient le résultat d un état névralgique et d’une influence morale très prononcée : il y avait de plus une lésion de la prostate, qui contribuait à entretenir l’irritation du col vésical et la gêne pour uriner.

Chez ce malade, comme chez le précédent, la pierre se développa malgré les traitements les mieux combinés, et suivis avec exactitude-, car rien n’avait été négligé, ni régime, ni boissons diurétiques, ni substances alcalines, ni eaux minérales. Seulement on n’avait pas tenu compte de l'état morbide du col de la vessie, et cette omission rendit tout le reste inutile ^ il m’a suffi de la réparer pour faire disparaître le vice de la sécrétion rénale et cesser la gravelle ; quant à l’agacement du col vésical et à la fréquence des besoins d’uriner, ils dépendaient d’une lésion de la prostate qui avait résisté au traitement.

Mais le traitement médical, dont l’utilité ne saurait être contestée, soit qu’il ait pour but de modifier faction des organes chargés de sécréter et d’expulser l’urine, soit qu’il tende à favoriser le rejet des graviers au dehors, ou à atténuer les effets de ces corps étrangers sur f économie, ce traitement, tel qu’il a été dirigé jusqu’à présent, a aussi des inconvénients, et l’on ne saurait croire combien est grand le nombre de ceux qui lui doivent la terminaison fâcheuse de leur maladie. Cette proposition est appuyée par des faits nombreux que j’ai rap[)ortés ; il me suffira d’ajouter quelques observations.

L’expérience journalière constate fefficacité des moyens.

APPRÉCIATION DU TRAlTEMEKT MEDICAL.

que j’ai conseillés. Ainsi, tontes les fois qu’il existe, dans l’appareil urinaire, un gravier trop gros pour traverser l’urètre, il faut recourir à une opération, et cela avec d’autant plus d’empressement que le contact prolongé du calcul fatigue, irrite, attaque et détruit nos organes. Mais il y a ici une particularité sur laquelle je dois insister, car il s’y rattache des erreurs. En général, le malade n’apprécie les effets de la pierre que par les douleurs qui en résultent, et ce n’est ordinairement que quand il a été vaincu par la souffrance, qu’il se décide à subir une opération chirurgicale, pour laquelle il éprouve toujours un éloignement plus ou moins prononcé. Or les moyens que le médecin emploie contre l’affection calculeuse tendent tous, d’un côté, à amortir et masquer la douleur, à la rendre plus supportable, d’un autre côté, à soutenir le courage du malade, et à fortifier sa résignation par l’espoir d’un soulagement ultérieur ou même d’une guérison qu’on n’hésite pas à lui promettre. C’est par suite de ces deux ordres de causes, et sous leur influence, que les graveleux deviennent calculeux, que les pierres acquièrent un grand développement, et que leur présence amène la destruction des organes, ou du moins des lésions tellement profondes que la mort doit s’ensuivre, mort qu’on met ensuite sur le compte de l’opération, et qui, dans la majorité des cas, n’est que le résultat de l’emploi des médicaments administrés à l’intérieur. Sous ce point de vue, le traitement médical, au lieu des services immenses qu’il rend aux malades, peut leur devenir essentiellement nuisible; mais ce n’est pas au traitement lui-même qu’il faut s’en prendre , c’est à la fausse application qu’on en a faite, soit que l’indication n’ait pas été précisée avec assez de soin , soit qu’on ait voulu sortir des limites naturelles des ressources de la médecine, ce qui n’est que trop fréquent. Si l’on s’attache à recueillir les motifs qui ont déterminé les malades à se placer dans ces conditions désespérées, dont la pratique journalière présente des exemples, ils répondent tous : E que pendant

longtemps les douleurs étaient très supportables, qu’elles n’étaient d’ailleurs que passagères, et qu’on parvenait facilement à les combattre, même à en prévenir le retour, par un traitement médical fort simple; 2® que cette irrégularité dans la marche des accidents leur avait fait espérer qu’il s’agissait uniquement de la gravelle et non de la pierre, puisque la douleur cédait au repos, aux bains, aux lavements, aux boissons abondantes, résultat qui leur paraissait impossible à obtenir dans le cas d’existence d’une pierre, parce que celle-ci, ayant une action non interrompue, ne saurait produire des effets temporaires ; 3® que, plus tard, la crainte d’une opération les avait détournés même de se laisser sonder, et qu’ils s’étaient décidés à prendre des fondants, des calmants, qu’ils avaient été aux eaux, et que les soulagements dus à l’emploi de ces moyens avaient nourri chez eux l’espoir d’échapper à la chirui gie. Enfin l’histoire de tous se termine par l’aveu qu’ils ont été trompés dans leur attente, et par les malédictions tardives qu’ils lancent aux hommes dont les conseils, l’hésitation ou la négligence les ont condamnés à des années d’atroces douleurs, pour les mener en dernière analyse au dépérissement. Tel est, en effet, l’incontestable et bien triste résultat de ces traitements palliatifs, qui ne font que masquer les douleurs-, ils encouragent à les supporter, et, pendant ce temps, la pierre grossit-, puis son séjour prolongé dans l’économie engendre une effroyable série de désordres. Lorsqu’il sera question de la dissolution, je reviendrai sur les inconvénients elles dangers que je ne fais qu’indiquer ainsi, car ces inconvénients et ces dangers du traitement médical ont surtout lieu quand on l’applique dans le chimérique espoir d’obtenir par son secours la fonte ou le morcellement des calculs vésicaux proprement dits.