PAU

On comprend que des lésions si variées exigent des traitements différents.

Mais ces altérations anatomiques tiennent souvent aux conditions dans lesquelles l’hydarthrose a pris naissance et si nous jetons un coup d’œil sur nos observations, nous trouvons une étiologie aussi variée que le sont les lésions anatomiques. Dans un grand nombre d'observations où nous ne trouvons pas de causes locales et où le malade n’était pas sous le coup d’un état constitutionnel lymphatique ou scrofuleux qui joue un grand rôle dans l’étiologie de la maladie, c’est l'explication de l’atonie vasculaire de Boyer qui selon lui était la cause de l’épanchement articulaire.

Un grand nombre d’hydarthroses ont une origine diathésique et parmi celles qui se présentent le plus souvent, nous pouvons citer l’hydarthrose rhumatismale à laquelle nous pouvons rattacher l'hydarthrose a frigore et l’hydarthrose intermittente de Panas dont l’origine arthritique a été bien établie à la suite de la discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie (1878).

L'hydarthrose est souvent engendrée par la syphilis et la blennorrhagie. Mais à quel titre rangeons-nous ce genre d'hydarthoses parmi celles qui ont une origine diathésique ou inhérente à la constitution individuelle. Pour la syphilis la diathèse est admise pour tout le monde. Quant à la blennorrhag'ie, chez certains sujets, elle crée des prédispositions individuelles qui font que leur organisme est dans les conditions nécessaires pour que l’épanchement articulaire puisse se produire. L’épanchement survient quelquefois rapidement à la suite d’un refroidissement ou d’un traumatisme : ce sont les deux conditions étiologiques adjuvantes que Brun a mis en lumière dens sa thèse ; et si, la blennorrhagie passait inaperçue, les conditions de terrain qu’elle crée resteraient ignorées et l’on serait tenté de classer ces hydarthroses parmi celles d’origine rhumatismale ou traumatique, comme cela est arrivé souvent.

Mais lorsque l'existence de la blennorrhagie est découverte, cette erreur est impossible. « Il n’est personne, dit Brun, qui soutienne l’hypothèe émise par Thiry (de Bruxelles) pour qui les accidents rhumatismaux de la chaude-pisse ne seraient que

hs le résultat de coïncidence survenant entre deux maladies très communes l’une et l’autre. »

Au reste, quand on observe l'apparition et l’évolution de ces deux affections, on ne peut pas méconnaitre leur rapport chronologique. L'influence de la diathèse rhumatismale sur le développement des arthropathies blennorrhagiques est une question encore entourée de telles difficultés qu'il n’est pas possible de la trancher, malgré les brillantes discussions qu’on a soulevées autour d'elles. M. Peter considère cette question de diathèse comme jouant un grand rôle; MM. Fournier et Quinquaud ne la font pas entrer en ligne de compte. Aussi en présence des obscurités qui règnent sur la matière, nous considérerons tou- Jours la blennorrhagie comme créant des conditions prédisposantes aux épanchements articulaires.

À ces diverses classes d’hydarthroses, nous devons ajouter pour être complet celles que l’on rencontre dans les arthropathies nerveuses. Blum (Thèse d’agrégation 1875) a fait connaitre l'influence de ces états morbides multiples sur la production des épanchements articulaires, dont nous n’avons pas rapporté d'observations, parce qu’elles ne sont pas généralement susceptiples d’un traitement opératoire.

Parmi les causes locales pouvant engendrer l’hydarthrose nous signalerons le traumatisme sous toutes ses formes qui agit en déterminant un état inflammatoire. C’est par le même mécanisme que se produisent les hydarthroses, dûes aux corps étrangers qui sont pour la synoviale une cause constante d’irritation. Contre ce genre d’hydarthroses, on a employé des traitements multiples, mais nous serions sorti du cadre que nous nous sommes imposés en exposant les traitements chirurgicaux employés dans ces cas. Nous pouvons encore rattacher aux hydarthroses produites par une phlegmasie locale, celles qui sont symptomatiques de lésions articulaires. Peu nous importent les causes des lésions articulaires, qu’elles soient locales ou générales. L’hydarthrose en résultant est produite par l’inflammation locale déterminée par l’existence de la lésion articulaire primitive.

Mais puisque nous avons réservé le traitement opératoire aux

My

hydarthoses chroniques, quels procédés choisirons-nous parmi ceux qui font partie de ce traitement pour combattre ces différents genres d’hydarthoses qui ont une étiologie si variée et des Jésions si diverses ; et, à quelle époque, convient-il d’instituer ce traitement ? Nous nous resteindrons aux quatre grands modes de traitement qui se partagent les suffrages des praticiens et nous chercherons à l’aide des observations que nous avons recueillies quels sont les cas justiciables de ces traitements. Nous n’aurons recours au traitement opératoire que pour les hydarthroses rebelles, car même parmi les hydarthroses chroniques, il en est qui peuvent guérir par le traitement ordinaire, ainsi que nous le voyons fréquemment pour les hydarthoses blennorrhagiques, ou par le traitement de la diathèse comme les hydarthroses rhumatismales ou syphilitiques.

Nous établirons d’après nos observations quels sont les genres d'hydarthroses justiciables de chacun de ces traitements.

Le traitement par la ponction aspiratrice a provoqué à ses débuts un grand engouement. À l’appui de sa méthode, Dieulafoy rapportait une série de faits heureux et malgré le rapport peu favorable de Desprès l'aspiration était regardée comme une méthode sûre, rapide et peu douloureuse. Il à fallu le fait malheureux de Dubreuil pour faire apprécier la ponction aspiratrice à sa Juste valeur et pour faire trêve à cet enthousiasme.

Dans la série des observations que nous publions, nous voyons qu'elle a été employée indifféremment contre l’hydarthrose aiguë et contre l'hydarthrose chronique et que dans ces divers cas, elle a donné des succès.

Ne connaissant pas bien son mode d'action, il est difficile de poser nettement les indications de la ponction aspiratrice.

Valdemar conseille ce mode de traitement dans les hydarthroses rhumatismales quand l’épanchement n’est pas en voie de résolution à la suite du traitement ordinaire et qu’il a de la tendance à devenir chronique. Il l’emploie également quand, dans l’hydarthrose aiguë ou chronique, la capsule articulaire est très distendue et que par suite l’épanchement est très douloureux. C'est le seul cas, croyons-nous, ou l’hydarthrose aiguë

NE - soit justiciable d’un traitement chirurgical et dans ce cas c’est la ponction aspiratrice qui est indiquée.

Pour nous, l'aspiration mérite le grand reproche de nécessiter souvent un grand nombre de ponctions pour arriver à un résultat. Ces ponctions répétées peuvent ne pas être sans danger et nous avons deux observations à l’appui de notre assertion. Et en effet si nous passons en revue les résultats obtenus dans nos observations, nous trouvons à côté des succès plusieurs insuccès et deux cas de morts, ce qui prouve que le premier engouement pour cette méthode n’était pas justifié.

Quant aux ponctions suivies d’injections, elles ont donné des résultats variables suivant l'injection employée.

Les résultats obtenus par les injections iodées ont été fort variables et à côté des succès on compte des revers. En analysant nos observations, nous trouvons des guérisons complètes avec conservation des mouvements de l’articulation, des guérisons avec ankylose partielle ou totale, des insuccès et quelques cas où l'opération a produit une aggravation du mal et a nécessité l’amputation. La mort a même été quelquefois la conséquence de cet état inflammatoire produit par l'intervention du chirurgien. Mais cette différence des résultats tient surtout à ce que l’on à essayé Les injections iodées quand leur emploi n’était pas bien indiqué, c’est-à-dire dans les cas où l’hydarthrose n’était qu’un symptôme d’une affection articulaire plus grave.

Quant aux injections phéniquées, nous avons démontré leur entière innocuité en ne citant aucun accident parmi tous les cas traités par cette méthode. C’est du reste la conclusion du mémoire de Rinne qui démontre que la ponction antiseptique est absolument sans dangers et que son action thérapeutique est supérieure aux autres méthodes par sa sécurité plus grande et la rapidité de la guérison.

La solution la plus ordinairement employée a été la solution à 3°, mais nous croyons qu’il est très possible de proportionner le titre de la solution avec le degré d'ancienneté de l'affection. Nous n'avons, il est vrai, aucune expérience personnelle à ce sujet, mais nous pouvons nous appuyer sur les observations d'hydarthroses traitées par les injections iodées et dans lesquelles on a

= 70 employé des solutions très diverses, depuis la teinture d’iode à : 4/4 ou 1/3 jusqu’à la teinture d’iode pure. Et cependant ces solutions si variées dans leur composition ont toutes des succès à leur actif.

Que l’on ait employé la solution iodée ou la solution phéniquée, la durée du traitement a été très variable et il ne semble pas que la nature de injection ait influencé la durée de l'affection. Mais ce que les observations mettent hors de doute, c’est l'influence de la nature de l'injection, non seulement sur les résultats du traitement dont nous avons déjà parlé, mais sur les suites immédiates de l’opération.

Et en effet, la réaction inflammatoire produite par l'opération est beaucoup moins vive à la suite de linjection phéniquée qu'après l'injection iodée.

La comparaison de ces deux méthodes est donc tout à l’avantage de la ponction antiseptique. Ce n’est pas à dire pour cela que chacune n’ait pas ses indications spéciales. Nous voyons dans nos observations d’hydarthroses traitées par la ponction antiseptique deux cas dans lesquels il y a eu récidive et l’injection iodée a réussi là où l’injection phéniquée avait échoué.

La ponction avec injection phéniquée est indiquée dans les hydropisies articulaires chroniques exemptes de complication : elle est préférable aux autres modes de traitement parce que comme l’a dit Rinne on agit avec une sécurité plus grande et l’on obtient des résultats plus certains.

Dans le cas où l’injection phéniquée a été faite sans succès, il faut avoir recours à l’injection iodée, car produisant une réaction inflammatoire plus vive que la solution phéniquée, il y a lieu de l’employer lorsque celle-ci a échoué, c’est-à-dire quand la réaction a été insuffisante.

Mais comme l'injection phéniquée, l'injection iodée ne doit être employée que là où elle peut réussir et elle doit être exclue des cas qui sont justiciables de l’arthrotomie antiseptique et que nous allons étudier.

L’arthrotomie a donné d’excellents résultats dans le traitement de Phydarthrose chronique ; mais elle ne doit pas être employée indifféremment dans tous les cas. Selon nous, elle a ses indica-