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Discussion de la Méthode

Les chirurgiens, en général, ont soulevé de nombreuses objections au sujet du traitement chirurgical des annexites par la voie basse. Quelle est donc, exactement, la nature de ces objections? Aboutissent-elles à. des contre-indications formelles de la méthode vaginale ? ;

Le premier reproche fait à l’incision vaginale, c'est de présenter un champ opératoire trop restreint et de ne permettre qu'une opération à l’aveuglette. Reconiaissons tout d'abord que sur ce point la laparotomie l'emporte évidemment, et le nier serait s’exposer à être taxé de partialité. Pourtant, à part le cas de vagin vierge, il convient ici de remarquer que l’on peut obtenir un espace suffisant pour opérer. On sait d’abord que les parois du vagin possèdent une grande élasticité, élasticité encore accrue chez les multipares. Par ailleurs, la profondeur qui peut être diminuée considérablement par une pression exercée sur la tumeur par un aide et par l'abaissement de l'utérus « est rarement un obstacle lorsque l’on intervient avec une certaine habitude par le cul-de-sac postérieur où les pulpes digitales rempla-

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cent avantageusement l'œil » (CoNbamIN). J'ajoute que le Professeur Dimitri de Or, de l'Université de Petrosrad, a préconisé, en 1902, l'emploi d'un procédé simple et pratique, pour éclairer artificiellement toute la cavité pelvienne. Cette méthode, à laquelle son auteur donne 12 nom de ventroscopis, utilise essentiellement des valves portant à leur extrémité de petites ampoules électriques. L'introduction de ces valves dans la plaie opératoire, après incision du eul-de-sac, a pour résultat immédiat l'agrandissement de cette incision et l'éciairage du champ opératoire, Ceci constitue évidemment un grand perfectionnement, à la faveur duquol l'intervention vaginale ne se ferait plus sans le concours de la vue bien que dans cotte opération, nous l'avons déjà dit, « les puipes digitales rempacement avantageusement l'œil. » (UONDAMIN.)

« On à prétendu aussi que la voie vaginale ne permetlait pas une hémostase aussi soignée que la voie haute. En réalité, nous ne voyons pas là plus de difficultés que n'en offre parfois dans une laparotomie la ligature des vaisseaux situés dans la profondeur du petit bassin. D'autre part, la mise en place d'une pince à demeure sur le pédicule qui, par la voie abdominals, constituerait un pis aller, trouve ici parfaitement son emploi. L

Et s'il se produisait une hémorragi® consécutive, après la laparotomie, ells ne se roconnaitrait pas immédiatement et la malade pourrait succomber avant une deuxième intervention: Par contre, avec la voie vaginale, la plaie restant béante, l'hémorragie est imméciatement constatée et traitée on conséquence. Il convien de dire iei que la trompe ne saigne pas lorsqu'on

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l'enlève : seul l'ovaire donne parfois lieu à des ennuis à ce sujet. L’hémorragie la plus gênante scrait celle qui prendrait naissance au niveau de la tranche vaginale, mais nous connaissons parfaitement, depuis la thèse de CoMMANDEUR, l'anatomie et la vascularisation des culs-de-sac et nous savons qu'il faut inciser tout près d: l'insertion du vagin sur le col pour éviter facilement l'écoulement sanguin.

On a dit encore que les lésions de voisinage étaient plus à redouter par la voie basse. Cette assertion est dénuée de fondement : si l'opération est bion conduite £clon le manuel indiqué plus haut, on n'est exposé, en aucune façon, aux blessures de la vessie, des uretères ou ües artères utérines.

On a également reproché aux opérations vaginales de re pas se prêter aux règles de la méthode antiseptique, mais l’on arrive parfaitement à obtenir dans le vagin une asepsie parfaite; d'autre part, le vagin ne serait point aussi infecté que l’on a voulu le dire car ses sécrétions seraient microbicides. Grâce à ce que M. le Professeur CONDAMIN appelle le bain vaginal on opère dans un milieu très suffisamment antiseptique.

Telles sont, rapidement énumérées, les principales . objections que l’on a pu faire à cstte voie. Mais il convient maintenant de mettre en lumière les nombreux avantages qui nous font, dans certaines conditions, préférer cétte voie à la laparotomie.

Tout d’abord, et ceci est la principale cause de notre préférence pour là colpotomie, il faut reconnaître la béuignité beaucoup plus grande de cette opération : toutes les statistiques prouvent, avec éclat, la valeur de cette

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affirmation, le choc opératoire est réduit au minimum, 1 laparotomie est infiniment plus grave, les suites en sont bien plus sévères. Et SEcoND est venu naguère élayer ce qui précède de tout le poids de son incontcstable autorité en disant : « Toutes choses égales, d'ailleurs, le coefficient traumatique d'une intervention vaginale est toujours inférieur à celui d'une laparotomie. » Quels sont les facteurs de cette atténuation de gravité? En premier lieu, le choc opératoire est beaucoup plus intense lorsque l’on intervient par l'abdomen et ccci tient d’abord à ce que la durée est infiniment jlus grande pour la laparotomie que pour la colpotomie oui est une opération de quelques minutes. Ensuite le péritoine et l'intestin sont exposés au refroidissement et au dessèchement et sont irrités bien plus que dans la méthode vaginale par les mains de l’opérateur ei par les instruments; et cos circonstances particulières expliquent le choc, la paresse intestinale et comment, après l'intervention le champ opératoire fournit un terrain tout préparé à l'infection. Il est, d'autre part, difficile, durant la laparotomie, de protéger la cavité abdominale contre tous les produits infectieux qui peuvent y pénétrer par la rupture des poches purulontes, malgré l'emploi de compresses cn masse pour s2 défendre contre un tel danger.

Avec la méthode vaginale, le champ opératoire est limité par le petit bassin et, en outre, l'intestin n'est pas en contact avec les mains de l’opérateur, ni exposé à l'air qui le refroidirait ct le dessécherait et à l'abri des manipulations qui se passent dans le petit bassin. Pendant toute l'opération, les viscères restent cachés et