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L'ouverture du cul-de-sac donne issue à une collection de pus très peu virulent, presque séreux, au sein duquel sont onkystées les annexes enflammées. Enfin la méthode stra employée dans tous les cas où les annexes sont prolabées dans le cul-de-sac postérieur et nettement senties par le doigt explorateur, à travers la paroi du vagin.

. Nous croyons que l’on doive rejeter la voie vaginale lorsque l’on se trouvera en face de tumeurs haut situées, ou encore ayant contracté avec les autres organes du

“petit bassin, avec les anses intestinales, des adhérences solidement organisées et que le doigt seul, sans le concours de la vue, ne pourrait essayer de détruire sans s exposer à des désastres.

Toutes les fois également, que l’on aura affaire à de volumineuses tumeurs, à développement abdominal plutôt que pelvien, on fera une laparotomie.

Manuel opératoire

L’ablation des annexes par la voie vaginale comporte Une technique opératoire, à peu près la même dans tous Ice cas. Celle que nous allons décrire a toujours donné les meilleurs résultats à Monsieur le Professeur COoNDa- MIN, grâce à certaines petites modifications de détail. La ialade, placée en position gynécologique, après désinfection au savon, rasage du pubis et désinfection totale de la sphère génitale subit une pulvérisation de teinture d'iode sur toute la région vulvaire et les parties avoisinuntes. En outre une serviette stérilisée et fendue suivant la direction de la vulve est destinée à préserver les mains de l'opérateur qui, forcément, auront de nombreux contacts avec les régions voisines de la vulve. La stérilisation du vagin s'obtient par un savonnage prolongé et une injection vaginale qui précédera ce que Monsieur CGNDAMIN appelle le bain vaginal antiseptique. Ce dernier consiste à faire couler dans le vagin une certaine quantité d’eau oxygénée ou d’un succédané, Néol par exemple, et pendant tout le temps de l'opération, on s’in- géniera à laisser dans le fond du vagin une certaine quantité de ce liquide antiseptique non irritant. Un peu

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de teinture d'iode sera déposée sur le col et son orifice et à ce moment va commencer l'intervention.

1x temps. — Fixation du col par sa lèvre postérieure avec une pince à deux mors de préférence ou si la chose n’est pas possible à cause de l’effacement de la lèvre positrieure, fixation des deux commissures du col par deux pinces de Museux. Le col sera, si la chose est possible, d'abord abaissé puis relevé en haut et en avant. M. Cox- DAMIN n’emploie pas les écarteurs du vagin pour ce genre d'opération, car la main gauche avec son index et son médius devra constamment manœuvrer à une certaine profondeur dans le vagin et même dans la cavité abdominale, ce qui ne serait pas possible ou très difficile avec un écarteur.

2 temps. — Ce temps comporte l’incision du cul-desac postérieur. Celle-ci devra se faire à l’union du col avec le vagin et non pas au milieu du cul-de-sac de Douglas ou de la collection pouvant faire saillie. On opère dans une zone à peu près complètement exsangue el si la pénétration dans le Douglas est moins rapide et moins brillante, par contre on évite sûrement, de cette façon, les hémorragies de la tranche vaginale postérieure. Le vagin une fois incisé c’est avec le doigt généralement que l’on effondrera le cul-de-sac postérieur et même que l’on pénétrera dans une collection faisant saillie à ce niveau. Avec un écarteur on élargira l’incision primitive de façon à pouvoir manœuvrer facilement, du moins avec deux doigts. Il ne faut pas oublier que ce sont les doigts du chirurgien qui vont faire la presque totalité des manœuvres dans l’ablation des annexes par I: voie vaginale, car en somme tout se réduit à peu près

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au décollement de ces annexes que l’on aura à enlever ultérieurement. L'usage des gants de caoutchouc ou de fil en pareille circonstance, occasionnent une grande gène et enlèvent au chirurgien une partie de sa sensibi- Bté tactile qui demande ici à être très développée : par conséquent il faut y suppléer par un nettoyage particulièrement soigné des doigts ct surtout l'application d’une couche de teinture d’iode sur les extrémités digitales.

- 3° temps. — Le cul-de-sac postérieur étant effondré, il faut immédiatement se rendre compte de la position des annexes et de leurs adhérences avec les parties voisines. (est surtout quand on aura ouvert dès ces premiers temps une collection purulente qu'il faudra avoir recours au bain antiseptique d'eau oxygénée, ce qui assure linnocuité des manœuvres ultérieures. Tantôt les annexes sont plaquées contre le cul-de-sac postérieur en constituant une masse médiane, tantôt au contraire celles-ci sont placées latéralement plus ou moins loin de ce culde-sac postérieur. Dans le premier cas c’est au ras de l'ouverture qu’il faudra chercher à amorcer le décollement des annexes sans aller trop profondément car la zvne de clivage se trouve entre le péritoine du Douglas ot ces annexes mêmes. Si celles-ci sont placées latéralement, les deux doigts de la main gauche pénétreront plus profondément (toujours dans un bain antiseptique) et amorceront de la même façon ces décollements.

Il ne faut pas chercher à attirer trop tôt par une pince a mors fenêtrés les organes malades, il faut avant tout les décoller aussi complètement que possible en prenant la précaution essentielle de ne pas tirailler trop fort, car l’on risquerait de déchirer les parois d’une anse intes-