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Symptomatologie clinique

Le tremblement peut se rencontrer dans une foule d'affections disparates, tantôt à titre de symptôme épisodique sans grande importance, tantôt à titre de manifesta-

“tion prédominante ; quelquefois même il constitue le seul

trouble appréciable que fait découvrir l'examen du malade.

C'est cette dernière variété de tremblement, existant à l’état d'individualité propre, autrement dit le tremblement essentiel héréditaire, que nous allons décrire.

Comme type de notre description, nous: prendrons l'observation du nommé A. W.., entré dans le service de M. Raymond, salle Bouley. |

Il est âgé de 52 ans, etexerce la profession d’ébéniste. Il est entré à l’hôpital Lariboisière, le 11 janvier dernier, pour une légère atteinte de grippe, dont il est actuellement guéri.

En examinant le malade, voici ce que l’on découvre :

Lorsque W..., est étendu sur un lit et que tous les muscles de la vie de relation sont dans un état de relàchement à peu près absolu, ses membres supérieurs, reposant sur un plan horizontal Sont animés en totalité d’un tremblement léger, à petites oscillations peu rapides (4 par seconde environ).

Les membres supérieurs tremblent seuls ; les membres inférieurs, la tête, etc, tous les autres muscles de la vie de relation sont au repos complet.

Si l’on fait maintenant asseoir le malade sur une chaise, les bras pendants le long du corps, on constate que les membres supérieurs, seuls encore, sont animés de tremblement et que les autres segments du corps restent immobiles. Ce tremblement des membres supérieurs, dans ces conditions, ne diffère pas sensiblement de ce qu'il est lorsque le sujet est couché.

En faisant soulever au malade, alternativement ou simultanément les deux jambes, on voit que du côté des membres inférieurs, il se produit un tremblement léger, mais bien manifeste, analogue à celui des membres supérieurs, quoiqu’un peu moins prononcé comme amplitude des oscillations. On compte 3 oscillations 1/2 par seconde.'On peut noter, en même temps, quelques contractions fibrillaires dans les muscles antérieurs des cuisses.

Le malade est maintenant debout. Il n'existe plus de tremblement des membres inférieurs, mais le tremblement des membres supérieurs, les bras étant dans le relâchement, appliqués le long du corps, persiste sensiblement le même que tout à l’heure.

Lorsqu'on applique les mains sur chaque épaule, on ne perçoit pas de frémissement vibratoire ; le tronc n’est donc pas le siège de tremblement.

D'ailleurs, que le malade soit debout ou assis, qu'il marche, les veux ouverts ou fermés, il ne se produit aucune modification dans son tremblement, c'est-à-dire que celui-

ci existe, à l’état de repos, seulement dans Îles membres supérieurs, et que, sous l'influence d’un mouvement partiel, voulu, soit d’une main, soit d’un pied, le tremblement : apparait plus accentué, surtout aux membres supérieurs. Si on prie le malade d’élever ses bras en l’air et de les maintenir dans cette position, aussitôt le tremblement s’accentue, On compte alors 4 1/2 oscillations à droite par seconde, soit 268 par minute. - Au membre supérieur gauche, les oscillations sont plus étendues, mais un peu moins nombreuses qu'au membre supérieur droit 4, 16 oscillations par seconde, 249 par minute au lieu de 268 par minute à droite. | Lorsque le malade écarte les doigts, le tremblement devient surtout très sensible, mais il est à remarquer qu'il n’y a pas de tremblement individuel des doigts, contraire-ment à ce qui a lieu chez la plupart des alcooliques.

Que le malade ait les yeux ouverts ou fermés, son tremblement est exactement le même. Lorsqu'on lui fait porter un verre à sa bouche, ou mettre l’extrémité d’un doigt sur le nez, tous ces mouvements s’exécutent avec dextérité, que le malade voie ou non, et le tremblement n’est nullement influencé par ces mouvements.

C’est en effet vers ses membres supérieurs que l’atten- Re de : tion du malade jusqu’à présent a été dirigée, ilignorait qu'il Es | tremblait des membres inférieurs dans certaines conditions,

Une particularité digne de remarque est la suivante : le tremblement des membres supérieurs s'exagère surtout lorsque le malade porte un lourd fardeau. Le malade, ébéniste de son état, le savait si bien que souvent chargé par ses

patrons de porter des ouvrages d’ébénisterie plus ou moins lourds chez des clients, il refusait toujours, de parti pris, de prendre n’importe quelle boisson qu’on pouvait lui offrir, sachant bien qu'il ne pourrait porter le verre à sa bouche, tant son tremblement s’exagérait dans ces cas.

Par contre, après une journée de plein travail, de grandes fatigues, le tremblement n’est pas plus accentué le soir que le matin. Il en est de même lorsque le malade boit un peu plus que de coutume ; parfois même dans ces conditions, le tremblement diminue.

Les émotions, les variations de température, etc, n’ont pas d'influence sur son tremblement,

Lorsque le malade serre fortement unobjet dansla main, le tremblement augmente d'amplitude et devient un peu plus rapide à gauche (4,48 par seconde, 268 par minute), Tandis qu’à la main droite, les oscillations deviennent plus amples, mais n’augmentent pas quant au nombre.

Ï n’y a pas de tremblement des paupiéres, ni de la face, ni de la tête, ni des lèvres. La langue est animée d’un tremblement à peine perceptible, quand elle est dans la bouche ; mais tirée au dehors, elle devient le siège d’un tremblement d’oscillations petites, lentes, les unes à direction antéro-postérieure, d’autres à direction latérale ; ce tremblement n’est pas assez prononcé pour provoquer le retrait involontaire de la langue dans la bouche.

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Voici maintenant un spécimen de son écriture : SRE dure Louis PR LG cor rl 18 29 Rio Ep a 107 a.

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(Ecriture de W..., réduite de 1/2)

On peut voir, tout d’abord, qu’il écrit très lisiblement, ensuite que cette écriture est tremblée. Les pleins des lettres sont dentelés d’une facon accentuée ; ces dentelures sont assez régulières. Elles s’accentuent surtout lorsque le malade écrit depuis un certain temps.

La force musculaire, aussi bien dans les membres inférieurs qu'aux membres supérieurs, est relativement bien conservée. Au dynamomètre, la main gauche donne 35, la main droite 38 (échelle de pression).

Réflexes rotuliens, plantaires, massétérins, pharyngiens, normaux.

Il n'existe chez W... aucune espèce de trouble de la sensibilité. Les organes des sens fonctionnent normalement ; le sommeil est bon, toutes les fonctions sont normales.

Le malade raconte sans aucune espèce de trouble du langage, sans aucune défaillance de la mémoire et avec netteté, son histoire passée.

Au point de vue de ses antécédents héréditaires, son

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père et sa mère tremblaient. Le père, d’après le dire de W.., corroboré par celui de son frère, était un buveur ; il s’enivrait fréquemment avec de l’absinthe.

Il aurait commencé à trembler à l’âge de trente ans. Il est mort à 71 ans de vieillesse ; il a tremblé jusqu’à sa mort. Sa mère, morte à 53 ans (il ignore de quelle maladie) avait été cuisinière et avait des maux de tête fréquents. Elle a tremblé à l’âge de quarante ans.

Il n’y à rien à signaler du côté des grands-parents paternels et maternels, ni du côté des oncles, tantes, etc.

Le malade à un frère âgé de cinquante ans, qui tremble exactement de la même facon que lui, et cela depuis l’âge de vingt ans. Ce frère n’a jamais eu d’autre maladie que le tremblement.

Au point de vue de ses antécédents personnels, W... s’est apercu de son tremblement tout jeune, vers l’âge de neuf ans. On l’avait mis à l’école à cette époque, Lorsqu'il lui fallut apprendre à écrire, 1 vit qu’il tremblait. Ce tremblement parait s'être accru assez rapidement au moment de la croissance, car W... quitta l’école à treize ans, parce qu'il ne pouvait plus écrire, dit-il. Il entra alors en apprentissage chez son père, qui était ébéniste. Dans ce genre de besogne, le tremblement ne le gênait pas pour travailler.

W... n'a jamais été malade avant l'atteinte de grippe qui l’a amené à l'hôpital. Il a toujours été bon ouvrier. Il lui est bien arrivé de temps à autre, de boire un peu plus qu'il ne l'aurait fallu ; mais en somme, il ne paraît pas avoir été touché par l'alcoolisme. Actuellement, en dehors de son. tremblement, et nous verrons tout à l'heure s’il faut l’attribuer à l’alcoolisme, il ne présente pas de signes d’intoxica-

tion chronique.

Valeur Séméiologique ef diagnostic

Au point de vue séméiologique, la déterminaison de

l'espèce d’un tremblement, soulève un problème qu'il est facile de résoudre en se basant sur certaines indications ; s'agit-il d’un tremblement organique, d’un tremblement dû à une intoxication ou d’un tremblement névrose ? Il ya lieu d'éliminer de suite le tremblement organique reconnaissant pour cause une paralysie agitante, une tumeur cérébrale, une paralysie générale ou une sclérose en plaques.

Sans doute dans ces affections le tremblement peut constituer le symptôme fondamental, mais il diffère de celui que nous étudions par certains caractères, et il s'associe en outre à beaucoup d’autres dont quelques-uns ne manquent jamais. La recherche minutieuse de ces derniers fera remonter à la véritable origine du tremblement symptomatique,

Le tremblement essentiel héréditaire diffère du trem= blement de la paralysie agitante, en ce que celui-ci est continu à l’état de repos, et s'accompagne de contracture.

Letremblement de la sclérose en plaques, est exagéré

fre

par les mouvements intentionnels, ce que l’on ne constate que dans le tremblement héréditaire.

Le tremblement de la paralysie générale trouble la parole d’une façon spéciale, et intéresse rarement les paupières.

S'agit-il en second lieu d’un tremblement symptômatique, d’une intoxication ? Le tabac, l'alcool, le mercure, le plomb, sont autant de causes qui peuvent luï donner naissance.

Le tremblement alcoolique ressemble au tremblement héréditaire, mais on observe alors un tremblement individuel des doigts qui n’existe pas chez les malades atteints du tremblement héréditaire.

Le tremblement mercuriel est intermittent à l’état de repos, il se produit ou s’exagère à l’occasion des mouvements intentionnels ; il a, du reste, beaucoup d’anslogie avec celui de la sclérose en plaques, mais la profession du malade, un traitement mercuriel, renseigneront sur la véritable cause du tremblement.

Chez le malade dont l'observation nous a servi pour la description clinique du tremblement essentiel héréditaire, une seule intoxication pourrait être soupconnée, c’est l’alcoolisme. C’est un petit fumeur et le tabac ne doit pas être incriminé. |

On ne constate chez lui aucun des signes révélateurs de l'alcoolisme chronique, ni pituites matinales, ni troubles digestifs, ni cauchemars nocturnes. Sans doute, son tremblement ressemble, par certains côtés, au tremblement alcoolique, mais il en diffère également. Et si l'on prend en

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considération l'intervention si frappante de l’hérédité chez notre malade, l’âge auquel il a commencé à trembler, on se trouve raffermi. dans l’idée qu’il ne s’agit pas d’un tremblement alcoolique. D'ailleurs chez W... contrairement à ce qui a lieu chez les alcooliques, les excès de boissons n’ont aucune influence exagératrice sur le tremblement ; au contraire, ces excès le diminuent.

Il ne reste donc plus qu’à rattacher le trouble moteur présenté par W... aux tremblements névroses dont les espèces principales sont au nombre de trois : le tremblement sénile, le tremblement hystérique et le tremblement héréditaire. :

Rappelons les caractères cliniques que présente Île tremblement chez notre malade : trémulations permanentes, persistant au repos, influencées däns une certaine mesure par les mouvements volontaires, à oscillations plus lentes (4 à 41/2 par seconde). Le tremblement du rhythme moyen étant de 5 1/2 à 7 1/2 par seconde (Dutil). Aussi est-il facile d’après ces caractères, de différencier le tremblement que présente notre malade, avec l'espèce qu’on à appelée à tort sénile, car on peut le rencontrer chez des sujets très jeunes ; d’ailleurs un des caractères principaux du tremblement dit sénile est d’affecter la tête, et ce caractère fait défaut chez notre malade. :

L'hypothèse d'un tremblement hystérique doit être écartée pour d’autres motifs. Quand le tremblement se présente comme une manifestation de l'hystérie, il est essentiellement polymorphe, et peut ressembler à toute autre espèce de tremblement : car suivant l'expression de