OBSERVATION X

Vaginalite tuberculeuse aiguë qui survient brusquement chez un individu dont les testicules étaient déjà malades. — Hématuries; cystite purulente ; douleurs rénales ; volumineux abcès de la prostate qui se vide par l’urèthre. — Mort par cachexie.— Autopsie. —T uberculose généralisée de l’appareil genito-urinaire \oir la planche 2.) (Obser. personnelle.)

Blaizac, Philippe, mégissier, âgé de 57 ans, entré le 26 mars 1876, dans le service de M. Verneuil pour y être traité d’une tumeur des bourses.

Il nous raconte que jusqu’à 55 ans sa santé a été particulièrement bonne; il ne se rappelle avoir fait aucune maladie sérieuse. Son père et sa mère sont morts à un âge très-avancé ; ses frères sont très-bien portants. Il y a deux ans, en même temps que survenait une douleur et un gonflement du poignet gauche, le malade se mit à tousser et, plus tard à cracher du sang. Il entra dans le service de M. Vulpian où il fut traité pendant près de six mois, puis envoyé de là à Vincennes . Mais il n’était point guéri, car au mois de mai 1875 il entra dans le service de M.Trélat où il subit l’amputation du poignet. Sa santé ne s’en améliora guère, les hémoptysies devinrent plus fréquentes, la maigreur s’accrut; aussi après avoir traîné plusieurs mois, le malade rentre-t-il à la Pitié, où nous avons pu l’observer.

Outre son affection pulmonaire que révèlent des signes physiques non douteux : craquements et râles au sommet, il est porteur d une double infiltration tuberculeuse au niveau des testicules. Cet envahissement n’est pas de date récente ; le malade nous raconte qu’au début même de la tumeur articulaire, il sentit un jour un gonflement subit accompagné de douleur dans le testicule droit ; la tuméfaction s’accrut, mais bientôt la douleur devint moindre et même plus tard et peu à peu le gonflement de

ce testicule diminue, mais il resta toujours des nodosités que nous allons retrouver.

L’envahissement du testicule gauche est beaucoup plus récent; ce n’est guère qu’il y a cinq semaines que la glande s’est prise et de la même façon que la première. Subitement, sans coup, sans blennorrhée, en un mot, sans cause appréciable, ont apparu le gonflement et la douleur ; ils durent encore et lors de l’entrée du malade, nous avons pu nous en rendre un compte exact; voici l’état des parties :

Testicule droit. La peau est molle, normale, sans nulle trace d’inflammation, pas d’orifice fistuleux. Il n’existe pas d’hydrocèle; le testicule proprement dit paraît sain, mais l’épididyme est gros, dur, bosselé, irrégulier, surtout à la queue, mais la tête est moins volumineuse. Au niveau de la partie moyenne et attenant à la glande se trouve une petite tumeur dure, saillante, trèscirconscrile, du volume d’un pois, implantée par une base étroite sur le bord externe de l’épididyme. Le cordon ne paraît guère atteint qu’à sa base.

Testicule gauche. Son aspect est tout différent. Les téguments sont œdématiés et comme érysipélateux ; ils glissent moins facilement sur la glande ; du reste, cette dernière est difficilement sentie, grâce à une hydrocèle; il faut, pour arriver jusque sur la glande, refouler une légère couche de liquide. On ne saurait dire si le testicule lui-même est atteint ; l’épididyme est extrêmement volumineux, irrégulier, comme celui du côté opposé, fort douloureux et la moindre pression y réveille une souffrance vive. Les bosselures sont surtout nombreuses au niveau de la queue, mais il n’existe pas d’adhérences sensibles ou d’abcès en formation. Le toucher rectal permet de constater que la prostate est très-volumineuse ; elle est si douloureuse que l’exploration en est rendue fort difficile et son gonflement est tel qu’elle forme un obstacle qu’il faut contourner pour arriver sur les vésicules séminales qui paraissent envahies d’ailleurs par la tuberculisation.

Les troubles de la miction sont très-marqués; les envies d’uriner sont pour ainsi dire incessantes et le malade a son urinoir à demeure. Pendant la miction le malade éprouve une ardeur extrême, une cuisson vive au niveau du col ; cependant les souffrances sont maintenant un peu plus tolérables et la cystite semble un peu moins intense. Lorsqu’on examine les urines, on les trouve floconneuses, troubles, chargées de pus ; elles laissent dans le vase un dépôt abondant de leucocytes. Le malade a d’ailleurs, et à plusieurs reprises, pissé du sang ; jamais en trèsgrande abondance, mais assez cependant pour teinter l'urine en rouge. Depuis quelque temps, il existe aussi une certaine amélioration de ce côté. La région rénale est très- douloureuse à la pression.

La saillie que formait la prostate dans l’ampoule rectale est un peu moins considérable ; sur la ligne médiane même la glande est dépressible ; mais n’est plus fluctuante ; ce changement coïncide avec une émission plus considérable de pus par le méat urinaire. Evidemment l’abcès prostatique s’est ouvert dans l’urèthre.

Tel est l’état du malade ; il est à ce moment profondément cachectique ; du reste les forces s’épuisent, la fièvre hectique s’allume, des frissons erratiques surviennent, la langue se sèche et la mort arrive.

Autopsie. Les poumons, aussi bien à droite qu’à gauche, sont farcis de tubercules à diverses périodes de leur évolution.

Nous passons à l’examen du système génito-urinaire et d’abord à celui des reins : Le gauche semble à peu près normal; son volume n’est point augmenté ; il est simplement plus congestionné que d’ordinaire. On ne trouve ni masses caséeuses, ni granulations miliaires. Le rein droit au contraire est extrêmement volumineux et pour le moins triplé de volume. 11 est fluctuant et par une section antéro-postérieure on constate une cavité centrale remplie d’urine purulente et floconneuse ; cette cavité est due à la dilatation des calices et du bassinet, ainsi qu’à une destruction partielle des pyramides de Malpighi. En certains points les calices semblent seulement dilatés, sans altération appréciable de la muqueuse, mais en d’autres cette muqueuse est épaissie et forme une sorte de couenne blanche et tomenteuse d’une épaisseur de 2 mm. environ et qui tapisse les anfractuosités rénales. De point en point existent des ouvertures régulières qui permettent d’entrer dans des cavernes de plus en plus petites, remplies de pus et d’urine. On dirait des flacons à ventre très-arrondi, à goulots trèsétroits. Ces cavités, creusées jusqu’au voisinage de la capsule d’enveloppe, paraissent dues à la destruction des pyramides de Malpighi. Elles sont néanmoins limitées par la membrane tomenteuse que nous avons déjà signalée.

Ces altérations sont surtout marquées dans la moitié inférieure de l’organe; la moitié supérieure est certainement bien moins atteinte. La substance médullaire au lieu d’être détruite paraît simplement refoulée par la dilatation des calices. Mais cette substance médullaire et la corticale périphérique sont parsemées de masses tuberculeuses dont les unes grises et encore transparentes sont à peine visibles, tandis que les autres atteignent le volume d’un petit pois. Au niveau de certaines pyramides on peut voir les granulations tuberculeuses affecter une régularité trèsmarquée et s’étaler en lignes divergentes et épanouies comme les tubes urinifères de ces mêmes pyramides. Elles forment des stries blanchâtres, des sortes de statifications tuberculeuses qui alternent avec les lignes rougeâtres des tubes urinifères. (PL II, fig.3.) Lorsqu’on décortique le rein, difficilement, car une partie du pa-

renchyme s’enlève par lambeau, on aperçoit sur la surlace de l’organe des multitudes de granulations d’âges divers et d’apparence variable. Elles sont irrégulièrement parsemées, très-nombreuses en certains points, manquant en d’autres ; aussi, entre les saillies particulières que forme chaque granulation existe-t-il des saillies beaucoup plus volumineuses dues à ces agglomérations, pour ainsi dire régionales de modules tuberculeux.

Uretères. Le gauche est simplement dilaté; ses parois sont peu épaisses et ne paraissent nullement altérées. Sa dilatation paraît due à un obstacle à la pénétration de l’uretère au niveau de son embouchure dans la vessie.

L’uretère droit présente une très-singulière disposition : il est double ; il existe deux bassinets et deux uretères ; des deux, l’un correspond à la moitié supérieure du rein, celle qui, nous l’avons vu, est de beaucoup moins altérée ; l’autre à la moitié inférieure où les lésions sont beaucoup plus avancées. La muqueuse qui tapisse le premier de ces bassinets est lisse et normale; peutêtre est-elle plus mince et plus transparente, ce qui serait dû sans doute à une plus grande distension. Elle n’est pas ulcérée et l’on ne trouve pas de granulations à sa surface. Cette absence de lésions persiste dans les 2/3 supérieurs de son trajet, mais le 1/3. supérieur, au niveau d’un point à limites très-précises, se rétrécit subitement et cela à un tel degré que la lumière du canal permet avec difficulté l’ introduction de la sonde cannelée qui cependant, arrive jusque dans la vessie, mais en détachant des parois tomenteuses une certaine quantité de matières jaunâtres. L’aspect de cette altération est tel qu’il semble évident au premier abord que les lésions se sont propagées de la vessie vers l’uretère. Au niveau du point où commence la coarctation, bien que le bourrelet formé par le rétrécissement soit très-net, on aperçoit quelques granulations grises qui remontent vers la muqueuse saine et cela dans l’étendue de 4 à 5 millim.

Le bassinet et l’uretère intérieur sont altérés dans toute leur étendue. Les parois, d’une épaisseur de 2 millimètres dans l’intérieur du rein, ont au moins trois millimètres sur le trajet de l’uretère . Elles sont blanches, tomenteuses et ressemblent à du tubercule cru dont on peut par le râclage enlever quelques parcelles. Ce second uretère côtoie le premier et leurs parois sont adossées l’une à l’autre jusqu’à leur entrée dans la vessie qui parait se faire par une ouverture commune.

Vessie. L’aspect qu'elle présente est le même que celui des uretères, parois très-épaissies et telles que dans certains points elles atteignent près d’un centimètre. Il est vrai qu’on ne saurait distinguer les diverses tuniques de l’organe qui, du péritoine à la muqueuse ne forme qu’une seule couche; le péritoine, du reste, est absolument criblé de petites taches transparentes formées parles granulations grises. Les altérations de la muqueuse sont très-

profondes et l’ont envahie dans toute son étendue. Les fongosités vasculaires et ecchymotiques sont à peu près uniformément réparties et aussi nombreuses au niveau du sommet de l’organe que du trigone vésical. Le bas-fond est profond et excavé, et nettement limité par deux fortes saillies qui partent de l’ouverture des uretères et qui convergent en avant vers la base de la prostate. Les saillies, les nodules qui tapissent cette cavité vésicale sont de volume différent et varient d’un grain de mil à celui d’un petit pois. Ces fongosités sont très-nombreuses au col de la vessie.

L’urèthre est sain dans la portion pénienne et membraneuse. Cette dernière cependant est très-vascularisée. Mais les altérations commencent au niveau de la région prostatique et le même aspect tomenteux, les mêmes saillies blanchâtres se retrouvent en ce point. Le veru monta num est très-volumineux et dans les deux gouttières latérales on voit 3 ou 4 ouvertures dont 2 correspondent à l’orifice des canaux éjaculateurs, mais leur diamètre très-agrandi mesure au moins 3 millim. Ces ouvertures permettent de pénétrer dans des cavernes creusées dans l’épaisseur de la prostate ; c’est par elle que s’était écoulé au dehors le pus de l’abcès prostatique constaté pendant la vie du malade.

Les divers organes que nous allons décrire maintenant se trouvent représentés dans notre planche 2 ; nous y renvoyons le lecteur. Les vésicules séminales et la prostate sont enveloppées par une couche épaisse de tissu fibreux. Lorsque ce tissu est enlevé, — mais cette opération présente des difficultés réelles, car on risque à chaque instant d’ouvrir les bosselures qui s’élèvent sur les vési cules séminales — on aperçoit des saillies, des dépressions et de nombreuses sinuosités. La vésicule droite est bien moins volumineuse que la gauche ; à peine mesure-t-elle le tiers de son diamètre. Le lobe droit de la prostate est creusé de petites cavernes qui ont détruit, en partie, la substance de l’organe, surtout à son sommet; la base est infiltrée de tubercules crus dont les uns ne sont guère plus gros qu’un grain de cbènevis ; ils sont très-confluents par places. La substance qui sépare ces granulations a pris un aspect lardacé semblable à celle qui constitue la plus petite vésicule séminale. Elle paraît transformée elle aussi en un tissu couenneux. Les canaux déférents profondément altérés, noueux, et épaissis à leur origine sur l’épididyme, à leur terminaison au niveau de la vésicule paraissent sains dans le reste de leur trajet.

Testicule gauche. Il existe une petite quantité de liquide dans la tuniqire vaginale, épaissie vasculaire et qui présente des néo-membranes de date récente. L’épididyme est beaucoup plus volumineux que la glande proprement dite qu’il entoure dans les deux tiers de sa circonférence environ.

Testicule droit. Ici la vaginalite paraît plus ancienne et les néo-

membranes plus nombreuses moindres; vascularisation en certains points; adhérence complète des deux feuillets de la vaginale; périépididymite. Sur le bord externe et inférieur de la portion moyenne de l’épididyme existe un noyau très-saillant du volume d’un pois ; nous l’avions très-nettement senti pendant la vie ; il est noté dans le cours de l’observation. Ce noyau est extrêmement dur à coque fibreuse et à centre pierreux. Il paraît développé dans le tissu fibreux qui enveloppe l’épididyme. Lorsqu’on fait une coupe antéro-postérieure du testicule droit on voit que le corps d’Higmorhe est transformé en un noyau fibreux d’où partent des travées très-épaissies. En deux ou trois points de la glande, mais surtout vers le centre, on aperçoit des granulations laiteuses entourées par des tubes séminifères sains, encore parfaitement déroulables. La tête, la queue et surtout le corps de l’épididyme sont transformés en masses caséeuses. Le testicule gauche ressemble beaucoup au précédent. Cependant le corps d’Higmorhe est moins fibreux et l’on n’y trouve pas les mêmes granulations laiteuses ; l’épididyme est farci de petits noyaux ramollis ; ils sont peu volumineux mais très-confluents vers la partie intérieure de l’organe.