CHAPITRE PREMIER

Introduction.

Historique et discussion des doctrines.

Il en est du tubercule du testicule comme de la plupart des autres tumeurs : son histoire date de ce siècle. Avant, tout est confus, et sous le nom vague de sarcocèle, les auteurs amassent des observations de carcinomes et de kystes, d'hématocèles, d'hydrocèles même, de gommes, d'enchondromes et de tubercules. Nous ne fouillerons pas dans ce passé : la recherche serait peu instructive. Nous laisserons même de côté la période autrement féconde qui naît avec Laënnec : le tubercule du poumon est déjà défini ; on peut le poursuivre ailleurs, et bientôt Bayle signale sa coexistence avec le tuberculq d'autres organes, entr'au-

très, celui des reins et de la prostate, des vésicules séminales et de la glande spermatique. Nous ne parlerons non plus, ni des travaux de Louis, ni de ceux de Boyer, d’Astley Cooper et de Curling ; non pas qu'il ne fût intéressant de voir la question se dégager d'étape en étape, pour se poser peu à peu en termes plus précis, mais cette analyse est déjà faite, — et bien faite, — et, dans une thèse remarquable soutenue en 1854, Dufour commence par. exposer l'opinion de ceux qui l'ont précédé dans l'étude de la tuberculisation des organes génitaux de l'homme et de la femme ; puis , reprenant lui-même le sujet d’une manière complète, il en trace une excellente monographie. Cette thèse doit rester comme une date importante dans l'histoire de la tuberculose du lesticule, nous voulons en faire la base de ce travail, et, sans nous préoccuper des questions débattues avant cette époque, mais fixées et résolues depuis, nous insisterons seulement sur les problèmes encore en litige.

La conception de Dufour est fort simple : le tubercule du testicule est une des nombreuses manifestations de la tuberculose ; il est sous la dépendance de la diathèse, et apparaît ici comme il pourrait le faire dans le poumon, les méninges ou le péritoine. Il ne constitue donc point une affection locale, et s'il débute par les organes génitaux, ce n'est pas pour s'y cantonner : tôt ou tard les autres organes seront envahis. — C'est bien de tubercule qu'il s'agit. Il se présente sous ses diverses formes : infiltrations, nodosités, granulations, et l'on observe depuis ces énormes masses jaunes, qui font ressembler le testicule à une châtaigne ouverte jusqu'aux petits foyers caséeux circonscrits. — L'étude microscopique est encore fort arriérée et s'arrête aux corpuscules spécifiques de Lebert, à ces éléments qui permettaient de reconnaître jusqu'au pus de provenance tuberculeuse. — L'étiologie se confond avec celle de la tuberculose ; la diathèse héréditaire ou acquise

détermine seule l’apparition des nodosités ; les traumatismes et les violences extérieures sont sans influence sur leur développement. — Le tubercule du testicule a deux formes distinctes : 1° la glande est primitivement atteinte, puis les autres organes se prennent à leur tour; — 2° ce n'est que plus tard, et lorsque, déjà, de graves troubles généraux auront affaibli le malade, que surviendra la tuberculisation génitale. L'une et l'autre de ces formes peuvent avoir, d’ailleurs, une marche rapide ou une marche lente, mais, quoi qu'il arrive, le tubercule du testicule est une maladie fort grave, à évolution fatale ; aussi la castration serait-elle un traitement dangereux et illusoire. Telle est, en substance, la thèse de Dufour.

Depuis cette époque, de nombreux travaux ont été publiés. En 1855, paraît la thèse de Fossard, rapide notice sur « X orchite tuberculeuse . » L'auteur se contente de tracer un tableau sommaire de la maladie. Mais il a, du moins, le mérite d'insister sur les formes douloureuses à marche inflammatoire , et provoquée par des traumatismes. Aussi, pour marquer leur caractère, emprunte-t-il à M. H. Larrey la dénomination d'orchite tuberculeuse, mot qui nous paraît excellent, car il rappelle à la fois, la nature de l'affection et l'aspect qu'elle revêt. Nous nous proposons de conserver ce terme dans le cours de notre travail, mais nous ne saurions l'employer seul, car il existe deux variétés bien différentes dans la tuberculose génitale : l'une indolente, à marche chronique, c'est le tubercule du testicule ; l'autre, douloureuse, aiguë, inflammatoir e, c'est X orchite tuberculeuse . Il ne faudrait pas croire d'après cela, que notre orchite tuberculeuse se confonde avec celle de Fossard; nous n'en prenons guère que le titre, et les formes qu'il a observées sont plutôt subaiguës ; elles n'ont pas, comme les nôtres, un début nettement inflammatoire et semblable à celui de l'orchite franche.

C'est en réalité M. Simon Duplay qui a, le premier, re-

connu cette forme. En 1860, étant alors interne, il publia dans Y Union médicale un article sur « deux observations de tuberculisation galopante du testicule . » Sa description est fort exacte : il a bien distingué deux périodes, l'une aiguë, douloureuse, s’étendant du début à l’époque du ramollissement; l’autre chronique et qui ne diffère en rien de la tuberculisation génitale ordinaire. 11 insiste sur l’apparition soudaine de l’orchite, née sans cause appréciable ; sur le développement rapide de l’abcès qui s’ouvre parfois en moins de trois semaines ; enfin sur la difficulté du diagnostic qu’un examen approfondi de l’état actuel du malade et de ses antécédents permet seul de poser avec quelque certitude. Il nous semble que les auteurs n’ont pas assez tenu compte du mémoire de M. Duplay, car on en trouve à peine trace dans les écrits postérieurs. Aussi, un court instant, avions-nous pu croire, lors de notre première observation de ce genre, que cette forme n’avait été l’objet d’aucune étude spéciale, et nous eûmes, dès ce moment, l’idée de ce travail.

Depuis., — et malgré d’attentives recherches, — nous n’avons mis la main sur aucun document nouveau ayant trait directement à l’orchite tuberculeuse. Peut-être quelques-uns nous ont-ils échappé, mais nous croyons pouvoir affirmer que leur nombre ne doit pas être grand. Au contraire, il s’amasse beaucoup de matériaux sur la forme banale du tubercule du testicule. Nous ne dirons rien du tableau qu’en donnent Nélaton et Vidal de Cassis : ils laissent la question en l’état. M. Gosselin, un des auteurs qui connaissent le mieux les affections du testicule, ne consacre dans ses Cliniques de la Charité qu’un chapitre fort court au sarcocèle tuberculeux qu’il étudie chez l’adolescent et chez l’adulte. Chez le premier, la marche en est beaucoup plus rapide : des poussées inflammatoires surviennent, puis des abcès qui restent fistuleux, et la récidive est probable. Chez le second, au contraire, la tumeur est

longtemps stationnaire, sans abcès successifs, sans fistules ; du moins, la suppuration est plus lente à se manifester lorsqu'elle doit se produire. Le diagnostic est souvent difficile, et, pour l'éclairer, il faut rechercher avec soin l'état de la prostate.

Nous ne ferons que mentionner le travail de M. Bouisson, inséré dans son recueil de mémoires « Tribut à la Chirurgie. » Il est fort intéressant et contient des faits que nous utiliserons. Mais, comme corps de doctrine, il se rapproche trop des opinions alors admises pour que nous ayons à le résumer. Il en est de même de la thèse d'agrégation « Des tubercules au point de vue chirurgical » soutenue par M.Bauchetenl857. L'auteur, dans ce travail imposé, ne saurait apporter d'idées originales, mais du moins il expose d’une manière précise l'état de la question. Il distingue deux processus étiologiques : tantôt le dépôt tuberculeux succède à une inflammation, tantôt il infiltre d'emblée un ou plusieurs points de la glande. La clinique doit étudier trois formes de tuberculisation testiculaire : dans une première, cette tuberculisation coïncide avec la tuberculisation thoracique, ce que l'on observe surtout dans le jeune âge ; dans une deuxième, elle est limitée au testicule ; dans une troisième enfin, elle envahit l'ensemble des organes génito-urinaires. M. Bauchet n'a point vu notre « orchite tuberculeuse, » mais il décrit très-bien les poussées inflammatoires secondaires, et, s'il adopte les idées de Velpeau sur la bénignité de certaines formes qui ne présentent aucune tendance à la généralisation, il n’en reconnaît pas moins l'existence de ces tuberculoses à marche envahissante, qui, du testicule, semblent gagner la plupart des viscères.

Civiale, dans son « Traité pratique des maladies des organes gênito - urinaires » ne parle qu’incidemment des tubercules du testicule. Il les signale à plusieurs reprises et comme cause de certaines complications — fis-

tules, écoulements uréthraux, hématuries, abcès de la prostate — mais sans les étudier d'une manière didactique.

En 1860, thèse de M. Desprès : « Essai sur le diagnostic des tumeurs du testicule. » C'est un des meilleurs travaux qui aient été publiés en France sur cette question, et, malgré des réserves formelles qu'il nous faudra faire, notamment en ce qui concerne ses opinions sur l'orchite syphilitique, la valeur de cette étude ne- saurait être niée. D'après M. Desprès, les faits cliniques semblent donner raison à Velpeau qui admet dans le testicule deux espèces de tubercules, l'une plus grave et qui coïncide avec des lésions pulmonaires ; l’autre bénigne et qui rappelle les divers produits que l'inflammation laisse dans les organes. Il distingue également deux variétés dans la marche de l’affection, l'une lente, dont la description est classique, l'autre rapide et moins connue, qui succède aux épididymites, mais sur laquelle il n'insiste malheureusement que fort peu. Enfin il signale la difficulté du diagnostic entre la tuberculose génitale d'une part, et, de l'autre, les inflammations et les abcès chroniques. Nous verrons en effet que là est la véritable pierre d'achoppement.

Le mémoire du Dr Salleron, publié en 1869 dans les Archives générales de médecine, est un travail consciencieux qui repose sur un total de 51 observations. C'est beaucoup, et on devait fort en attendre. Mais nous craignons que l'auteur ne se soit, malgré lai, laissé influencer par les deux autopsies qu'il a pratiquées et dans lesquelles il a trouvé la prostate et les poumons sains. C'est ainsi qu'il déclare n'avoir rencontré qu'tm cas de tuberculose pulmonaire dans ses 51 observations, et jamais l'envahissement de la prostate. A moins d'invoquer une série absolument exceptionnelle, nous devons croire à une erreur, car, si nous avons vu souvent des tubercules du testicule chez des individus bien portants d'ailleurs, ces faits

ne constituent pas la règle, comme le démontrent nos statistiques. Quant aux altérations de la prostate, nous pouvons dire qu'elles sont presque invariables. Cet isolement, cette localisation du tubercule nous étonne d'autant plus que, dans l'esprit de l'auteur, c'est bien de tubercule qu'il s'agit, et non point d'une inflammation ou d'une caséification quelconque. On ne comprend pas pourquoi les « germes, » par une élection singulière, se déposeraient seulement dans la glande spermatique, il est un autre point contestable : sur ces 51 cas, il n'y aurait eu que quatre fois envahissement dix testicule proprement dit. Qu'en sait M. Salleron ? Il n'eût pu être édifié qu'en pratiquant les 51 autopsies, car il nous dit lui-même « que lorsque les granulations grises occupent la substance glandulaire, il est impossible d'en constater l'existence par le toucher, et de plus ces granulations ne déterminent aucun symptôme subjectif. » M. Salleron nous paraît mieux inspiré lorsqu'il combat l'ancienne opinion d'après laquelle le tubercule naît dans la tête de l’épididyme, la queue n'étant atteinte que consécutivement.

Cruveilhier n'admet pas « la connexion de la tuberculisation testiculaire avec la tuberculisation pulmonaire; leur coïncidence est purement fortuite et ne se rattache à aucune loi particulière. Il n'en est pas de même des connexions de la tuberculisation du testicule avec celle des autres parties de l'appareil génito-urinaire Il existe

deux centres ou points de départ de tuberculisation :

1° l'épididyme ; 2° la prostate Il est extrêmement

rare de voir des testicules tuberculeux dans leur corps avec intégrité de l'épididyme et du canal déférent. La tuberculisation se rencontre dans ses deux formes : forme infiltrée dans l'épididyme ; forme miliaire dans le testicule. — La tuberculisation génitale peut guérir par évacuation des foyers caséeux, par enkystement de ces mêmes foyers, par transformation fibreuse du testicule avec vestige de

tuberculisation. » L'auteur cite un cas de ce dernier mode de guérison ; nous avons eu, de notre côté, le bonheur d’en observer un semblable que nous rapporterons tout au long.

En résumé il y a : « l°des affections tuberculeuses purement locales ; 2° les affections locales sont la suite ordinaire d’un travail phlegmasique ; 3° l’étude de la tuberculose génitale établit l’affinité qui existe entre les granulations miliaires d’une part, et l’infiltration tuberculeuse d’autre part. » Le plus grand nombre des faits que nous avons rassemblés et que nous relatons dans ce travail viennent confirmer ces diverses propositions de Cruveilhier.

C’est dans le tome quatrième de son « Anatomie 'pathologique générale » que CruveiJhier a exposé ses opinions sur la tuberculose des organes génitaux. Ce sont, certainement, les pages les meilleures qui aient été écrites sur cette question, et les auteurs contemporains eussent évité un singulier recul s’ils s’en fussent tenu à cette description admirable. On ne peut, du reste, s’expliquer tant d’errements postérieurs que par l’ignorance ou par l’oubli des travaux de Cruveilhier. Avec quel étonnement, ou mieux avec quelle incrédulité nous eussions accueilli les idées de Rindfleisch si nous avions eu présentes à la mémoire les planches et les observations de notre maître français !

Nous voyons, en effet, quelques années plus tard, se poser les termes d’un problème dont la solution existe, fort nettement indiquée, dans l’œuvre de Cruveilhier : Les masses caséuses que l’on trouve en si grande abondance dans l’épididyme sont-elles bien tuberculeuses ? Ne doit-on pas croire plutôt à des reliquats inflammatoires semblables à ceux dont certaines pneumonies encombrent le poumon ? D’autre part, s’il est vrai que la clinique nous montre des testicules, dits tuberculeux, dont les uns évoluent rapidement

vers une prompte destruction, tandis que les autres restent longtemps stationnaires et peuvent même guérir, l’anatomie pathologique saura-t-elle sanctionner pareille distinction et faire, des premiers, du vrai tubercule, des seconds une inflammation caséeuse?... Plusieurs répondront par l’affirmative ; ils deviendront dualistes aussi bien pour le testicule que pour le poumon ; quelques-uns même, plus absolus, en arriveront à nier la tuberculose et, s’appuyant sur les examens microscopiques de Rindfleisch, n’admettront plus que de la caséification. Il faut le dire, nous touchons ici au point le plus délicat de notre sujet : à chaque pas nous rencontrons l’inflammation et nous ne savons lui tracer de limites précises. A côté de notre orchite tu- I berculeuse sont les orchites franches suppurées qui lui ressemblent fort ; près de notre tubercule du testicule se place l’inflammation chronique de la glande, et la séparation n’est pas toujours chose facile. C’est, sans doute, à cette difficulté qu’est due la création d’une variété nouvelle « Y épididymite pseudo-tuberculeuse » à cheval, pour il ainsi dire, sur l’inflammation proprement dite et la tuber- I culose de l’épididyme.

M. A. Fournier décrit en effet dans son article si remari quable sur la « blennorrhagie » une variété rare d’épididymite dont il n’a guère été fait mention, nous dit-il, que par Désormeaux. Nous ajouterons — et par M. Bauchet, — car cet auteur, dans sa thèse d’agrégation de 1857, parle du « pseudo-tubercule » mais, il est vrai, pour le combattre. Quoi qu’il en soit, cette épididymite ne surviendrait que dans le cours d’écoulements à forme chronique ou de blennorrhées anciennes. Souvent elle débuterait par une épididymite subaiguë et bénigne, longtemps indolore, à lente résolution ; elle se développerait, d’autres fois, d’une manière tout-à-fait insidieuse ; l’épididyme alors se tuméfie et offre une masse dure, uniforme ou irrégulière, lisse ou bosselée. Cet état demeure stationnaire plusieurs mois

pour le moins. Puis il arrive de deux choses l’une : ou le gonflement diminue et se résout, mais avec une lenteur désespérante; ou un point de la tumeur devient douloureux et fluctuant et s’ouvre ; du pus s’écoule, et une fistule s’établit ; elle finit par se fermer, mais une nodosité persiste dans l’épididyme. D’ailleurs, si la blennorrhée continue, des poussées nouvelles se produiront sur le même épididyme ou sur l’épididyme opposé .

Nous connaissons bien ces formes cliniques, et nous en avons recueilli des exemples, mais nous ne saurions les grouper sous un même nom, car l’épididymite pseudo-tuberculeuse de M. Fournier nous paraît réunir des cas fort dissemblables, enlevés, les uns, à l’épididymite chronique simple, les autres, à l’épididymite vraiment tuberculeuse. Ces tuméfactions qui persistent ou ne se résorbent qu’avec une grande lenteur, nous allons les retrouver dans un instant, et rangées sous le titre d’épididymites chroniques. Nous les avons notées pendant la vie, nous les avons examinées après la mort. Ce sont des noyaux fibreux, des épaississements du tissu conjonctif plutôt périépididy maires. — Quant aux épididymites qui suppurent, le doute, il me semble, n’est guère possible. En quoi diffèrent-elles des épididymites tuberculeuses, et quels signes les en séparent ? Chacun des termes de la description précédente pourrait entrer dans la définition du tubercule. L’étiologie, nous le montrerons avec plusieurs auteurs, en est souvent la même; les symptômes sont identiques.; l’anatomie pathologique n’est pas entrée dans le débat, car M. Fournier n’invoque aucune autopsie. Nous ne pensons pas non plus qu’il veuille s’appuyer sur l’absence de manifestations pulmonaires, puisque la tuberculose se confine parfois dans les organes génitaux sans tendance à la généralisation. Non, l’épididymite pseudo-tuberculeuse ne constitue pas une variété! Parfois c’est une affection véritablement tuberculeuse; elle doit alors rentrer dans le

cadre qui lui appartient. Parfois c’est une inflammation chronique, une sclérose du tissu conjonctif que nous devons ranger dans les épididymites chroniques. Aussi, malgré l’incontestable autorité qui s’attache au nom de M. Fournier, faut-il, croyons-nous, rejeter absolument l’épididymite pseudo-tuberculeuse. Ce n’est qu’un mot,, mais il est dangereux, car il peut couvrir notre ignorance et nous permettre de nous arrêter sur un diagnostic erroné ou du moins incomplet.

On le voit, la question n’a point avancé, et le problème reste en l’état. M. Mougin l’aborde de front dans sa thèse sur « L 'épididymite caséeuse » où il met en œuvre, en les étayant sur des recherches personnelles, les idées que M. Richet professe dans ses cliniques. Pour le maître et pour l’élève, il faut transporter au testicule la distinction qu’on a établie dans le poumon entre la tuberculose et l’inflammation caséeuse. Ces auteurs sont même allés plus loin, et, sans s’expliquer formellement à ce sujet, ils paraissent rejeter le tubercule pour n’admettre que la caséification du testicule et de l’épididyme. Et en effet, disent-ils, cette affection ne succède-t-elle pas presque toujours à une inflammation aiguë ou chronique de la région prostatique de l’urèthre et cela, fort souvent, en dehors de toute diathèse tuberculeuse ? Elle est curable ; elle rétrocédé quelquefois lorsque l’on traite et que l’on guérit l’inflammation du canaL D’ailleurs, l’anatomie pathologique démontre qu’il s’agit là de foyers caséeux et non de granulations grises. Or, ne doit-on pas considérer avec Virchow le nodule miliaire comme la caractéristique du tubercule ? Pourquoi donner le nom de tubercule à une lésion qui n’est jamais tuberculeuse ?

Nous croyons que, pour son succès, cette thèse aurait dû paraître quelques années auparavant. On s’en fût emparé comme d’un argument ; elle eût sans doute pesé de quelque poids dans la lutte. Mais, maintenant, on commence,

non pas à se désintéresser de la question, mais à la poser en d'autres termes ; on ne nie point les inflammations caséeuses, on reconnaît leur aspect spécial, et ce qui les différencie de la granulation grise, mais on n'en fait plus une maladie à part. La tuberculose, comme la syphilis, devient une affection à manifestations nombreuses ; la première peut déterminer l'apparition d'un foyer caséeux ou d'un nodule miliaire, comme la seconde produit une plaque muqueuse ou s’affirme par une gomme. La lésion varie, mais elle procède d’une même origine, tuberculose ou syphilis.

L'opinion dualiste avait eu dès l'abord un côté séduisant : puisque les deux phthisies n’étaient pas de même nature, puisqu'elles n’avaient ni les mêmes causes ni les mêmes symptômes, ne pouvaient-elles pas avoir une autre terminaison, et, l'une d'elles, un pronostic plus favorable? Mais lorsqu’on se fut persuadé « que l'inflammation caséeuse du moment n'était pas plus consolante que la tuberculose d'autrefois » la théorie de l'unité d'origine, toujours restée prédominante en France, redevint la doctrine générale, et depuis 1873 elle a pris corps dans deux thèses remarquables publiées, à peu près simultanément, par MM. Thaon et Grancher.

Ces auteurs sont arrivés aux mêmes conclusions. Virchow avait défini le tubercule par la ^ granulation grise transparente que caractérisent sa forme nodulaire, son origine dans le tissu conjonctif, et, pour ce qui est du poumon, son siège en dehors des alvéoles. Il l'opposait à l’inflammation caséeuse caractérisée, de son côté, par sa forme diffuse, son origine dans l'épithélium, et son siège intra-alvéolaire. MM. Thaon et Grancher ont démontré que les faits ne répondaient guère à ces tableaux dont chaque trait est en opposition nette avec le trait correspondant. Et d'abord la formet : la granulation est nodulaire et l’inflammation diffuse, c’est vrai, mais n'existe-t-il

pas d'intermédiaires entre ses termes éloignés ? L'observation ne prouve-t-elle pas qu'à côté de la granulation se trouvent presque toujours des cellules embryonnaires diffuses, semblables à celles du tubercule et se terminant, comme elles, par caséification? C'est encore du tubercule, non plus nodulaire, mais infiltré. — L 'origine est aussi insuffisante pour établir la ligne de démarcation. Le tubercule peut provenir des cellules des travées conjonctives, mais il naît aussi de l'endothélium des lymphatiques et des alvéoles. D'ailleurs, depuis les travaux de Ranvier, cellules plates du tissu conjonctif, cellules endothéliales des vaisseaux, des séreuses et des alvéoles ne doivent-elles pas être considérées comme identiques ? Aussi, quel que soit le point précis où apparaît le tubercule, il est toujours engendré par des cellules semblables. — Quant au siège , il n'est pas exact de dire que le tubercule se développe en dehors de l'alvéole et le produit inflammatoire en dedans : l'un et l'autre occupent l'alvéole, du moins dans la grande majorité des cas. — Et leur nature n'est -elle pas aussi la même ? Ne sontils pas l'un et l'autre le résultat d’une irritation formative? L'un et l’autre n'ont» ils pas la même structure cellulaire et n’aboutissent-ils pas à la dégénérescence graisseuse ? Enfin, inflammation caséeuse et tubercule ne coexistent-ils pas toujours ou presque toujours? Liouville, Chouppe, Hayem, Thaon, Grancher qui ont pratiqué un nombre considérable d'autopsies n'ont jamais rencontré de pneumonie caséeuse sans granulations. De ces faits nous devons conclure que la granulation grise et l'inflammation caséeuse sont toutes deux des manifestations de la tuberculose. Nous revenons à l'opinion de Laënnec et à notre tradition uniciste hors de laquelle nous avions été jetés brusquement.

L'heure est donc mal venue pour faire de l'inflammation caséeuse du testicule une affection indépendante de la tuberculose, et surtout, comme M. Mougin, en termes

Reclus . 2

exclusifs. Si Fauteur se fût contenté de dire que dans l’épididyme et le testicule les formes caséeuses diffuses sont plus fréquentes que la granulation miliaire, et, qu'à l'époque où l'on peut examiner la tumeur, il est exceptionnel d'observer le nodule gris, nous eussions fait quelques réserves, mais l'opinion était soutenable. Or telle n'est point la thèse qu’il défend : le mot tubercule est rayé de la définition ; l'épididymite caséeuse est une affection purement inflammatoire « n'ayant ordinairement rien de commun avec la , diathèse tuberculeuse; » la granulation grise, si elle se rencontre dans le testicule, n'y est que secondaire et s’est développée autour d'un vieux foyer caséeux.

Des affirmations aussi catégoriques devaient porter le débat sur le terrain de l’anatomie pathologique ; désormais c’est dans ce sens que se font les recherches en France et à l'étranger. L'Angleterre ne semble y prendre qu'une faible part, si nous pouvons en juger par une leçon récente professée à l'hôpital Saint-Bartholomée par William Savory. En Allemagne Rocher (de Zurich) publie dans les Annales de Pitha et Billroth un travail sur cette question. Tizzoni, de Pise, et J. Gaule, de Darmstadt, s’en occupent aussi dans les Archives de Virchow. En France, paraît en 1872 le mémoire de Nepveu dont les conclusions sont reproduites, l’année suivante, dans la thèse de Barnier. C’est un des premiers travaux où l'on voit affirmer nettement l’existence de la granulation miliaire dans la glande spermatique. Certainement Virchow l'avait rencontrée déjà dans une autopsie d'enfant, mais il la croyait exceptionnelle. MM. Vulpian, Hayem, Nicaise en possédaient des préparations qui dataient de plusieurs années, mais ces faits n'étaient pas publiés, et peut-être M. Nepveu a-t-il eu le mérite de rappeler l'attention sur ce point. Nous ne lui ferons qu'un reproche ; c'est d'avoir méconnu le lieu d'orinine le plus ordinaire du nodule et son mode d'évolution. Il nous semble aussi trop timide : la vraie granulation grise

serait, d’après lui, rare dans le testicule. Nous pensons pour notre part qu’elle est la règle; c’est du moins ce que nous espérons établir dans la suite de ce travail.

Après cet exposé, il nous semble facile d’expliquer les diverses phases qu’a parcourues la question. Les premiers auteurs reconnaissent le tubercule du testicule et l’assimilent sagement au tubercule pulmonaire ; le tubercule peut, dans les deux organes, apparaître sous forme de granulations miliaires ou sous l’aspect de masses caséeuses ; c’est toujours un produit de la tuberculose. — Alors surviennent les idées de Virchow : La granulation grise seule mérite le nom de tubercule; les masses caséeuses ne sont qu’un terme ultime d’un processus inflammatoire. — La plupart des auteurs allemands acceptent cette dualité, entr’autres Rindfleisch, mais, à la proposition de Virchow, Rindfleisch ajoute : Dans le testicule la granulation grise ne se rencontre jamais ; on ne trouve , dans son parenchyme , que des noyaux caséeux.

Comment un pareil observateur a-t-il pu commettre une erreur aussi grosse?... Toujours est-il que cette opinion fit son chemin en Allemagne et en France et, tandis que certains de nos maîtres conservaient la tradition intacte, notre génération semblait accepter, à la suite de M. Richet, la proposition de Rindfleisch — et voilà comment nous devons à cette heure inventer à nouveau la vieille granulation grise du testicule !

R ne fallait cependant pour éviter l’invasion des idées de l’anatomiste allemand, qu’ouvrir nos recueils d’observations, les bulletins de la Société anatomique, les mémoires de Velpeau, de Dufour, de Cruveilhier — de Cruveilhier surtout — qui, dans son admirable traité d’anatomie pathologique, nous donne une excellente description du tubercule du testicule dont il représente dans ses planches un remarquable exemple !

De l'orchite chronique dans ses rapports avec le tubercule.

Nous n’avons pas encore parlé de F orchite chronique ; son histoire est cependant liée d’une manière fort étroite à celle du tubercule, et notre étude serait incomplète ou obscure si nous ne tracions nettement les limites de ces deux affections.

Après la publication du livre de Curling, et malgré la note de son traducteur, M. Gosselin, le mot d’orchite chronique entra dans le langage pathologique courant. Il devint le titre ordinaire des tumeurs d’un diagnostic malaisé ou d’une interprétation difficile, et l’on sait qu’elles ne sont pas rares dans le testicule. On ne définissait pas l’orchite, on la décrivait vaguement. Nélaton qui la déclare fort rare, nous la montre succédant à une orchite aiguë : le testicule est dur, parfois bosselé, volumineux, le plus souvent indolore ; la marche de l’affection est lente, sa terminaison incertaine. On trouve à l’autopsie des noyaux caséeux, et de la substance jaune infiltrée. Il nous cite l’observation d’un bateleur qui, à la suite d’une chaudepisse et d’un coup de pied d’autruche dans la région hypogastrique, vit survenir un gonflement persistant du testicule. Du reste, Nélaton n’indique aucun signe qui permette d’asseoir le diagnostic ; il n’accorde probablement qu’une valeur douteuse à la coloration rosée du sperme, et si nous ne craignions de faire de ce chapitre le martyrologe de l’internat, nous citerions l’observation de quatre de nos collègues qui, dans le cours d’inflammations variées des voies génitales, constatèrent des émissions de sperme sanguinolent. En feuilletant nos re-

cueils périodiques, on rencontre çà et là, sous le nom d’orchite chronique, quelques exemples aussi confus, et, de temps en temps, ce diagnostic est porté dans nos hôpitaux. Nargaud, dans une thèse soutenue en 1873, propose même de désigner par ce mot, injustement délaissé d’après lui, les épididymites caséeuses de MM. Mougin et Richet.

D’autre part, il est beaucoup d’auteurs qui, fatigués de tant d’incertitudes, et n’ayant jamais vu une orchite chronique à symptômes précis, voudraient bien la nier, et, comme Dufour, la traiter de « rêverie pathologique. » Mais une mesure aussi radicale ne satisfait pas l’esprit. Nous n’aimons guère les lois d’exception et les pathologies spéciales, et l’on se demande, avec raison, pourquoi les inflammations chroniques n’envahiraient jamais le testicule quand elles atteignent, parfois, les autres parenchymes !

Il nous semble que, dès à présent, on pourrait donner de l’orchite chronique une définition claire, et, pour la faire rentrer dans le cadre nosologique, nous n’avons qu’à consulter l’histoire des autres inflammations. Le mot chronique a souvent joué de malheur,, et que de temps n’a-t-il pas fallu pour s’entendre sur l’hépatite chronique, la pneumonie chronique, la néphrite chronique, la myélite chronique ! On ne compte plus les discussions qu’elles ont suscitées ; du moins ces débats n’ont pas été stériles, et, peu à peu, l’inflammation chronique, se dégageant de son obscurité primitive, est devenue, le plus souvent, synonyme d’inflammation interstitielle ou de sclérose. Pour ne citer qu’un exemple, où en est-on de l’ancienne myélite chronique? Elle était fréquente autrefois. Mais où on la diagnostiquait, ne diagnostique-t-on pas presque toujours, à cette heure, une ataxie locomotrice?

Nous pensons qu’il faut procéder ainsi pour l’orchite chronique. La grande erreur, jusqu’à ce jour, a été de la chercher, comme l’ont fait Curling et Nélaton, parmi les

testicules gros , au risque de la confondre avec le tubercule, les lymphadénomes, et les dépôts gommeux de la syphilis. Or cette idée n'est pas raisonnable, et le testicule serait le seul organe glandulaire où l'inflammation chronique se traduirait par une augmentation de volume. Nous savons, en effet, que si dans le foie., dans le poumon et dans les reins, l'inflammation chronique provoque, à son début, une tuméfaction très-appréciable, ce stade est de courte durée. Lorsque, dans une glande,, une inflammation, au lieu de se résoudre, persiste à l'état subaigu, le tissu conjonctif prolifère, puis se rétracte progressivement en étouffant les éléments du parenchyme. Le processus est toujours le même, que la sclérose soit primitive, ou qu'elle soit secondaire et déterminée par une dégénérescence de l'épithélium qui tapisse les tubes. Nous croyons donc que cette question, qu'on a rendue si complexe, ne présente rien de spécial dans le testicule, et l'inflammation chronique doit y être interprétée comme dans le foie et dans le rein où elle est fréquente, comme dans le poumon où elle est exceptionnelle.

Il est vrai qu'on signale aussi, dans le testicule, des abcès à évolution lente : A. Cooper et Nélaton, Denonvilliers, Curling, MM. Broca et Desprès en rapportent des cas. Peut-être pourrait-on en faire une deuxième variété de l'orchite chronique ; mais le plus sage est de s'abstenir, car rien n'est moins net que leur histoire ; on a constaté leur existence et voilà tout. Encore, ne sommes-nous pas sûrs qu’ils n’aient été confondus quelquefois avec certains abcès tuberculeux enkystés dont nous nous occuperons dans la suite. Le fongus bénin, lui aussi, pourrait constituer une troisième variété d'orchite chronique. A la rigueur rien ne s'y oppose, mais pourquoi ne pas l’étudier à part et comme complication des diverses orchites ? Pour qu'il se développe il faut certaines conditions qui n’ont rien de commun avec l'inflammation chronique. Aussi laisserons-

nous de côté abcès et fongus, et définirons-nous Forchite chronique la sclérose du testicule .

L’orchite peut être chronique d’emblée ; le plus souvent elle succède à une orchite aiguë. L’orchite chronique d’emblée est fort rare, et nous ne connaissons guère que celle que déterminent les écoulements uréthraux longtemps prolongés ou que le varicocèle provoque. Curling nous dit avoir observé plusieurs fois cette dernière variété. Nous l’avions inutilement cherchée, et, dans tous nos cas de varicocèle, la glande était grosse et molle ; son tissu était comme lavé ; les tubes semblaient séparés par de la sérosité, et les vaisseaux hypérémiés se dessinaient bien mieux dans les travées fibreuses, lorsque, récemment, il nous a été donné d’en étudier deux beaux exemples. Dans le premier il s’agit d’un malade de 40 ans , porteur d’un double varicocèle, volumineux surtout du côté gauche, de date sûrement très-ancienne. Le testicule gauche est atrophié : à peine mesure-t-il la moitié du volume que présente le droit ; il est, d’ailleurs, beaucoup moins résistant et se trouve en partie perdu au milieu des varicosités. L’épididyme paraît normal ; la tête en est, certainement, aussi grosse que celle du côté droit. Quant au corps et à la queue, ils sont tellement enlacés par les faisceaux veineux qu’on ne saurait les en isoler pour se rendre un compte exact de leur volume et de leur consistance. Dans le second cas nous avons contrôlé l’observation par l’autopsie : des varicosités siégeaient surtout dans les veines de la queue de l’épididyme : or, le segment inférieur de la glande était seul sclérosé; les canalicules spermatiques étaient remplacés par un tissu conjonctif opalin que parcouraient des vaisseaux à réseaux déliés. Ne nous faut-il pas rapprocher ces cas des cirrhoses du foie consécutives aux affections valvulaires du cœur ? La congestion passive irrite le tissu celluleux qui prolifère, la rétraction progressive commence, et l’atrophie survient.

À ces deux variétés M. Bouisson voudrait en ajouter une troisième. Il y aurait, d'après lui, à côté de l'orchite rhumatismale aiguë une orchite rhumatismale chronique d'emblée qu'il étudie longuement. Nous avons lu, avec le plus grand soin, le mémoire de M. Bouisson, mais notre conviction est bien loin d'être faite : les observations manquent ou sont tellement résumées que leur valeur est fort compromise. Et puis, il faut le dire, cette orchite rhumatismale ressemble tellement au testicule syphilitique que M . Bouisson est fort coupable de ne nous avoir pas prémuni par un diagnostic sérieux contre une confusion qui, dans l'état, est inévitable. Ce sont les mêmes duretés, les mêmes productions fibreuses, les mêmes plaques d'aspect cartilagineux. L'albuginée est épaissie et de fortes travées partent du corps d'Higmorhe pour se distribuer dans la glande. Certes, nous ne nions pas l'orchite chronique rhumatismale, mais son existence ne nous est pas prouvée.

Toutes les variétés d'orchites aiguës peuvent déterminer une orchite interstitielle, mais non pas avec un même degré de fréquence. Elle a été observée dans l'orchite métastatique des oreillons. Grisolle et Béhier, M. Lemarchand, dans une thèse récente, en citent des exemples ; dans l’orchite des masturbateurs où, suivant la remarque de M. Gosselin elle serait bien moins rare que dans l'orchite blennorrhagique, nous l'avons vue succéder à une orchite aiguë rhumatismale chez un vieillard de 61 ans. On en trouvera plus loin l'observation : nous la publions d’autant plus volontiers que les auteurs sont loin d'être d'accord sur l'existence de ce genre d’orchite, et tandis que Boyer, Barthez, M. Bouisson croient à sa réalité, M. Desprès la nie dans sa thèse. — L’orchite traumatique est, sans doute, celle que l'atrophie termine le plus souvent. Parmi plusieurs exemples, nous prendrons celui d'un individu qui, à 14 ans, dans une fête locale, fut attaché sur un âne et

dut faire, malgré lui, une assez longue course. Ses bourses furent violemment contusionnées, et, lorsqu’on le détacha, la douleur était telle qu’il fallut le transporter chez lui. Il survint un gonflement énorme des parties, accompagné de souffrances telles qu’il dut rester au lit plus d’un mois. Peu à peu, cependant, la douleur se calme, la tuméfaction diminue, les testicules reprennent leur volume normal, mais, au lieu de s’arrêter à ce point, l’atrophie commence. Maintenant le testicule droit ne mesure guère que 10 à 12 millimètres dans son plus grand diamètre ; il est d’ailleurs assez régulièrement arrondi, uni, sans bosselures, mais il est coiffé par l’épididyme bien plus développé que lui. Le testicule gauche est plus petit encore; aussi n’est-il guère facile de le trouver au milieu de l’épididyme et des veines du cordon. La verge est volumineuse, et, au dire du malade, les érections sont fréquentes ; il est marié et a eu 14 enfants : mais nous faisons à ce sujet les réserves les plus formelles.

L’orchite interstitielle peut provenir enfin d’une orchite blennorrhagique aiguë, rarement dit M. Gosselin ; mais ne faudrait-il pas tenir compte de ce que l’orchite blennorrhagique est, en somme, exceptionnelle relativement à l’épididymite? Sur deux cent vingt-six cas, Hardy n’a vu l’épididymite se propager au testicule que neuf fois. Il n’y a donc rien d’étonnant que l’orchite blennorrhagique interstitielle soit rare, puisque l’orchite blennorrhagique est elle-même rare. Mais, comme, d’autre part, l’inflammation atteint fréquemment l’épididyme, l’épididymite interstitielle sera fréquente ; seulement — et ce point nous parait capital — dans l’épididyme, c’est un épaississement, une induration, une formation de noyaux fibreux, au demeurant, une augmentation de volume qu’elle provoque. La connaissance de cette particularité est indispensable, et nous ne saurions trop insister sur ce fait dont nous chercherons plus loin l’explication. Mais puisque dans l’or-

chite chronique il y a atrophie, et augmentation de volume dans l’épididymite, on comprend l’importance qu’il y a, pour éviter toute confusion, de n’employer, dans ce chapitre, les mots orchite, épididymite, que dans leur sens le plus restreint : « Orchite » inflammation du testicule proprement dit, « Epididymite » inflammation de l’épididyme.

Nous allons donc scinder notre étude et décrire séparément les altérations que l’inflammation chronique provoque dans le testicule et dans l’épididyme. D’ailleurs cette division n’est point aussi factice qu’on pourrait le croire et, dans le plus grand nombre des cas — l’observation nous le démontre — l’un des organes est atteint à l’exclusion de l’autre. Ainsi, dans la blennorrhagie, l’orchite est exceptionnelle, c’est l’épididymite qui est la règle. Au contraire, dans les métastases génitales des oreillons, l’inflammation n’envahit guère que le testicule proprement dit. Dans la thèse de M. Lemarchand « des Oreillons chez le soldat » nous n’avons pas relevé une seule exception. Aux observations cliniques de M. Lemarchand, nous pouvons ajouter une vérification nécropsique récente. Un malade qui, 17 ans auparavant, avait eu une orchite métastatique du testicule droit, entre dans le service de M. Yerneuil pour un sarcome du testicule gauche. On le castre, il meurt d’érysipèle; nous examinons le testicule droit. Ce testicule, que nous représentons dans les figures 4 et 5 de notre planche III, était atrophié ; mais l’épididyme était sain : l’inflammation l’avait évidemment respecté.

Il en est de même dans l’orchite traumatique dont, pour ma part, je possède au moins quatre exemples : J’ai présenté, entre autres, à la Société anatomique, des pièces pro venant d’un individu mort de phthisie dans le service de M. Desnos; tout jeune, à la suite d’une violence, le malade avait vu son testicule droit s’enflammer d’abord, puis

s’atrophier; le testicule gauche n’avait nullement souffert. Or l’épididyme du côté malade était aussi volumineux et aussi perméable que celui du côté sain. Une injection mercurielle pénétra facilement jusqu’aux cônes épididymaires.

Cette intégrité de l’épididyme accompagnant l’atrophie du testicule est un fait si constant, qu’il y a lieu de s’étonner de ne le voir indiqué nulle part d’une façon plus expresse. On le signale dans un grand nombre d’observations ; n'ous le trouvons dans les cas de Grisolle et de Béhier, dans ceux de Rilliet, de Combeau et de Lemarchand, de Gosselin et de Curling, mais aucun de ces auteurs ne l’élève à la hauteur d’une loi. Curling se borne à dire « que l’épididyme ne s’atrophie pas ordinairement aussi vite ni autant que le testicule. » Nous serons plus catégorique, et, nous appuyant, tant sur nos propres observations que sur les cas épars dans les recueils, nous conclurons que, dans le cours des oreillons, à la suite des traumatismes, l’inflammation se confine dans le testicule sans atteindre l’épididyme. Le testicule s’atrophie, l’épididyme demeure intact.

11 était intéressant de signaler cette sorte d’indépendance que peut expliquer, je crois, le mode de développement de la glande spermatique. Quoi qu’il en soit, si l’épididyme est épargné dans les cas précédents, parfois il est spécialement envahi, et nous avons vu que tel est l’ordinaire, à la suite des blennorrhagies, par exemple ; l’épididyme est alors le lieu d’élection et, si l’inflammation interstitielle n’entraîne pas son atrophie, ce n’est pas à dire qu’elle soit sans influence. Elle agit encore, mais la différence de structure vient modifier le résultat. Dans le testicule, le tissu conjonctif est peu abondant et très-délié; les tubes séminifères constituent la majeure partie de la glande, ils disparaissent étouffés; les fibres de formation nouvelle se substituent à eux, mais comme leur volume est moindre, l’albuginée revenue sur elle-même se plisse

sur le parenchyme atrophié. Dans l’épididyme, il n’en est plus ainsi : les tubes sont moins nombreux, leurs parois plus épaisses, et le tissu conjonctif qui les entoure l’emporte de beaucoup sur le tissu glandulaire. Aussi, la sclérose ne pourra-t-elle amener une augmentation de volume, car les fibres de formation nouvelle s’ajoutent aux fibres anciennes, et la disparition des tubes n’est pas une compensation suffisante. Telle est, du moins, l’explication que nous voudrions proposer.

Cette manière de voir nous semble confirmée par l’examen anatomique des épididymes atteints d’inflammation chronique. J’ai pu le pratiquer sur un malade mort subitement d’hémorrhagie cérébrale dans le service de M. Lasègue. Cet homme était atteint d’un vieil écoulement uréthral ; la queue des deux épididymes formait, non pas une tumeur circonscrite, mais un épaississement diffus dont les limites étaient indécises. Il s’agissait là d’une véritable périépididymite. Le tissu conjonctif qui relie les circonvolutions de l’épididyme s’était sclérosé, et avait, en partie, oblitéré le canal distendu par le sperme, en arrière de la masse fibreuse. MM. Hardy, Desprès et Poisson citent, dans leurs thèses, des examens à peu près semblables.

Nous n’insisterons pas sur le tableau clinique présenté par ces inflammations. D’ailleurs, il diffère suivant qu’elles sont chroniques d’emblée, ou qu’elles succèdent à un état aigu. Les inflammations chroniques d’emblée consécutives, nous l’avons vu, aux vieux écoulements uréthraux, ou provoquées par certains varicocèles ne se révèlent par aucun symptôme appréciable. Les noyaux se déposent dans l’épididyme, le testicule se sclérose et cela, le plus souvent, à l’insu même du malade. Aussi, pour observer de pareils cas, faut-il les rechercher de parti pris, car jamais l’individu qui les offre n’attire sur eux l’attention.

Les inflammations chroniques succédant à des états aigus sont plus fréquentes. Nous avons déjà énuméré leurs causes •

la blennorrhagie et les uréthrites auxquelles on peut ajouter la masturbation ; les métastases des rhumatismes et des oreillons; la variole; enfin tous les traumatismes. Nous savons aussi que Finflammation n’envahit pas au hasard toutes les parties de la glande et que certaines variétés ont un siège de prédilection. Les uréthrites et la blennorrhagie retentissent surtout sur l’épididyme; le testicule est rarement atteint. Dans la variole et dans les oreillons, à la suite des traumatismes, c’est presqu’exclusivement l’orchite que l’on observe. Enfin le rhumatisme, d’après les faits relatés par Bouisson, provoquerait à la fois l’orchite et l’épididymite.

Voici d’ailleurs, dans tous les cas, les symptômes que l’on constate : s’il s’agit d’une orchite, si le testicule proprement dit est envahi, on voit, peu à peu, les phénomènes inflammatoires aigus s’apaiser; la glande se met à diminuer de volume progressivement et, bientôt, on trouve le testicule petit et comme perdu dans des bourses trop larges; il est flasque, peu résistant et presqu’enveloppé par l’épididyme normal qui entoure parfois les deux tiers de sa circonférence. Mais, ce qu’il y a de vraiment remarquable, c’est la rapidité du processus, et, dans la plupart de nos observations, en moins de six semaines le testicule ne mesure guère que le diamètre d’un haricot. Cette rapidité a frappé M. Gosselin qui propose de donner à la maladie le nom « d’orchite atrophiante. » Il la range parmi les affections de l’adolescence ; cependant elle survient à tous les âges et nous rapportons, plus loin, une observation d’atrophie chez un homme de 61 ans.

L’épididymite chronique est, pour nous, d’une étudeplus importante, car elle peut être prise pour du tubercule. Elle est caractérisée par une induration qui siège de préférence à la queue de l’organe dont elle oblitère le conduit, comme l’ont démontré les recherches de M Gosselin. Les limites de cette induration ne sont pas précises, mais — que

la tumeur soit peu étendue ou qu'elle envahisse une grande partie de l’épididyme — c’est toujours par dégradation insensible que les tissus altérés se continuent avec les tissus sains. Cette induration est spéciale : elle diffère de celle du tubercule en ce qu’elle présente une sorte de rénitence et d’élasticité qui lui sont particulières. Il n’existe pas de bosselures et, si nous voulions distinguer les sensations que font éprouver aux doigts les lésions de l’épididymite chronique et du tubercule, nous dirions que celui-ci nous offre des surfaces de sphère en plus ou moins grand nombre et celle-là une surface de cylindre. Au demeurant, comme le dit très-bien Barnier « l’épididymite chronique altère l’organe en augmentant son volume, mais elle ne le déforme qu’en exagérant les saillies déterminées par les flexuosités du canal. » Notons encore une particularité qui nous paraît constante : On peut suivre nettement les contours de Vanse formée par la réflexiun de la queue de Vépididyme; on sent , avec la plus grande facilité , la dépression que cette anse circonscrit . Or, comme rien de semblable ne s’observe à l’état sain, car les deux chefs de l’anse son accolés l’un à l’autre, ou dans la tuberculose, car celle-ci englobe dans une masse compacte les flexuosités de la queue de l’épididyme, ce signe nous semble acquérir une véritable importance. Nous ne savons s’il a été déjà signalé. Ces indurations seraient indolentes d’après Nélaton, mais plusieurs auteurs, Gosselin entre autres, ont constaté qu’elles pouvaient être douloureuses, surtout pendant la marche et les travaux pénibles.

Nous avons étudié les lésions de l’orchite chronique sur des pièces nombreuses ; malheureusement plusieurs ont été recueillies à l’Ecole pratiquée! nous n’avons pu remonter jusqu’à l’histoire des malades. Je possède, cependant, quatre observations suivies d’autopsies, et dans lesquelles l’orchite chronique était consécutive, une fois à un varicocèle, une fois à des oreillons et deux fois à des traumatismes.

Or, comme dans ces cas, les altérations ont été identiques, nous avons pu bientôt nous y reconnaître entre les pièces enlevées dans les pavillons de la Faculté et distinguer celles qui rentraient dans notre catégorie.

En effet, tous les testicules atrophiés et fibreux ne se ressemblent pas et nous devons, dès à présent, les diviser en deux classes distinctes dont la première comprend les cas d'orchite chronique telle que nous l'avons étudiée, et dont la seconde est constituée par les orchites syphilitiques , très-différentes des autres, et qu'il faudrait décrire à part. Elles ont pour cause la syphilis ; le testicule est plus volulumineux, peut-être parce que, à la sclérose, se joignent quelques dépôts gommeux dont l'iodure de potassium hâterait la résorption; le processus est d'une extrême lenteur, et, lorsq^enfin le testicule s'atrophie, il est d'une dureté bien supérieure à celle que détermine l'orchite interstitielle simple.

C'est, croyons-nous, à ces orchites syphilitiques, que se rapportent les cas où l'on trouve les testicules lourds, massifs, consistants. Les feuillets épaissis de la vaginale sont adhérents dans presque toute leur étendue : l'albuginée ne peut être séparée ni de la séreuse, ni de la glande avec laquelle son tissu se continue. En quelques points, la surface en est déprimée, d'aspect cicatriciel ; les dépressions correspondent à des Gordes fibreuses qui, du milieu de la glande, viennent s'insérer à la surface interne de l'albuginée qu'elles attirent en la fronçant. Le parenchyme est profondément modifié ; il est rose, charnu, et ne cède pas, même à une traction énergique; des vaisseaux se dessinent sur la surface de section, mais, au lieu de suivre les travées, ils divergent en éventail. Çà et là on voit des noyaux fibreux étoilés d’où rayonnent les cordons qui, nous l’avons déjà dit, s'insèrent à la surface interne de l'albuginée. D’ailleurs, les lésions ne sont pas partout de même âge: si les tubes ont complètement disparu par places, il est

encore des régions où la glande a conservé quelque chose de son aspect normal.

M. Malassez a bien voulu examiner pour nous ces testicules au microscope : dans un premier stade, il a constaté le développement d'une grande quantité d'éléments jeunes au milieu du tissu réticulé qui entoure les tubes séminifères. Plus tard naîtra, de ces éléments, la substance conjonctive nouvelle qui devient très-abondante autour des canalicules spermatiques. Mais les tubes eux-mêmes s'altèrent et s'aplatissent ; leurs parois présentent une sorte d’hypertrophie concentrique ; l’épithélium dégénère et le canal s'oblitère par une accumulation de cellules granulo -graisseuses. Enfin la résorption se fait ; les parois de la membrane propre s'appliquent l'une contre l’autre, le tube a disparu, et l'on n'a plus guère que du tissu fibreux. Cependant, on reconnaît longtemps encore ce qui dérive du tissu interstitiel et ce qui appartient au tube primitif, car ce dernier est à peine teinté par le picro-carminate, tandis que le tissu interstitiel se colore en rose : aussi, sur une coupe, aperçoit-on, au milieu d'une masse rose, de petits points blanchâtres, derniers débris des tubes séminifères ; mais cette distinction elle-même s'efface et la transformation fibreuse est complète.

Dans nos autopsies de sclérose d'origine traumatique, d'atrophie consécutive à l'orchite des oreillons, les altérations sont différentes : le testicule, dont le plus grand diamètre mesure à peine de 12 à 15 millimètres, est mou, flasque ; l’albuginée est trop large pour son contenu. Sur une coupe antéro-postérieure, on n’aperçoit plus de lobules séparés par les travées fibreuses que l’on observe à l’état normal. La substance glandulaire est anémiée, sans vaisseaux apparents. Elle est opaline, d'un blanc laiteux ; la surface de section en est uniforme et les tubes séminifères ne s'y dessinent que vaguement. Lorsqu'on les pince en exerçant une traction légère, on peut encore les dérouler.

mais ils sont si grêles qu'ils ne tardent pas à se rompre. Comme dans l'orchite syphilitique, nous avons bien du tissu fibreux de nouvelle formation, mais il est moins compact, plus souple et d'apparence plus déliée.

C'est encore à la complaisance de M. Malassez que j'ai eu recours pour étudier ces pièces au microscope. Elles diffèrent absolument des précédentes, de celles que nous croyons d'origine syphilitique, et, aux dissemblances que l'on constate à l'œil nu, correspondent des dissemblances histologiques pour le moins aussi grandes. C'est l'examen du testicule représenté dans les figures b et 6 de la planche III que nous transcrirons ici, car il peut nous servir de type. Nous allons passer en revue et successivement le tissu inter-canaliculaire et les tubes que ce tissu enveloppe.

Le tissu inter-canaliculaire ne semble que peu modifié : peut-être les cellules conjonctives y sont-elles à la fois plus jeunes et plus nombreuses, mais son épaisseur n'est point augmentée et l'espace qui sépare les tubes est le même qu'à l'état normal. Les vaisseaux, non plus, ne sont point altérés ; néanmoins on n'y retrouve pas ces grandes cellules qui les environnent habituellement et que des anatomistes ont décrit comme des cellules nerveuses. Mais ces quelques changements sont insignifiants, et nous devons conclure que le tissu interposé aux canalicules est sain. C'est, d'ailleurs, ce qui nous explique comment les tubes séminifères se laissent étirer.

Les tubes sont diminués de volume et leur diamètre total — paroi et cavité — au lieu de varier, comme à l'état normal, de 150 à 200 mill. de mra, oscille de 60 à 120. C'est le premier fait qui frappe dans les préparations; on doit le considérer comme caractéristique. Si, maintenant, on prend en détail chacune des parties constituantes de ces tubes, on constate que la paroi externe est intacte et que son tissu, sain, va se confondre avec le tissu conjonctif inter-ca-

Reclus. 3

naliculaire. Mais la tunique interne ou membrane propre du tube — ordinairement si mince qu’elle est encore niée par certains anatomistes — est très -hypertrophiée, et, comme son développement anormal s’est effectué dans l’intérieur du tube séminifère, dont les parois ne peuvent se dilater, cette tunique interne se plisse et obstrue la lumière du canalicule par de véritables circonvolutions. Celles-ci sont moins visibles sur les coupes perpendiculaires des tubes, mais sur les coupes longitudinales et obliques on distingue très-bien les stries et les festons de cette membrane propre. L ’ épithélium, d’abord refoulé par cette hypertrophie, ne tarde pas à disparaître; à peine çà et là aperçoit-on quelques traces de cellules dégénérées. De même la cavité s’est oblitérée et n’est plus représentée, en certains points, que par les débris d’épithélium dont nous venons de parler. Il en résulte que les tubes sémmifères sont transformés en cordons pleins, et apparaissent, à un faible grossissement, comme des masses réfringentes compactes. Ces diverses altérations n’envahissent ni le rete du corps d’Higmorhe, ni le canal de l’épididyme que, d’ailleurs, nos injections au mercure nous avaient démontré perméables.

En résumé, les tubes séminifères sont seuls atteints dans les orchites traumatiques et dans les orchites métastatiques. Leurs lésions consistent en une hypertrophie de la tunique interne ou membrane propre, avec atrophie de l’épithélium et disparition de la cavité, ce qui les transforme en un cordon plein. On le voit, le processus inflammatoire a pour siège évident le tube séminifère lui-même. Il s’agit ici, non plus d’une sclérose interstitielle comme dans les orchites syphilitiques, mais bien d’une sclérose parenchymateuse.

Définition.

Le terrain est maintenant déblayé, et, comme nous venons d'écarter de notre route les questions accessoires qui, sans cela, nous eussent arrêté à chaque pas ; comme nous avons défini les termes dont nous nous servirons ; qu'on ne saurait se tromper sur le sens que nous accordons au mot tubercule ; que, pour nous, il n'est plus de méprise possible entre la tuberculose et l'orchite chronique dont nous avons essayé de tracer les limites précises, nous pouvons entrer hardiment dans notre description. Nous commencerons par définir notre titre.

On désigne sous le nom de tubercule du testicule une affection à marche chronique. Elle est caractérisée par des productions de nature tuberculeuse, qui se déposent, le plus souvent,, dans l'épididyme, mais qui peuvent envahir, d'emblée ou successivement, la glande tout entière. Elle devient alors dure, bosselée, irrégulière ; puis, sous l'influence de poussées subaiguës, elle se ramollit en certains points qui adhèrent à la peau, s'ouvrent et laissent après eux des fistules intarissables. Lorsque l'affection débute par les symptômes d'une orchite franche: douleur, très-vive, rougeur, tuméfaction rapide — ces cas existent et sont même fréquents — nous lui réservons le nom d'orchile tuberculeuse .