CHAPITRE DEUXIÈME

Anatomie pathologique.

Examen à l’œil nu.

Nous allons commencer cette étude par les lésions de voisinage que provoque le tubercule : cicatrices sur le scrotum, fistules au travers des enveloppes de la glande, épaississement de la séreuse et du tissu périépididymaire, épanchement dans la cavité vaginale. Nous irons de la périphérie au centre, nous débarrassant ainsi des altérations accessoires pour concentrer notre attention sur celles qui nous importent le plus.

Parfois le scrotum est sain, plus ou moins distendu seulement par le volume anormal qu'a pris le testicule ou par quelque hydrocèle concomitante. Mais, le plus souvent, pour peu que la tumeur ne soit pas de date récente, il existe, en des points variables, plutôt dans son segment inférieur, des cicatrices ou des orifices fistuleux d'où s'écoule une sérosité purulente. Au début, ces orifices presque toujours au nombre de 3 ou 4 sont arrondis, comme taillés à l'emporte-pièce et entourés d'une peau rouge et violacée ; mais, bientôt, leurs bords se soulèvent, bourgeonnent et déterminent une saillie en cul de poule qui persiste tant que dure le suintement séreux. Qu'il se tarisse et l'orifice se ferme, la cicatrice nouvelle se rétracte, se déprime à son centre et forme un entonnoir dont le

sommet se continue avec un cordon induré, que Ton suit jusque sur la glande: c’est le trajet de la fistule qui s’est oblitéré, et le tissu cicatriciel nouveau tranche sur les tissus voisins par sa résistance plus grande.

Rien n’est fréquent comme l’existence de cette corde se rendant d’une cicatrice superficielle au testicule ou à l’épididyme. Nous l’avons souvent constatée, mais elle peut disparaître après un temps plus ou moins long, et nous avons assisté à sa résorption progressive chez un des malades dont nous donnons l’observation plus loin. Nous pourrions en citer un second cas : dans le service de M. Desnos se trouve, maintenant, un tuberculeux sur le scrotum duquel se voient les cicatrices de deux anciennes fistules : or, à leur niveau, la peau est souple et glisse facilement sur les points correspondants de la glande. Il ne reste plus trace du trajet fistuleux ou de la corde fibreuse qui le remplaça.

Autour de ces trajets se font, parfois, de petits abcès, mais fort exceptionnellement, il faut le dire ; nous pourrions les appeler par analogie « abcès circonvoisins. » Ils sont indépendants de la glande et développés dans l’épaisseur des téguments. Il ne faudrait donc pas les confondre avec une poussée nouvelle. Dans un cas que nous avons observé, en même temps que se formaient à la marge de l’anus, déjà criblée de fistules, deux abcès nouveaux, il se faisait, sur le scrotum rouge et tuméfié, une collection purulente qu’ouvrit M. Yerneuil. Elle était, certainement, indépendante de l’épididyme qui, du reste, était tuberculeux. Ces abcès naissent aussi dans le tissu cicatriciel des anciens trajets: c’est du moins ce que nous avons pu voir une fois : la tumeur, du volume d’une petite noisette, était superficielle, mais reliée à l’épididyme induré par une sorte de pédicule qui n’était autre que le cordon fibreux d’une fistule tarie. Au quatrième jour déjà, le pus soulevait la peau amincie : on aurait dit d’une très-large pustule variolique. Elle s’ouvrit, et le stylet introduit dans l’orifice ne put pénétrer

jusqu’à l’épididyme. Dès le lendemain, l’orifice s’était refermé.

La séreuse est toujours altérée; c’est une règle qui ne souffre guère d’exceptions, et ses lésions sont celles que produit la vaginalite. Parfois les deux feuillets sont soudés dans toute leur étendue ; il ne reste plus trace de l’ancienne cavité, et ce n’est que par une véritable sculpture qu’on dégage la glande de ses tuniques unies et confondues. Parfois, au contraire, une hydrocèle abondante sépare les deux feuillets et s’oppose à leur symphyse. Ces deux formes extrêmes sont assez rares, surtout la seconde ; ce que l’on observe le plus souvent, ce sont des cas mixtes où la séreuse est adhérente en certains points, et, en d’autres, soulevée par le liquide ; des néo-membranes cloisonnent des cavités secondaires, traversées quelquefois par des cordons fibreux, semblables aux tendons des muscles papillaires du cœur. Cinq ou six fois, au moins, nous avons vu, à l’autopsie, de petites collections séreuses ainsi enkystées par de fortes couches de tissu fibreux. Elles avaient été prises, pendant la vie, pour du tubercule ramolli entouré de parenchyme induré. Or il ne s’agissait que d’un vestige de l’ancienne cavité vaginale. Le liquide, d’ailleurs, diffère de celui de l’hydrocèle ; il est plus dense, jaune verdâtre et une goutte d’acide azotique le fait prendre en masse. Il n’est pas rare d’y rencontrer des corps fibreux flottants ou pédiculés ; souvent aussi, la surface de la séreuse est recouverte d’incrustations de matière colorante, restes de quelque ancienne hémorrhagie; sur les néo-membranes et sur la vaginale épaissie, se dessinent des vaisseaux en très-grand nombre. On aperçoit, dans quelques cas, un véritable semis de granulations grises ; nous ne l’avons observé que deux fois. On peut trouver encore, sur l’épididyme et le testicule, une sorte de bourgeonnement qui pourrait bien n’être, au demeurant, que le début d’un fongus bénin.

On ne saurait trop insister, cerne semble, sur cette abon-

dante vascularité et sur l’épaississement de la séreuse et du tissu conjonctif, car les faits en sont bien nombreux. Nous avons toujours vu le tissu conjonctif de formation nouvelle entrer, pour une très-large part, dans l’augmentation de volume que l’épididyme subit, et, dans tous nos examens nécroscopiques, nous trouvons signalée l’existence d’une coque fibreuse de 4 à 6 millimètres d’épaisseur, dure, résistante, surtout au niveau de la queue de l’épididyme qu’on ne dégage qu’avec les difficultés les plus grandes. Dans ses parties les plus excentriques, ce tissu periépididymaire est nettement fibreux, mais sur les confins des noyaux caséeux et des cavernes qu’il limite, il devient lardacé, fongueux et rappelle le tissu des vieilles tumeurs blanches.

Nous arrivons maintenant aux altérations de la glande ; mais une question préalable se pose : les deux portions de l’organe, testicule et épididyme sont- elles indistinctement atteintes, ou la tuberculose a-t-elle, dans l’une ou dans l’autre, un siège de prédilection? La réponse ne saurait être douteuse; et d’abord, il est absolument exceptionnel de voir le testicule pris en dehors de l’épididyme. Ce serait bien peu de dire que nous ne l’avons jamais observé par nous-même, mais, dans nos lectures, nous n’en avons relevé que 3 cas : le iet de Dufour, dans les bulletins de la Société anatomique ; le 2e de M. Langlet, et signalé par Barnier, dans sa thèse ; le 3e de M. Schmidt, et rapporté par Tizzoni, dans les Archives de Virchow . Malgré leur petit nombre, ces faits suffisent néanmoins pour montrer cé qu’a de trop absolu la loi célèbre édictée par Ricord : « Lorsqu’il y a des tubercules dans quelques parties des voies génitales, il y en a dans l’épididyme. » Mais comment Ricord n’eut-il pas exagéré sa pensée ! N’étaitce pas à lui que Bégin et Larrey disaient dans la fameuse discussion de 1852 : « Nous avons rencontré souvent le tubercule du testicule et rarement celui de l’épididyme ! »

Il est, au contraire, fréquent de trouver des noyaux caséeux dans le seul épididyme; pas aussi souvent, toutefois, que les observations cliniques, non suivies d’autopsies, permettraient de le supposer ; car le testicule est parfois envahi , tandis que la palpation la plus attentive ne révèle aucune altération. Aussi, nous a-t-il paru intéressant de faire, à ce sujet, quelques recherches comparatives. Dans les bulletins de la Société anatomique, nous avons, depuis l’année 1863, trouvé 24 cas où les lésions sont notées avec soin; en y ajoutant nos 10 autopsies, nous arrivons à un total de 34 cas sur lesquels nous avons :

Tubercules de l’épididyme et du testicule 27 cas.

» de l’épididyme seul 7 cas.

Si, d’autre part, nous consultons nos observations dans lesquelles l’examen nécroscopique n’a pu être fait, nous avons, sur un total de 22 cas :

Tubercules de l’épididyme et du testicule 10 cas.

» de T épididyme seul 12 cas.

Donc, d’après le tableau des autopsies, le testicule et l’épididyme seraient envahis simultanément dans plus des 3{4 des cas, tandis que, d’après le tableau des observations cliniques, ils ne le seraient que dans moins de la moitié. C’est, évidemment, au premier chiffre qu’il faut s’en référer, tout en faisant cette réserve qu’au moment de l’autopsie les lésions sont plus anciennes et ont eu plus de temps pour se propager de l’épididyme au testicule. Enfin, sur un relevé de 32 observations qui, jointes aux 47 cas de M. Salleron, donnent un total de 79 cas, nous trouvons :

Tuberculose unilatérale 58 cas.

» bilatérale 21 cas.

Mais ici encore que de réserves à faire, car à l’époque

où le malade est examiné, un des deux testicules peut être parfaitement sain qui se prendra dans la suite !

Les lésions macroscopiques du canal déférent présentent fort peu de variétés, aussi la description en serat-elle rapide. Le canal, lorsqu’il est atteint, est induré, volumineux , mais d’une manière irrégulière ; il se fait comme des dépôts circonscrits de substance tuberculeuse, des bourrelets circulaires que séparent des portions moins envahies et, par conséquent, relativement déprimées ; de là, l’aspect moniliforme et ces grains en chapelet caractéristiques de l’altération du cordon.

Mais, s’il n’est jamais cylindrique et d’une seule coulée, comme dans certaines funiculites, ses nodosités, cependant, n’ont, parfois, que des limites indécises et ne modèlent, çà et là, que des bosselures assez vagues. Elles peuvent, du reste, comme l’épididyme et comme le testicule, adhérer aux tuniques des bourses qui s’ulcèrent, et l’on signale quelques rares cas de fistules dont l’origine serait sur le conduit spermatique. Lorsqu’on sectionne ce canal, et qu’on presse sur ses parois, on voit sourdre, par l’orifice, une matière lactescente ou crémeuse, contenue dans des foyers circonscrits qui se vident. On n’y rencontre pas de spermatozoïdes, mais des granulations graisseuses s’y trouvent en trèsgrande abondance. Un point qui n’est guère relaté dans les livres, c’est l’inégal envahissement des diverses parties du canal. Les altérations sont de règle à son origine et l’on constate, le plus souvent, l’épaississement caractéristique et les nodosités qui, de la queue de l’épididyme, s’étendent à 5 ou 6 centimètres plus haut. Il est rare de les voir remonter jusqu’au canal inguinal ; cependant on en rencontre parfois des exemples et, récemment, nous avons pu en étudier un fait remarquable chez un malade de l’Hôtel- Dieu, échu à l’un des candidats au Bureau-Central. Dans ce cas, on suivait, jusque dans le trajet inguinal, le canal déférent, certainement aussi volumineux que le petit doigt.

Les lésions tuberculeuses sont encore fréquentes vers la terminaison du canal, à son entrée dans les vésicules séminales ; mais ce qui est absolument exceptionnel et ce que, pour notre part, nous n’avons pas encore observé, c’est sa dégénérescence régulière et totale : les portions intermédiaires à Fépididyme et à la prostate ne sont pas prises et si, en résumé, il est presque constant de trouver le canal déférent tuberculeux à son origine et à sa terminaison, rien n’est moins ordinaire que de le voir atteint tout le long de son trajet.

Or ce fait mérite attention, car il nous semble rendre oiseuses pour le moins, les discussions sur la route que suit la tuberculose génitale dans sa marche progressive. Vat-elle du testicule vers la prostate, ou, par un chemin rétrograde, de la prostate au testicule ? Les auteurs se sont partagés en deux camps ; mais lorsqu’ils parlent de cette propagation graduelle dans un sens on dans l’autre, ils affirment ou ils sous-entendent toujours la continuité dans les lésions qui gagneraient, de proche en proche, jusqu’à complet envahissement : l’anatomie pathologique, nous le voyons, ne sanctionne pas cette hypothèse. Quant à nous, nous pensons que l’évolution des tubercules est souvent simultanée dans ces deux organes qu’une fonction commune relie si étroitement, et* de fait, que de fois nous avons constaté dans la prostate et dans le testicule des granulations et des produits caséeux qui nous paraissaient du même âge !

La tuberculose des vésicules séminales et de la prostate est, d’ailleurs, si intimement unie à celle du testicule, que la plupart des auteurs, à l’exemple de Dufour et de Cruveilhier, les réunissent toutes deux dans une même description. Cependant il est des cas, exceptionnels à la vérité, où la prostate est atteinte à l’exclusion d’autres organes. Béraud et Robin en citent un exemple fort net. Aussi a-telle pu être l’objet de travaux spéciaux parmi lesquels nous signalons la thèse d’agrégationde Béraud, en 1857; en 1874,

la thèse inaugurale de Delfau, enfin une courte clinique de Thompson, dont la traduction française date de 1873.

Dans les vésicules séminales et dans la prostate, les altérations peuvent être unilatérales ; mais ces faits, en- ! core assez fréquents pour le testicule, deviennent, ici, absoj lument rares et dans la grande majorité des cas, les deux | vésicules séminales et les deux lobes de la prostate, — nous devrions dire les trois — sont envahis par la tuberculose. Je sais bien que la lecture des observations, non | suivies d'autopsies, nous laisserait une impression différente ; mais comme il est fort difficile d’explorer les vésicules dans toute leur étendue, comme le toucher rectal ne révèle pas toujours les lésions encore peu avancées, il faut, pour qu’un relevé soit exact, ne tenir compte que des examens nécroscopiques. Les exemples n’abondent plus alors; nous en trouvons à peine trois ou quatre épars dans | les recueils : ceux de Vidal (de Cassis), et celui qu’en 1854 | M. Verneuil présenta à la Société anatomique. Ce qui, au premier abord, peut encore égarer, c’est que les altérations sont parfois bien moins profondes d’un côté que de l’autre, et, par comparaison, on est tenté de considérer comme sain un lobe ou une vésicule qui ne l’est pas. On doit être attentif pour ne pas se tromper et, dans le cas représenté dans notre figure 1 (planche II), une erreur eût été facile. Cependant, une coupe nous montra que, comme la vésicule gauche,

| la droite était tuberculeuse.

D’après Béraud, la prostate tuberculeuse aurait un vo- | lume normal. M. Delfau adopte cette opinion : « En tous | cas, nous dit-il, on ne constate jamais de gonflement notable de la glande. » De pareilles affirmations sont faites i pour étonner et l’on se demande, après tout, comment I elles peuvent se produire, car le toucher rectal et les exa- | mens cadavériques viennent tous les jours démontrer le j contraire. La prostate que nous reproduisons dans nos | planches, est certainement très-tuméfiée ; encore ferons-

nous remarquer qu’elle fut beaucoup plus volumineuse ; ses parois se sont affaissées sur des cavernes vidées de leur pus. Nous avons publié, en 1872, dans la Revue photographique des hôpitaux , une observation de tubercules généralisés des organes génito-urinaires : la prostate mesurait un diamètre transversal de 64 mm. au lieu de 40, chiffre moyen donné par les anatomistes. Nous pourrions multiplier les exemples, car la plupart de nos autopsies nous ont donné des résultats semblables. Il est vrai que dans certains cas, bien que tuberculeuses, des prostates se sont trouvées petites, mais, outre que c’est l’exception, il s’agit souvent de tumeurs parvenues à une phase ultime du processus pathologique. La glande est, en partie, détruite par l’évacuation, à travers les fistules, des masses caséeuses ramollies; ce n’est plus qu’une coque vide, tapissée par une membrane pyogénique ; du tissu conjonctif se forme sous les bourgeons charnus ; la rétraction commence et bientôt la prostate n’est plus représentée que par des masses crétifiées et quelques noyaux indurés et fibreux. Thompson partage cette manière de voir et, pour lui, « après l’écoulement du pus, la prostate, d’abord augmentée de volume, devient moins grosse qu’à l’état normal. » Nous rejetons donc comme exagérées les idées de Delfau et de Béraud et nous pensons, avec Gruveilhier, que si, parfois, la prostate tuberculeuse n’est que peu tuméfiée, si, parfois même, on a constaté son atrophie, elle est, d’ordinaire, notablement plus grosse. Nous verrons d’ailleurs, qu’en cela, elle se comporte à la façon du testicule.

Quoi qu’il en soit, la prostate et les vésicules tuberculeuses sont enveloppées d’une couche compacte de tissu fibreux dont l’adhérence est telle que le scalpel seul peut le détacher des parties sous-jacentes. Lorsqu’il est enlevé, on voit les vésicules épaissies, indurées et dessinant leurs replis, comparés par Yerneuil « à des circonvolutions congelées ». Leur consistance est' particulière et rappelle,

d'après M. Richet, « une injection au suif. » Mais, peu à peu, elles se ramollissent : la masse crue qui les remplissait se liquéfie; les parois s'abcèdent et une fistule se forme qui vide la caverne soit dans le rectum, soit dans un clapier prostatique, soit même dans la vessie. Souvent, une cavité se creuse dans le tissu intermédiaire aux deux vésicules, qui, bientôt, communiquent entre elles, grâce à ce cloaque commun.

Il est fréquent d'observer, sur une même prostate, tous les degrés de la tuberculation : granulation miliaire, tubercules crus, noyaux caséeux, masses ramollies, cavernes et fistules. La plupart des auteurs décrivent la granulation grise : Godart cité par Béraud, Virchow, Delfau, Rindfleisch. Elles existent sur celle de nos figures qui représente une coupe de la prostate. Nous n'insisterons pas. Les masses caséeuses sont irrégulièrement réparties dans l’épaisseur de la glande, aussi volumineuses à la base qu'au sommet. Cependant, Vidal aurait établi que la tuberculose de la prostate débute au niveau de la base, et plus souvent du côté du canal de l'urèthre, sans que la face rectale soit atteinte. Ce fait aurait, en clinique, une grande importance, car, s'il est vrai, la tuberculose de la prostate pourrait ne se trahir, pendant la vie, que par les signes de la cystite du col. Mais l'expérience de Thompson vient contredire cette assertion : « les dépôts tuberculeux, nous dit-il, semblent affecter de préférence l'extérieur plutôt que les parties centrales de la glande et se rencontrent, surtout, dans les lobes latéraux. » Lorsque la période de ramollissement survient, rien n'est plus variable que le trajet suivi par les fistules. Le plus grand nombre s'ouvrent dans l'urèthre par des orifices où la sonde pourra s’engager et faire fausse route ; d'autres arrivent jusqu'au scrotum et jusqu'au périnée; pour M. Béraud, les abcès prostatiques seraient la cause la plus fréquente des fistules anales chez les tuberculeux.

La muqueuse uréthrale est aussi le siège de lésions im-

portantes : les portions pénienne et membraneuse sont intactes, le plus souvent, bien que M. Rendu entr’autres signale une ulcération tuberculeuse de la fosse naviculaire, mais la région prostatique est profondément altérée. Après ce que nous venons de dire de la tuberculisation de la prostate, il va de soi que les dégénérescences consécutives seront fréquentes : soulèvement de la muqueuse par des noyaux * caséeux ou des foyers puriformes, orifices fistuleux, destruction étendue au niveau des cavernes où désormais s'accumulera l’urine. Mais la muqueuse peut être primitivement atteinte et c’est dans son épaisseur que se développent parfois les premières granulations, avant-coureurs d’une tuberculisation génito-urinaire généralisée. Plusieurs auteurs ont signalé de pareils cas : M. Guy on, dans une autopsie, a trouvé des granulations grises de la dernière portion de l’urèthre, auprès du col de la vessie. M. Dolbeau les a vues également; il insiste surtout sur la précocité de leur apparition et nous verrons, plus loin, le parti qu’il en a tiré pour le diagnostic de la tuberculose testiculaire.

Dans les examens cadavériques, on rie rencontre guère ce premier stade, mais les lésions plus avancées sont bien loin d’être rares et nous les avons observées plusieurs fois. La muqueuse est épaissie et plus vasculaire. Elle est creusée d’ulcérations circulaires, semblables, dit Ancell, aux ulcérations que l’on a décrites sur le larynx. De leur fond proéminent souvent des bourgeons charnus blanchâtres et recouverts d’une matière pultacée. En certains points, la muqueuse est soulevée par des dépôts tuberculeux et le calibre de l’urèthre en est rétréci d’autant ; en d’autres, elle est détruite entièrement et met à nu soit quelque caverne de la prostate, soit les fibres musculaires du col vésical, elles-mêmes plus ou moins altérées. Mais toujours ces lésions, aussi graves qu’on les suppose, ont une limite nette vers le sommet de la prostate et, tandis qu'elles franchissent le col de la vessie pour se continuer

avec les fongosités dutrigone, elles s'arrêtent brusquement au niveau de la portion membraneuse qu'elles n'envahissent pas. M. Cruveilhier note expressément cette intéressante particularité.

Nous ne saurions pousser plus avant et remonter vers la vessie sans abandonner les organes génitaux qui devaient être, seuls, l'objet de notre étude. Mais la tuberculisation urinaire est tellement solidaire de la tuberculisation génitale ; les symptômes de chacune d’elles s'enchevêtrent à tel point qu’il nous faut donner encore, ne fut-ce qu'un aperçu, des dégénérescences tuberculeuses de la vessie, des uretères et des reins. Or, pour cela, nous ne pouvons mieux faire que de résumer ici ce qui a trait à ces organes, dans une observation fort remarquable dont les pièces anatomiques sont figurées dans notre planche II.

La vessie est distendue par de l’urine floconneuse : ses parois hypertrophiées atteignent, vers le bas-fond, l’épaisseur de près d’un centimètre, mais on ne peut en séparer les diverses couches, très-adhérentes l’une à l’autre. La tunique péritonéale efct criblée de granulations ; elle adhère par sa face profonde à la tunique musculaire dont on ne saurait distinguer les fibres et qui se confond elle-même avec la membrane muqueuse. Cette dernière est profondément atteinte : elle est tomenteuse, mamelonnée, tapissée de fongosités vasculaires et ecchymotiques, uniformément répandues et aussi nombreuses au sommet de la vessie qu’au niveau du trigone. Ces fongosités sont de volume variable ; les unes grosses comme un grain de mil, les autres comme un petit pois, mais toutes sont recouvertes d’une couche analogue à du tubercule cru, généralement d’un blanc grisâtre, mais parfois rougies ou brunies par quelque suffusion sanguine. Le bas-fond est très-excavé; il est nettement limité par deux fortes saillies qui, de l'orifice des uretères, convergent, en avant, vers le col vésical.

De la vessie les lésions remontent vers le rein droit par

les deux uretères. Nous disons « les deux » car notre pièce présente une disposition singulière. A gauche, rien que de normal ; il existe un uretère et un rein épargnés, d'ailleurs, par la tuberculose et tous les deux bien conformés. Mais à droite, on trouve deux uretères qui naissent de deux bassinets différents et qui, tout en étant accolés de leur origine à leur terminaison, restent indépendants jusqu'à leur entrée dans la paroi vésicale. C'est là, et sous la muqueuse, que la fusion s'opère, car, pour les deux canaux, il n'y a qu'un seul orifice, ce que l'on constate en introduisant un stylet dans chacun des uretères. De ces uretères celui qui continue le bassinet inférieur est, en totalité, dégénéré; ses parois, d'une épaisseur de 4 à 5 millimètres, limitent un trajet obturé, en partie, par une substance blanchâtre dont le râclage enlève quelques parcelles. Le second uretère ne ressemble au précédent que dans son tiers inférieur ; la ligne de démarcation, entre la partie saine et la partie malade, est fort précise. Cependant, au niveau du point où commence la coarctation, bien que le bourrelet produit par les dépôts de matière tuberculeuse soit très-net, on aperçoit quelques granulations grises qui se dessinent sous la muqueuse relativement saine, et cela, dans l'étendue de plusieurs millimètres.

Le rein malade est, pour le moins, triplé de volume. Lorsqu'on détache son enveloppe fibreuse — ce que l'on ne peut faire sans déchirer quelques lambeaux du parenchyme — on trouve sa surface criblée d'une multitude de granulations d'âges différents et d'apparence variable. Les unes, moins nombreuses, paraissent semées au hasard ; les autres sont confluentes et constituent par leur ! réunion, des groupes hémisphériques, assez semblables à de grosses framboises, étalés, à large base, à sommet peu saillant, séparés les uns des autres par de la substance corticale où les nodules sont plus rares. Sur une coupe verticale qui divise le rein de la circonférence au hile, le

tissu glandulaire semble présenter deux territoires très-distincts : l’un, supérieur, qui correspond au bassinet et à l’uretère moins dégénérés; l’autre, inférieur, dont les pyramides viennent s’ouvrir dans le bassinet tuberculeux. Or, chacune de ces régions a des altérations qui lui sont propres. La première est d’apparence presque normale : la muqueuse des calices est fine et souple, la substance médullaire du rein est saine ; seule la couche corticale est envahie par des granulations du volume d’un pois et déjà caséeux. La seconde région comprend la moitié inférieure du rein ; les altérations y sont profondes et nombreuses ; le bassinet et les calices, dont la muqueuse est épaissie, sont dilatés et remplis d’urine purulente. Leurs cavités se continuent avec des diverticules creusés dans l’épaisseur du rein et qui paraissent dus au refoulement et même à la destruction de certaines pyramides de Malpighi : aussi quelques-uns de ces diverticules s’avancent-ils jusqu’à la périphérie de l’organe. Ces poches et ces cavernes sont toujours limitées par une membrane dégénérée et, comme celle des calices, infiltrée de matière tuberculeuse. Les pyramides présentent trois degrés d’altération : les unes, nous l’avons dit, sont détruites et remplacées par des poches remplies d’urine et de pus : d’autres sont caséeuses de leur papille à leur périphérie et ne tarderont pas à partager le sort des précédentes ; d’autres enfin, — ce sont les moins malades, — sont parcourues par des tramées fort régulières de matière tuberculeuse qui forment des stries blanchâtres, des sortes de stratifications épanouies en éventail et alternant avec les lignes rougeâtres dessinées parles tubes droits. Nous avons représenté, dans nos planches, un exemple de cette disposition.

Nous voici bien loin de notre point de départ : nous avons déjà décrit les lésions que l’on rencontre sur les enveloppes des bourses, puis, laissant de côté l’épididyme et le testicule, nous avons passé en revue les divers organes de

Reclus. 4

l'appareil génito-urinaire. Nous allons maintenant revenir sur nos pas. Si nous avons interverti l'ordre naturel, c'est que nous voulons spécialement insister sur l'étude de la glande spermatique.

L'épididyme entouré, comme nous l'avons vu, d'une coque de tissu conjonctif de formation nouvelle qui, souvent, en voile les dépressions et les saillies, est envahi, par la tuberculose, en partie ou en totalité. Souvent, il n'existe que quelques noyaux disséminés et siégeant aussi bien à la tête qu'à la queue de cet organe. On sait, en effet, depuis longtemps, ce qu'il faut penser de l’opinion ancienne qui faisait débuter la tuberculose par la tête de l'épididyme, à l'inverse des inflammations qui commencent par la queue, et déjà en 1854, Dufour signalait, sur 18 cas de tuberculose, l'envahissement primordial de la tête 6 fois, 5 fois celui de la queue, ot 7 fois celui de l'épididyme entier. L'aspect des altérations varie suivant leur âge: ce sont, d'abord, des masses caséeuses crues, à bords arrondis et parfois festonnés que limite un tissu d’apparence normale, mais dont les lobules sont, le plus souvent, anémiés et tassés par une prolifération lumineuse. Peu à peu, elles se ramollissent et se circonscrivent en un foyer dont le contenu peut rester longtemps stationnaire; mais, en général, il se fraie un -passage au travers des parois adhérentes; la matière puriforme s'évacue; la caverne et la fistule se tapissent de bourgeons charnus, et, si de nouvelles cavernes ne s’ouvrent pas dans la première, si les bourgeons eux-mêmes ne subissent pas de dégénérescence tuberculeuse, ils s'organisent ; la cavité et la fistule s'oblitèrent, en laissant ces cicatrices en entonnoir et ces cordons fibreux que nous avons déjà étudiés. Ces masses caséeuses prennent, parfois, comme dans le poumon, une apparence crétacée; elles sont rares ou nombreuses, petites ou volumineuses, mais toujours le processus est le même et jamais on n'y a rencontré, jusqu'à présent, des

granulations grises ou ces nodules transparents et perlés si fréquents dans le testicule.

Au lieu de ces masses caséeuses, l’épididyme tout entier ou seulementrune de ses parties présente parfois, à la coupe, comme une sorte de réticulum singulier. On voit des multitudes d’alvéoles fort réguliers, les uns remplis de matière purulente, les autres vides, mais tous limités par des travées très-nettes. Un examen attentif démontre, bientôt, qu’il s’agit là de tubes épididymaires dilatés et épaissis, dont les uns sont encore obstrués par les produits tuberculeux, tandis que les autres s’en sont débarrassés. D’ailleurs, la moindre pression fait sourdre de chacune de ces cavités, de ces cavernes minuscules une certaine quantité de pus. C’est la section des tubes, sous des angles divers, qui détermine l’apparence réticulée si remarquable que nous signalons maintenant, et dont certaines de nos observations nous ont donné des exemples caractéristiques.

Lorsque l’épididyme est infiltré dans sa totalité, son volume est en générai augmenté. Incurvé en forme de croissant, il déborde de toutes parts le testicule dont il ne laisse libre, en avant, qu’à peine un tiers de la circonférence. La surface en est soulevée, çà et là, par des saillies à sommets jaunes et fluctuants sous la paroi qui les recouvre. Sur une coupe antéro-postérieure, on voit que le parenchyme normal a complètement disparu; il est remplacé par des masses caséeuses parcourues, de distance en distance, par dés travées fibreuses et qui séparent, parfois, des foyers ramollis. Cette forme n’est pas rare, et nous en donnons un bel exemple dans nos planches.

Dans d’autres cas, les altérations sont extrêmement régulières et paraissent partout de même âge. Bien que dégénéré et profondément infiltré par la tuberculose, l’épididyme, souvent très-gros, est encore d’une ténacité remar^ quable, et sa consistance est telle que, pour le déchirer, il faut exercer une certaine violence. Tout récemment, nous

avons recueilli, dans le service de M. Després, à l'hôpital Cochin, une pièce de ce genre. L'épididyme, dont la surface était vaguement bosselée, avait, en tous les points et aussi bien à la tête qu'à la queue, une épaisseur de 18 millimètres environ. Il présentait, à la coupe, une coloration d'un blanc-verdâtre, uniforme, semblable à du marron cru ; le tissu en était résistant, et l'on ne trouvait, nulle part, trace de foyers ramollis. Cet exemple était d'autant plus frappant que le testicule proprement dit, enveloppé par l'épididyme dans les deux tiers de sa circonférence, conservait sa texture et sa couleur normales; à peine découvrait-on quelques granulations opalines et comme perdues au milieu des tubes séminifères.

Ce qu'il est plus exceptionnel de rencontrer, c'est une lésion fort curieuse, à la fois tuberculeuse et crétacée, située sur les confins de l'épididyme et lui adhérant. M. Gosselin, qui la signale, l'avait d'abord désignée sous le nom de « tubercules excentriques. » Il la croyait développée dans le tissu cellulaire ambiant. Depuis, il est revenu de cette opinion et la considère comme une tuberculisation du vas aberrans. Une première fois, nous avons trouvé une petite tumeur qui rappelait la description de M. Gosselin, mais un examen attentif nous a prouvé qu'il s'agissait d'un amas de cholestérine. Nous avons été plus heureux une seconde, et dans une de nos dernières autopsies c'est bien un véritable « tubercule excentrique » que nous avons observé. Il est représenté, d'ailleurs, sur le testicule de notre planche II. On voit, au niveau du bord externe et inférieur de la partie moyenne de l'épididyme, un noyau très-saillant, du volume d'un pois et que nous avions parfaitement senti, pendant la vie, en déprimant les bourses. Cette petite tumeur est fort dure; sur une coupe, on a constaté qu'elle est constituée par la juxtaposition de plusieurs couches concentriques : la ’ plus centrale est pierreuse, très-compacte et ne s'écrase que très-difficilement ; en de-

hors de ce noyau se trouve une zone peu épaisse de substance caséeuse ; enfin, la couche la plus périphérique forme une coque fibreuse attenant au tissu périépididymaire aux dépens duquel elle paraît s'être développée. Aussi, du moins dans ce cas, nous ne saurions admettre la seconde opinion de M. Gosselin, et c'est à la première que nous nous rattacherions. Il ne peut s'agir ici d'une tuberculisation du vas aberrans, car cet organe n'existe jamais au point de l'épididyme où s'élevait notre tumeur.

Dans le testicule proprement dit, les altérations de la tuberculose sont autrement variées que dans l'épididyme : tantôt ce sont des granulations que l'on rencontre , tantôt des masses caséeuses, le plus souvent, toutefois, on trouve en même temps granulations et masses caséeuses, de telle sorte que l'on passe de l'une à l'autre forme par transitions insensibles. Dans les cas les plus récents, et lorsque déjà l'épididyme est infiltré de noyaux crûs ou même ramollis, la substance testiculaire est de coloration et de consistance normales; le tissu fibreux n'y prédomine point, et les tubes séminifères se laissent encore dérouler; mais, çà et là, apparaissent de petites granulations transparentes, des nodules à peine visibles en certains points, en d'autres saillants et du volume d'un grain de millet ou de chènevis. S’ils proéminent sur la surface de section, c'est qu'ils ont été refoulés par la lame tranchante au milieu des tissus souples, mais, la coupe achevée, l'élasticité des tissus s'exerce librement et les repousse à la surface.

Ces granulations sont de deux sortes, comme nous le verrons dans la portion de ce chapitre réservée à l'étude microscopique : les unes reproduisent le nodule type, la granulation miliaire de Virchow; les autres, et elles sont ici très-fréquentes, sont des tubercules fibreux désignés encore sous le nom de fibromes atrophiques. Ils sont remarquables par leur dureté, leur transparence, leur aspect perlé et leur peu de tendance à la régression. Nous avons

recueilli, dans le service deM. le professeur Verneuil, un cas très-curieux de ce genre : les granulations s'étaient réunies en grappes qui apparaissaient, sur la coupe, au nombre de 4 ou 5, et chacune composée de 10 à 12 nodules semblables à de petits points laiteux. Entre ces grappes, le tissu testiculaire était déjà un peu opalin et plus dense, grâce à la prolifération du tissu conjonctif; néanmoins, on reconnaissait encore la flexuosité des tubes. Mais, dans le tiers supérieur, l'apparence normale avait complètement disparu, et l'on trouvait uu tissu blanc, résistant, compact, une sorte de masse fibreuse qui avait envahi le parenchyme tout entier. Or, chez ce malade, mort d'une obstruction intestinale, le premier abcès tuberculeux suivi de fistule avait été ouvert sur le scrotum dix-sept ans auparavant, et, depuis, nul accident nouveau ne s'était produit du côté des organes génitaux. Nous reviendrons sur la partie clinique de cette observation, ne voulant insister ici que sur la disparition des tubes séminifères étouffés par cette abondante production de tissu fibreux.

Cruveilhier rapporte un cas semblable dans son « Anatomie 'pathologique générale ». Nous ne saurions mieux faire que de le transcrire, car l’importance de ces faits est capitale, et cet état de la glande doit être considéré comme un mode de guérison des tubercules du testicule. « L'organe, d'un volume plus considérable que de coutume, mais qui n'était nullement déformé ni bosselé, avait la consistance d'un corps fibreux; sa coupe m'a présenté, à la place du tissu testiculaire dont il ne restait pas vestige, un tissu dur, fibreux, entièrement résistant, demi-transparent. Au milieu de ce tissu se voyaient, çà et là, de petites masses d'apparence tuberculeuse, espèces d'iles d'un blanc de lait, quelques unes ayant le volume d'un tubercule ordinaire, d'autres constituant des masses oblongues, ovoïdes, irrégulières. Il y avait adhérence intime entre ces petites masses tuberculeuses et la

gangue fibreuse au milieu de laquelle elles étaient déposées. Cette matière tuberculeuse était très-dense. L’épididyme était atrophié et remplacé par un tissu filamenteux, décoloré, qui me paraît être un vestige. Il n’y avait pas un seul filament testiculaire dans l’épaisseur du testicule. J’ai décrit ce fait dans mes notes sous le titre de transformation fibreuse du testicule avec vestige de tuberculisation. »

Parfois les granulations sont comme semées au hasard, rares en certains points, confluentes en d’autres ; mais il n’est pas rare de les voir se ranger en séries presque régulières, et dessiner, sur la coupe antéro-postérieure, des lignes rayonnées convergeant vers le corps d’Higmorhe. Nous avons représenté, dans une de nos planches, un testicule où cette disposition était desqfius nettes. Le « rete vasculosum testis » transformé en un noyau caséeux était le centre dégénéré d’où irradiaient, vers la périphérie, les nodules tuberculeux : certaines lignes manquaient, d’autres étaient interrompues ou incomplètes, mais la tendance n’en était pas moins générale ; la symétrie était presque parfaite.

On pouvait croire, au premier abord, que les nodules qui constituaient ces séries linéaires s’étaient développés dans les travées conjonctives, mais nous verrons plus tard qu’il n’en est rien et que c’est aux dépens des tubes séminifères et dans leur épaisseur que les granulations prennent naissance. Les pièces de ce genre se rencontrent souvent : pour notre part, nous en avons recueilli plusieurs ; M. Cruveilhier les a bien vues, et, çà et là, on trouve quelques faits épars dans les annales où cet aspect remarquable a été bien décrit ; nous citerons, entre autres, une belle observation que M. Cuffer a consignée dans les bulletins de la Société anatomique . On se rappelle que nous avons déjà noté plus haut un arrangement semblable dans les pyramides du rein. Il nous faut donc considérer

cette tuberculisation régulière comme spéciale aux glandes tubuleuses.

Entre les formes que nous venons d’étudier : — granulations miliaires ou nodules régulièrement disposés ou semés au hasard dans le parenchyme testiculaire, — et les formes que nous allons décrire : — envahissement simultané et général de la glande tout entière par la dégénérescence caséeuse — il existe des formes intermédiaires, certainement les plus fréquentes, qui réunissent, dans une même lésion, la granulation grise et les foyers caséeux. L’aspect des coupes du testicule varie alors à l’infini. Cependant, de l’examen des pièces se dégagent quelques faits. C’est, surtout, vers la périphérie du testicule que se développent les granulations ; elles deviennent de moins en moins nombreuses vers la partie centrale pour disparaître complètement au niveau du corps d’Higmorhe. En effet, jamais on n’a distingué de granulation grise dans le rete qui, sous ce rapport, doit être assimilé à l’épididyme et au canal déférent. Cette particularité mérite d’être signalée, car elle confirme un point que nous révélera l’étude microscopique : nous verrons alors qu’il existe dans la glande spermatique deux modes différents de tuberculisation, l’un pour les tubes séminifères seulement, l’autre pour le canal déférent, l’épididyme et le rete.

Les foyers caséeux du corps d’Higmorhe sont, parfois, très -volumineux et proéminent sur l’albuginée. Aussi est-ce à ce niveau qu’il faut palper attentivement la glande lorsqu’on recherche les altérations du testicule proprement dit. Des granulations peuvent infiltrer le parenchyme sans en faire disparaître la souplesse et un tissu criblé de petits nodules donne souvent au doigt la sensation d’un tissu sain. Mais il n’est pas rare de constater en même temps, vers le corps d’Higmorhe, une plus grande dureté et quelques bosselures qui révéleront des lésions plus étendues et plus profondes. Ce n’est pas à dire pour cela que les

masses caséeuses se circonscrivent dans le rete ! Fréquemment, au contraire, elles gagnent les parties centrales et, s’annexant des foyers secondaires dus à la confluence de nodules tuberculeux, arrivent ainsi jusqu’à la périphérie ; mais il est exceptionnel de sentir, à l’extérieur, les saillies de ces noyaux et de les voir former des bosselures à la surface du testicule. Cependant on en trouve des cas et, dans notre planche II, est représenté un testicule où quelques noyaux soulèvent l’albuginée vers la partie moyenne de l’organe.

Au lieu de présenter ces granulations et ces nodules rares ou confluents, le testicule peut être franchement caséeux dans toute son épaisseur, et il existe de nombreux exemples de glandes spermatiques envahies en totalité. Sur une coupe antéro-postérieure, comprenant à la fois le testicule et l’épididyme, on voit une surface d’un blanc jaunâtre, résistante au début, et semblable à un marron d’Inde dont les deux moitiés ont été étalées. En tous points les lésions sont les mêmes et de même âge., sauf parfois quelques noyaux arrondis, circonscrits en foyer plus ramolli, clans la queue ou dans la tête de l’épididyme. Bien que le tissu soit de coloration uniforme et déjà profondément altéré, on distingue encore les tubes séminifères enroulés et augmentés de volume. Les travées qui divisent la glande en lobules persistent, mais épaissies et hypertrophiées ; elles se détachent en blanc mat sur la substance caséeuse légèrement jaunâtre ; les vaisseaux qui les parcourent normalement paraissent avoir disparu. Dans ces cas, le testicule est beaucoup plus gros. Nous en avons présenté, en 1872, un exemple des plus remarquables à la Société anatomique : les deux testicules étaient atteints, et leur circonférence variait de 19 à 23 centimètres. Il est probable qu’une éruption généralisée et abondante s’est faite dans le testicule ; les vaisseaux se sont oblitérés — et l’on sait leur tendance à l’oblitération au voisinage des nodules mi-

liaires — la nutrition des tissus que séparent les granulations n’a pu se continuer, et la glande tout entière est entrée en régression graisseuse. C’est ainsi qu’on s’explique la rapidité du processus et les divers aspects du testicule aux périodes plus avancées.

En effet, que va devenir ce testicule dégénéré? Il subira le sort de toute masse caséeuse : il se ramollira en une substance puriforme. Mais il est rare que le ramollissement se fasse d’un pas absolument égal dans toute l’épaisseur de la glande. Si les couches périphériques se fondent plus rapidement, les masses centrales, encore résistantes, constituent comme des séquestres déchiquetés, entourés de tous côtés par le pus et qui peuvent persister ainsi un assez long temps. Souvent on les voit s’engager par les fistules en traînées filamenteuses que le malade ou le chirurgien peut tirer au dehors. Parfois on y reconnaît encore la présence des canalicules que l’on dissocie facilement en les agitant dans l’eau.

Mais si ce sont les masses caséeuses centrales qui se ramollissent d’abord, un foyer se formera au milieu du testicule, et, sur deux de nos planches, nous représentons un abcès véritable et nettement enkysté, dû, selon toutes probabilités, à un processus semblable. Dans ces cas, il existait une cavité centrale remplie de pus crémeux, et assez vaste pour loger une grosse fève ; elle était elliptique, régulière et partout à égale distance de la surface de l’albuginée dont elle était séparée par une épaisseur de tissu de 5 à 6 millimètres environ. Les parois de cette caverne sont anfractueuses et bourgeonnantes comme elles le sont dans les tumeurs blanches. Ce tissu pariétal paraît avoir, sur la coupe, une épaisseur d’environ 2 millimètres, et sa coloration jaunâtre, ses éléments infiltrés de graisse tranchent sur une couche blanche qui la limite et qui semble due à une sclérose du tissu conjonctif; enfin, plus excentriquement, se trouve le

tissu glandulaire peu altéré en certains points, souple et de coloration normale, mais infiltré, en d'autres, par des granulations fibreuses transparentes. Pour résumer cette description, nous dirons que,, de la superficie à la profondeur de la glande, on trouve : 1° l'albuginée épaissie; 2° le tissu testiculaire sain en partie, en partie parsemé de nodosités d'un blanc laiteux ; 3° une couche blanchâtre et résistante de tissu conjonctif dont la prolifération a détruit les tubes séminifères ; 4° une couche bourgeonnante et tomenteuse, sorte de membrane pyogénique ; 5° enfin, j l'abcès contenant de 15 à 20 grammes de pus.

Que s'est-il passé dans ces cas ? La masse centrale caséeuse privée de ses éléments nutritifs par l'oblitération des vaisseaux, est entrée en régression rapide ; le foyer ramolli a provoqué, par irritation de voisinage, la prolifération du tissu conjonctif ambiant: c'est ainsi que l'enkystement s'est fait, et il en sera ainsi toutes les fois qu'il existera un noyau caséeux central entouré de tissu sain, ou du moins, de ces granulations fibreuses dont l'évolution est si lente. N’est-ce pas ici le lieu de répéter que ces abcès i tuberculeux ont dû être souvent décrits sous le nom de « collections purulentes chroniques » ? Que les noyaux caséeux manquent dans les zones périphériques ; que les granulations miliaires soient peu abondantes et dissimulées au milieu des tubes séminifères et l'erreur devient bien facile ! Or, dans la pièce dessinée, pour nous, par M. Renaudot, toutes ces conditions sont réunies : vaste abcès central, rares nodules perdus dans le parenchyme ; la tumeur avait pour cause première un coup de pied dans les bourses. Il en était assez, ce me semble, pour diagnostiquer un abcès chronique !

Examen microscopique.

Les auteurs sont loin de s'entendre sur la nature et l'origine des altérations que nous venons d'étudier. Leurs opinions peuvent être rangées dans deux catégories : l'une qui nie la tuberculose du testicule, si tant est du moins qu’on définisse, avec Virchow, la tuberculose parla granulation grise : telle est la manière de voir de Rindfleisch en Allemagne, de M. Richet et de ses élèves en France. L'autre, — et c'est la plus nombreuse aujourd'hui, — admet l'existence du nodule miliaire. Mais les divergences sont encore ici bien profondes, et les questions de fréquence, de siège et d'évolution ne sont point toujours résolues dans un même sens. Virchow croit la granulation grise exceptionnelle dans le testicule ; d’après lui, elle se développerait dans la trame conjonctive qui unit les tubes séminifères. Nepveu se rapproche de cette opinion : c'est au pourtour des vaisseaux, aux dépens de leur tunique adventice que le nodule prend naissance. La granulation grise serait, pour lui, bien moins fréquente que le fibrome atrophique. D'autre part, l'idée ancienne d’une lésion intra-canaliculaire, et qui était celle de Curling, d'A. Cooper, de Carswell, a été reprise à nouveau ; mais ici encore la division se fait. Pour certains, le tissu conjonctif interstitiel resterait, comme le veut Virchow, le siège unique de la granulation ; mais, parallèlement à cette production morbide, peut-être même sous son influence, l'épithélium intra-tubulaire proliférerait pour entrer bientôt en dégénérescence : MM. Tizzoni et J. Gaule viennent de publier dans les Archives de Wirchow (mai 1875), un travail pour défendre cette vue : ils désignent la dégénérescence épithé-

liale sous le nom d'orchite caséeuse intra-canaliculaire. —

| Pour notre part, nous ne saurions admettre aucune de ces opinions.

La granulation grise a, pour siège primitif, le tube séminifère . C'est là qu'elle naît, soit que la prolifération dé- I bute par la séreuse envoloppante du tube pour envahir, ensuite, les couches plus profondes jusqu'à l'épithélium intra- ! canaliculaire ; soit que, par un trajet inverse, la dégénérescence marche du centre à la périphérie, de l'épithélium vers les couches superficielles. Telle est, du moins, la conclusion rigoureuse qui nous semble résulter des préparations faites par M. Malassez, sur les pièces que nous lui avons fournies ou qui lui étaient parvenues, d'autre part, au laboratoire du Collège de France. Ce sont donc les idées de M. Malassez que nous allons exposer ici ; il en est seul responsable, mais seul aussi il doit en recueillir l’honneur. Du reste, depuis que ce travail est commencé, M. Malassez a publié, dans les Archives de physiologie , un mémoire auquel nons renvoyons le lecteur. Il y trouvera tout ce qui a trait à la tuberculisation du testicule proprement dit, mais les altérations du corps d'Higmorhe, de l'épididyme et du canal déférent n'y sont pas étudiées, et c'est ici qu'elles vont être exposées pour la première fois. Nous ! tenons à remercier encore M. Malassez d'une telle libéralité.

Avant d'entrer en matière, il est bon de rappeler certains détails d’anatomie normale dont quelques-uns assez généralement ignorés, et qui n'existent pas dans nos traités classiques. On sait que le testicule est constitué par une enveloppe, l'albuginée, delà surface interne de laquelle partent de minces cloisons qui se dirigent en convergeant vers le bord postéro-supérieur de la glande. Elles se réunissent un peu en avant de la partie moyenne de ce bord en donnant naissance, par leur adjonction réciproque, à une masse fibreuse: le corps d'Higmorhe. Ces cloisons cir-

conscrivent ainsi des cavités pyramidales à base périphérique, à sommet juxtaposé dans le corps d’Higmorhe, et que remplissent les tubes séminifères enroulés. Ce sont les corps dus à ce pelotonnement des tubes qui forment les lobules, au nombre de 2 à 300 environ. Chaque lobule n’est, en effet, que l’enroulement de 4 ou 5 tubes séminifères anastomosés entr’eux. Ces tubes tapissés d’un épithélium polygonal sur lequel nous n’avons pas à insister, sont remarquables par l’épaisseur de leur paroi que constituent des lames décrites, par M. Ranvier, sous le nom de tissu conjonctif de forme engainante. Ce sont effectivement des gaines concentriques en nombre variable suivant l’épaisseur de la paroi ; entre ces gaines se trouvent çà et là des cellules aplaties semblables aux cellules endothéliales, mais elles sont isolées et ne forment jamais un revêtement continu à la surface des gaines. Toutefois, la gaine la plus extérieure est recouverte d’un endothélium véritable,, de telle sorte que les tubes séminifères revêtus de leurs cellules plates pourraient être comparés à l’intestin entouré de son péritoine. Aussi., les anses d’un même tube, ou deux tubes voisins, glissent-ils facilement l’un sur l’autre, et, comme la substance peu abondante qui les sépare est du tissu conjonctif réticulé, analogue à la trame des ganglions lymphatiques, peu résistant, et que déchire la moindre traction, on s’explique comment les tubes séminifères s’étirent et se déroulent. Des mailles du tissu réticulé où circulent la lymphe et ses globules partent les réseaux lymphatiques dont les troncs émergent de la glande, de telle sorte que, pour étudier ces troncs, on peut, à l’exemple de Ludwig, piquer au hasard la canule au milieu des tissus, et, pour notre part, nous avons vu plusieurs fois, dans nos injections, le mercure diffus dans la glande, par suite de la rupture des tubes, remonter dans les vaisseaux lymphatiques.

Pour exposer plus clairement l’évolution du tubercule,

nous nous occuperons d’abord des cas lés plus simples, ceux dans lesquels la granulation est encore toute jeune. Mais il est infiniment rare de tomber sur de pareils cas, et M. Malassez n’a eu qu’une fois cette, bonne fortune.

Le testicule parait, au premier abord, avoir conservé son aspect normal, mais on aperçoit, bientôt, de petites granulations transparentes de 4 à 7 dixièmes de millimètres, et semées au milieu des lobules; cependant le tissu de la glande est souple, et Ton peut encore étirer les tubes qui ; se déroulent en entraînant avec eux la granulation. C’est ce que M. Yerneuil avait déjà vu en 1853; plus tard encore, M. Bouisson écrivait dans son « Tribut à la chirurgie » que « les conduits séminifères étalés sur le porte-objet du microscope, nous parurent chargés de nodosités fusiformes qui révélaient la présence d’une matière concrète dans leur intérieur. » Mais ces faits n’avaient guère frappé l’attention, bien qu’ils fussent importants pour l’étude du point de départ du tubercule. Lorsque la granulation est trèspetite, rien n’est plus facile que d’étirer le tube qui se dévide sans rupture ; mais pour peu qu’elle soit grosse, elle ad- I hère à plusieurs tubes qu’elle englobe et qui se déchirent à son niveau. Ce déroulement est, en somme, le meilleur : moyen de préparation pour l’examen microscopique. On place le tube sur la plaque de verre, et voici ce que l’on observe :

La granulation est arrondie, légèrement fusiforme ; elle renfle régulièrement le tube qui la porte, et se développe, à sa périphérie, d’une manière égale. En certains cas, il est vrai, elle paraît déjetée, et forme comme un petit anévrysme sur les côtés du tube, mais ce n’est qu’une fausse apparence qui provient de ce que la granulation a pris naissance au niveau d’un coude du tube pelotonné dans le lobule, et, lorsqu’on a redressé le tube pour le mettre sur la plaque, ce coude n’a pu se redresser. De là l’aspect que nous signalons.

La granulation doit être étudiée: 1° dans sa partie centrale ; 2° dans sa zone périphérique. La partie centrale qui correspond à la lumière du tube, notablement renflé en ce point, contient une substance finement granuleuse. Cette substance se continue avec l'épithélium du tube, proliféré dans une certaine étendue, et déjà en dégénérescence granulo-graisseuse au voisinage immédiat du nodule. Aussi, lorsque sur la préparation, on examine la partie centrale du tube en suivant son trajet, on constate qu'à quelques millimètres de la granulation, l'épithélium est sain et la lumière nette ; plus près, l'épithélium prolifère, et la lumière est oblitérée par l'accumulation des cellules ; plus près encore, commence la dégénérescence, et l’on est déjà dans le nodule. Ne sommes-nous pas en droit de conclure que le contenu granuleux du tube, le centre du nodule, est du à la prolifération de l’épithélium et à sa régression graisseuse ?

La zone périphérique présente un autre aspect ; elle est constituée par des éléments embryonnaires disposés en couches concentriques que séparent et que limitent des lamelles de tissu conjonctif. Lorsqu'on poursuit cette zone au-delà de la granulation, on voit qu'elle se continue avec la paroi propre du tube séminifère plus épaisse et plus riche en cellules au contact du nodule, mais qui reprend progressivement sa texture normale à mesure qu'elle s'en éloigne. Aussi, la granulation a-t-elle une apparence légèrement fusiforme. L'interprétation de ces faits est facile : la zone périphérique de la granulation n'est autre que la paroi propre du tube dont les lamelles engainantes ont été dissociées par la prolifération et l’accumulation des cellules plates qui, normalement, existent entre les gaines. En résumé donc, la granulation simple dérive directement des éléments divers du tube séminifère : prolifération et dégénérescence graisseuse de l'épithélium pour la partie centrale ; prolifération des cellules plates, dissociation et

épaississement des lames engainantes de la paroi et de la séreuse superficielle pour la zone périphérique.

Si maintenant, poussant plus loin l’analyse, on se demande par où débute le processus, s'il commence par atteindre Fépithélium ou par altérer la paroi du tube de la séreuse, il est impossible de répondre, car on n’a pas encore trouvé soit les parois, soit l’épithélium primitivement proliférés. Il est cependant une hypothèse très-vraisemblable à mon avis : en se fondant : 1° sur l’existence du revêtement endothélial que présente la surface extérieure des tubes séminifères, ce qui les fait ressembler à de petits intestins recouverts de leur séreuse péritonéale; 2° sur l’origine des granulations grises des séreuses en général, de celles de l’épiploon en particulier; on peut comparer les granulations simples ou élémentaires des tubes séminifères aux granulations grises des travées épiploïques et admettre que, pour le tube séminifère, la granulation s’est développée primitivement à la surface du tube dont elle a altéré, secondairement, les parois et l’épithélium. D’après cette manière de voir, la portion de la granulation située en dehors du tube séminifère, serait la granulation proprement dite, tandis que l’infiltration des parois et la prolifération épithéliale seraient des lésions secondaires. Quant à la dégénérescence graisseuse de la partie centrale, elle s’explique par la prolifération et l’épaississement de la paroi du tube : les sucs nutritifs séparés par une trop large étendue n’arrivent plus jusqu’à Fépithélium qui meurt et se désagrège.

Si nous nous élevons d’un degré vers les cas plus complexes, nous constatons, à l’œil nu, des noyaux plus volumineux et moins complètement transparents. Ils sont entourés de tissu sain, et lorsqu’on étire les tubes — car le déroulement est encore possible — on peut isoler les granulations, mais avec cette particularité que, quelques soins que l’on y mette, on ne dévide jamais un seul tube, on en

Reclus. 5

déchire toujours plusieurs qui font corps avec la granulation et sont englobés par elle.

Sur les coupes pratiquées après durcissement, on voit que cette granulation est constituée par deux parties : une centrale, une périphérique. La 'partie centrale , généralement de forme étoilée, plus ou moins dégénérée, présente, en son milieu, la coupe d'un tube séminifère dilaté et dégénéré. La partie périphérique nous offre, le plus souvent, une série de cercles conjonctifs placés les uns à côté des autres et formant comme une couronne autour du centre dégénéré. Dans ces cercles on trouve parfois des amas épithéliaux plus ou moins altérés et ressemblant au contenu épithélial des tubes voisins. On trouve encore, presque toujours des amas de cellules se rapprochant des cellules épithéliales et désignées sous le nom de cellules épithélioïdes ; elles sont mêlées à quelques cellules embryonnaires. Ces cercles conjonctifs sont contigus et réunis les uns aux autres par un tissu lamineux plus vasculaire et plus embryonnaire; il se continue, en dedans, avec les prolongements étoilés du centre dégénéré. En dehors de cette partie périphérique, le parenchyme testiculaire est infiltré d'éléments jeunes de telle sorte que la granulation est entourée d’une zone embryonnaire. Plus loin se trouve le parenchyme normal lorsque les granulations sont assez éloignées les unes des autres ; parfois seulement, on aperçoit des cellules embryonnaires disséminées ou disposées en masse entre les tubes séminifères.

Grâce à ce que nous a appris l'étude du cas le plus simple, il devient facile d'interpréter le cas complexe que nous venons d'exposer. Dans cette granulation, la partie centrale dérive d'un tube séminifère primitivement atteint et dont les cellules épithéliales et les éléments embryonnaires, développés entre les gaines de la paroi, ont subi la dégénérescence graisseuse. De là, le centre granuleux et les traînées qu'il projette. La zone périphérique parait résulter

d'un travail irritatif subi par les tubes voisins de ce tube central. N'est-ce pas ainsi que s'expliquent ces masses épithéliales entourées de couches concentriques de tissu conjonctif, et qui ne sont que des débris de tubes séminifères ? On trouve, d'ailleurs, des formes intermédiaires qui descendent, par dégradation insensible, des tubes sains aux tubes altérés.

En résumé, notre second type de granulation tuberculeuse ou granulation composée n'est, au demeurant, qu'une granulation élémentaire primitive dont l'apparition a déterminé autour d'elle un travail irritatif dans les tubes voisins. A l'appui de cette manière de voir, nous rappellerons ce que nous disions au début, que l'étirement ne peut se faire sans déterminer la déchirure de plusieurs tubes au niveau de la granulation. Ne devons-nous pas en conclure que plusieurs tubes prennent part à sa constitution ? Nous terminerons en disant que, dans certaines préparations, la partie centrale dégénérée de la granulation présente, au lieu de la surface de sections d'un seul tube, deux et même trois surfaces de section. Dans ces cas, il faut admettre, soit que la coupe de la granulation a porté sur un coude du tube séminifère, soit que deux ou trois tubes ont été primitivement atteints.

A côté de la granulation simple et surtout de la granulation composée, nous devons décrire la granulation fibreuse fréquente dans le testicule. Son origine, sa constitution et surtout sa marche la séparent nettement des formes précédentes. D'un volume d'un grain de mil à celui d'un petit pois, elle est remarquable par sa dureté et la transparence de ses couches périphériques qui la font ressembler à une tache laiteuse, « à une île d'un blanc de lait, » dit M. Cruveilhier. Aussi, plusieurs auteurs en ontils fait un fibrome et non un tubercule. Sur une coupe microscopique, sa texture rappelle cependant celle de la granulation composée : comme elle, le nodule fibreux est

formé d’un centre granuleux dû à une dégénérescence de l’épithélium ; d’une zone périphérique englobant un plus ou moins grand nombre de tubes séminifères. Ce qui la caractérise, c’est l’absence de ces nids de cellules épithéliales, de ces tramées d’éléments embryonnaires dont la rapide dégénérescence ramollit la granulation : le tissu conjonctif prédomine ; il étouffe les rares cellules qui ne tardent pas à disparaître. Il est même fréquent de voir se rétrécir le centre jaunâtre dont les produits granuleux sont absorbés, et l’on n’a plus guère alors qu’une masse fibreuse parfaitement transparente. La substance glandulaire qui les environne ne s’étire plus que difficilement, ce qui provient de ce que le tissu réticulé se transforme en tissu fibreux.

De telles granulations n’ont qu’une bien médiocre tendance au ramollissement et à l’ulcération, et, pendant longtemps, elles peuvent demeurer comme un corps inerte aussi bien dans le testicule que dans le poumon. Aussi, sans mériter le nom de « granulations de guérison » que leur a donné Cruveilhier, devraient-elles avoir une place tout-à-fait spéciale en clinique et en anatomie pathologique si, dans la plupart des cas, elles ne s’accompagnaient pas de granulations composées ordinaires. Les formes types sont exceptionnelles; ce sont les formes mixtes qui constituent la règle, celles dans lesquelles on trouve, côte à côte et en proportion variable, les nodules fibreux, les granulations composées, et les vaisseaux oblitérés qui les entourent. Certainement la clinique, aussi bien que l’anatomie pathologique, doivent tenir compte de ces granulations fibreuses, mais ce serait s’exposer à de fréquents mécomptes que d’établir un pronostic sur leur existence supposée, surtout lorsqu’on réfléchit qu’une poussée nouvelle peut faire naître en abondance des granulations composées ordinaires.

Nous pouvons désormais, en nous appuyant sur les

données précédentes, comprendre la formation de ces masses caséeuses qui, nous l'avons vu dans la première partie de ce chapitre, sont presque toujours de règle à l'époque où nous faisons l'anatomie du testicule tuberculeux. Une particularité capitale que l'on trouve déjà dans le stade des granulations composées, et dont nous avons à dessein réservé la mention, nous fournira la clef du processus nouveau. Dans certains cas, il existe, à la périphérie des portions dégénérées, des corps spéciaux que les Allemands ont nommés « Riesenzellen » ou cellules géantes. Nous n’entrerons pas dans une description déjà faite plusieurs fois, nous dirons seulement que, d'après les travaux deRanvier et de Cornil, ces cellules géantes doivent être considérées comme des vaisseaux oblitérés. C'est ce qui explique leur rôle si important.

Nous ne dirons évidemment rien de l'aspect que présente au microscope la substance caséeuse dont nous avons déjà décrit les dispositions macroscopiques dans le testicule et dans l'épididyme. On connaît ces amas granulo -graisseux au milieu desquels apparaissent quelques débris du tissu primitif. Ces amas sont là ce qu’ils sont dans le poumon, sans caractère spécial, sans signe distinctif, et comme ils peuvent être l'aboutissant, aussi bien d'un processus inflammatoire que d'une agglomération de nodules miliaires, ils ont jeté le plus grand trouble dans l'étude de la tuberculose : car les auteurs qui n'ont observé que ces masses ont pu croire, avec M. Richet, qu'il s'agissait seulement, et toujours d’un pro- . cessus inflammatoire. Ils sont arrivés trop tard et n'ont examiné la tumeur que dans une période trop avancée : ils ne seraient pas tombés dans cette erreur s'ils avaient pu suivre, pas à pas, les altérations du testicule tuberculeux.

Nous devons distinguer deux cas : dans l'un, la masse caséeuse résulte du voisinage de plusieurs granulations

composées; leur confluence a permis leur fusion, et, comme toutes sont arrondies, on s’explique facilement les bords festonnés qu’elles déterminent ; comme, d’autre part, elles ont de la tendance à se développer sur un même tube ou sur un groupe de tubes, on comprend aussi l’existence de traînées convergeant vers le corps d’Higmorhe. Le deuxième cas correspond à la forme diffuse de la tuberculose, et la dégénérescence en masse s’explique par la présence des cellules géantes. Il doit correspondre aux processus aigus , aux dégénérescences rapides sur lesquelles nous insistons tellement. Les vaisseaux sont oblitérés, le sang ne circule plus, et les tissus qui constituent le territoire irrigué par ces vaisseaux oblitérés ne peuvent plus être nourris ; ils meurent et entrent en régression graisseuse. Or ceci n’est point une simple vue de l’esprit, et sur le pourtour des masses caséeuses on trouve toujours une très-grande abondance de Riesenzellen.

Au niveau du corps d’Higmorhe, dans le « rete vasculosum testis » le processus tuberculeux se modifie. De même que dans l’épididyme et dans le canal déférent, la granulation grise semble faire ici complètement défaut et nous ne rencontrons plus que des noyaux caséeux. Nous avons déjà signalé ce point et l’on sait les exagérations singulières auxquelles il a conduit. Mais le nodule miliaire n’est qu’une des formes que revêt le tubercule et nous verrons que, au demeurant, il n’existe pas de différences nettes entre les lésions des testicules et celles de ses annexes. Nous commencerons par décrire les altérations du canal déférent, car ce sont les plus simples, et, de leur connaissance, nous pourrons nous élever, sans peine, à l’étude des cas plus complexes présentés par l’épididyme et par le corps d’Higmorhe.

Lorsque — sur une coupe transversale du canal déférent pratiquée au niveau des parties malades — on examine la préparation du centre à la périphérie, de la lu-

mière du canal vers les couches extérieures, on trouve d’abord des amas de produits caséifiés et en pleine régression granulo-graisseuse. Ce sont les détritus ramollis et presque diffluents que le raclage détache si facilement à la surface de la muqueuse et que la moindre pression fait sourdre par l’orifice du canal. En dehors, se distingue une zone où les produits caséeux dominent encore, mais, on aperçoit çà et là quelques traînées conjonctives et des faisceaux de fibres élastiques ou musculaires. Ce sont elles qui donnent à cette couche la résistance qu’elle conserve, car, malgré sa coloration jaunâtre et sa dégénérescence avancée, elle ne se laisse point entamer par le raclage et l’ongle en enlève à peine quelques parcelles. Du reste, à mesure que l’on se rapproche de la périphérie on voit les éléments du tissu normal devenir plus nombreux et les amas caséeux diminuer insensiblement. Puis ces amas disparaissent eux-mêmes avec les « Riezenzellen » qui les accompagnent et l’on n’aperçoit, à leur place, que des nids de cellules jeunes disséminées entre les fibres.

Parfois ces petites agglomérations d’éléments nouveaux dégénèrent et leur centre devient caséeux tandis que les tissus voisins ne sont encore que peu altérés. C'est ainsi qu’à une certaine distance du foyer principal se forment des foyers secondaires, mais la substance intermédiaire ne tarde pas à se ramollir, les deux cavités se réunissent et c’est ce qui donne au canal l’aspect anfractueux qu’il nous offre souvent. Ne semble-t-il pas, d’après ce qui précède, que le processus morbide débute parles parties centrales et se propage vers la périphérie ? — Des éléments embryonnaires naissent dans les couches superficielles de la muqueuse : l’épithélium tombe ou se transforme; il dégénère et son ramollissement a pour conséquence la destruction de la paroi. Il est probable qu’un même processus détermine les altérations des uretères, des bassinets et des calices, Dans ces organes, comme dans le canal déférent.

si la muqueuse, quoique jeune et dégénérée, est encore résistante et ne s'écrase pas sous le doigt, c'est que les noyaux caséeux sont environnés de fibres conjonctives, élastiques et musculaires qui maintiennent la ténacité du tissu.

Les lésions de l’épididyme sont peut-être plus complexes que celles du canal, du moins leur étude est plus difficile. Les différences de structure nous donnent, de ce fait, une explication suffisante. Nous n'avons plus ici un conduit isolé et libre de toutes parts, car si l’épididyme n'a aussi qu'un canal unique, il est enroulé sur lui-même, pelotonné à l'infini et les innombrables circonvolutions qu’il forme sont enveloppées d'une couche épaisse de tissu conjonctif. Parfois on peut suivre pas à pas la marche de la tuberculisation sur certains points du conduit lorsque la coupe a été longitudinale ou du moins très-oblique. Tout se passe comme dans l’envahissement du canal déférent : des cellules embryonnaires apparaissent sous l’épithélium proliféré qui dégénère et obstrue la cavité centrale; plus extérieurement, des tramées caséeuses se. voient au milieu des éléments moins altérés du tissu pariétal ; puis l'on trouve des nids de cellules jeunes qui disparaîtront également. Dans un stade plus avancé, les couches internes se ramolliront complètement, les moyennes deviendront caséeuses, des cellules embryonnaires se déposeront dans les plus externes et dans le tissu conjonctif périphérique si bien que le tube épididymaire sera transformé en un abcès tuberculeux semblable à ceux du canal déférent.

L'interprétation de ces cas n'est donc pas difficile, mais parfois l'origine des foyers caséeux de l’épididyme est plus obscure et, lorsque toute trace de tube a disparu, lorsqu'il n'en reste aucun vestige au milieu de la masse dégénérée on ne saurait être aussi affirmatif. Cependant, comme dans ce dernier cas il ne manque, pour que les lésions ressemblent absolument aux lésions du premier, que la pré-

sence, en ce point du foyer, d’une partie distincte du tube, il est permis de conclure, par analogie, à l’identité du processus morbide. Il est probable que, dans les deux cas, le tube épididymaire a été le point de départ de la prolifération. Il est enfin certains foyers dont le mode de développement est encore moins net et pour lequel il est plus sûr de suspendre son jugement. Peut-être nous est-il permis tout au plus de hasarder une hypothèse : comme on trouve souvent, à côté de masses caséeuses et dans l’épaisseur du tissu conjonctif péricanaliculaire, des traînées d’éléments embryonnaires, ne pourra-t-on pas considérer ces amas de cellules jeunes comme l’origine de certains abcès tuberculeux? Le tube de l’épididyme ne jouerait plus aucun rôle.

Cette description des lésions épididymaires s’applique exactement à celles du corps d’Higmorhe et nous tomberions dans des redites monotones si nous voulions étudier les foyers caséeux du rete. Mais un point sur lequel nous ne saurions trop insister c’est que l’origine des abcès tuberculeux de l’épididyme et du corps d’Higmorhe autour des tubes n’est peut-être pas le seul mode de développement que l’on puisse rencontrer. Il est possible — et M. Malassez partage cette opinion — que parfois la granulation naisse et grandisse dans les espaces lymphatiques interposés aux canalicules.

Maintenant que nous connaissons les altérations que présente le testicule d’une part, le canal déférent, l’épididyme et le corps d’Hygmorhe de l’autre, nous pouvons nous demander en quoi diffèrent les deux processus tuberculeux et quels sont leurs points de ressemblance. Nous verrons que les analogies sont bien grandes quelle que soit, d’ailleurs., l’hypothèse que l’on admette.

Dans le testicule, la granulation grise envahit toute l’épaisseur du tube séminifère et il est difficile de préciser le point exact de la paroi où débute l’altération. Deux

hypothèses se présentent : d’après la première, la prolifération commence dans l’épithélium intra- tubulaire, puis gagne du centre à la périphérie. La dégénérescence profonde serait donc primitive; les couches les plus extérieures ne seraient atteintes que secondairement et nous aurions un processus analogue à celui que nous venons de constater pour le canal déférent et pour l’épididyme. La seule différence à noter c’est que, dans le testicule, au lieu d’être irrégulière et diffuse comme dans le canal déférent et i’épididyme, la dégénérescence tuberculeuse prend, dans le tube séminifère, la forme caractéristique et reproduit la granulation grise. Selon une seconde hypothèse — plus probable selon nous — le processus morbide suivrait une marche inverse dans le testicule et dans l’épididyme. Ce ne serait plus du centre à la périphérie que le tube séminifère s’altérerait : la prolifération aurait pour siège primitif les cellules endothéliales qui revêtent le tube; puis l’irritation gagnerait de proche en proche les couches plus profondes du tissu conjonctif engainant jusqu’à l’épithélium intra-tubulaire qui dégénérerait à son tour. Nous ne savons à quelle opinion nous arrêter; nous disons seulement que ces deux origines possibles de la granulation, assez différentes au premier abord, se ressemblent beaucoup dans le fond. En effet, si dans la première conception la prolifération débute sur la séreuse périphérique du tube séminifère, dans la seconde elle commence dans les couches sous-épithéliales considérées par les anatomistes comme l’analogue d’une séreuse.