CHAPITRE TROISIÈME

Etiologie.

Causes prédisposantes

Le tubercule est le plus souvent — aussi bien dans la glande spermatique que dans les autres organes— une manifestation de la diathèse tuberculeuse. Mais une diathèse n'est pas toujours héréditaire; elle est parfois acquise, et Ton sait que les privations et la misère, les excès de toute sorte, et de graves maladies antérieures provoquent le développement de la tuberculose chez des individus autrefois vigoureux et sains. Ils sont maintenant affaiblis ; le terrain est préparé : survienne la moindre cause occasionnelle et la granulation germera. Les observations de MM. Salleron et Sommellier sur la fréquence remarquable des épididymites tuberculeuses dans les casernes ne sauraient nous laisser aucun doute à cet égard. Mais ne pourrions-nous pas aller plus loin dans cette voie et dire que, par suite de conditions défavorables, un tissu particulier, un organe, un appareil se débiliteront tandis que l'ensemble de l'économie gardera sa force première : ce tissu deviendra « le lieu de moindre résistance » et tel choc, incapable d'ébranler un autre point de l'organisme, suffira pour déterminer l'apparition de la maladie. Ne sera-ce pas vrai, surtout pour le testicule qui est presque un organe à part, flottant pour ainsi dire, et, comme tel, exposé à plus de violences

et de heurts? Et puis n’a-t-il pas des causes nombreuses et tout-à-fait spéciales d'excitation et d'affaiblissement? En quoi serait-il étonnant que la tuberculose puisse y naître et s’y cantonner? Ne paraît-il pas y avoir, en définitive, comme le dit si bien Cruveilhier « des tuberculisations localisées qui tiennent à des causes locales comme il y a des tuberculoses généralisées qui tiennent à des causes générales ? »

Nous savons combien de pareilles spéculations sont périlleuses, et nous, n'y avons aucun goût. Mais il est un fait qu'il faut expliquer ; c'est que, tandis qu'il est assez rare de trouver des tubercules dans le seul poumon, les seules méninges ou le seul péritoine, tandis que dans l’immense majorité des cas la granulation envahit plusieurs organes à la fois, on rencontre souvent dans le testicule certaines formes tuberculeuses solitaires qui naissent, se développent, puis restent stationnaires ou même s'évacuent et disparaissent, et cela sans retentissement, sans généralisation, sans envahissement des autres viscères . Nous citerons l'exemple d'hommes qui, il y a dix ans, vingt ans, trente ans même, ont eu un testicule tuberculeux ; or, ils se portent bien, et ne gardent, comme souvenir de cette affection, que la cicatrice des anciens trajets fistuleux!

On ne saurait, il me semble, se méprendre sur notre manière d'envisager cette question. Nous ne sommes plus à l'époque où l’on voulait faire de la tuberculose du testicule, une tuberculisation de nature spéciale, toujours locale, à marche propre et sans tendance à la généralisation. Les promoteurs de cette idée, Velpeau tout le premier, ont dû reculer devant les observations nombreuses qu'on leur a opposées. La nature de la tuberculose est partout la même, aussi bien dans le testicule que dans le poumon, et, pour nous résumer en un mot, le tubercule du testicule n’est, en dernière analyse, qu’un cas particulier de la tuberculose. Ce que nous voulons dire, et ce qui nous

paraît vrai, c'est que, chez un individu à constitution solide d'ailleurs, la glande spermatique peut, sous l'influence de causes que nous aurons à signaler, devenir un terrain favorable à l'éclosion du tubercule, tandis que le reste de Torganisme résistera à l'invasion. Aussi, Dufour exagère-t-il singulièrement lorsque, combattant l'opinion de Velpeau, de Roux, de Vidal de Cassis, il dit que la tuberculisation génito-urinaire « doit tôt ou tard et fatalement amener des manifestations de même nature dans d'autres organes. » Pour s'en convaincre, le mieux est de relever un certain nombre d'observations où l'état des poumons a été noté 1° pendant la vie, 2° à l'autopsie. Nos deux tableaux portent, chacun, sur trente cas. Dans le premier qui comprend trente observations de tubercules du testicule dans lesquelles le poumon a été ausculté avec soin, nous trouvons :

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On voit combien se dément ici la loi fameuse de Louis. Et pourtant, si nous voulions en croire la statistique de M. Salleron, la tuberculisation du testicule serait bien plus encore une maladie locale, car pour cinquante-un cas il n'aurait constaté qu'une fois des signes non douteux de phthisie. Nous avons déjà fait nos réserves sur le travail deM. Salleron. Nous ne voudrions pas porter cependant un jugement trop absolu, car la plupart des auteurs et nous-même, avons observé dans les hôpitaux civils, or il se peut que, pour les soldats, il y ait de grandes différences, et M. Salleron est chirurgien militaire. Notre second tableau porte sur trente autopsies d'individus morts avec des tubercules de la glande spermatique. L'appareil respiratoire a été examiné, et nous constatons :

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Ici encore nos deux tableaux ne sont pas d’accord : dans l’un, près de la moitié des cas, dans l’autre, le tiers seulement. Mais n’en est-ce pas assez, cependant, pour repousser, comme exagérée et inexacte, l’opinion de Dufour? Ne voyons-nous pas que la tuberculose peut évoluer dans le testicule et les annexes du système génital sans envahir les autres organes ?

Voilà pour les rapports de la tuberculose des organes génitaux avec la tuberculose pulmonaire : il ne saurait y avoir de doute, elles sont souvent indépendantes. Un individu dont le testicule est atteint peut vivre de longues années encore et mourir sans que l’appareil respiratoire soit envahi, cela même dans un tiers des cas, d’après notre relevé. Si nous abordons, maintenant, la question de réciprocité pour voir dans quelles proportions les organes génitaux et la glande spermatique en particulier deviennent tuberculeux chez les phthisiques, nous verrons qu’une telle statistique présente de grandes difficultés. Il se fait, dans nos hôpitaux, un départ entre les malades dont les uns vont dans les salles de médecine et les autres dans les salles de chirurgie : la tuberculose pulmonaire rentre dans la première catégorie, le tubercule du testicule dans la seconde. Aussi, bien que, pour nous, cette cause d’erreur n’ait pas toute l’importance qu’au premier abord on serait tenté de lui attribuer, n’accordons- nous qu’une confiance relative aux chiffres que nous allons citer. Ces chiffres, du reste, n’auront quelque valeur que s’ils sont groupés avec méthode, et, pour cela, il faut de toute nécessité faire intervenir la question de l’âge des sujets.

La tuberculisation du testicule n’a point la même fréquence à toutes les époques de la vie, et, avant la puberté, elle est assez rare, ce qu’explique facilement la physiologie de la glande. Cependant elle existe, et nous pouvons en citer des exemples. De 6 à 14 ans, elle serait même loin d’être exceptionnelle : dans ses cliniques, M. Giraldès

dit qu'il en observait, à l'hôpital des enfants, 4 ou 5 cas par an. Avant cet âge, on en trouve encore, mais nos recueils n'en possèdent que peu : Lloyd cite un enfant de trois ans et demi ; Dufour en signale un de 18 mois ; M. Prestat a opéré un petit garçon de 9 mois dont le sarcocèle avait débuté 4 mois auparavant; enfin, M. Giraldès en aurait constaté un cas chez un fœtus à terme. Mieux que ce qui précède le relevé que nous avons fait démontre la rareté de cette affection avant 15 ans.

En réunissant les statistiques de Papavoine, de Dufour, de Barnier, ce qui nous donne un total de 183 autopsies d'enfants tuberculeux, nous voyons que le testicule n'était pris qu'une fois, soit à peine un demi pour cent. — Même remarque à faire pour la vieillesse : la tuberculose des organes génitaux y est rare, moins toutefois, que dans l’extrême jeunesse, et, pour notre part, nous l'avons rencontrée souvent chez des sujets de 60 ans. Aussi sommesnous étonnés que dans 104 autopsies diverses pratiquées sur des malades de Bicêtre, Dufour n'ait pas rencontré un seul testicule tuberculeux. Mais d'autre part, la série de Castier ne nous étonnerait pas moins, si elle était plus étendue en conservant la même proportion, car, sur sept individus âgés, il y en avait deux dont le testicule était infiltré de granulations. Un terme moyen entre ces opinions extrêmes nous paraîtrait exprimer la vérité. 72 ans est la limite dernière qui soit notée dans les observations que nous avons parcourues; Bailly en signale un cas ; nous en trouvons un second dans l'anatomie pathologique générale de Cruveilhier.

Tous les auteurs sont d'accord pour dire que la tuberculose du testicule est surtout fréquente de 15 à 35 ans, au moment de la plus grande activité fonctionnelle de la glande. Mais à mesure que l'on s'éloigne de cette période, les cas s'espacent de plus en plus tout en restant encore nombreux. Nous n'avons pas voulu cependant, scinder

notre statistique et faire deux tableaux : l'un qui comprendrait les tuberculeux de 15 à 40 ans, l'autre qui renfermerait ceux de 40 ans et au-dessus. Sur les 500 phthisiques que huit de nos collègues de l'internat ont bien voulu examiner, pour nous, dans leurs services respectifs, onze seulement offraient des altérations tuberculeuses dans les organes génitaux, soit environ deux pour cent. Dans un relevé de l'institut anatomo-pathologique de Prague, rapporté par Sommelier, sur 1317 tuberculeux, on a constaté 33 cas de dégénérescence testiculaire. Cette proportion est un peu plus considérable que la nôtre; on voit cependant, que le parenchyme testiculaire est certainement de ceux dont l'envahissement est le moins ordinaire.

Nous désirions encore nous rendre compte de la fréquence absolue de la tuberculose du testicule, et pour cela nous avons pris, pour les examiner, les testicules de 200 cadavres à l'Ecole pratique et à la Pitié, et six fois seulement nous avons constaté l’existence de foyers caséeux et de granulations. C'est bien peu. Cependant ce chiffre de trois pour cent n'en est pas moins exagéré, car, bien des fois, nous avons palpé des bourses que nous aurions ouvertes si les testicules nous eussent paru malades. Or, nous n’avons pas fait rentrer ces cas dans notre relevé. Ainsi, et pour résumer en quelques lignes d'aussi longs développements, nous dirons que la tuberculose peut naître dans le testicule et s'y cantonner parfois sans tendance appréciable à la généralisation. — Que dans la moitié des observations cliniques les poumons sont indemnes, et qu'ils le sont effectivement dans le tiers des autopsies. — La tuberculisation des organes génitaux se fait à tous les âges ; mais, exceptionnelle dans l'enfance et rare dans la vieillesse, elle est au contraire fréquente depuis la puberté jusqu'au moment où diminue l'activité du testicule. — A peine de un demi pour cent chez les phthisiques qui ont

moins de quinze ans, elle est de deux pour cent chez ceux qui ont dépassé cet âge.

Causes déterminantes.

Rien n’est plus fréquent que de voir le tubercule du testicule naître et se développer sans cause appréciable. L’épididyme se prend, des masses caséeuses l’envahissent, et 1 individu atteint ne sait à quelle origine les rattacher. Aussi, la plupart des auteurs ont-ils une grande tendance à invoquer comme seule étiologie l’existence de la diathèse et à laisser dans l’ombre bien des causes occasionnelles sans lesquelles, peut-être, l’apparition de la tuberculose eût tardé longtemps encore. Pour notre part, nous croyons que les traumatismes ne sont pas sans influence et que les irritations de l’urèthre et les blennorrhagies répétées hâtent parfois singulièrement l’éclosion du tubercule.

Certainement, les malades peuvent toujours et savent trouver dans leurs souvenirs un coup pour expliquer une tumeur, et cela, lorsqu’avec la meilleure volonté, le chirurgien ne saurait établir la moindre relation entre la tumeur et le coup ; certainement, le coup est pour le malade une occasion de recherche : il porte la main à la partie blessée, et une tumeur à développement insidieux ne sera reconnue qu’alors bien qu’elle existe depuis longtemps. Ces notions doivent être sans cesse présentes à l’esprit, et M. Gosselin a raison d’y insister; mais il nous paraît trop absolu lorsqu’il rejette toute cause traumatique. Dans nos observations, nous nous sommes enquis de ce point, et il nous a paru, plusieurs fois, que le doute ne serait pas raisonnable. MM. Castier, Després, Fossard rapportent, eux aussi, des

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cas dans lesquels, après un effort violent, un froissement, une chute, le testicule gonfle, rougit, la tuméfaction persiste, des abcès se forment, des fistules s’établissent et la tuberculisation des organes génitaux suit son cours. Deux de nos observations d’orchite tuberculeuse en sont des exemples frappant. M. Béraud n’est pas moins explicite : « Toutes les fois, nous dit-il, que j’ai vu la tuberculose génitale débuter par le testicule proprement dit, j’ai constaté qu’elle était consécutive à un coup. »

Nous n’ignorons pas que ce petit point d’étiologie est, au fond, bien complexe, et que nous sommes ici en présence d’une véritable question de doctrine : les rapports de l’inflammation avec la tuberculose. Nous en avons déjà parlé longuement, et nous n’y reviendrons pas; notre opinion d’ailleurs n’a rien que de très-acceptable : un choc ne produit pas la tuberculisation du testicule, pas plus que l’impression du froid n’amène une éruption miliaire dans le poumon. Mais ce choc sur la glande spermatique détermine une orchite comme le refroidissement sera suivi de bronchite. Or, si le terrain s’y prête, au lieu d’une inflammation c’est une tuberculose qui se développera, et, pour ce qui nous concerne, nous dirons que le tubercule sera dû non aux coups mais à l’inflammation consécutive aux coups. Il nous semble de toute évidence que le terrain doit être rendu favorable soit par la diathèse, soit par ces causes locales d’excitation et d’affaiblissement qui agissent sur le testicule. Dans nos observations, nous voyons deux jeunes sujets de 14 ans se contusionner les bourses en sautant sur un cheval : l’un est fort, vigoureux, de robuste santé ; chez lui survient une orchite franche que termine malheureusement une sclérose interstitielle. L’autre est faible, débile, et de chétive apparence ; le testicule répond bien à la violence extérieure par une inflammation, mais cette inflammation ne se résout pas, et nous avons une orchite tuberculeuse. Dans les deux cas, nous trouvons la

même cause, mais comme le terrain était autre nous avons eu un résultat différent.

Nous tiendrons le même langage à l’égard des uréthrites d’origine vénérienne ou consécutives à des manœuvres dans le canal. Elles peuvent, comme les traumatismes, devenir causes occasionnelles et déterminer l’apparition du tubercule dans un organe déjà débilité. Nos observations, en cela, sont d’accord avec celles qu’a recueillies M. Mougin. Nous croyons même, comme lui, que des chaudepisses fréquentes et des orchites répétées préparent chez un individu sain d’ailleurs une sorte de « terrain local » propre au développement des granulations grises dans le parenchyme testiculaire. Je sais bien qu’ici encore se dresse une sérieuse difficulté d’interprétation, et que nous devons nous tenir sur une réserve prudente. M. Barnier insiste, dans sa thèse, sur les irritations du canal de l’urèthre et des vésicules séminales, la rétention d’urine, le catarrhe uréthral et la spermatorrhée. Ce sont, pour lui, des signes prodromiques de la tuberculisation génitale, et il les compare aux bronchites, avant-coureurs de la tuberculisation pulmonaire. La discussion à laquelle il se livre pour démontrer que cette spermatorrhée n’est pas virulente, qu’elle est un effet et non pas une cause de la tuberculisation, nous paraît stérile, aussi bien pour les voies spermatiques que pour les voies aériennes. Il serait oiseux de nous y engager à sa suite; nous dirons seulement que, pour nous, les inflammations répétées peuvent débiliter l’appareil génital. Nous ajouterons que le terrain favorable à l’éclosion du tubercule est, en même temps, prédisposé aux catarrhes. Dans ce dernier cas, il n’en faudra pas moins une cause quelconque, une sorte de prétexte pour déterminer leur apparition. Mais l’écoulement une fois établi deviendra une source incessante d’irritation qui bâtera singulièrement le développement du tubercule. Aussi pensons-nous avec M. Richet — et c’est ici notre conclusion pra-

tique — que certaines épididymites caséeuses seraient peutêtre conjurées par le traitement et la guérison de vieux écoulements uréthraux.

Telle est, d'après nous, l'étiologie de la tuberculose des organes génitaux. La diathèse héréditaire ou acquise, et même une débilitation locale du testicule sont d'absolue nécessité : le plus souvent, ces conditions suffisent, et la glande est envahie ; mais à elles, parfois, se joint une cause occasionnelle qui fait naître le tubercule ou en hâte le développement. Il ne faudrait pas croire, cependant, que lorsque les deux termes du problème : diathèse tuberculeuse et cause occasionnelle se trouveront réunis, la tuberculisation soit fatale. Nous avons recueilli, cette année, une observation bien remarquable à ce titre. Il s’agit d'un jeune homme de 24 ans, tuberculeux ; il tousse constamment, a eu plusieurs hémoptysies ; d'ailleurs, l’auscultation et la percussion révèlent de la matité, une expiration prolongée, de la voix bourdonnante, et des craquements secs à droite; à gauche, râles sous-crépitants très-nombreux. Depuis 1867, il a eu trois blennorrhées, toutes caractérisées par l'abondance de l'écoulement, et l’absence complète de douleurs, même les premiers jours. La dernière qui datait de six semaines, suivait son cours avec les mêmes symptômes que les précédentes, lorsque le malade est pris de vives douleurs dans la glande droite. Celle-ci rougit, surtout au niveau de l’épididyme qui coiffe le testicule en le débordant de toutes parts. Il n'y a pas de vaginalite, la prostate et le cordon sont sains ; peu à peu la douleur a disparu, mais la résolution a été bien lente, et nous craignions une évolution caséeuse. Il n’en a rien été, et, au bout de quatre semaines, la tuméfaction avait disparu. En juillet, six mois après, le malade est rentré dans le service de M. Labbé pour y être traité d'une fistule à l'anus : les deux testicules étaient absolument semblables et sans la moindre trace d'altération tuberculeuse. Il nous a paru in-

téressant de résumer cette observation ; elle, nous prouve qu'un homme atteint de tubercule des poumons peut avoir une orchite franche, aussi bien, probablement, qu'un individu atteint de tuberculisation génitale pourrait être pris de pneumonie fibrineuse.