TRAITEMENT LOCAL

L’analogie remarquée entre le vaginisme et la fissure de l’anus devait forcément conduire les chirurgiens à appliquer le môme traitement à ces deux affections. La section du sphincter vaginal et la dilatation furent d’abord employées avec plus ou moins de succès; plus tard on pratiqua la section du sphincter anal et la cautérisation. Quelques chirurgiens se sont contentés de traiter le vaginisme par des lotions astringentes et des topiques de nature diverse. Nous allons rapidement passer en revue chacun de ces modes de traitement.

La section du sphincter vaginal, préconisée avec

ardeur par Sims, avait déjà été pratiquée en France par Huguier, Pinel-Grandchamp et Michon. Voici comment procède le chirurgien américain : après avoir anesthésié la malade, il fait de chaque côté de la ligne médiane une incision profonde dirigée de haut en bas et se terminant au raphé du périnée et formant le côté d’un Y. Chacune de ces incisions doit avoir environ deux pouces de longueur et intéresser à la fois le tissu vaginal, l’anneau vulvaire et le périnée. La section du sphincter vaginal peut également se faire par la méthode sous-cutanée employée par Blandin pour la section du sphincter anal, mais ce procédé, peu employé aujourd’hui, ne nous paraît pas présenter d’avantages réels.

Les incisions profondes ont donné à M. Sims les meilleurs résultats, mais nous nous demandons, avec la plupart des chirurgiens français, si une opération aussi sanglante est indispensable pour faire disparaître le vaginisme. Scanzoni fait remarquer que ces incisions doivent laisser après elles des cicatrices et porter ainsi atteinte à l’élasticité du périnée qui serait alors exposé à se rompre plus facilement lors de l’accouchement.

Le traitement de M. Sims était, du reste, complété par l’excision des débris de l’hymen et la dilatation. Nous croyons qu’on doit d’abord avoir recours a ce dernier procédé et réserver la section du sphincter pour les cas où les autres méthodes auraient échoué.

La simple incision de la muqueuse et de Y hymen a paru suffisante à quelques praticiens. Dans un cas qui a été traité par le docteur Poullet, de Lyon, ce procédé a donné un succès complet (observation 1). Cette opération, quoique peu importante, doit néanmoins être pratiquée pendant l’anesthésie ; elle semble surtout convenir dans les cas oiiFhymen a persisté plusieurs années après le mariage et où l’existence de cette membrane paraît être la cause principale de l’affection. 11 est indispensable, après cette opération, d’introduire et de maintenir pendant quelques jours dans le vagin, une grosse mèche de charpie ou un corps dilatant quelconque.

La dilatation peut être graduelle et continue; elle peut être brusque.

A. Dilatation graduelle. — Elle se fait avec des mèches de charpie dont on augmente graduellement le volume, ou avec des éponges préparées. On peut arriver à la guérison par ce procédé, mais ce n’est qu’au bout d’un temps très-long et au prix de douleurs vives et répétées auxquelles les malades se soumettent très-difficilement. L’introduction d’une mèche de charpie est douloureuse, malgré l’emploi d’un onguent belladoné, et on trouvera peu de personnes qui veuillent supporter tous les jours, pendant plusieurs semaines, un semblable traitement. Chez notre malade (observation VIII), ce procédé a été employé pendant deux mois sans produire une amélioration notable, et il est pro-

Labié que, dans les cas où il a réussi, il s’agissait d’un vaginisme léger.

Nous préférerions du reste, à la mèche de charpie, l’éponge préparée dont l’introduction n’est pas plus douloureuse, et qui agit beaucoup plus rapidement. Elle a donné un succès à M. le professeur Lorain et Scanzoni l’employait toujours avant d’avoir recours à la dilatation brusque. La racine de gentiane, dont le volume augmente sous l’influence de l’humidité, a été mise en usage avec succès par M. Robert de Latour. On a employé également des cylindres de caoutchouc dont le volume peut être augmenté graduellement par des liquides : ou par l’insufflation (Péan).

B. Dilatation brusque. — Elle compte un grand nombre de succès, et son usage tend de plus en plus à se généraliser. Elle a été pratiquée, en France, par plusieurs chirurgiens, parmi lesquels nous citerons MM. Depaul, Richet, Yerneuil, Delore, etc.; en Angleterre, par Tilt; en Allemagne, par Scànzoni.

Cette opération doit toujours avoir lieu pendant 1 anesthésie ; elle se pratique soit au moyen des doigts, soit au moyen d’un instrument dilatant. Le docteur Tilt introduit les deux pouces, opposés par leur face dorsale, et maintient l’orifice distendu pendant quelques minutes, après quoi il introduit nue mèche volumineuse qu’il maintient à l’aide d’un bandage en l1. En France, on emploie plutôt les instruments; M. Delore s’est servi avec avantage

du spéculum d’Ambroise Paré (observation 11), dont l’introduction est facile et qui peut être maintenu dilaté à l’orifice vulvaire pendant le temps voulu. Celui de Bozeman, recommandé par M. Gallard, présente les mêmes avantages. Si l’on fait usage d’un spéculum bivalve, la dilatation brusque s’obtient en retirant l’instrument tout ouvert.

Ce procédé s’est montré réellement efficace dans beaucoup de cas, mais son emploi n’est cependant pas toujours indiqué. Il faut du reste, avant de le mettre en pratique, chercher à faire disparaître les lésions vulvaires qui sont souvent la cause du vaginisme. Nous avons remarqué que la dilatation brusque réussissait surtout là où le spasme vaginal paraissait essentiel; nous attribuons ceci à ce que, dans la plupart des cas désignés par les auteurs sous le nom de vaginisme essentiel, celui-ci reconnaissait pour cause quelques fissures du vagin qui étaient passées inaperçues dans un examen superficiel. Ce résultat rend encore plus manifeste l’analogie qui existe entre la fissure anale et la fissure vaginale.

MM. Jobert et Dolbeau ont mis en usage la section sous-cutanée clu sphincter anal chez des malades qui présentaient les symptômes du vaginisme en même temps que ceux de la fissure à l’anus; cette opération a procuré la guérison. Nous trouvons dans la thèse de M. Yisca la relation d’un cas très-intéressant de vaginisme traité de la même manière par

M. Tarnier; il s’agissait d’une malade atteinte de constriction anale et vulvaire avec hypéresthésie excessive ; on pratiqua d’abord, sans beaucoup de succès, la section de la moitié droite du sphincter anal externe, puis on fit la section des fibres musculaires de ce sphincter au niveau de leur entrecroisement avec celles du sphincter vaginal. La malade fut guérie de sa contracture anale, mais le vaginisme persista.

Dans leur récent article publié dans la Gazette hebdomadaire, MM. Demarquay et Saint-Vel se prononcent contre tous les procédés que nous venons d’énumérer. « Plus d’opérations sanglantes comme celles de Sims, disent-ils, plus de dilatation brusque à l’aide des doigts ou des instruments, plus même de dilatation graduelle au moyen des spéculums. »

La cautérisation doit, d’après ces auteurs, remplacer la dilatation et l’incision. Nous reconnaissons sans peine que, dans un bon nombre de cas, elle est suffisante, surtout lorsque la cause qui entretient le vaginisme est simple par elle-même, et c’est ce qui a lieu le plus souvent; nous dirons également que, quel que soit le cas, elle peut toujours être employée avec fruit. Chez une de nos I malades, elle a suffi pour amener la guérison, chez une autre (observation VIII), elle a produit une notable amélioration là où l’emploi prolongé de mèi ches belladonées était resté sans résultat. Mais ce

ne sont pas là des raisons suffisantes pour nous faire rejeter la dilatation. Parmi les nombreuses observations rapportées par M. Yisca, nous en trouvons plusieurs où la cautérisation, qui avait été employée au début, s’est montrée insuffisante, et où on avait été forcé d’avoir recours à des moyens plus énergiques.

La cautérisation, telle que l’indique M. Demarquay, doit être faite avec la solution ou le crayon de nitrate d’argent et porter surtout sur le point lésé ou enflammé. Dans les cas où ce point n’aura pu être découvert, on cautérisera la muqueuse vaginale avec une solution. Lorsque le vaginisme reconnaîtra pour cause des excroissances épithéliales, on les excisera avant de toucher avec le crayon. Nous le répétons, ces moyens très-simples donnent d’excellents résultats, et on devra toujours les employer avant de procéder à la dilatation.

M. Broca a employé le galvano-cautère dans un cas d’hypéresthésie excessive de l’entrée du vagin. Ce chirurgien se proposait en outre de couper les filets nerveux superficiels au moyen du fil galvanocaustique. Deux cautérisations, faites de chaque côté de l’anneau vulvaire, furent suffisantes. Le fil de platine n’avait attaqué que la muqueuse sans toucher au constricteur. Le résultat fut tout à fait satisfaisant.

Nous ne faisons que signaler en passant les topiques, onctions ou lotions de diverse nature, qui

ont été spécialement appliqués au vaginisme. Le plus souvent ils sont insuffisants, si ce n’est toutefois lorsque la lésion primitive est très-simple et se trouve située sur les organes génitaux externes. On fera bien néanmoins de commencer par là. Il en est de même des bains de siège simples ou contenant du son, de la jusquiame, etc. Les suppositoires au bromurede potassium, préconisés par M. Guéneau de Mussy, et les cataplasmes vaginaux de M. Caradec, sont également d’excellents moyens ; mais il faut, pour qu’ils soient utiles, que le vagin puisse les admettre, ce qui est rarement possible. Ils seront, du reste, employés avec fruit, lorsque la vulve aura déjà subi un commencement de dilatation à l’aide des procédés dont nous avons parlé plus haut.

Résumons le traitement chirurgical :

On cherchera d’abord la cause et on dirigera contre elle les moyens simples : cautérisation, excision, lotions astringentes, etc. ; si l’affection persiste, on aura recours à la dilatation graduelle ou brusque. Quant à la section du sphincter vaginal, nous pensons qu’on ne doit l’employer que dans les cas très-exceptionnels, et lorque tous les autres moyens auront échoué.

Traitement général.

En premier lieu, nous citerons le bromure de potassium, préconisé par Raciborski et conseillé par

Lorain. Ce médicament, dont l’emploi est, on le sait, très-utile dans l’œsophagisme, peut, à la rigueur, être appliqué au vaginisme. Son action sédative et antispasmodique, la réputation qu’il possède de diminuer la sensibilité de la peau et des muqueuses, en justifient parfaitement l’emploi. On pourra donc le donner même après avoir acquis la certitude que le spasme est produit par une lésion accessible ; il agira alors comme acinétique et résolutif du système musculaire. Sans considérer le bromure de potassium comme capable à lui seul de guérir le vaginisme, nous pensons qu’il peut, à un moment donné, devenir un utile adjuvant du traitement chirurgical. D’après Raciborski, il est surtout indiqué lorsque le spasme vaginal coïncide avec des troubles de la menstruation. On l’emploie alors à la dose de 2 à 4 grammes par jour.

Nous pensons qu’on doit rayer les narcotiques, tels que l’opium, l’aconit, etc., du traitement général. Ces médicaments ne trouvent point ici leurs indications, car la douleur produite par le vaginisme est purement locale et ne se manifeste que lorsqu’on la provoque. Cependant on pourra, dans certains cas, employer les sels de morphine et d’atropine par la méthode hypodermique; nous n’avons pas connaissance que ce traitement ait été appliqué, mais nous pensons que, sans faire cesser le phénomène spasmodique, il peut calmer la douleur et permettre momentanément l'accomplissement du coït.

— sa-

li n’est pas nécessaire de signaler l’arsenic, auquel on pourra avoir recours lorsque l’affection reconnaîtra pour causes certaines dermatoses.

Indications générales.

Y a-t-il contre le vaginisme un traitement préventif? Existe-t-il chez les sujets quelques indices qui puissent faire soupçonner sa prochaine apparition? Nous croyons devoir répondre négativement à ces deux questions. Nous avons dit que ni la constitution, ni la position sociale ne pouvaient figurer parmi les causes prédisposantes. Cependant, comme le fait remarquer M. Lorain, il sera toujours utile d’entourer les femmes hystériques et impressionnables de quelques soins à leur entrée dans la vie conjugale, et de recommander aux époux les plus grands ménagements. Le même professeur a remarqué que la détestable pratique qui consiste à partir en voyage le jour même du mariage était souvent la cause d’accidents plus ou moins graves; il est toujours imprudent, nous dit-il, d’exposer la jeune femme, la première nuit de ses noces, dans une auberge ou dans tout autre lieu ; qu’il survienne un accident, et elle se trouvera souvent exposée à manquer des soins qui lui eussent été prodigués si elle était restée près de sa famille.

Certains états morbides, consécutifs au vaginisme, demandent à être traités avec soin. Tels sont les troubles de l’innervation générale et ceux

de la nutrition. 11 n’y a pas là d’indications spéciales; toutefois on peut citer les eaux minérales sédatives, Luxeuil, Bagnères de Bigorre, qui, dans certains cas rebelles, ont donné de très-beaux résultats. Nous en dirons autant de l’hydrothérapie.

Nous n’avons pas encore dit un mot des moyens palliatifs qui, tant en France qu’à l’étranger, ont été proposés, non pas pour guérir le vaginisme, mais pour permettre l’accomplissement du coït. Ces moyens sont peu en rapport avec les mœurs médicales, c’est ce qui fait que nous avons jusqu’à présent différé d’en parler, il y a d’abord un certain spéculum à trois valves dont nous trouvons la description dans la thèse de M. Yisca, et qui, a introduit par son embout conique peu volumineux, voit ses branches s’écarter jusqu’à la distance de plus de 10 centimètres; une vis limite et fixe le degré de dilatation; toute contraction est dès lors vaincue, c’est à ce moment que la conjonction sexuelle s’opère, et l’instrument qui a servi pour ainsi dire de douille ou de gaine, s’échappe et tombe. » On a employé en Amérique l’anesthésie, pour permettre la copulation dans les cas où le vaginisme la rendait impossible; on n’a pas môme craint de donneràcette pratique le nom de coït ètlièré, comme si elle devait prendre place parmi nos moyens thérapeutiques ordinaires. Quoique, dans un cas cité par Sims, on ait pu obtenir la conception par ce procédé, nous

n’hésitons pas à le condamner, et à dire avec M. Courty qu’on doit se contenter de connaître ces faits curieux sans chercher à les produire.

Tout ce que nous venons de dire à propos du traitement s’applique surtout au vaginisme inférieur. Quant à la variété dont M. Révillout a fait récemment connaître la pathogénie, et qui consiste en un étranglement de la partie supérieure du vagin par des fibres musculaires étrangères à cet organe, nous ne saurions en indiquer le traitement spécial. Cette variété de vaginisme qui est rare et peu connue, n’a pas été jusqu’à présent l’objet d’une étude clinique assez complète.