ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

L’anneau vulvaire est constitué anatomiquement par du tissu contractile, le bulbe et un muscle, le conslriclorcunni.

(i) Voir les Œuvres do Simpson, Irad. Chaintreuil. Paris, 1S74, p. 76G.

Ce muscle forme, avec le constricteur de l’anus, un huit de chiffre. Il prend naissance en arrière, et, se dirigeant en avant, entoure le vagin, enveloppe son bulbe et l’orifice de l’urèthre. Il atteint le clitoris et se fixe sur ses racines en se confondant avec l’extrémité supérieure des ischio-caverneux.

D’après M. Richet, l’anneau vulvaire jouit d’une grande élasticité, plutôt encore que d’une véritable contractilité, et il présente à l’introduction des corps étrangers dans le vagin un obstacle beaucoup plus résistant que la membrane hymen. On sait que, dans certains cas, il peut offrir à l’accouchement une résistance insurmontable, et qu’on est alors obligé de l’inciser. Nous ne saurions mieux faire que de citer quelques passages du Traité d’anatomie chirurgicale de M. Richet, qui se rapportent, du reste, parfaitement à notre sujet.

« La capacité du vagin, nous dit cet anatomiste, n’est pas la même dans tous les points de son étendue. Son entrée est, chez les vierges, rétrécie par la présence de la membrane hymen dont il sera bientôt question; chez les femmes qui ont subi les approches de l’homme, mais qui n’ont pas eu d’enfants, cet orifice est habituellement resserré par la contraction du constricteur du vagin, lequel, cependant, n’oppose en général qu’une faible résistance, soit à l’introduction du doigt, soit à celle du pénis; enfin, chez celles qui ont eu des enfants, par suite de la rupture plus ou moins complète de ce que je nommerai l’anneau vulvaire, il est

susceptible d’une distension qui, toutefois, ne peut jamais être portée aussi loin que celle des parois situées plus profondément. L’anneau vulvaire est, en réalité, chez les vierges, le principal, le véritable obstacle à l’introduction du pénis dans le vagin, et non pas seulement la membrane hymen, ainsi qu’on le croit généralement. »

Quelques considérations sur les rapports du conduit vaginal nous ont paru également nécessaires. Ces rapports expliquent, d’après certains auteurs, la production et l’existence du vaginisme supérieur. Nous trouvons, dans la Gazette des Hôpitaux du 29 août 1874, quelques aperçus nouveaux sur ce sujet. Nous y puisons largement mais en avertissant toutefois que l’auteur, M. Revillout, est, sur certains points, en contradiction avec quelques anatomistes classiques.

cc L’aponévrose périnéale supérieure, dit M. Revillout, bien plus fibreuse et résistante chez les femmes que ne l’indique M. Richet dans son anatomie chirurgicale (au moins chez les sujets examines Dar moi a ce point de vue), s’étend du pubis et des bords supérieurs des trous obturateurs jusqu’au sacrum, où elle s’insère sur l’espèce de crête saillante que l’on sent au bord de l’échancrure ischio-coccygiennc, vers la partie moyenne de l'os, au-dessus des deux trous inférieurs. Elle divise donc le bassin en deux parties, l’une inférieure et l’autre supérieure; la partie inférieure est riche en

fibres musculaires striées; la partie supérieure n’en contient à peu près aucune.

« Le vagin, comme nous l’avons dit, croise obliquement cette aponévrose, et il la dépasse a peu ■ près de toute sa moitié supérieure. Cette moitié supérieure se trouve donc isolée de tout muscle strié et volontaire.

« Mais il est loin d’en être de même de sa moitié sous-aponévrotique .

« En effet, dans la pièce que nous décrivons, des faisceaux musculaires antéro-postérieurs, ou obliques avec prédominance du sens antéro-postérieur, passant de chaque côté du vagin pour se diriger vers le rectum, l’embrassent ainsi sur une hauteur d’à peu près sept centimètres, au point d’union de sa face postérieure avec la face antérieure du rectum; c’est-à-dire qu’il reste à peine un très-petit espace triangulaire à base postérieure de complètement libre sur la partie sous-aponévrotique : des faces latérales du vagin.

cc Les premiers faisceaux, qui s’insèrent sur le bord antérieur du trou obturateur et sur la partie la plus médiane de l’aponévrose, sont beaucoup plus considérables qu’on ne le dit généralement j dans les traités d’anatomie descriptive ou chirurgicale. Elles forment un ensemble trapézoïde presque triangulaire, qui va s’étaler en éventail sur î les côtés du rectum, et embrassent le vagin sur une i hauteur d’environ 4 centimètres 1/2 vers ses bords postérieurs. Les faisceaux inférieurs peuvent méri-

ter le nom de releveurs de l’anus ; car, très-rapprochés du constricteur vulvaire, ils se dirigent obliquement de haut en bas et d’avant en arrière ; mais c’est à peine si les faisceaux supérieurs sont obliques, et ils représentent certainement un muscle constricteur (ainsi que Cruveilhier l’avait remarqué du reste).

« Nous aurons à revenir sur ce premier ensemble de fibres rouges; mais maintenant il nous faut parler d’autres faisceaux qui s’écartent bien davantage des descriptions classiques.

« Ces faisceaux, un peu plus externes et plus postérieurs à leur origine, représentent sur le sujet que nous décrivons un muscle nettement triangulaire. Nés sur la face postérieure de l’aponévrose supérieure, un peu en dehors de la ligne de jonction de cette aponévrose avec le vagin, ils se portent en se renforçant sur les côtés de cet organe et sur les côtés du rectum, où ils s’étalent en éventail trèsallongé. La base de cet éventail est à peu près de 2 centimètres, mais ces faisceaux sont très-puissants, et ce sont bien des fibres striées, comme nous nous en sommes assurés par l’examen microscopique avec M. Damaschino.

ce Une partie de ces fibres se perdent sur le rectum; mais d’autres semblent avoir dù s’insérer plus loin ; elles ont été coupées quand on a séparé du sacrum la pièce en rasant cet os.

« Cette disposition curieuse n'a point encore été

indiquée. A ce niveau, on ne trouve décrit dans les ouvrages anatomiques aucun faisceau musculaire dont la direction soit à peu près antéro-postérieure, au lieu d’être oblique dans le sens horizontal ou latéral.

« Chez une femme ainsi constituée, la contraction de ces faisceaux puissants doit étrangler latéralement la partie moyenne du vagin : et c’est certainement ce qui est survenu chez deux malades dont j’ai raconté l’histoire (il s’agissait du vaginisme supérieur, voyez aux observations).

« Quant aux faisceaux moyens du muscle improprement nommé releveur de l'anus , ce sont évidemment de puissants constricteurs du vagin, non moins que comme l’avait remarqué Cruveilhier du rectum lui-même.

« En se contractant, ils font l’effet de ces cordons passés dans les anciennes bourses et qui, tirés de chaque côté, les renfermaient.

ce Ils attirent le bas du rectum obliquement en avant et en haut ; ils le serrent contre le vagin dont la direction, dans toute cette moitié inférieure, est perpendiculaire au sens du mouvement. En même temps, ils pressent de chaque côté le vagin luimême de manière à diminuer notablement sa capacité. »

Nous ne croyons pas devoir ajouter de commentaires à ces considérations anatomiques de M. Re- . villout. Elles s’écartent un peu des descriptions

classiques, mais elles nous seront d’une grande uti- : lité pour l’étude pathogénique du vaginisme supérieur.

Il n’est pas non plus sans utilité de rappeler quelques détails anatomiques sur l’hymen et les ' caroncules myrtiformes, qui jouent quelquefois un rôle dans la production du vaginisme. Nous empruntons en grande partie ce qui suit aux remar- • quables travaux de M. le professeur Tardieu.

Cette membrane, qui manque rarement, présente quant à sa forme de nombreuses variétés individuelles. On s’accorde généralement aujourd’hui à: en décrire cinq types principaux : 1° hymen à dis- • position labiale; 2° hymen formant un diaphragme à ouverture supérieure ; 3° hymen formant un dia- phragme à ouverture centrale ; 4° hymen semi-lunaire ; 5° hymen annulaire à bords frangés. Nous* avons cité ces cinq variétés parce que plusieursauteurs ont remarqué que le vaginisme coïncidait fréquemment avec la présence d’un hymen diaphragmatique très-résistant.

Les caroncules myrtiformes sont souvent le point de départ du vaginisme. « Ce ne sont en réalité, nous dit M. Tardieu, que les débris irréguliers de l’hymen déchiré, les restes de ses lambeaux rétractés alïectant des formes qui n’ont rien de fixe : végétations, tubercules, crêtes de coq, languettes, i excroissances poly piformes, et placées en nombre variable sur les divers points du pourtour de l’en-

trée du vagin. » Nous verrons plus loin combien la présence de ces débris hyméneaux a été souvent la cause de l’affection qui fait le sujet de cette étude.