CHAPITRE YI

ÉTIOLOGIE

Causes prédisposantes .

Nous savons fort peu de chose sur ce sujet. D’après les observations publiées jusqu’à ce jour, le tempérament, la constitution n’auraient aucune influence sur la production du vaginisme.

La plupart des auteurs, se basant sur ce que le vaginisme était rarement observé dans les liôpi-

taux, et considérant cette affection comme une névrose, avaient admis comme causes prédisposantes la position sociale élevée ainsi que la culture de l’intelligence. Nous croyons devoir affirmer, avec M. Yisca, que l’importance de ces causes ne saurait être acceptée; on sait, d’une part, que les femmes se décident difficilement à entrer à l’hôpital pour une affection de ce genre et que, d’autre part, les faits observés jusqu’à présent ne confirment nullement ces assertions.

Les habitudes vicieuses, la lecture des livres érotiques ont été également accusés de produire le vaginisme; la masturbation pourrait, en effet, avoir quelque importance, non pas par l’atteinte qu’elle porte à la santé générale, mais par les lésions qu’elle peut occasionner sur les organes génitaux. Quant aux dispositions érotiques, nous sommes assez disposés à les repousser ; cependant une des malades observées par M. Navarro était ce d’une imagination vive et de désirs érotiques très-prononcés. »

Quelques auteurs, Scanzoni entre autres, ont beaucoup insisté sur l’influence de V hystérie. Nous croyons qu’il y a eu là erreur de cause à effet, et il nous paraît plus rationnel d'admettre que l’état hystérique observé dans beaucoup de cas était plutôt l’effet que la cause. On comprend aisément, du reste, qu’une affection qui intéresse les organes

génitaux et affecte péniblement le moral des malades, puisse avoir quelque influence dans la production de certaines névroses. La tristesse et la mélancolie sont souvent observées chez les malheureuses femmes atteintes de vaginisme; nous reviendrons sur ce sujet à propos des symptômes.

Nous trouvons dans la conformation des organes génitaux des causes réelles. En ce qui concerne la femme, c’est surtout la membrane hymen, dont la forme, l’élasticité, la résistance sont si variables, qui aura quelque influence sur la production de la maladie. Dans la plupart des faits observés, cette membrane présentait des caractères particuliers : dans certains cas elle avait une résistance exagérée, dans d’autres elle laissait après elle un bourrelet fibreux qui formait un véritable obstacle. Dans quelques-unes des observations que nous rappori tons plus loin, l’hymen circulaire et diaphragma- | tique a été signalé, et nous serions assez porté à croire que l’existence de cette forme assez rare de i la membrane n’ait pas été étrangère au vaginisme qui a suivi sa rupture.

Nous ne croyons pas devoir admettre parmi les ! causes prédisposantes la disproportion qui peut ; exister entre les organes génitaux, qu’elle soit produite par une étroitesse congénitale du conduit vaginal (chose rare), ou par un développement exa- ' géré du pénis.

Le mari a été mis sérieusement en cause; on lui a reproché de ne point apporter dans l’accomplissement des fonctions génératrices la vigueur nécessaire; on a prétendu que son organe, faible et impuissant, ne pouvait, dans certains cas, franchir l’obstacle vulvaire et causait, par ses tentatives inutiles, une irritation des parties sexuelles, évidemment favorable à la production du vaginisme. Nous croyons ce reproche fondé jusqu’à un certain point, mais nous ne saurions cependant lui accorder une très-grande importance. Les cas où le mari est impuissant à remplir les devoirs conjugaux d’une manière complète ne sont malheureusement pas rares, mais, au lieu du vaginisme, on observe alors une disposition spéciale de la vulve sur laquelle M. Gream a beaucoup insisté (1) : « Il m’est arrivé « souvent, dit cet auteur, de rencontrer des ménages ce vieux de plusieurs mois et même de plusieurs « années, dans lesquels la membrane hymen était « intacte. C’est souvent à l’incurie du mari, qui n'a « pas assez de courage' pour surmonter la résis- <c tance, et à la pudeur que les femmes montrent gé- « néralement lors des premières approches, mais

ce plus souvent encore, c’est à son âge et à sa faite blesse génitale qu’il faut attribuer cet état. Il en « résulte une certaine rigidité de l’orifice vaginal « et une disposition en infundibulum de la vulve, ce qui est due au coït incomplet qui a été longtemps

(1) Lancet, n° 18, 1849.

« pratiqué. Une dame m’amena un jour sa fille qui « avait été mariée à un homme beaucoup plus âgé « qu’elle, et qui depuis son mariage voyait décliner a sa santé. Elle attribuait cet état aux rapports in- « complets qui existaient entre elle et son mari, ce J’ordonnai quelques onctions huileuses et je priai « la mère d’expliquer à sa fille qu’il serait utile de « montrer, lorsqu’il s’agirait d’approches conju- « gales, le contraire de la résistance. Ce conseil fut, « paraît-il, exécuté, car la jeune dame devint en- « ceinte peu de temps après.

« Dans un autre cas, je fus consulté par un nièce nage, vieux de dix ans, et chez lequel les rapports, « toujours incomplets, avaient donné lieu à la dis- « position dont j’ai parlé plus haut Les époux, ce très-apathiques, ne se seraient souciés de cet état, ce si la femme n’avait été prise un beau jour du « violent désir d’être mère. A l’examen, je trouvai « un infundibulum à la vulve, et j’éprouvai beau- « coup de difficultés à pénétrer dans le vagin avec « le doigt. Le jour suivant j’y introduisis une boute gie, et petit à petit je réussis à obtenir une dilate tation suffisante pour permettre l’accomplisse- « ment complet des devoirs conjugaux. »

Scanzoni croit que les reproches adressés au mari sont mal fondés. D’après cet auteur, ce n’est ni l’étroitesse du vagin, ni la résistance de l’hymen qu’il faut accuser, mais bien la maladresse de certains époux, cc Nous avons vu, dit-il, des individus forts

et vigoureux, mais inexpérimentés en amour, arriver tard et difficilement au but, tandis que d’autres, qui avant le mariage avaient acquis en celte matière expérience et habileté, arrivaient facilement, quoique leur puissance virile ait été affaiblie. »

Mais si on a accusé le mari de faiblesse, on lui a également reproché sa brutalité. En effet, si l’on admet la première de ces causes, il faut à fortiori admettre la seconde. Des tentatives de rapprochement faites sans ménagement et avec brutalité doivent fréquemment produire, non-seulement des lésions dans les organes génitaux, mais encore occasionner chez la femme des désordres moraux plus ou moins graves. Nous avons observé un cas où le mari avait voulu user de ses droits avec tant de brutalité que sa femme l’avait pris en horreur, et éprouvait des syncopes et des convulsions chaque fois qu’il essayait de se rapprocher d’elle (observation III).

M. Yisca signale comme cause les soins mal dirigés de la toilette chez certaines femmes; l’usage prolongé et intempestif de lotions astringentes, qui pourraient produire une irritation de la muqueuse vulvo-vaginale et de là le spasme. Nous n’avons pas observé cette cause, et nous la repoussons; d’abord parce que les femmes qui débutent dans la vie conjugale ont rarement l’habitude d’employer ces soins exagérés de toilette et ensuite, parce que les injec-

tions astringentes tendent plutôt à faire disparaître le vaginisme qu’à le produire.

l'âge a nécessairement quelque influence en ce sens que le vaginisme ne saurait exister en dehors de la période d’activité sexuelle. L’affection qui nous occupe, ne se manifestant qu’au moment du coït, ne peut donc atteindre les vierges; néanmoins, comme le font justement remarquer MM. Saint- Yel et Demarquay, celles-ci peuvent en présenter tops les éléments, et le vaginisme pourra même se manifester lorsqu’une maladie des organes génitaux internes nécessitera l’introduction d’un instrument explorateur.

La contracture spasmodique du vagin s’observera donc entre dix-huit et cinquante ans, mais le plus souvent pendant les premiers mois de la vie conjugale. Si la malade est d’un âge avancé, il y a lieu de supposer que l’affection remonte à une époque éloignée. Chez une femme traitée par Debout, âgée de cinquante-neuf ans, elle datait de onze ans; il en est de même de quelques-unes des malades observées par Sims.

Causes occasionnelles.

Elles sont nombreuses et il nous serait même impossible de les signaler toutes. Nous avons déjà dit, au chapitre division, qu’il n’existait pas de vaginisme idiopathique, et que cette affection recon-

naissait toujours pour cause une lésion quelconque de la vulve ou du vagin. C’est en étudiant les affections cutanées et inflammatoires de ces organes que nous trouverons les causes occasionnelles du vaginisme. Ce chapitre devrait donc avoir une extension considérable; nous avons cru cependant devoir l’écourter, car c’est plutôt dans un traité complet de gynécologie que doit se trouver la description des différents états morbides qui produisent le spasme vaginal; nous signalerons ici les principaux en les accompagnant de quelques commentaires indispensables.

En premier lieu nous citerons les fissures auxquelles certains auteurs avaient attribué, d’une manière exclusive, la production du vaginisme. Le raisonnement devait forcément amener à comparer le sphincter vaginal au sphincter rectal, surtout à une époque où la contracture et la contraction étaient considérées comme les symptômes uniques de l’affection qui nous occupe. Nous sommes loin, du reste, de refuser à cette cause son importance, mais nous dirons qu’elle n’est pas la seule. La fissure vaginale est extrêmement difficile à constater dans beaucoup de cas à cause de l’hypérestésie excessive qui s'oppose à l'introduction de l’instrument explorateur, et il est extrêmement probable qu’elle existait dans la plupart des cas que les auteurs ont décrits sous le nom de vaginisme essentiel.

Ces fissures peuvent occuper tout le pourtour de l’orifice, elles siègent quelquefois assez profondément clans l’intérieur du canal pour échapper à un examen superficiel.

Certaines affections cutanées, telles que Y herpès et Y eczéma, jouent un rôle assez important clans la production du vaginisme; on comprend facilement ce fait, si l’on se rappelle que ces mêmes affections produisent également des constrictions musculaires intenses, lorsqu’elles siègent au pourtour de la bouche, de l’anus et des paupières.

La vaginite et la vulvite doivent occuper une place importante dans cette nomenclature. Le cas que nous avons observé dans le service de M. Desnos (observation VIII), reconnaissait évidemment pour cause une vulvite qui avait été consécutive aux premiers rapports sexuels. Churchill a donné à cette cause une importance capitale, et nous sommes loin de le contredire. Le vaginisme existe rarement sans être accompagné de vaginite, mais est-il consécutif ou primitif? Là est toute la question. Une étude attentive des faits nous démontre surabondamment qu’il est plutôt l’effet que la cause. Toute inflammation vulvaire ou vaginale s’accompagne nécessairement d’une hypéresthésie plus ou moins intense. Le plus souvent cette hypéresthésie disparaît avec la cause qui l’a produite, mais dans certains cas, plus nombreux qu’on ne

pense, elle persiste et constitue alors l’affection rebelle qu’on a désignée sous le nom de vaginisme. Ceci nous explique en outre la fréquence de cette affection chez les femmes qui subissent les premières approches; car la rupture de l'hymen détermine presque toujours une inflammation de la partie de la muqueuse qui recouvre le sphincter vaginal.

Dans une observation qui nous a été communiquée par M. le docteur Dechambre (observ. Y), le vaginisme reconnaissait pour cause quelques excroissances épithéliales qui s’étaient développées au pourtour de l’orifice vaginal. Sims, Raciborski signalent également des faits de ce genre. Il importe, au point de vue étiologique, de bien étudier la nature de ces excroissances, car il se peut qu’au lieu d’une simple production épithéliale, on ait affaire à un névrome ou à un tubercule sous-cutané. Le cas cité par Sims a évidemment trait à un névrome ; cet auteur trouva sur le côté droit de l’orifice vaginal un petit tubercule gros comme un grain de blé, très-sensible au toucher et dont l’ablation fit cesser immédiatement tous les symptômes. Cette question n’a, du reste, pas grande importance au point de vue clinique; car, quelle que soit la nature de l’excroissance, le traitement est le même.

M. Richet a publié une intéressante observation,

dans laquelle la présence d’un corps étranger dans le vagin avait produit un resserrement considérable de l’anneau vulvaire, avec hypéresthésie. Il s’agissait d’un pessaire qui, cependant, n’avait été maintenu en place que pendant un temps très-court.

Scanzoni et Raciborski ont beaucoup insisté sur les rapports qui pouvaient exister entre le vaginisme et la dysménorrhée. Ils ont également mis en avant les métrites, périmétrites, antéversions et autres affections de l’utérus, soit comme causes du vaginisme, soit comme complications. La question nous paraît encore assez obscure ; dans une observation publiée par M. Seney (1), le vaginisme était lié à une dysménorrhée, et disparaissait chaque fois que la menstruation redevenait régulière. Nous comprenons, du reste, qu’un catarrhe utérin devienne la cause des affections vulvaires et vaginales que nous avons signalées plus haut.

Les déchirures produites par Y accouchement peuvent également produire des lésions qui, plus tard, deviendront la cause d'un vaginisme rebelle. Tels sont les cas observés par Guéneau de Mussy, Sims, Michon, etc.

(1) De l'œsophagisme et du vaginisme. (Thèse de Paris, 1873.)