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de là elles descendent obliquement vers l’ischion en faisant un coude, à peu près le trajet du petit nerf sciatique.

La pression sur le sacrum, sur l’échancrure sciatique droite, sur l’échancrure sciatique gauche, sur la partie moyenne de la cuisse gauche est douloureuse. Néanmoins, la douleur spontanée qui siégeait à gauche a abandonné ce côté pour revenir au côté droit. La douleur a été rapidement amendée sous l'influence du bromure de potassium, à la dose de 4 grammes par jour.

Je n'ai vu, depuis, que rarement cette dame. La progression du sucre a été la suivante : 40 grammes en 1887 ; 46 grammes, avec 18 grammes d’urée en 1889 et une émission d'urine de trois litres.

J'ai revu cetie dame le 20 Jnillet 1891. L'état général est moins bon. L’affaiblissement a continué ainsi que la perte des forces. |

Elle a quelquefois de légères douleurs lombaires et dans le trajet des sciatiques.

On trouve à la place du zona trois cicatrices blanches dé 8 millimètres de diamètre. La sensibilité est notablement augmentée sur les cicatrices et au voisinage, le contact et la piqûre sont plus vivement sentis de ce côté-là que de l’autre. Pas de thermo-anesthésie.

OBSERVATION ÿI (i)

Dans le courant de 1896, M. le docteur Floquet fut appelé par le concierge du Palais de Justice. Cet homme qui

(1) Delebecque, — Thèse de Paris. — Obs, V,

Re he

était diabétique, portait à ce moment un zona manifeste siégeant à la région intercostale. Toute la pléiade des symptômes qui caractérise cette affection existait : demi-ceinture érythémateuse parsemée de nombreuses vésicules, dont les unes étaient même très larges, ainsi que violentes douleurs névralgiques.

Les poudres inertes (talc et amidon) furent d’abord essayées à l'extérieur, en même temps le malade absorbait des pilules d'extrait thébaïque. Mais rien n’y faisait ; l’éruption persistait toujours, les douleurs surtout demeuraient intolérables, même elles étaient telles qu’elles ne laissaient aucune tranquilité au pauvre malade, le simple frottement des habits contre les vésicules les réndaient continuelles.

On songea alors aux propriétés kérato-plastiques et analgésiques de l’acide picrique et on se servit des badigeonnages faits avec une solution alcoolique d'acide picrique au 1710.

M. le D' Floquet les pratiquait lui-même, à l'aide d'un petit pinceau aseptique il badigeonnaït toute la surface malade et la recouvrait ensuite d'une mince lame d'ouate hydrophile. Il fit ainsi trois à quatre badigeonnages. Au moment de l'application du pansement, le malade ressentait une légère cuisson, qui d’ailleurs ne tardait pas à disparaître. Au bout de quatre ou cinq jours, les douleurs n’existaient plus et les vésicules d’herpès étaient déjà presque entièrement cicatrisées.

Analyse de ces observations

Le D'Pluyette, à propos du cas qu’il rapporte

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tout au long, constate que le zona a été rarement signalé au cours du diabète et il ne croit pas que ce soit une complication aussi rare qu’on pourrait le croire a priori. Il ajoute que le D' Jules Cyr, de Vichy, a bien voulu lui écrire qu'il avait déjà observé deux fois cette coïncidence.

Nous partageons entièrement cette manière de Voir ; nous sommes convaincus que si l'attention était attirée sur ces cas et s'ils étaient tous publiés, ils seraient bien plus nombreux. Du reste, il est en quelque sorte logique a priori de rencontrer le zona au cours du diabète. On sait combien le système nerveux est touché dans cette affection, combien sont fréquentes les névrites, et divers troubies trophiques, tels que mal perforant et chute des dents ; les manifestations cutanées ne sont pas rares non plus. Quoi d'étonnant dès lors que le zona, éruption cutanée dont l'existence est liée à des altérations nerveuses et qui peut être considéré comme le trouble trophique par excellence, se rencontre au cours de cette maladie ? Du reste, nous n’hésitons nullement à admettre qu'il n’y ait un rapport étroit de l’un à l’autre, que le zona ne soit lié dans ce cas au diabète, qu'il ne soit un zona secondaire, symptomatique, et nous nous refusons à croire à une simple coïncidence de ces deux affections.

Nous ferons toutefois des restrictions pour le cas du D' Pluyette. En effet, ce malade, dont nous

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avons résumé l'observation, était tuberculeux en même temps que diabétique. Son zona était intercostal et il siégeait du côté gauche, là où on avait trouvé un épanchement pleurétique peu de temps auparavant, et du côté où le poumon était atteint déjà de tuberculose. Or, on sait que le zona n’est pas rare chez les tuberculeux. Il a été signalé bien souvent (1). Pourtant, le D' Pluyette, se basant sur ce fait que le zona est apparu au début de la tuberculose, croit qu’il était sous la dépendance du diabète. Mais on peut lui objecter que le zona peut survenir à toutes les périodes de la tuberculose, qu'il peut même l’annoncer en quelque sorte avant qu’elle soit franchement déclarée. C’est ce qu’à montré le D" Roubher (2) dans sa thèse inaugurale.

Nous faisons donc les plus grandes réserves sur la valeur de l'observation du D’ Pluyette en tant que zona dépendant du diabète.

Quant aux autres observations, leur étude nous permet de noter certaines particularités. Pour ce qui est de l’époque d’apparition du zona, on ne peut guère l’établir avec les quelques observations précédentes ; dans la première observation de Fabre de

(4) Voir Leroux. Zona chez les tuberculeux. Thèse de Paris. 1988,

Presse médicale, 23 décembre 1898. Zona et tuberculosé.

(2) Rouher. Zona prémonitoire de la tuberculose, Thèse de Paris, 1896-97.

Commentry, on voit que le zona est apparu alors que la glycosurie existait déjà depuis plusieurs années. Du reste, tous ces cas de diabète sont de moyenne intensité ; il paraîtrait donc qu’il n’est pas nécessaire d’avoir affaire à un diabète grave à marche rapide, pour voir apparaître la complication que nous étudions.

Un fait digne de remarque, c’est que dans toutes ces éruptions il y a de la douleur, et de la douleur parfois très vive (obs. IV, V et VI) : l'élément névraigique ne fait pas défaut et en cela ces observations diffèrent de la plupart de celles que nous avons analysées jusqu'ici ; en revanche, dans les deux observations de Fabre de Commentry (surtout dans l’obs. Il), la douleur est peu marquée.

Comme localisation, l’éruption suit d'ordinaire le trajet des nerfs : le cinquième espace intercostal dans l’obs. Il ; le nerf sus-orbitaire dans l’obs. IV, le petit sciatique dans l’obs. V. — Dans les obs. IV et V, celles de M. Vergely, l’éruption s’est accompagnée de troubles de la sensibilité : analgésie au siège du zona dans l’obs. IV ; hyperesthésie sur les cicatrices laissées par l’éruption et autour de ces cicatrices dans l’obs. V.

Telles sont les remarques qu’il nous a paru intéressant de faire à propos des quelques observations précédentes. Nous allons maintenant étudier de la

même manière le zona dans l’urémie, Méresse 4

Zona dans l’urémie

Nous avons cherché dans différents auteurs si le zona était signalé comme une complication de l’urémie, et, comme pour les intoxications précédentes, nous nous sommes efforcé d’en trouver des observations. Mais c’est en vain: nous n'avons vu décrite nulle part l’éruption zostérienne comme complication de l’urémie La plus récente thèse qui se rapproche le plus de la question est celle de Persy (1), qui étudia les manifestations cutanées de l’urémie. Cet auteur ne prononce même pas le mot de zona dans son travail. :

Dans le Traité de Médecine de MM. Brouardel et Gilbert, M. Chauffard, à l’article Urémie, décrit, outre le prurit, fréquent chez les albuminuriques, un

certain nombre de dermatoses qu’il considère comme

(1) Persy. — Manifestations cutanées de l’urémie. Thèse de Paris, 1886-87,

22. Pal des manifestations urémiques, et qu'il classe de la façon suivante: urticaire, érythème papuleux et desquamatif, dermatite suintante et eczématiforme. Mais il ne fait aucune mention du zona. Il se peut fort bien que le fait ait été signalé à notre insu. Quoi qu'il en soit, nous allons présenter trois observations de zona au cours de l’urémie. Nous devons les deux premières à l’obligeance de M. le Docteur OEttinger. Quant à la troisième, c’est celle de la malade que nous avons

suivie. et qui nous a donné l’idée première de ce travail.

OBSERVATION Ï (inédite)

Népbrile subaiguë chez un syphilitique. — Zona (1)

L..., âgé de 30 ans, mécanicien, entre le 5 avril 1897, à l'hôpital Broussais, salle Delpech, service de M. Œttinger.

Antécédents héréditaires. — Mère morte d'un cancer du foie ; il a perdu trois frères en bas âge et il lui rest trois frères et trois sœurs bien portants.

Antécédents personnels. — Toujours bien porlant jusqu’à l'âge de 22 ans, il eut à cette époque, à plusieurs reprises, des attaques de rhumatisme articulaire aigu, quise sont

(1) Nous devons cette observation, ainsi que la suivante, à l'extrêmé obligeance de M. le Docteur (Ettinger,

1 59 sa

localisées surtout au pied gauche. Depuis, lorsqu'il fait une marche un peu longue, il éprouve des douleurs au niveau de la face dorsale du pied.

L'année dernière, au mois de mars, il a contracté un chancre syphilitique, pour lequel il a été soigné ici, salle Delpech, pendant quatre semaines. Après sa sortie de l'hôpital il a eu des accidents secondaires, et il y a six mois des accidents cérébraux consistant en une aphasie transitoire.

Le traitement antisyphilitique a été abandonné il y a trois mois. Depuis deux mois, le malade remarque qu'il est très essoufflé lorsqu'il monte rapidement un escalier.

Il y a cinq semaines, le malade à présenté un zona au niveau de la partie droite de son thorax, zona qui à disparu au bout d’une quinzaine de jours.

Il ya environ trois semaines, des vomissements sont apparus, survenant d'abord la nuit et revenant ensuite le jour, malgré le régime lacté auquel le malade était soumis. En même temps, on observait du ballonnement du ventre, dc l'œdème des membres inférieurs et desorganes génitaux, œdème qui n’a fait qu'augmenter jusqu'à aujourd’hui Bientôt, l’essoufflement ct l’oppression du malade devinrent tels qu’il dut garder complètement le lit et qu’on jugea nécessaire de lui pratiquer une saignée de 250 grammes.

Depuis deux mois le malade tousse mais expectore très peu ; enfin depuis quinze jours, il présente de la diarrhée.

Examen du malade. — Si, après avoir interrogé le malade on l'examine, on constate qu’il est pèle et amaigri ; on remarque du côté des yeux, de la dilatation pupillaire, sur le thorax, du côté droit, cicatrices du zona. Les membres inférieurs sont considérablement œdématiés ainsi que

Pre

les organes génitaux externes. L’abdomen est sensibie à la pression, il est ballonné. La percussion révèle de la matité depuis le pubis jusqu'à l’ombilic environ ; le choc combiné à la palpation donne la sensation de flot indiquant la présence de liquide dans la cavité abdominale. Ie foic estgras.

Du côté de l'appareil respiratoire, matité à la partie inférieure des deux poumons, et remontant jusqu'à la pointe de l'omoplate, quelques râles sous-crépitants à la partie inférieure et moyenne ; pas de souffle, pas d'égophomie.

Rien au cœur; pas de palnitations.

Du côté de l'appareil digestif: diarrhée.

Les urines peu abondantes con‘icnnent ure granle quantité d'albumine.

Traitement. — Régime lacté. — Le 9 avril. on fait une friction mercurielle dans la région du creux poplité; le soir même, le malade ressent de vives douleurs dans les jambes et à laine, et le lendemain on trouve que l’æœdème des membres inférieurs a augmenté et qu'il existe des traïnées de lymphangite sur les deux cuisses: température rectale : 38°6. La dyspn‘e s'accentue le 10 avril, les trainées de Jyÿmphangite remontent jusqu’à la région dorsale ; la température monte à 39°4 Ie IL avril et le malade meurt dans l'après-midi.

Autopsie. — A l'ouverture de la cage thoracique, on constate un hydrothorax double assez abondant. Les poumons sont ardoisés, ratalinés, et présentent à la coupe une coloralion brunâtre.

Cœur petit, en systole, sans altération, pèse 165 grs.

A l'ouverture de la cavité abdominale, il s'écoule une grande quantité de liquide citrin.

de

Le foie est un peu gros (poids : 1800 grs.); décoloration de la surface due à une altération des cellules ; pas de lésion de la coupe.

Rate (165 grs.) présente des foyers de ramollissement au centre dûs à la décomposition.

Reins volumineux, lisses, de coloration blanchâtre. présentant à la coupe les caractères morphologiques du gros rein blanc ; la substance corticale blanc jaunâtre. est hypertrophiée ; les vaisseaux sont très congestionnés et laissent’ sourdre à la pression une quantité assez considérable de sang,

OBSERVATION II (Inédite)

Mal de Bright. — Bronchite chronique. — Insuffisance triscupidienne. — Zona

B..., homme de peine, entre le 20 décembre 1896, à l'hôpital Broussais, salle Delpech, service de M. Œttinger.

Antécédents personnels. — En 1885 et 1886, plusieurs attaques de coliques de plomb, qui durait chacune 15 jours. Le malade travaillait depuis 1879 dans le fer et maniait du minium.

En 1893, grippe.

En 1891, hydrocèle ponctionnée et non réapparue.

En 1895, au début de l’année, le malade est pris d'essoufflement. la marche est pénible, le travail soutenu impossible. — Mictions fréquentes surtout la nuit ; polyurie : 5

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à 6 litres d’urine par jour ; en même temps, crampes dans les mollets, douloureuses et fugaces. Pas d'œdème des jambes. Maux de tête peu fréquents.

De janvier 1895 à mai 1896, ces symptômes s'accusent, le travail devient impossible, et le 10 juin 1856, le malade entre à Broussais, chez M. Barth. A cette époque, les mictions sont fréquen'es, les urines abondantes ; la dyspnée est croissante, toux fréquente, expectoration abondante, œdème considérable des membres inférieurs, albumine en grande quantité. Le régime lacté amène une grande amélioration et le malade sort vers la fin d'aoûl, va passer 5 semaines à la campagne. où il suit le régime prescrit.

En octobre. il revient à Paris et se remet à travailler jusqu'en décembre. A ce moment la toux ayant augmenté, l'expectoration très abondante et la dyspnée l'obligent à rentrer de nouveau à Broussais, cette fois dans le service de M. Œttinger.

Examen du malade. — On constate à son entrée des râles disséminés dans toute la poitrine avec prédominance aux bases et surtout à la base droite (congestion pulmonaire), — pas d'œdème des jambes ; expectoration muqueuse abondante ; albumine : ? gr. par litre, — un litre d’urines dans les 24 heures. On ne constate pas à ce moment de lésion cardiaque. — Sous l'influence du repos et de la digitale, la dyspnée diminue et la diurèse augmente: 3 litres d'urine par jour.

7 janvier 1897.— Gêne précordiale : l’auscultation révèle un souffle un peu ràpeux, assez intense, dont le maximum s'entend au niveau de la triscupide, au bord droit du sternum, près de l'appendice xiphoïde. Augmentation de

OR

volume du foie qui est douloureux à la percussion ; pas de pouls veineux vrai ou faux ; on porte le diagnostic d'insuffisance tricuspidienne. Au bout de quelques jours de repos, le souffle diminue progressivement d'intensité, et l’état du malade reste à peu près stationnaire jusqu'à la fin du mois.

. Le7 février, pour activer la diurèse, on donne de nouveau de la digitale, mais l'effet désiré ne se produit pas. On prescrit alors de la théobromine, qui provoque une diurèse abondante.

Durant le mois de février, on administre ainsi la théobromine à différentes reprises pendant que'ques jours. Mais au commencement de mars, l’action de ce médicament est épuisée à son tour, l'oppression est très marquée, l’œdème a: paraît aux jambes ; constipation et çéphalée ; seulement 500 gr. d'urine par jour, malgré le vin de Trousseau et la digitale. On revient à la théobromine qui, à plusieurs reprises, augmente encore la quantité des urines.

Le 15 mars, on constate jourtant un épanchement ascitique donnant une matité étendue du pubis à l'ombilie, l'oppression augmente, l’æœdème des membres inférieursa gagné les bourses. Le pouls est faible, précipité, très rapide.

Le 18 mars, ponction qui permet de retirer 5 litres et demi de liquide ascilique normal; le foie descend de quatre travers de doigts au-dessous du rebord des fausses côtes. L'ascite se reforme vite, la théobromine est maintenant sans action, l'état général devient mauvais, le malade se cachectise.

Le 25 mars, nouvelle ponction : 5 litres deliquide citrin.

Le 26,on s'aperçoit en découvrant le malade, de la pré” sence d'un Zona, qui s'étend en avant, de la ligne sternale

ben AD

médiane à la hauteur de l’ombilic et qui contourne le côté droit du corps. En arrière, le zona s'étend plus en hauteur, remonte au niveau de la 10° vertèbre dorsale et descend jusqu’à la 3° vertèbre lombaire, s'arrêtant à la ligne médiane. En‘avant, le zona ne suit pas Le trajet d'un nerf, mais affecte la disposition métamérique formant un arc de cercle horizontalement placé. En arrière, le zona se dispose sur trois lignes obliques, suivant le trajet des nerfs. — Ce zona, qui est très Gouloureux pour le malade, a une tendance hémorrhagique ; les bul'es qui le forment sont d’un rouge foncé. — Le zona reste lrès douloureux les jours suivants, tandis que l'état général s'aggrave de plus en plus; pouls à 140, peu d'urine : l’ascite se reforme de nouveau.

Le 4 avril, hématémése abondante, ct dans la soirée, mélœna. Le iendemain, sel'es abondantes contenant du sang forcé.

Le G avril, relâchement des sphincters ; malgré cela, l'intelligence cst conservée. A 10 heures du matin, nouvelle hématémèse abondante qui enlève le malade.

Autopsie le 7 avril. — A l’ouverture de l’abdomen, il s'écoule une quantité abondante de liquide ascitique ; on constate des dépôts fibrincux, blanchâtres, sur les anses intestinales.

Poumons. — Pas d’adhérences ; iis sont petits, rétractés, cmphysémateux ; à la base du poumon droit, infarctus du volume d’un œuf.

Cœur. — Gros ct dilaté dans ses cavités droites ; caillots agoniques. Les orifices auriçulo-ventriculaires sont

dilatés :

Orifice tricuspidien : 138" au lieu de 122 — mitral Le Mo — 102

Les parois cardiaques sont très épaissies et mesurent 2 centimètres. L’orifice aortique n'a que deux valvules sigmoïdes : l’une d'elles, plus vaste, a une ébauche de cloisonnement,et on y compte 3 nodules d’Arantius.P'aques d’athérome sur l’aorte thoracique

Estomac. — Il est rempli de sang noiràtre, à moitié digéré, avec caillots. A la face postérieure ct à la partie moyenne, on note une érosion de la muqueuse ct en regardant attentivement, on voit la section d'un vaisseau béant qui semble dilaté au niveau de sa rupture et former un anévrisme miliaire.

Foie. -- Il est petit et pèse 1,200 gr. On y remarque un léger degré de cirrhose ; il est complètement exsangue.

Reins. — Pelits reins blancs ; ils pèsent 100 gr. chaque. Ils présentent à leur surface des formations kystiques contenant un liquide jaune clair : en quelques endroits, quelques infarctus superficiels ; à la coupe, on remarque une diminution de la substance corlicale.

La rate est petite, mais saine.

OBSERVATION III (Personnelle)

Mal de Bright. — Emphysème ; bronchite. — Insuffisance mitrale. — Zona

D..., àgée de 70 ans, coulurière, entre le 19 novembre 1899 à l'hôpital Broussais, salle Axenfeld, service de

M. Œttinger. Au point de vue de ses antécédents héréditaires, rien à signaler. Quant à ses anlécédents personnels, la malade nous apprend qu'elle a été mariée et a eu neuf enfants. A l’âge de 30 ans, elle eut une bronchite qui dura six semaines. Depuis lors, elle est sujetie aux bronchites l'hiver : c'est ainsi qu'en 1867, elle dut s’aliter encore pendant six semaines. En 1 :70, elle a eu des coliques hépatiques s’accompagnant d'ic'ère et a été de ce chef malade pendant deux mois. En 189, elle entre une première fois à l'hôpital Broussais, se plaignant de toux ct d'étouffements. A cette occasion, on lui trouve un peu d'albumine dans les urines, et une lésion cardiaque, bien que la malade n’ait jamais eu antérieurement de rhumatisme articulaire aigu. Après six semaines de séjour à l'hôpital, elle sort relativement soulagée En mai 1898, elle revient à l'hôpital, où on lui trouva, ait-elle. une pueumon'e. Elle raconte qu'elle avait aiors des crachats sanguinolents et qu'on lui fit sucer de la glace. Enfin, le 19 novembre 1899, elle est admise de nouveau; elle se plaint surtout d'étouffements.

Examen de la malade. — On constate alors une dyspnée très marquée, avec rythme de Cheyne-Stockes : les pommettes sont violacées, les yeux brillants, injectés, les jugulaires gonfiées ; il n’y a pas d'œdème aux membres inférieurs.

A l’auscul!tation de la poitrine : gros râles de bronchite disséminés dans les deux poumons : pas de bronchite fine. A l’auscultation du cœur, on perçoit un bruit de souffle systolique à la pointe et diastolique à la base. Les cavités droites sont dilatées, la jercussion montre la limite du cœur à droite à un centimètre et demi du bord droit du sternum. La pointe est très abaisséce ct trés déjetée en dehors: elle