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Les symptômes dyspeptiques du cancer s'accompagnent à peu près toigoors de perte de VappéHt. La sécrétion du suc gastrique est amoindrie ; généraiement HCl. a disparu ; en revanche on trouve beaucoup d'acides organiques et d'autres produits de fermentation (sarcine, etc.)- La peptonisation manque ou est diminuée. On remarque parfois dans le cancer des selles grises ou décolorées, consécutives à la diminution de la sécrétion de la bile. Dans certains cas, malgré les vomissements noirs, Tétat cachectique, etc., il est impossible de diagnostiquer avec sûreté un cancer. L'absence continue de HCl. tranchera presque à coup sûr la difficulté, et sera un indice précieux qui annoncera le cancer, bien entendu à condition que )a névrose ou la neurasthénie simple puisse être écartée ; en revanche, si le suc gastrique contient de l'acide chlorhydrique, si la puissance pepsique est ncMmale, on peut sûrement

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éliminer Tidée de cancer. Voici une observation de Boas qui démontre l'importance d'un diagnostic précoce, au point de vue du traitement chirurgical du cancer du pylore.

« n s'agit d'un ouvrier figé de cinquante-six ans, qui depuis le mois de juin dernier se plaignait de troubles digestifis. En quelques mois il avait perdu 10 kilogrammes, quoiqu'il ne présentât aucun symptôme cachectique, et que la palpation et la percussion de la région gastrique ne révélassent rien d'anormal. Cependant l'estomac renfermait toigonrs des substances alimentaires, même dans les intervalles des repas les plus légers. Dans son contenu, retiré et examiné plusieurs fois le matin à jeun, on trouvait, en outre, de l'adde lactique et des bacilles filiformes, mais pas d'acide chlorhydrique ni de sarcine. Jamais ces caractères n'ont fait défaut, même lorsque le malade n'avait que peu mangé la veille au s(»r. Je diagnèstiquai un cancer de l'estomac, si^ieant au niveau du pylore.

Le 19 juin, M. Hahn pratiqua l'extirpation de ce né(q)lasme. Le malade se rétablit rapidement. A l'heure actuelle, son poids a augmenté de 15 kilogrammes et demi, et il peut vaquer à ses occupations.

Il est donc possible de faire le diagnostic précoce d'un carcinome de l'estomac, en l'absence de toute tumeur appréciable par la palpation; l'intervention

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chirurgicale donne alors des résultats qu'il n'est plus permis d'espérer, quand on opère à une période trop avancée de la maladie.

Dans le cas que je viens de relater, le néoplasme se présentait sous la forme d'un épaississement de l'anneau pylorique; l'examen histologique démontra qu'il s'agissait d'un adénocarcinome.

Dans l'ulcère, l'hyperacidité est la règle, avec une moyenne d'acide chlorhydrique de 0,4 à 0,6 ; tandis que dans les gastralgies anémiques ou atoniques simples, HCl. est à peu près toujours en diminution. Aussi, est-ce un signe important qui permettra de distinguer la gastralgie anémique de celle de l'ulcère. Mais dans les cas de gastralgie nerveuse avec hyperacidité, le diagnostic différentiel devient parfois impossible ; et dans les cas de doute, le traitement de l'ulcère s'impose absolument. Le vomissement, très fréquent dans l'ulcère, manque généralement dans la gastralgie anémique non compliquée de névrose. Un caractère important de la douleur de l'ulcère est son acuité, ainsi que la possibilité de localiser la douleur sur un point, au creux de l'estomac ou entre les épaules par ex^nple. La violence de la douleur présente en outre ceci de particulier, c'est qu'elle change suivant la position du malade (Leube). Dans tous les cas, on évitera d'introduire la sonde, lorsqu'on soupçonnera l'existence d'un ulcère.

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L'hyperchlorhydrie ne se manifeste subjectivement parfois qae par une constipation chronique plus ou moins opiniâtre, et c'est en somme le seul symptôme nettement accusé par les malades; les selles sont rares, dures et contiennent des glaires. Il n'existe aucun symptôme indiquant une affection de Festomac ; cependant l'analyse du ^c gastrique dénote une hyperchlorhydrie souvent intense.

Aussi, ce n'est pas aux purgatifs qu'il faut avoir recours dans ces cas, mais aux médicaments de Thyperchlorhydrie, au bicarbonate de soude, à la magnésie calcinée, au bismuth; et comme l'intestin est généralement atonique, que l'on peut constater en outre les symptômes d'une excitabilité des ganglions nerveux qui président aux mouvements péristaltiques des intestins, on prescrira aussi la strychnine et la belladone, l'hydrothérapie, l'électrothérapie et le massage, suivant les cas.

L'apepsie s'accompagne au contraire parfois d'une diarrhée chronique, seul symptôme dont se plaignent les malades, qui prétendent avoir cinq ou six selles liquides, au milieu desquelles flottent des débris alimentaires non digérés. Dans ces cas,, on instituera tout d'abord le traitement de l'apepsie ; on fera sur le ventre l'application de la compresse échaufiante ; on donnera le salol, le salicylate de bismuth, et l'acide chlorhydrique pour empêcher les fermentations gastriques.

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U ne £aat pas oublier que la gastrite s'ajoute souveat à Tulcère, qu'elle peut en être une conséquence, et transformer en hypochlorhydrie Thyperchlorhydrie de Pulcère. Cette diminution de Tacidité du suc gastrique est très rare dans Tulcère; mais quand elle existe, elle peut rendre le médecin fort perplexe, et le diagnostic très délicat entre Tulcère et le cancer.

La jeunesse du malade, le manque de cachexie, les vomissements de sang pur, les accès de gastralgie sont des symptômes qui parlent en laveur de l'ulcère.

La névralgie intercostale a pu, dans certains cas, en imposer pour un ulcère ; il en est de même de la gastralgie nerveuse. Mais alors, l'intermittence de la douleur, l'absence de troubles dyq;^ptiques dans les pâ*iodes d'accalmie, la présence d'autres névralgies ou de quelque affection utérine, l'hystérie, etc., tout cela parle pour la gastralgie nerveuse et en autorise le diagnostic. L'examen des points douloureux, par l'anode d'un courant continu, a aussi une certaine valeur. Si Télectrisation fait disparaître la douleur, nous devons soupçonner une névralgie, ou une gastralgie ; dans le cas contraire la douleur peut provenir d'un ulcère, ou de toute autre cause organique.

Les malades qui ont été atteints d'un ulcère de l'estomac, se plaignent souvent, alors qu'ils sont

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guéris, de ressentir après un regas un peu copieux de la lourdeur et une sensation de poids à Tépigastre ; et quand Testomac est vide, ils ont de violentes gastralgies se montrant par accès, et disparaissant par ringestion de quelques aliments. Ces accès se montrent surtout la nuit et durent pendant une à deux heures; ils cèdent plus ou moins vite à quelques gorgées de lait chaud, ou à une faible dose de morphine. La cause de ces accès de gastralgie est ou une extrême sensibilité de Testomac, ou une périgastrite adhésive provenant d'un ulcère perforé (v. Ziemssen) \

Les adhérences produisent, tant dans Tétat de plénitude que dans celui de vacuité de Testomac, des tiraillements des fibres nerveuses de ses parois avec douleur consécutive. On remarque aussi souvent, pendant ou après la cicatrisation de Tulcère, des phénomènes d'irritation gastrique caractérisés par une sorte d'hyper-sensibilité de Testomac, avec accès gastralgiques consécutifs à un excès de table ou à une faute quelconque de r^me. Dans ces cas, les douleurs s'accompagnent toujours de troubles de la sécrétion, de fermentations avec production d'acides organiques.

Cet état peut dur^ pendant des semaines,

^ V. ZiXMssEN. Klinische Vartràge, Verdatmngsapparat,

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même des mois. Mais, phénomène curieux, ces crises cessent parfois brusquement, si le malade voyage ou quitte ses affaires et ses occupations. On voit alors les douleurs, les fermentations disparaître comme par enchantement ; et le malade n'est pas peu étonné de pouvmr manger de tout, de n'importe quel menu de table d'hôte sans en être incommodé. Ici encore, naturellement, l'élément nerveux joue un rôle considérable ; il serait même, suivant certains médecins, le principal coupable dans l'étiologie de l'ulcère, qui aurait ainsi une origine nerveuse trophique.

Quoiqu'il en soit, les symptômes produits par les adhérences et les cicatrices s'affaiblissent peu à peu pour disparaître enfin complètement; les adhérences se laissent distendre à la longue par les contractions de l'estomac, qui auraient une action analogue sur les cicatrices produites par l'ulcère; mais il faut des années avant d'atteindre la guérison absolue et complète.

Il faut connaître ces crises gastriques d'origine ulcéreuse pour les distinguer des crises neurasthéniques ou tabétiques, ou même des crises de gastrite aiguë simple, qui présentent toutes une grande ressemblance dans leurs manifestations extérieures. Tous ces états gastriques ont un profond retentissement sur l'état nerveux général du nuilade, qu'ils plongent dans une excessive prostration morale et

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dans un état très pénible et très tenace de mélancolie et d'hypocondrie.

En résumé, Thyperacidité est liée à des troubles fonctionnels du système nerveux; elle est d'origine nerveuse, et se remarque dans Thystérie, le tabès, et parfois, mais rarement, dans la neurasthénie; elle peut donner lieu à Tulcère rond de Testomac. L'hyperacidité et le pyrosis des alcooliques ne sont pas dus à rhyperchlorhydrie, mais aux acides organiques produits, grâce à Thypochlorhydrie, qui est un des caractères de la gastrite des buveurs et des gros mangeurs.

Les symptômes fonctionnels sont généralement assez caractéristiques et découlent de Tétat du suc gastrique : c'est la voracité et surtout le goût exagéré de la viande ; puis les troubles digestife après les repas, chaleur, élancements, briilures parfois insupportables, pyrosis, soif vive, nausées, selles acides, avec une sensation très pénible de ténesme et de brûlure à l'anus.

Une douleur plus ou moins violente à l'épigastre, avec irradiation dans le dos, et exacerbation par la pression, était regardée comme à peu près pathognomonique de l'hyperacidité; mais ce symptôme peut faire défaut et se rencontrer chez les hypopeptiques, même chez les apeptiques. L'absence ou la présence de douleurs ne signifie donc pas grand'chose; toutefois des douleurs.

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précédant des vomissements chez un dyspeptique présentant les symptômes subjectifs sus-mentionnés, parlent en faveur de Thyperacidité; mais il faut se rappeler que Ton peut rencontrer de très fortes hyperpq)sies chez des névropathes, qui du reste ne se plaignent nullement de leur estomac

Au surplus, comme les affections gastriques d'origine inflammatoire ne font pas souffrir, la douleur (gastralgie) serait plutôt Tindice d'une névrose (névralgie), ou d'une irritation produite soit par les aliments, soit par certains médicaments. C'est ainsi qu'on voit souvent la douleur cesser par la simple suppression des remèdes que prenaient les malades. La douleur, et aussi la pression douloureuse après les repas, tient surtout à la lenteur de la digestion.

« Les gastropathes qui souffrent sont surtout ceux qui ont la digestion retardée, les hypopeptiques et les dilatés ; ce qui le prouve, c'est que le lavage fait disparaître la douleur. Mais la douleur peut aussi être purement névralgique, et n'avoir qu'un rapport éloigné avec le processus chimique de la digestion. C'est ainsi que beaucoup de personnes surmenées, fatiguées ou énervées, souffrent continuellement de l'estomac, tant qu'elles restent chez elles, où elles sont sous l'influence constante des mêmes causes d'irritabilité ou de fatigues nerveuses, et se trouvent presque subitement bien, avec une diges-

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tion par&ite, sans aucune sensation désagréable, quand elles sont en vacances, qu'elles peuvent se livrer à un repos complet du corps et surtout de l'esprit.

Nous avons donc en résumé : une douleur de pression, avec sensation très pénible de poids, qui provient de la lenteur de la digestion ; c'est le cas de rhypopepsie avec ou sans dilatation. Les malades eux-mêmes ne se plaignent que d'une pesanteur douloureuse à Testomac et de lente digestion. L'autre douleur est violente, névralgique, insupportable; c'est la gastralgie, la crampe d'œrigine nerveuse, due, peut-être aussi, à l'irritation que l'excès d'acide produit sur les terminaisons nerveuses. Mais cette irritation ne peut se produire si l'épithelium est intact; toutefois, qu'une érosion vienne à s'établir, et la douleur se produira aussitôt. C'est ainsi qu'on peut expliquer le fait des liyperpepsies avec douleurs, et des hyperpepsies sans douleurs, suivant qu'il y a intégrité ou non de la muqueuse \ »

^ Voir GiNGBOT, Dyspepsies paradoxales, cliuique de l'Hôpital Laennec.