CHAPITRE m

Quand sept heures après le repas d'épreuve (une soupe à Forge, an beefsteack (150 gram.), un petit pain (50 gnun.) deux verres d'eau), on ta-ouve que Pestomac est débarrassé de son contenu, que le liquide du lavage ressort clair ; quand Texamen cUmique dénote que la proporti<Hi de HCK est nornuile (0, 1 à 0, 2 Vo) ; que la digestion artificielle de la fibrine au baîn-marie se fait dans le laps de temps relier (50 centigr. à 1 gram. de fibrine dissous en 6 ou 15 minutes), nous pouvons hardiment conclure que le malade n'est pas atteint d'une maladie organique (cancer, atrophie, catarrhe, dilatation), et que l'activité motrice est suffisante.

Les symptômes morbides sont produits al(Nrs par une atonie ou par une névrose de l'estomac, qui peut causer des troubles dyspeptiques, sans qu'il y ait aucun désordre chimique dans la digestion. Mais ces cas sont rares, la névrose de l'estomac finissant

presque toujours par troubler plus ou moins la sécrétion du suc gastrique.

L'atonie amène bientôt à sa suite un ralentissement de la digestion, tant par iMnsuffisance de la force musculaire que par Finsufifisance du suc gastrique. La production intégrale du suc gastrique se joint rarement à Tinsuffisance de l'activité musculaire ; chaque trouble qui survient dans une fonction de Testomac s'accompagne aussitôt de troubles dans les autres fonctions. C'est un point qu'il ne faut pas perdre de vue, et l'hyperacidité, ou la diminution de la sécrétion, ne sont pas pour nous arrêter dans le diagnostic de névrose fonctionnelle. On a donc tort d'affinner que l'on ne peut parler de névrose, que lorsque l'examen de l'estomac a démontré l'intégrité de ses fonctiOBS chimiques et dynamiques, coïncidant avec des symptômes de dyspepsie.

La différence entre l'atonie et la névrose est parfois impossible à établir. Mais cela importe peu, car la névrose s'accompagne toujours d'un certain degré d'atonie et vice^-versa. Le diagnostic s'accentue dans l'un ou l'autre sens, suivant la prédominance des symptômes propres à l'état nerveux ou à la neurasthénie. L'exist^ce de stigmates de l'hyst^e, ou la prédominance des symptômes cérébrasthéniques ou myélasthéniques, nous indique suffisamment la marche qu'il faut suivre, s'il s'agit avant tout de relever

ET DB LA MirBOBB 135

les forces épuisées, ou plutôt de caimer l'exagération de réréthisme nerveux.

La dyspepsie nerveuse est aigonrd'hai si fréquente, elle présente des symptômes si particuliers, si personnels dirions-nous, qu'elle mérite certaine* ment un chapitre à part dans la pathologie des affections de Testomac

Les causes de la dffspejime nerveuse et atamêque sont multiples. Nous trouvons en première ligne rhérédité nerveuse ou neurasthénique; Timpressionnabilité et la sensilnlité excessives; les influences affaiblissantes, telles que les émotions, les chagrins, les excès de travail; les maladies graves; puis les affections des organes génitaux; les excès vénériens; Vonanisme; le congressus interruptus; les affections de Tutérus. On U'ouve souvent la dyspepsie ner* veuse chez les jeunes filles au moment de leur formation, pendant la menstruation, et pendant la grossesse; chez les jeunes gens et même chez les enfants, quoique beaucoup plus rarement, surtout s'ils sont surmenés par leurs travaux scolaires, et si leurs pai'ents n'ont pas la sagesse de neutraliser les effets délétères de ce surmenage, par des mesures d'hygiène appropriées aux conditions physiques de chacun.

Les affections de l'estomac et de l'intestin peuvent occasionner des troubles nerveux ; en t(mt cas, elles prédisposent à la nervosité. Les aliânistes affirment

136 DIAGNOSTIC DirrÉBENnsL DE l'atonie

même qne ces niAladies penyent engendrer des afieetions mentales.

Le rein mobile présente parfois, comme symptôme unique, un état d'atonie ou de neurasthénie gastrique ; Tétat dyspeptique s'accon^Mgne alors presque toujours d'entéroptose; la paroi abdominale est fiasque, dépressible, Testomac plus ou moins dilaté. Il faut soutenir Tabdomen par une ceinture, le fortifier par le massage, les douches, les bains de si^e.

La névrose peut affecter les formes des affections gastriques les plus diverses : Tulcère, le cancer, aussi bien que la dilatation et l'atrophie; mais généralement elle présente un ensemble de symptômes variés et très caractéristiques qui ne peuvent s'appliquer qu'à un état neiTeux de l'estomac

On classait autrefois sous la rubrique Dyspepsies nerveuses toutes les manifestations morbides de l'estomac, qu'on ne pouvait rapporter à un vice oi^nique de ce viscère. Aujourd'hui la névrose de l'estomac est mieux définie, sinon dans son essence, au moins dans ses symptômes qui, en lui imprimant un cachet très particulier, en rendent le diagnostic généralement facile.

L'étude qu'on en a faite ces dernières années a permis d'en grouper et d'en dissocier les éléments ; de telle sorte que l'ancien terme vague de dyspepsie nerveuse est actuellement l'expression d'un état pa-

ET DC LA NiVROSS 137

thol(^^ae spécial, qui évoque att89it6t à Tesprit l'idée de troubles particaliers de la digestion, d'origine nerveuse. Ces troubles nerveux présentent des syndrftmes aussi immuables et aussi earactéristiques que ceux qui se rapportent aux maladies ethniques, et qui, pour la névrose de Testomac, comme pour les manifestations de Thystérie, ne sont nullement insaisissables, ni changeants, quoique nombreux et variés.

Ces symptômes apparaissent au contraire toujours les mêmes, et ne sont nullement à la merci du hasard, ou de Timagination plus ou moins dévergondée des malades.

On divise les névroses de Testomac en :

1* Névrose de la motilité.

2*" Névrose de la sensibilité.

3** Névrose de la sécrétion.

La névrose de la motilité est généralement caractérisée par des spasmes (gasti-o-spasmes, inquiétude péristaltique de Kûssmaul, vomissement des hystériques, crampes, éructations).

La gastralgie nerveuse (névrose de la sensïbUité) peut, si elle s'accompagned'bématémèse et d'hyperacidité, simuler à un tel point l'ulcère, que le diagnostic différentiel en devient parfois pendant longtemps absolument impossible. L'ulcère n'est au surplus pas très rare chez les jeunes filles anémiques et nerveuses ; aussi n'est-ce souvent que l'ob-

138 DIAGNOSTIC DIFFiatENTIEL DC L^ÂTONIE

servation prolongée du malade, s'iyoatA&t aux résultats obtenus par le traitement, qui tranchera définititement la question.

L'augmentation ou la diminution de la dcHiIeur, soos la pression manuelle, parle pour ou contre rulcère; mais il est rare que ce signe soit assez prononcé, assez précis, pour que le diagnostic en soit bien éclairé.

Dans rhypéresthésie de la digestion, les nerfs sensibles de re^xnnac se trouvent dans un état d'excitabilité maladive telle, que Testomac peut en arriver à ne plus supporter même ralimentation la plus simple. Aussi les malades se trouvent-ils dans un état continuel d'indigestion; al(Nrs les troubles dyspeptiques disparaissent vei*s la fin de la digestion, et on peut en conclure qu'il s'est formé dans l'estomac une plaque hystérogène. L'hystérie paraît s'être concentrée dans l'estomac, et elle s'y localise comme le fait la neurasthénie ; dès lors elle rejette dans l'ombre les symptômes nerveux que l'on est habitué à voir au premier rang. Mais si l'on pousse plus loin l'investigation, on découvre bien vite que le malade à souffert de crises nerveuses, ou d'autres accidents du même genre, et qu'il a présenté, ou qu'il présente encore à l'état latent, les stigmates décrits par le professeur Charcot

On remarque parfcris, dans la névrose de l'estomac, des crises gastriques (crises de gastroxie?) sem-

ET DK LA 1IÉVR08B 139

blables à celle du tabès, Bioins les sjrmptAmes médullaires (Debove-LeydeH).

Dans les crises nerveuses, on constate de la pneumatose, des renv^s d'air, titUégrité au même VexagératUm des r^flexei du genùu^ synpttaies qui permettent en général d'éviter de confondre les crises gastriques tabétiqnes, avec les crises gastriques nerveuses. Ces crises gastriques, souvent très fréquentes, sont caractérisées par une douleur atroce à Testomac, accompagnée ou non de syncope, d'agitation, d'angoisse, de bes(rin d'air avec seiTcment à la poitrine et violents accès d'oppression ; elles peuvent parfois induire en erreur, en cachant sous les dehors de « crampes d'estomac, » des douleurs néphrétiques, et surtout des coliques hépatiques.

Il y a lieu même de soupçonner des calculs biliaires chez les malades qui se plaignent de brusques et violentes gastralgies, avec tendance à la syncope, fièvre, accélération du pouls, et grande prostration après la crise.

Nous venons de voir deux cas où les malades accusaient des gastralgies violentes, intermittentes, qni les frappaient subitement, et avec une intensité extraordinaire. L'un de ces malades était pris tout à coup dans la rue de ces douleurs aiguës, et devait être transporté chez lui dans un état voisin de la syncope. Dans un seul cas, il y avait eu de l'ictère qui, du reste, ne s'était déclaré qu'à la dixième crise. Ces

140 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE l' ATONIE

deux cas avaient été traités, l'un pendant II mois, comme étant de la gastralgie nerveuse.

Les deux malades étaient du sexe féminin ; chez Tune, le réflexe rotulien manquait; mais elle ne présentait du reste aucun des symptdmes ordinaires du tabès. Dans l'un et l'autre cas, on découvrit, en tamisant les selles, du sable et des calcnls.

Dans une intéressante observaticm de lithiase intestinale relatée par le D' Oddo, il s'agit d'une femme d'une cinquantaine d'années, issue d'une famille de goutteux, et présentant dans ses anté^ céd^its personnels des manifestations rhumatismales multiples. Depuis l'ftge de sept ans, cette malade était sujette à des crises de douleurs abdominales, qui se terminaient par des évacuations abondantes, contenant des matières terreuses.

La crise débutait soudainement par des douleurs occupant tout l'abdomen, et s'acc(»npagnant parfois de vomissements. Bientôt, le besoin d'aller à la garde-robe se faisait sentir; les pi-emières selles étaient dures, puis devenaient molles et liquides, et enfin la malade excrétait de grandes quantités de sable. Le paroxysme se terminait au bout de dixhuit à vingt-quatre heures par des évacuations alvines sanguinolentes et graisseuses, avec ténesme rectal. Parfois il y avait expulsion de fausses membranes rubanées, peu de temps après une crise.

L'analyse chimique des matières sablonneuses ren>

BT DK LA NÉVROSE 141

dues par Tebiis a montré qu'elles étaient composées essentiellement de phosphate et de carbonate de chaux, ainsi que de phosphate ammoniaco-magnésien, et qu'elles ne contenaient que de faibles traces de {Hgment biliaire. On se trouvait donc en présence non d'une lithiase hépatique, mais d'une gra* velle intestinale, ocmime le faisaient supposer d'ailleurs les symptômes cliniques présentés par la malade.

En pratiquant la palpatton abdominale dans les intervalles des crises, l'auteur a trouvé le caecum manifestement augmenté de volume et douloureux à la pression. C'est donc au niveau de cette portion de l'intestin, que s'accumulait vraisemblablement le sable dans les intervalles des débâcles intestinales.

Dans ce cas, les divers régimes alimentaires, le traitement alcalin prolongé, les bains alcalins et sulfureux, et même les manifestations rhumatisma* les qui survenaient de temps à autre, n'exerçaient aucune influence sur la lithiase intestinale. Par contre, l'usage du benzonaphtol diminuait presque toujours la fréquence de l'intensité des crises.

De ces faits, M. Oddo conclut qu'il s'agissait ici d'un catarrhe Uthogène de l'intestin, d'origine locale, et n'ayant aucun rapport avec l'état diathésique de la malade. {MarseiUe méd., 15 septembre 1896.)

M. Dieulafby a fait sur cette affection, dont les premières observations ont été rapportées en 1873 par

142 DIAOKCM9TIC DIFFéaBNTIEL DK l'aT0N1£

M. Laboulbène, une importante oommanication à rAcadânie de médecine, dont voici les oonclnsions :

P U y a une lithiase intestinale, comme il y a une lithiase biliaire et une lithiase urinaire.

2® La lithiase intestinale peut être formée de sable, de gravier et même de calculs.

S'* Ce sable, ces graviers, ces calculs sont composés de matière organique steroorale, et de matièi'e inorganique, dans laquelle les sels de chaux et de magnésie ont la place prépondérante; matières organique et inorganique sont associées en proportion variable.

4"" La lithiase intestinale est très souv^it accompagnée d'entéro-colite muco-membraneuse.

5"^ Au point de vue de sa pathogénie, la lithiase intestinale fait souvent partie de la diathèse goutteuse; il y a une gravelle intestinale diathésique, au même titre qu'une gravelle urinaire et biliaire. Par contre, il y a des cas de lithiase intestinale qui ne peuvent pas plus être rattachés à la diathèse goutteuse, que certains cas de lithiase urinaire ou biliaire.

6"" La lithiase intestinale peut ne révéler sa présence que par quelques symptômes légers; mais le plus souvent elle donne lieu à des crises abdominales fort douloureuses, que je iNn^)ose d^appeler coliques intestinales lithiasiques, crises douloureuses dont la durée et Fintensité sont variables.

T" Ces coliques intestinales lithiasiques sont suivies de rémission de sable, de gravier, de débâcles sableu-

KT DK LA KivsaaE 143

ses, avee ou sans matières glaireuses et membra* neuses.

&" Les coliques intestinales lithiasiques ne doivent être confondues ni avec les coliques hépatiques, ni avec Tappendieite; le diagnostic avec Tappendicite présente un intérêt de premier ordre.

La pneumatose est parfois le seul trouble digestif dont se plaignent les malades.

Eosemple : X., jeune homme de 24 ans, Brésilien, se plaint d'avoir après chaque r^Mis, de continuels remvois d'air ; ventre ballonné, sensation de trop plein, nécessité de desserrer ses vêtements après les repas, faiblesse des organes génitaux. Le malade prét^id que tout cela provient d'un surmenage intellectuel exagéré, n a fait à 20 ans ses examens de docteur en droit, à Ria Dans ce cas, et si les examens sont quelque peu sérieux, Tatonie et la névrose de Testomac se comprennent sans autre explication ; du reste, il ne présente d'autres symptômes neurasthéniques qu'un peu de fatigue cérébrale ; mais il peut enc(H^ fort bien travailler de la tête, et fait sans peine de grandes excursions pédestres.

La névrose de la sécrétion consistera en une hypei*sécrétion muqueuse ou en hyperacidité; ou bien au contraire, et c'est certainement le cas le plus fréquent, en une diminution et même en une suppression complète de la sécrétion du suc gastrique : HGl., pepsine, ferment lab, tout manque. La névrose

144 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE l' ATONIE

peut donc très focilement en imposer pour un ulcère, un catarrhe, pour de Patonie ou de Tatrophie de Testomac.

Dans la neurasthénie gastrique, Tappétit persiste généralement ; mais la digestion est lente, pares* seuse ; les malades ont une sensation de pesanteur après les repas, de tension désagréable à Tabdomen ; ils souffrent de ballonnement, de renvois fréquents et de nausées ; ils ont besoin de dormir après les repas, etc. Ils réunissent enfin tons les symptômes caractéristiques de Tatonie; mais ce qui distingue Tatonie et la névrose simples de la nearasthénie, c'est qne dans cette dernière, les malades ont une tendance à broyer du noir, à s'exagérer leurs souffrances ; ils sont hypocondres, inquiets, manquent complète* ment d'énergie; ou bien, après avoir donné un coup de collier à leur moral, ils retombent dans un sombre abattement ; leur vigueur morale est de courte durée, et est vite remplacée par le découragement C'est cette disposition toute particulière de i»*ostration psychique qui est la marque de la neurasthénie, et qui fait défaut dans l'atonie simple et la névrose non neurasthénique.

On constate généralement dans l'atonie aussi bien que dans la neurasthénie une diminution de la sécrétion du me gastrique.

Dans l'atonie, l'estomac peut ne pas être vide 7 heures après le repas d'épreuve, mais on ne trouve

ET DE LA NéVBOSB 145

jamais dam V estomac à jeun des détritus aiimen» taires comme dans la dilatation. Lorsque l'atonie se complique de névrose, Thypochlorhydrie peut faire place à Thyperacidité chlorhydrique ; ces cas sont rares, et les névroses avec diminution de HCl., ou' suppression du suc gastrique, sont certainement beaucoup plus fréquentes que les névroses avec hyperchlorhydrie.

L'apparition et la disparition brusque des phénomènes dyspeptiques sont un indice de la névrose ; mais ce n'est pas toujours la règle, tant s'en faut ; la suppression du suc gastrique due à la névrose peut même persister pendant des mois, et commander le diagnostic d'atrophie, ou même de cancer, d'autant plus que parfois l'état général du malade est de nature à autoriser toutes les suppositions.

Dans certains cas de névrose, les troubles dyspeptiques se montrent le matin à jeun; c'est même le moment où ils atteignent leur maximum d'intensité; puis ils s'atténuent et finissent par disparaître après le repas; dans d'autres cas au contraire, les symptômes dyspeptiques ne se montrent qu'après le repas.

La dyspepsie atoniqœ ne se manifeste qu'après l'ingestion des alimentsjamais à jeun, et ne sfaccomr pagne pas de vomissements.

Il existe une forme de l'atonie nerveuse qui est une suite de fatigues, et qui est fréquente chez les dames du monde, ou chez les mères de familles surmenées

146 DIAGNOSTIC DIFFÉBRKTISL DE l'aTOMIE

par les soins du ménage et Téducation des eniants. Cette atonie se manifeste par de la lenteur dans la digestion et par des gastralgies; les douleurs de Testomac sMrradient toujours dans le dos, où elles sont vivement ressenties; Tappétit est intact, la digestion, malgré sa lenteur, est assez bonne; pas de renvois ni de vomissements ; tendance à la constipation ; parfois un peu de pesanteur après le repas ; mais ces malades se plaignent surtout de douleurs qui se montrent de 1 à 3 heures après le repas, et qui disparaissent à la fin de la digestion. Ces crises de gastralgie peuvent faire penser à un nlcère ; mais la pression avec le doigt, qui augmente la douleur produite par Tulcère, est sans effet sur la gastralgie nerveuse. Le repos et un régime approprié, aidé du traitement de Tatonie, ont du reste bien vite raison de cette névralgie.

Le caractère essentiel de V atonie est d'être une maladie chronique dont les symptômes ne se montrent que pendant la digestion, et qui ne présente pas comme la néorose d'intermittence dans sa marche.

On remarque parfois, dans le cours d'une dyspepsie nerveuse, de violents accès de palpitations. Comme elles se déclarent brusquement soit à jeun, soit pendant la digestion, ces crises cardiaques, avec oppression, palpitations et douleur aiguë au cœur, ne sont pas sans inspirer une vive inquiétude au malade, bien qu'elles ne présentent aucun danger.

BT DK LA KÉYBCME 147

Exemple t M"^ X. passe quelques semailles à Paris, où elle est surmenée de toutes façons : affaires importantes ; se couche tard ; prend ses repas irrégulièrement et à des heures insolites, et n'observe que très relativement le régime que nous lui avions prescrit pour une névrose de Festomac compliquée d*atonie, et d'un commencement de dilatation. En rentrant un soir à Thôtel, elle est prise brusquement de palpitations très violentes, et d'une douleur intolérable au coeur; puis elle tombe sans connaissance. Le médecin qu'on appelle aussitôt prescrit le repos, des sinapismes, et une potion bromurée.

Après troisjours de repos au lit, Madame X. revient à Genève. Nous constatons à l'examen que le pouls est calme, plein, r^ulier, bat 82 par minute ; cœur normal à l'auscultation. La pression du doigt occasionne dans le troisième espace intercostal une douleur très vive, avec menace de palpitations. Cette douleur peut être due à une névralgie intercostale, ou à un point hystérogène; toutefois nous pensons plutôt qu'ellea son point de départau cœur même. « Le cœur fatigué, d'après le professeur Peter ^ , devient douloureux comme les muscles lombaires dans le lumbago. Je souffre du cœur disent les malades, et en réalité, ils souffrent de ce qu'on pourrait appeler une gas-

^ Leçon sur le cceur dculowreux. Semaine médicale, avril

148 DIAGNOSTIC DIFFÉBENTIEL DE l' ATONIE

traigie cardiaque, La sensation de douleur s'accompagne de palpitations ou de ralentissement des contractions, suivant que le vague est en parésie ou excité. »

Les deux principaux caractères de la névrose gastro-intestinale sont:

V* L'intermittence dans les symptômes dyspeptiques, qui apparaissent et disparaissent en général brusquement, mais qui peuvent aussi adopter une marche chronique et durer pendant des mois sans aucun répit.

2^ Le fait particulier et fort caractéristique que les troubles digestifs sont indépendants de Talimentation. Tandis que dans Tatonie les aliments « lourds » pèsent à Testomac, dans la dyspepsie nerveuse, ce sont souvent ces mêmes aliments qui se digèrent le mieux ; aussi les prescriptions d'un régime sévère sont-elles assez inutiles, et Ton doit plutôt insister pour que les malades évitent immédiatement avant le repas les contrariétés, et toutes les impressions morales désagréables, toute émotion et toute colère impressionnant beaucoup plus Testomac nerveux que n'importe quel aliment.

Un troisième caractère de la névrose de l'estomac, sur lequel on insiste dans tous les livres de pathologie, est l'exagération des sensations morbides que les malades prétendent ressentir, avec une intensité que ne confirment pas les résultats de