MERE

(Paris, 1898). Il peut même dépendre exclusivement de celles-ci. IL était donc, tout naturel de penser à l'accouchement prématuré provoqué pour éviter ces accidents ; et certes, ilnous parait indiqué dans la plupart des cas. Si l'enfant est vivant et viable , si la grossesse n'a pas dépassé le terme auquel on peut l'interrompre avec profit pour la mère et son produit; si la femme est multipare (l'histoire des accouchements antérieurs pouvant être d'une grande utilité pour l’accoucheur), enfin et surtout, si le bassin est peu rétréci, on pourra espérer que l’aecouchement avant terme sera une manœuvre vraiment utile.

Si, au contraire, lé bassin est assez rétréci, le pronostic devient aussitôt plus grave, et il le devient, non pas tant à cause du degré plus grand d'angustie osseuse que du fait même de la dystocie liée aux parties molles. « On ne doit pas oublier, en effet, dit le professeur-agrégé Bar (Soc. obst. de Paris) que moins le bassin est large, plus on risque de rencontrer de ces atrésies’ congénitales des parties molles, qui joignent leur action à celles | provenant du rétrécissement osseux, et qui sont une des causes des sérieuses difficultés de l'extraction, partant des risques courus par l'enfant. »

C'est précisément cette atrésie, cette dysplasie, que nous croyons pouvoir être, dans certains cas, une sérieuse contreindication à l'accouchement prématuré provoqué,

Avec un rétrécissement simple du bassin, bien qu'il soil assez prononcé, on a encore des chances d’avoir un enfant - vivant. Mais les difficultés de l'accouchement sont bien autrement sérieuses, quand la dysplasie du bassin mou vient le com-, pliquer. Dans tous les cas, le pronostic est grave, et dans ceux dont nous relatons les observations nous voyons qu'il est quelquefvis fatal pour la mère, pour le fœtus presque toujours. Avons-nous lieu d’en être surpris ? Nous ne le pensons pas.

Déjà nous avons vu combien, dans l'accouchement à terme, l'utérus se contracte mal et le col est résistant, combien le

ienian” vagin prolonge indéfiniment la période de descente ; la vulve et le périnée la période d'expulsion. Nous avons dit toutes les difficultés apportées à l'issue du fœtus et aux interventions, tous les accidents et les dangers auxquels la mère et plus encore le fœtus sont exposés ; combien, en un mot, le travail est long, pénible, périlleux. Et nous en avons vu les résultats : mère souvent épuisée, morte même dans un cas, enfant pres-

que toujours asphyxié dès la naissance, ou mourant peu de.

jours après.

Ces ennuis, ces accidents, ces dangers de toutes sortes sont

autrement accrus dans l’accouchement prématuré artificiel. Une des premières difficultés de l'accouchement prématuré provoqué est d'apprécier aussi exactement qu'il faudrait les

rapports entre les dimensions de la têle fœtale et celles du

bassin osseux. Cette difficulté existe au plus haut point dans les cas qui nous occupent, où la résistance, la rigidité et l'étroitesse des parties molles, vulve, périnée et vagin, s'opposent à ce que l’on atteigne nettement le promontoire, ou, tout au moins, portent à croire le diamètre antéro-postérieur plus grand qu'il n’est en réalité. Comme le dit Sallé (in Thèse Paris 1895) : « Le cul-de-sac postérieur est sans profondeur, il forme comme une sangle résistante qui bride et arrête le doigt, lorsque celui-ci cherche à atteindre le promontoire ».

Du côté de l'utérus, nous observons une inertie utérine primitive parfois désespérante. Cet organe ne répond pas aux nombreuses excitations portées sur son segment inférieur. On introduit une sonde, plusieurs sondes de Krause successives ; elles restent entre la muqueuse et l'œuf, ou tombent sans résultat appréciable.

De même, avec les ballons, l’écarteur de Tarnier: si Fon

arrive à provoquer quelques contraclions, elles sont très irrégulières, douloureuses, mais faibles et inefficaces ; et, une fois

A Ne l'excitation supprimée, le travail reste en l’état, si même il ne rétrocède pas.

Get état de l'utérus nécessite des interventions multiples, qui peuvent amener la rupture hâtive de la poche des eaux, augmentent les chances d'infection.

Le tétanisme utérin s'observe aussi plus spécialement dans l'accouchement prématuré artificiel, lorsque la poche des eaux à été rompue hâtivement et plus souvent chez les primipares.

Par suite de l'inertie utérine, par suite aussi de l'absence de la poche des eaux, et du fait qu'il est naturellement rigide, le col met très longtemps à se dilater. Pour remédier à cette lenteur, on y introduira un ou plusieurs ballons, mais ils n exciteront pas toujours l'utérus, ils ne bâleront pas toujours la dilatation (obs. F, IP). [ls peuvent devenir une cause de procidence du cordon et présenter l'inconvénient de déplacerla partie fœtale qui se présente et de substituer une présentation vicieuse à la première. Nous en avons vu un exemple dans une observation, malheureusement incomplète, que nous n'avons pu publier, où M. le professeur Dumas dut faire une version, parce pe une épaule avait été substituée au sommet.

De plus, ces ballons, s'ils dilatent à peu près suffisamment le col chez une multipare dont les parois musculaires souples se laisseront à nouveau facilement écarter si elles sont revenues sur elles-mêmes, n’ont pas une action aussi énergique chez une primipare, surtout si elle présente la rigidité et l’étroitesse du bassin mou dont il est question dans nos observations. Comme le dit fort bien le professeur-agrégé Bar (in Q6st. juillet 1899) : « Il n’en.est pas de même chez bon nombre de primipares. On ne doit pas oublier que, chez elles, la dilatation obtenue avec le ballon, surtout si on a activé la dilatation par des tractions exercées sur la tige de l'appareil, n'est pas comparable à une dilatation qui se serait régulièrement com-

plétée sous la seule influence des contractions utérines. Il est commun de voir le ballon distendre, autant par éraillement que par dilatation vraie. la partie inférieure du col, alors que la plus grande partie du segment inférieur et l'anneau de Bandl restent rigides au-dessus de lui. L’extraction de l'enfant faite après l’éxpulsion du ballon peut alors n'être pas sans diffieulté, ni sans danger : (a) pour lui, par suite de la résistance de l’anneau de Bandl ; {b) pour la mère, par suite des chances de déchirures de la partie supérieure du segment inférieur et des risques d’hémorragie qui en résultent ». Sur sept cas, M. Bar a rencontré deux fois sembläble difficulté.

Tous les opérateurs se sont préoccupés d'amoindrir la résistance que les parois du vagin sont susceptibles d'opposer à l'extraction du fœtus. Si cette résistance est généralement insignifiante quand il s’agit d’une femme multipare dont la paroi vaginale a été brisée lors des accouchements antérieurs et dont le périnée n'offre plus une bien grande difficulté, « iln'en est pas de même chez les femmes primipares dont le vagin est particulièrement court et étroit ». C'est ce que nos observations montrent très nettement.

Le vagin, manquant de souplesse et d’élasticité, offre, par ses parois étroites et résistantes, un passage difficile, d’où difficultés pour l'intervention et dangers pour l'enfant, qu'il se présente par le sommet ou surtout par le siège. Par le sommet : ou bien le travail dure longtemps, ou.bien les contractions suffisamment fortes hâtent l'expulsion. Dans le premier cas, l'enfant souffre de cette lenteur ; dans le second, il souffre de l'intensité des frottements qu'il subit. Que si l’on fait une application du forceps, à l'intensité des frottements vient se joindre le danger des tractions qui, dans l'espèce, devront être considérables, les lésions des parties molles mises à part.

Si l'enfant se présente par le siège, le péril est encore plus

grand ; 1l court, en effet, les risques de la présentation du siège en général; de plus, iei encore, Faccouchement sera très lent. Le siège, passant le premier, dilatera insuffisamment les parties molles, nous pourrons avoir de la rétraction Spasmodique de l'anneau de Bandl ou du col. Et le cordon sera plus facilement comprimé à travers le vagin étroit qui ne laissera passer la tête dernière qu'aux prix de grandes difficultés. Enfin la vulveetle périnée, parleur étroitesse et leur résistance presque ligneuse, opposent un dernier.obstacle à l'expulsion, obstacle qui peut être considérable chez une primipare à bassin généralement rétréci (obs. [, Il), d'autant plus considérable que, chez cette femme-là, le défaut d'élasticité se joint à l'étroitesse, d'où fréquentes déchirures. E

Pour distendre le vagin, la vulve et le périnée, pour vaincre leur résistance, on introduit dans le vagin un ballon distendu par de l’eau et sur lequel on exerce des tractions. Cette méthode donne souvent de bons résultats, mais il ne faudrait pas croire qu'elle mette à l'abri de toutes les difficultés provenant des parties molles. Si l’on veut pratiquer une dilatation rapide, on risque fort d'avoir des délabrements considérables; si elle est lente, l'enfant a toujours le temps de souffrir, et même, dans ce cas, elle ne s'obtient pas sans donner lieu à des éraillures vaginales et vulvaires, d’abord insignifiantes, mais qui peuvent se transformer en déchirures étendues et profondes au momentdu passage de l'enfant. Quant à vaincre la résistance du périnée, voici ce que dit Bar (le. cit.) : « N'oublions pas que chez les femmes à bassin généralement rétréct, il y à tendance à la rigidité du segment inférieur ; cette rigidité, les plus gros ballons ne la font pas disparaitre. »

Voyons les résultats que donne, dans de pareilles conditions, l'accouchement prématuré provoqué. Sur # cas, 3 enfants morts, 1 mère morte. Certes, de tels faits sont peu encoura-