CHAPITRE IV

CONDUITE À TENIR DANS LES CAS OU L'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ PROVOQUÉ EST CONTRE-INDIQUÉ

Nous avons repoussé l’accouchement prématuré artificiel et laissé arriver la grossesse à terme. Pouvons-nous espérer que la femme mettra spontanément ou presque spontanément au monde un enfant vivant? La chose ne nous parait pas impossible, si le fœtus est petit, surtout si la femme est multipare. L'accouchement dans les bassins justo-minor est, avons-nous dit, un accouchement à surprises ; les parties molles peuvent avoir subi du fait de la grossesse parvenue à terme un ramollissement sinon absolu, du moins suffisant pour permettre, avec une application de forceps, la sortie d’un enfant en bon état. Mais nous ne devons guère compter sur ces cas heureux ;

presque toujours, il faudra intervenir. De quelle façon ?

Nous avons affaire à une femme à terme, avec fœtus de volume normal. Le bassin est généralement rétréci, c'est chose entendue, mais l’enfant pourrait encore passer à travers, grâce à des réductions plus ou moins considérables de ses divers diamètres. C’est surtout avec la dysplasie marquée des parties molles qu'il nous faudra compter. Plusieurs interventions,

-forceps, version, symphyséotomie, opération césarienne, basiotripsie, sont possibles. Laquelle allons-nous choisir comme nous paraissant la meilleure ?

Une fois le travail commencé, il importe essentiellement de

HOT ne pas le laisser traîner en-longueur, car nous savons que c'est la lenteur de la parturition qui est presque toujours cause de mort pour le fœtus. Le forceps répond-il à cette indication ?. Oui, dans un bassin ordinaire ou même rétréei, mais avec parties molles normales ; non, dans les cas que nous étudions. [ci, en effet, le travail est excessivement long, la dilatation du col

très lente, la descente dans l’excavalion non moins lente, en

sorte que, quand on pourra appliquer le forceps, la vitalité du fœtus sera déjà souvent fort compromise. De plus, l'application de l'instrument sera rendue difficile par l’étroitesse du canal vulvo-vaginal; les tractions seront lentes et pénibles, exposant la femme à des déchirures, plus dangereuses encore pour l'enfant, quand elles seront considérables, et ne supprimant pas l'intensité des frottements dont il aura également à souffrir. Pour cette fois, nous laisserons donc le forceps de côté.

Nous le préférerions cependant à la version, qui, en l’espèce, ne nous paraît offrir que des dangers, et des dangers sérieux.

Il importe avant tout, avons-nous dit, de hâter la sortie du fœtus. La version nous permettra-t-elle d'arriver à ce résultat ?

Ici, comme précédemment, l'enfant aura déjà souffert avant que le col soit suffisamment dilaté pour permettre l'introduetion de la main, et la seconde partie de l'intervention sera plus dangereuse encore. L'évolution du fœtus, en effet, pourra être rendue difficile par l’absence de liquide dans la cavité utérine, si la poche des eaux s’est rompue trop hâtivement, fait assez fréquent, nous le savons. L'’extraction sera pénible et longue, par suite de l’étroitesse et de la rigidité des parois vaginales ; par suite du relèvement des bras, accident toujours fâcheux, que nous avons plus de chance de voir se produire ici; par suite encore dufait que, bien des fois, quande nous auront extraitle tronc fœtal, la tête pourra être retenue par un spasme de l'anneau de Bandi ou du col. Nous aurons à redouter aussi la compression du cordon dans un vagin déjà

rempli par le corps de l'enfant. Enfin, la grosse extrémité du cône foœætal, la tête, sera retenue dernière dans des parties molles imcomplètement dilatées par la petite extrémité, le siège.

La sortie sera done pénible et dangereuse : dangereuse pour. l'enfant si l'extraction tarde trop ; dangereuse pour la mère, si l’on veut aller trop vite, car il se produira des déchirures des organes ; pour le fœtus aussi dans ces mêmes conditions, car, si au lieu d'exercer des tractions lentes et régulières, on veut bhâter l'extraction, il y aura compression brusque de la tête, fai encore plus préjudiciable à l'enfant, ainsi que le montrent les expérieñces de Dauret chez le chien. Dans un cas comme dans l’autre, les résultats seront,on le voit, très médiocres.Après une telle manœuvre, il ne semble pas qu'il puisse rester à l'enfant quelque chance de vie. Aussi, encore moins que du forceps,userons-nous de la version. C’est absolument ce que dit le professeur-agrégé Bar, in Compte-rendu de la Soc. obst. de France : « S'il s’agit d'une de cesprimipares aux parties molles rigides, au vagin étroit, comme il arrive souvent quand le bassin est

généralement rétréci, chez qui la poche des eaux s’est rompue avant que la dilatation fût complète ; s'il s’agit d'une de ces femmes chez lesquelles le col ne se dilate que lentement, ce n’est pas la version que nous choisirons. »

La tendance de certaine école est, aujourd'hui, de rejeter . l'accouchement prématuré artificiel, le forceps et la version de la thérapeutique des viciations pelviennes. « En face d'une femme ne pouvant accoucher par suite d’un retrécissement du bassin, l'enfant étant vivant, quelle conduite tenir? A l'heure actuelle, en raison de ce que nous a appris l'expérience, deux interventions seulement peuvent et doivent être discutées : l'agrandissement momentané du bassin et l'opération césa-

D enn » (A. Pinard, Congrès d'Amsterdam, août 1899). C'est aussi notré opinion dans les cas qui nous occupent plus particulièrement. Mais laquelle choisirons-nous ?

Voyons la symphyséotomie. On peut dire qu'il est peu d'opéralions qui aient autant fait parler d'elles. Admise d’abord, en France, avec difficulté, mais actuellement très répandue, acceptée parles uns sans réserve, par les autres avec méfiance, elle a donné et donne plus que jamais lieu à de nombreuses discussions, que l’on juge de sa valeur absolue, où de sa valeur relative, comparée à l'accouchement prématuré provoqué ou à l'opération césarienne. Certes, nous croyons que c'est une bonne intervention, souvent indiquée dans les rétrécissements du bassin, appelée même probablement, à prendre la place de l'accouchement prématuré artificiel, quand on aura restreint encore plus ses inconvénients. Mais répond-elle aux desiderata de nos observations, et nous donnera-t-elle ce que nous demandons : une mère sauve, un enfant vivant ?

: Si l'opération est relativement facile, il n'en est pas moins vrai qu'elle présente des dangers, et que, si la femme échappe à la mort, les suites en sont souvent pénibles. Notre but étant de procéder à l'accouchement avec le minimum de traumatisme pour la mère et pour l'enfant, recherchons si les risques courus par l’une et l’autre peuvent et doivent nous faire abandonner cette intervention au profit de l'opération césarienne.

Dans la symphyséotomie pour simple rétrécissement du bassin, la femme n'est pas sans courir des dangers, et les lésions de ses organes. s'observent fréquemment, résultant soit de la section de la symphyse et de l’écartement des pubis, soit de l'extraction du fœtus. Ce sont des déchitures du vagin et de la vulve ; la distension de la vessie et son effraction ; la dislocation de l’urèthre et sa déchirure, toutes plaies communiquant souvént avec la plaie symphysuire ; des hémorragies dues à ces délabrements, quelquefois même à la simple ineision des üssus (sinus prévésicaux, varices paravulvaires et de la région paraclitoridienne), qui, si elles ne menacent pas directement la vie de la femme, peuvent devenir graves, mortelles même, quaud

— 39 — x elles surviennent après an travail prolongé, ainsi que l'a montré M. Tellier, de Lyon, dans une intéressante observation commu niquée à la Société obstétricale de France ; et qui, dans tous les cas, augmentent toujours les chances d’infectiongen diminuant la résistance physique. Or, dans trois de nos observations, nous avons vu le travail marcher avec une très grande lenteur, et dans les deux premières, plus particulièrement, les femmes étaient, au moment de l'expulsion, absolument exténuées ; une hémorragie, survenant dans ces conditions, n’eût pas manquer d'aggraver leur état. a

Ces lésions, ces délabrements, ces dangers, nous les observerons, à plus forte raison, plus fréquénts et plus graves chez nos femmes à bassin généralement rétréci, aux tissus durs et résistants ; les divers organes, col, vagin, vulve, périnée, se rompront plus aisément à cause de leur étroitesse et de leur défaut d’extensibilité. Ils se rompront surtout au moment de. l’extraction de l'enfant C'est ce que dit M. Gaulard {in Archives de Tocologie, 1894) : « Ce qui me parait ue redoutable dans la section pubienne, c’est l'extraction konsécutive du fœtus, surtout chez les primipares. La tistension énorme de ces parties molles, qui manquent en avant de tout soutien, ne laisse pas d’être inquiétante. On comprend qu'elles éclatent facilement et que des lésions graves puissent se produire dans ces régions ».

Dans une observation de M. Porak, par exemple «au moment de la sortie de la tête, toute la région du vestibule, y compris l’urèthre, se détache du côté gauche, etil y à une hémorragie abondante ». Dans l'observation déjà citée de M. Tellier, «le périnée avait été déchiré jusqu'à l'anus et, en avant, la déchirure s’étendait sur la partie antérieure de la vulve et de la vessie ». Schauta cite plusieurs cas analogues ; dans un premier il y avait « une déchirure qui commençait au niveau de l’urèthre, s'étendait le long de ce canal sur toute la paroi antérieure du vagin et atteignait le col de la vessie, de

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telle sorte que la vessie et lurèthre n'étaient plus eu contact que par un lambeau de Chair ».

Dans un second, «il y eut une déchirure siégeant sur le côté de l’urèthre, s'étendant jusqu’à la vessie. En outre, l'orifice vulvaire fut déchiré à sa partie antérieure parle bord inférieur de la symphyse, de telle sorte qu'il y avait une double blessure : une circulaire et une longitudinale » Enfin M. Bar (in O6stétrique, juillet 1899) cite une observation dans laquelle il y avait une énorme déchirure périnéo-vulvaire, faisant communiquer le vagin et la plaie symphysaire, et l’urèthre était déchiré. La femme eut de la suppuration pendant quatre mois.

Et nous pourrions en citer d’autres, sans compter toutes celles qui ne sont pas publiées. Si l’on ajoute à cela de fréquentes suites fébriles, avec yhlegmatia alba dolens, cystites, escharres, et des accidents plus éloignés, comme l’écartement persistant des pubis, des rétro-versions utérines, des prolapsus utérins et vaginaux, il ne semble pas qu'on puisse regarder la symphyséotomie comme une intervention sans dangers pour la femme. Assurément, ces lésions ne sont pas souvent mortelles; on ne saurait cependant nier leur gravité dans certains cas plus particulièrement. Si elles ne menacent pas directement la vie de la femme, elles augmentent les chances d'infection et peuvent laisser après elles de pénibles infirmités (incontinence d'urine, fistules vésico ou urétro-vaginales), éléments dont 1l faut tenir compte dans le pronostic.

La seclion de la symphyse et l’écartement des pubis ne sont qu'un temps intermédiaire de l'opération. Comme le dit M. A. Pinard (loc. cit.) : «la symphyséotomie ne peut être pratiquée au début du travail, elle n’est qu'une opération préparatoire que suit le plus souvent l'extraction à travers des parties molles non dilatées. » Pour la mère, nous avons tenu compte, au point de vue du pronostic, de l'opération elle-même et de l’extracon de l'enfant; pour celui-ci, nous devrons tenir compte de la

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marche du travail avant l'intervention, et de son extraction par les voies naturelles, après la section pubienne.

Le travail, outre sa lenteur excessive n’est pas, nous l'avons vu, sans présenter de nombreux incidents (rupture prématurée des membranes, procidence du cordon). Tous ces inconvénients on doit les éviter. « Les heureuses chances, tant pour l'enfant que pour la mère, semblent être à leur maximum quand la dilatation du col est devenue rapidement complète.» (P. Bar, in Obstétrique, juillet 1899). Cette rapide dilatation pourra être obtenue chez des multipares à lissus ramollis par le passage . d’un premier ou de plusieurs enfants ; mais il n’en est pas de

même chez nos primipares, malgré l'emploi de ballons dilatateurs et de l'écarteur de Tarnier, nos observations le prouvent nettement. De plus, ces ballons, comme nous l’avons déjà dit, n’amènent souvent qu'une dilatation incomplète, d'où dangers pour l'enfant. «Ces dangers sont plus grands s’il y a en même Lemps procidence du cordon, surtout s'il y à rigidité du col. L'emploi du ballon ne fait pas disparaître ces risques, il peut même devenir une cause de procidence. » Le fœtus souffre done réellement avant la symphyséotomie, et souvent il avait tellement souffert qu'on a dû rejeter cette opération et recourir à la basiotripsie. | La disjonetion et l'écartement des pubis feront-ils disparaitre pour le fœlus les dangers de l'extraction ? Nous ne le croyons pas. Avant la section nous avions un vagin étroit et court,une vulve étroite, un périnée résistant et dur ; la section pubienne élargira le bassin osseux, mais n'influencera en rien le bassin mou ; nous éprouverons toujours les mêmes difficultés sérieuses dans les interventions, nous aurons à redouter Îles mêmes graves dangers dans l'extraction.

C'est absolument ce que dit le professeur-agrégé #onnaire {in thèse de: Hugé) : « En ce qui regarde la symphyséotomie, l'atrésie et le défaut de souplesse du vagin, du pérmée et de la