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vulve et des tissus pelviens apportent à l'accouchement les mêmes obstacles après comme avant la section du bassin. On peut agrandir Je bassin dur, on n’élargit pas le bassin mou. »

En résumé, pour la femme, aux dangers de la section osseuse et des suites qu’elle comporte il faut ajouter ceux qui proviennent du passage du fœtus à travers les parties molles atrésiées et résistantes ; pour l'enfant, le pronostic estle même que dans les cas précédents, mais nous avons vu qu'il est suffisamment sombre. Irons-nous done pratiquer une opération qui, tout en n’augmentant pas les chances de vie pour le fœtus, augmeute les chances de mort pour sa mère ? Evidemment non. Bien que nous reconnaissions les services reudus par la symphyséotomie, nous préfèrerons, dans le cas présent, avoir recours à une autre intervention.

Et c’est à l'opération césarienne que nous nous adresserons. Certes, c’est là une dangereuse opération pour la femme, et qui exige une asepsie parfaite, car la moindre faute commise peut amener non seulement de graves complications, mais la mort, Aussi, depuis que les règles de l’antisepsie et de l’asepsie sont mieux connues et mieux appliquées, la mortalité s ’est-elle considérablement abaissée ; elle n’est à l’heure actuelle que de 8 010, de 6.41 0J0 même, d’après le tableau que donne M. Bar (in Obst., juillet 1899) portant sur 170 opérations ; et de 5.2 0(0 d'après Léopold et Haacken (Ueber 100 sectiones cæsaræ, in Arch. f. Gynœæk., t. XVD) ; elle est encore de 1 1 010 dans la symphyséotomie, de 8.10 010 dans la statistique Pinard portant sur 49 cas (in Traité d’Accouchements, t. HI; Art. Dyst. maternelle). Et tandis que les chances de mort seront égales pour la mère, que l’opération césarienne goit pratiquée sur un bassin généralement rétréci ou sur un bassin simplement rétréci au détroit supérieur, la léthalité sera, au contraire, augmentée dans le premier cas avec la symphyséotomie.

Les dangers immédiats sont plus grands dans l'opération

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césarienne que dans l'opération de Sigaullt; mais ils sont peu fréquents. On évitera le choc et les hémorragies en évitant toute lenteur dans l'intervention et suturant le plus vite possible ; la péritonite, en praliquant une antisepsie des plus rigoureuses. Quant aux dangers éloignés, ils sont aussi moins fréquents que dans.la symphyséotomie et moins sérieux (éventration, étranglement intestinal sur des brides d'adhérences, trajets fistuleux.…)

Mais si la femme court autant de risques dars un cas que dans l’autre, en revanche le pronostic pour l'enfant sera autrement favorable dans l'opération césarienne. Dans ce cas, en effet, la mortalité n’est que de 6 010 (Bar, oc. eit.); de 2.9 010 d'après Léopold et Haacken (loc. cit.) ; tandis que dans la symphyséotomie elle est encore de 10-20 010 etelle serait infiniment supérieure avec cette dernière intervention dans les cas qui nous occupent, où l'enfant doit à peu près infailliblement succomber.

Avec la symphyséotomie, en un mot, nous augmentons les dangers pour la mère, et nous ne diminaons pas les chances de mort du fœtus ; avec l'opération césarienne, au contraire, bien que ce soit une grave intervention pour la gestante, nous donnons à l'enfant les plus grandes chances de vie. C'est donc cette dernière intervention que nous choisirons,' si la femme tient absolument à avoir un enfant vivant, après l’avoir toutefois mise très consciencieusement au courant des risques courus par elle.

C’est l'opinion du professeur-agrégé Bar, qui écrit (in Obstét. mai 1899), en parlant de l'opération cesarienne : « Ce choix sera d'autant plus indiqué que la femme aura un bassin plus étroit, généralement rétréci, qu'elle sera primipare ; que les risques de déchirures des parties molles dans un accouchement par les voies naturelles sembleront plus grands, enfin, que l'extraction sembleca pouvoir être entravée par les parties

molles. »

AT EE Nous sommes heureux de constater que nos idées concordent

pleinement avec celles de cet auteur. Sous le couvert d'un tel maître, il nous est permis d'espérer que la thèse que nous

soulenons présente au moins quelque appareuce de fondement.

Enfin, si la femme s'oppose à l'intervention sanglante, nous

laisserons l'accouchement se faire seul, en intervenant toute-

fois dela façon la plus utile aux intérêts de l'enfant, mais de la mère surtout ; on hâtera le plus possible le travail, on essayera des tractions répétées avec le forceps, et quand on aura épuisé toutes les autres ressources de la thérapeutique obstétricale sans résultat, il ne restera plus qu’à pratiquer la basiotripsie.

Mais, nous dira-t-on, vous avez tracé là un tableau bien

sombre ? Assurément, et nous l'avons fait à dessein, non pas que la dystocie par les parties molles comporte toujours un pronostic aussi fâcheux, mais pour attirer un peu sur elle l'attention des accoucheurs, qui n’en ont peut-être pas assez tenu compte jusqu'à aujourd’hui...

Nous savons, en effet, que même avec un bassin généralement rétréci, même avec une vulve étroite et un périnée résistant, un vagin pas très large, nous pourrons encore avoir un enfant vivant, si celui-ci n'est pas trop volumineux, si les con-

Lractions sont énergiques, si les tissus se laissent suffisamment distendre. Peut-être devrons-nous intervenir par une application de forceps pour hâter l'expulsion, mais enfin nous aurons un fœtus en bon état, surtout si la mêre est multipare, « car, comme le dit le professeur-agrégé Bonnaire, dans une lettre

qu'il nous a fait l'honneur de nous adresser, il faut bien noter

que le pronostic change, en ce qui regarde la dystocie par les

parties molles, d’un premier accouchement à un second. Telle

femme qui n'accouchera qu'avec une grande difficulté à huit:

mois et demi d’un enfant mort dans le travail, pourra, à un second accouchement, accoucher spontanément à terme d’un eufant vivant. Le premier aura frayé la voie à ses dépens. »

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C'est affaire à l’accoucheur à distinguer quel cas comporte un pronostic sérieux, et quelle intervention convient à tel ou tel degré de dystocie. Pour terminer, nous répèlerons l’apho : risme inscrit au début de notre travail: « La médecine est la science des indications. »

SPA GTR