OBSERVATION PREMIÈRE
(Recueillie par le docteur Guérin-Valmale, chef de Rue obstétricale et < gynécologique.)
Bassin généralement rétréci. Etroilesse du vagin. Résistance du vagin et du périnée. Accouchement prématuré provoqué. Présentation du siège. Enfant né en asphyxie blanche.— Mort.
Mme C., épouse A., 27 ans, couturière, entre à la clinique le 10 décembre 1897, encéinte pour la seconde fois.
Antécédents héréditaires nuls. Elle-même accuse une fièvre typhoïde légère 1! y a deux ans ; état bronchitique peu grave depuis l’âge de 7 ans. Enfant, elle a tété jusqu'à l’âge de 32 mois ; nourrie au début par une femme enceinte, et plus tard par une chèvre. Commença à marcher à 16 mois, maïs elle cessa peu après et ne recommença qu'à l’âge de 6 ans. Dans tout cet intervalle, elle se trainait sur les ischions.
Réglée à 14 ans, et depuis lors très bien, sauf pendant 6 mois à 17 ans. Mariée en janvier 1896, à 25 ans, les rapports conjugaux n’ont jamais été complets par suite d'un vaginisme puissant et très douloureux, et d’une étroitesse marquée du canal vulvo-vaginal.
En février 1897, avortement de deux mois, deux mois et demi environ, rétention placentaire, suites fébriles assez sérieuses.
Grossesse actuelle. Les dernières règles finirent le 5 juin 1897; le coït fécondant n’a pu avoir lieu que dans les 12 jours suivants. Premiers mouvements fœtaux perçus à 5 mois. Vomissements watutinaux depuis le début du second mois ; palpitations de cœur et dyspnée depuis le début de novembre ; pyrosis et pollakiurie nocturnes : constipation opiniâtre.
Femme de petite taille; 1 m. 27, d'aspect rachitique, au
Aer
visage asymétrique au détriment du côté droit. Le squelette porte partout le sceau du rachitisme : double chapelet sterno-chondro-costal, côtes inférieures éversées, colonne vertébrale scoliotique, à convexités dorsale droite et lombaire gauche ; cyphotique dorsale et lordosique lombaire ; tibias très incurvés à convexité antérieure presque angulaire sur la crête ; fémurs convexes en dehors et en avant. Membre inférieur gauche plus long que le droit de 4 centimètres.
Bassin fortement atteint par le rachitisme. La pelvimétrie externe donne les dimensions suivantes :
Bi-épineux .. ... PARUS A CON 6e 0 BiCréte nier DS ie Rte 24 — Diamètre de Baudelocque..... AT —
Obliques pnbio-épineux postéro-supérieurs, 17 } égaux des
Obliques sacro-épineux antéro-supérieurs, 17 | deux côtés.
Et la pelvimétrie interne, pratiquée à plusieurs reprises par M. le professeur Grynfeltt, MM. Vallois, Guérin-Valmale, Gibert, indique constamment : |
Sacro sous-pubien : 9 cent.
D'où le sacro-pubien minimum: 7 cent. 1/2 Pas de faux promontoire.
Obliques Transverses Détroit inférieur normal.
Rien de spécial.
A l'examen d'entrée, cette femme a les seins petits et mal développés ; l'abdomen pointe fort en avant, l'utérus remontant à six travers de doigt au-dessus de l’ombilie.
Bruits du cœur fœtal presque en avant, légèrement à droite. Présentation du siège complet, mobile au détroit supérieur, en S Ï G À.
ASS Fe
Vulve très étroite, hymen presque intact ; vagin étroit, court et résistant à parois dures et sans élasticité, presque fibreuses. Col long fermé, légèrement fendu à gauche. Segment inférieur vide ; périnée solide et dur.
Pas d’albumine dans les urines.
La gestante déclare spontanément qu'elle vient pour qu’on la fasse accoucher avant terme, afin d’avoir un enfant vivant ; mais qu'elle ne veut, à aucun prix, qu'une intervention soit faite sur elle-même, lorsqu'elle serait arrivée à terme.
M. le professeur Grynfelit décide alors de la faire accoucher prématurément dans la 2°e moitié du 8° mois (puisque son diamètre sacro-publien minimum est de T cent. 1/2), c’est-àdire dans la seconde quinzaine de janvier 1898.
D'icilà, on constate de nombreuses mutations de présentations du fœtus, qui esttantôt en siège, tantôt en sommet.
Dans la première moitié de janvier, la tension abdominale est telle que la palpation devient impraticable. D'autre part, à. cause de la compression excessive des viscères, il se produit de violentes crises de dyspnée avec orthopnée, dès que la malade tente de se coucher.
Le 22 janvier, après antisepsie minutieuse, M. le professeur Grynfeltt introduit dans l'utérus une bougie uréthrale ne 12, d’après la méthode de Krause. Contractions sans importance les 22 et 23.
Le 24, changement de la bougie ; douleurs ensuite toutes les 20 minutes ; durant la nuit, repos impossible.
Le 25, à la visite, col incomplètement effacé, mais béant comme { franc. La sonde est remplacée par un petit ballon de Champetier de Ribes. Douleurs violentes ; à 10 heures du soir, col dilaté comme 5 francs ; on remplace le ballon par un autre plus grand.
Pendant la nuit, les journées suivantes du 26 et du 27, malgré de nombreuses manœuvres ävec les ballons, le résultat
DEN) Tes reste nul. Le périnée ligneux et le vagin résistant, empêchent la descente du ballon, malgré des contrachons très violentes ; d'autre part, le ballon enlevé, les contractions cessent aussitôt brusquement.
Le 27, à 8 heures du soir, M. le professeur Grynfeltt applique l'écarteur de Tarnier à 3 branches. A 9 heures, la dilatation est complète ; à 11 heures, la poche des eaux se rompt spontanément, la partie fœtale commence às’engager. Mile Etcheverry, la sage-femme assistante, pratiquant alors le toucher, reconnaît un siège décomplété, mode des fesses, qui s'engagent peu après fortement en S [ G P. L'écarteur est enlevé.
Malgré une anesthésie chloroformique que je poussai à fond, l'extraction fut pénible à cause de l’excessive résistance des parties molles. Le doigt placé en crochet sur l’aine postérieure glisse aussitôt. M. Vallois, sur le conseil de M. le professeur Grynfeltt, tente la manœuvre ano-pelvienne de Guéniot, qui n’a d'autre résultat que de déchirer l'anus ; il parvient enfin à accrocher solidement l’aine et dégager le siège, puis il abaisse les bras relevés, et, par une manœuvre de Champetier, au cours de laquelle on perçoit un double déclanchement, engage la tête, que dégage une rapide manœuvre de Mauriceau, à2 h. 30 du matin, c'est-à-dire 6 jours après la provocation du travail.
L'enfant, né en état d’asphyxie blanche, fut difficilement ranimé après plus de deux heures d'efforts ; il mourut quelques heures après. L’autopsie ne releva qu'une ecchymose sur la région pariétale droite, sus-jacente à une légère hémorragie sous-épicrânienne, due probablement à la pression du promontoire.
Pas de fractures ni d’enfoncements du crâne; rien au cerveau ni au bulbe ; atélectasie du poumon gauche.
Délivrance naturelle un quart d'heure après l’accouchement. Déchirure incomplète du périnée suturée aussitôt. Rien à noter pour les suites de couches.
OBsERvATION II
Due à la bienveillante obligeance de Mlle Bazin, sage-femme en chef de la Maternité, et rédigée à notre intention par M. le docteur Guérin-Valmale, chef de clinique obstétricale et gynécologique.
La nommée D. L..., âgée de 21 ans, ménagère, célibataite, primipare, née à Tourbes, entre le 15 mai 1849 dans le service de M. le professeur Grynfeltt, à la Maternité de “UE
lier, pour y faire ses couches.
Dans ses antécédents héréditaires, notons que sa mère est morte probablement de tuberculose. Personnellement, pas de , maladies graves depuis sa plus tendre enfance ; de plus, elle a commencé à marcher d'assez bonne heure.
Réglée depuis l’âge de 14 ans, tous les 28 jours, pendant 3 jours, en quantité et couleur normales ; elle n'a jamais eu d'absences de règles. Les premiers rapports sexuels ont eu lieu à l’âge de 20 ans, rien de notable à cet égard.
Grossesse actuelle. — Dernières règles, le 26 octobre 1898. La gestante ne peut rien dire de probable sur la date du coït fécondant, ainsi que sur celle de la perception des premiers mouvements fœtaux.
La grossesse évolua normalement jusqu'à ce jour et ne fut troublée par aucun accident, si ce n’est par de fréquents saigne- ments de nez.
L'examen d'entrée (15 mai) donne : femme de petite taille, mais dont le squelette ne paraît pas présenter de déforma: tions marquées ; il est petit de partout. Le bassin a évidemment participé à cette réduction générale et présente les caractères du bassin aplati dans le sens antéro-postérieur, avec ceux plus légèrement, il est vrai, du bassin justo-minor.
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Ses mensurations externes donnent :
Diamètre bi-crête . . . .-. 26 cm.
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— conjugué externe. 17 cm.
Il semble donc que ce bassin a subi une diminution de 2 cm. dans tous les sens, et la pelvimétrie interne confirme absolument ce résultat, puisque le diamètre promonto-sous-pubien est de 10 1/2 cm., ce qui donne environ 9 cm de diamètre utile promonto-pubien minimum. : :
Le facies de la gestante est un peu pâle; ses seins de très petit volume, piriformes, sans vergetures, à auréoles très peti- | tes et peu marquées, sans veinosités, quoique les tubercules
de Montgomery soient assez nombreux, à bouts normaux. L'abdomen, de forme ovoïde et peu développé, pointe en avant, dénué de vergetures et de veinosités, et presque sans ligne brune. La vulve n'offre rien de spécial à la vue, si ce ne sont ses petites dimensions ; pas de varices, pas d’écoulements, pas d’œdème. Aux membres inférieurs, rien de spécial; pas de varices, pas d'œdème.
L'utérus, qui remonte à 22 em au-dessus de la symphyse, est de forme ovoïde, incliné à droite, assez tendu et sans contractions. Le fœtus se mobilise, ses mouvements peuvent être facilement perçus du côté droit; en outre, la tête est en bas, le dos à gauche; les petites parties fœtaies sont à droite et en arrière. L’auscultation indique, d’ailleurs, des bruits du cœur très nets à gauche, et le souffle maternel à droite.
Au toucher, la vulvé est très étroite et gène considérable ment les explorations, le vagin, très étroit, semble petit de partout ; il est étroit, fibreux, inextensible et, chose curieuse, le cul-de-sac postérieur est excessivement bas. Le vagin est ainsi très court et résistant de tous côtés. La même observation peut s'adresse au périnée. Le col est long de 3 em. }:
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