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aussi l'orifice utérin est constamment tendu, dur, chaud et douloureux au toucher, ne cédant que tres lentement, quelquefois pas, à la contraction. D’après Joulin, c'est certainement la cause la plus ordinaire du travail prolongé. Il y a, en effet, prolongation du travail, mais il y à surtout agitation de la femme, qui éprouve des souffrances intolérables, et si cette rétraction dure trop longtemps, sile col ne cède pas, on se trouve dans la fâcheuse alternative de voir le col se déchirer ou bien la femme s’épuiser par le surmenage (obs. T, 8, 14, 29, 32, thèse Hugé), et si cet état se prolonge, des phénomènes d’infection péuvent apparaître. Cette rétraction spasmodique peut se produire sur la tête dernière dans une présentation du siège ou après une version, et alors comme pour l'anneau de Bandl, on voit le col enserrer le cou du fœtus, de telle sorte que le dégagement de la tête devient extrêmement laborieux et que l’existence de l'enfant est gravement compromise.

Dans un bassin normal, les parois du vagin ramollies par la grossesse mettént rarement obstacle à la descente du fœtus. Il n’en sera pas de même dans le cas de bassin atrésié, dysplasique surtout. Nous n'aurons plus iei ce ramollissement aussi étendu, nous n'aurons plus cette sécrétion muqueuse qui aide également pour sa faible part; nous n’aurons plus, surtout, cette souplesse et cette extensibilité dont nous aurions besoin. Tous ces éléments : dilatabilité, souplesse, ramollissement, largeur, sécrétion du vagin, nous font défaut dans le bassin généralement rétréei (obs. [, Il, IL et obs. 9, 43, 24, thèse Hugé).

Si dans certains cas, il est vrai, les parois vaginales cèdent peu à peu, et le conduit arrive à se dilater suffisamment pour permettre, après un travail plus où moins long et pénible, l’expulsion du fœtus ; si, d’autres fois encore, le vagin s'agrandit pour permettre la descente partielle dans l’excavation, mais qu'il soit nécessaire d'intervenir pour terminer l’accouche -

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ment ; quelquefois, cependant, cette descente est absolument empêchée par l’atrésie, et, si l'on fait des applications de forceps accompagnées de traclions, on aura des déchirures, surtout chez les primipares, qui pourront, dans certains cas, être très étendues, communiquant avec les organes voisins (rectum, vessie, ete...). On peut même en être réduit à pratiquer l'opération césarienne, comme dans les cas de Müller, Lesi, Martinetti. |

À la dystocie utéro-vaginale, qui est évidemment la plus sérieuse, la seule peut-être dont il faille tenir grand compte, |

. Se Joint la dystocie périnéo-vulvaire.

Chez les primipares, en général, de tous les obstacles à l'accouchement qui ont les parties molles pour siège, le plus

fréquent est certainement la résistance du périnée; on peut

dire que c'est elle qui nécessite le plus souvent les applications de forceps. Cet obstacle est autrement fréquent et autrement sérieux chez les femmes à bassin généralement rétréci-(obs. E, IL, et obs.6, 9, 24, thèse Hugé). Contre lui viennent lutter et s’épuiser les contractions de plus en plus faibles et irrégulières ; ajoutons que la femme, déjà fatiguée par un travail très long, use fort mal des contractions abdominales, aussi les interventions de l’accoucheur seront-elles encore plus fréquentes que dans le bassin normal. Mais ici, outre que les tissus sont résistants, ils sont en même temps généralement de texture défectueuse, d’où ruptures fréquentes, déchirures qui pourront aller jusqu'à intéresser le sphincteranal, nouvelles complications.

Enfin, la vulve, par son étroitesse, par la rigidité des bords de son orifice, vient encore ajouter un obstacle à la sortie du fœtus (obs. [et obs. 9, thèse Hugé). La résistance opposée peut être très grande, et, si dans la majorité des cas, elle finit par être vaincue par les contractions où céder à une: application de forceps, ce résultat n’est, le plus souvent, obtenu qu'au prix de déchirures multiples.

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En somme, les principaux faits qui se dégagent de tout ce que nous venons de dire, sont : d'abord et surtout l'extrême lenteur du travail, ensuite les lésions fréquentes des organes, enfin les difficultés de l'intervention.

Le travail est lent (obs. [, IE, IE, IV et obs. 2, 8,9, 14, 16, 17,18, 29, 23, 25, 27, 98, 929, 32, 33, 34, 38, thèse Hugé), impossible même ; eh! quoi de surprenant! Tous les organes de la filière pelvi-génitale semblent concourir à ce seul but, les uns par leur inertie, les autres, au contraire, en opposant une étroitesse et une résistance considérables au passage du fœtus. Et cette lenteur présente de nombreux inconvénients ; d'elle surtout dépend le pronostie et pour la mère et pour son enfant. Elle expose la mère à des compressions soutenues, persistantes qui amèneront de l'œdème du col, du vagin, de la vulve (obs. 14, 24, 32, 34, thèse Hugé) ; elle l'expose, si celte compression s'exerce trop longtemps sur un même segment du canal génital, à des escharres et à des fistules consécutives (obs. 7 et 10, thèse Hugé). Elle l’expose à une fatigue qui peut devenir extrême, et l’on cite même des cas où la mort est survenue par épuisement. Elle l’expose, enfin, à l’infection par suite de l’écrasement des tissus qui se laissent alors plus facilement envahir par les agents pathogènes, par suite aussi de l’affaiblissement général dans lequel elle met la femme.

Et les chances d'infection sont encore augmentées par la rupture précoce des membranes, par les lésions des organes dues au passage du fœtus à travers un canal trop étroit, dues aussi aux interventions (forceps, version.)

Les interventions sont rendues plus difficiles et dangereuses: “elles sont, en effet, pénibles, laborieuses, quelquefois même rendues. impossibles, exposant davantage la femme à des déchirures.

Un autre danger résulte de l'inertie utérine totale après

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