ETUDE ANATOMIQUE

Nous avons d’abord été surpris par l'apparence très suffisante du bassin de ces gestantes. Une étude très poussée nous a permis de retrouver les caractères d’appréciation classique des bassins normaux, à savoir la courbe du sacrum qui paraissait normalement concave, le promontoire qui demeurait en général inaccessible ou au maximum perçu à plus de onze centimètres, les lignes innominées qui ne pouvaient être suivies complètement. Il faut, pour découvrir une anomalie, examiner avec le plus grand soin l’arc antérieur du bassin. Celui-ci, en effet, paraît franchement anormal. La palpation de la symphyse pubienne, à deux mains, la montre extraordinairement couchée sur l'horizontale. L’angle de 95 degrés que fait l’axe de la symphyse avec la ligne promonto-sus-pubienne est réduit à une cinquantaine de degrés. Il s'ensuit que toute la paroi postérieure du pubis, au lieu de s’écarter progressivement de la face antérieure des premières pièces sacrées s’en rapproche; de telle sorte que la cavité pelvienne, au lieu de devenir spacieuse dès que le diamètre promonto-rétropubien est franchi, se trouve divisée en deux parties par une sorte de rétrécissement du détroit moyen avec, au-dessus, une partie supérieure vaste en haut mais

dont la capacité va diminuant, et au-dessous une partie inférieure courte et spacieuse mais où la présentation ne peut accéder qu'après avoir plus ou moins péniblement atteint, puis franchi, en basculant autour, le rétrécissement que forme le:-bord inférieur du pubis. Et ces deux parties sont disposées à angle presque aigu.

Sans doute, à ce moment, durement surpris par cette dystocie insoupconnée du dernier instant, on arrive lorsqu'on est averti, à en repérer ia cause : il faut pour cela placer les doigts à plat derrière la symphyse et -explorer minutieusement le pourtour de l'arc antérieur. Mais nous pouvons affirmer qu’il faut le déroulement complet d’un accouchement pour connaître et l’existence et, surtout, l'importance de cette dystocie.

. Certes, il s’agit toujours de cas-limites. Par défini-

tion, en effet, cette anomaiie ne. peut demeurer unique.

si elle est très accentuée. En sorte que, comme toujours dans ces cas, le problème pronostique se repose à chaque accouchement. Or, il est difficile à résoudre, de même que sont difficiles à poser les indications opératoires et la technique même de l'intervention. Ces difficultés ressortent de l'examen anatomique que nous venons de faire. Il est évident que la présentation s’enfoncera profondément dans la première moitié, limitée en avant par la symphyse et en arrière par les premières pièces sacrées — qui sont devenues quasi-parallèles —. Mais elle n’appuie pas vraiment sur Le pourtour du rétrécissement au niveau duquel elle ne peut arriver qu'après de difficiles mouvements d’asynclitisme.

L’appréciation de la disproportion demeure senc toujours très difficile.

Jusqu'ici nous n'avons pu corroborer ces données purement cliniques, ni par des examens de pièces anatomiques, ni même par des radiographies. Nous n'avons pas, en effet, trouvé encore le moyen d'empêcher la projection des massifs trochantériens sur le plan de la symphyse pubienne.

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Par contre, l'analyse des accouchements qui se sont déroulées spontanément à travers ces bassins nous ont confirmé dans cette hypothèse.

On trouve, en effet, par exemple dans les cas de présentation du sommet, la présentation arrêtée très haut, au début de la période d'expulsion, et en position transversale, le plus souvent mal fléchie. Or, pendant un temps très long, malgré de nombreux et courageux efforts d'expulsion, la présentation ne semble nullement progresser. Seul un léger mouvement d’asynclitisme postérieur peut à la rigueur être décelé. Cependant, à force de patience on parvient à sentir que la présentation s’enfonce peu à peu et touche le fond de la concavité sacrée.

Puis, tout à coup, la présentation bascule bru$quement autour du bord inférieur du pubis. Après quoi, la sortie a lieu, brutale: l’accouchement se fait en « bouiet de canon ».

De même, les extractions artificielles par forceps, donnent lieu aux mêmes constatations : c’est la première partie de l’extraction qui est longue et difficile. Ici aucun mouvement de rotation ne peut la favoriser. Il faut tirer très en arrière. Puis, brusquement, l'extraction devient très facile, souvent après avoir ressenti la nette impression que l’on venait de franchir un court mais fort rétrécissement.

Toutes ces données cliniques nous permettent d’aborder maintenant la question de la conduite à tenir en face de ces accouchements dystociques par symphyse horizontale.