I. — L’OSTÉO-SYNTHÈSE

La réunion des extrémités osseuses dans un foyer de fracture des membres peut être réalisée de diverses fa.çons : ligature souple, ligature métallique, enchevillement, etc. Pour la mâchoire inférieure, plusieurs de ces procédés sont très certainement à rejeter ; c’est ainsi que nous admettons seulement soit la suture avec un fil métallique, soit l’application d’une plaque vissée ; le deuxième procédé nous paraît préférable au premier, parce qu’il immobilise mieux et maintient plus énergiquement la coaptation ; nous reconnaissons cependant que le maintien de la bouche en occlusion par les procédés que nous indiquerons plus loin concourt très efficacement à la contention du foyer de fracture lorsque les fragments ont été préalablement rapprochés ; nous ne repoussons donc pas formellement le fil métallique '.

11 demeure entendu que ce traitement chirurgical est l’exception; les procédés de la spécialité, longuement exposés plus haut, permettent en effet la guérison en bonne attitude chez 90 p. 100

1. L. Imbert et P. Réal, Traitement des Pseudarthroses du maxillaire inférieur par l’ostéosynthèse, Soc. de Chir., 39 mars 1916 et Congrès dentaire interalliés, nov.,1916.

FRACTl UES DE LA MACIIOinE INEETilEURE des fracturés avec perte de substance, chez la totalité de ceux pour lesquels u’existe aucun déficit osseux. Du reste les résultats généraux obtenus dans les services de Prothèse maxillo-faciale sont tels que, en ce qui concerne le centre de Marseille, la proportion des hommes rendus au service armé a toujours été supérieure à 90 p. lOO, souvent même à 95 p. 100.

Technique opératoire.

La nécessité d’une bonne asepsie est aussi évidente ici qu’ailleurs et toute la technique que nous allons décrire est combinée pour la réaliser au mieux ; mais il ne faut pas oublier que la consolidation de la fracture peut être obtenue même en foyer infecté ; Dujarier a publié de bons résultats pour l’humérus; nous mêmes avons consolidé des maxillaires dont la plaie opératoiré s’était fistulisée ; par contre des réunions par première intention, nous ont donné parfois des échecs thérapeutiques. Nous ajoutons que les complications infectieuses d’une opération d’ostéo-synthèse du maxillaire ne sont jamais graves; nous n’avons bien entendu, perdu aucun malade ; aucun d’eux ne nous a jamais donné d’inquiétudes sérieuses ; il ne faudrait donc pas se hâter d’enlever la plaque métallique en cas d’infection locale : il suffit de désunir la ligne de suture.

Age de la fracture. — Dans quel délai est-on autorisé à intervenir? Conformément à l’avis que nous avons exprimé plus haut, le chirurgien ne doit agir que lorsque la pseudarthrose est évidente. Cette condition se trouve réalisée soit par l’importance de la perte de substance qui doit atteindre 2 et même 3 centimètres, soit par l’échec du traitement prothétique. Encore est-il nécessaire que ce dernier ait été appliqué dans de bonnes conditions, c’est-à-dire qu’il ait réalisé le rapprochement des fragments. Une fracture maintenue à l’écartement habituel peut se consolider sans doute par jetées osseuses; mais il est bien certain que cette condition n’est pas favorable; si l’on veut obtenir une consolidation dans un cas rebelle, l’appareil devra rapprocher les fragments. De plus il doit être maintenu pendant un délai suffisant; une période de trois mois nous paraît être le minimun nécessaire; encore ne la datons-nous que du jour où les plaies des

parties molles ont pris une marche telle qu’aucune complication ne paraît devoir survenir. En somme la pseudarthrose ne nous paraît pas pouvoir se constituer avant un délai de six mois en moyenne. Si l’on opère avant, on ne fait évidemment pas courir au blessé des dangers sérieux, mais on se ménage des succès chirurgicaux faciles, puisqu’on peut ordinairement obtenir la consolidation par les appareils.

Faut-il attendre la suppression complète de toute infection? Notre réponse est nettement affirmative. Ce n’est pas que nous jugions impossible d’obtenir de bons résultats chez les blessés encore fistuleux, mais il nous paraît tout à fait inutile d’aller audevant d’une suppuration au moins gênante. Or il est toujours facile de tarir une suppuration de fracture et à ce point de vue, le maxillaire se présente dans des conditions plus favorables que la plupart des os des membres. Une fracture demeure fistuleuse pour deux raisons : lésion dentaire ou séquestre. Que le stomatologiste revise donc soigneusement la denture, qu’il donne les soins nécessaires, qu’il supprime les racines suspectes ou fracturées; si à la suite de ces menues interventions la fistule n’est pas tarie, que le chirurgien intervienne; presque toujours le plus simple grattage, si souvent d’effet nul pour les fistules osseuses des membres, donne ici d’excellents résultats ; on ouvre un décollement, ou extrait un petit séquestre, assez fréquemment une racine ou même une dent complète déplacée par le projectile; la fistule se ferme en quelques jours; il est exceptionnel qu’un second curettage devienne nécessaire.

On est parfois gêné par un écoulement non plus purulent, mais salivaire; on en obtient aisément la fermeture de la façon suivante : bien localiser la petite ouverture en faisant mastiquer le malade ; puis introduire aussi profondément que possible dans le trajet la fine pointe d’un galvano-cautère que l’on ne chauffe que lorsqu’il est bien en place ; une bonne cautérisation ainsi conduite ferme la fistule en quelques jours.

Toutes ces menues interventions peuvent se faire pendant la première période, celle du traitement prothétique; si bien que, lorsqu’on a la chance, encore rare il est vrai, de soigner le blessé dès les premiers jours, un délai de quatre mois suffit assez souvent; il faut naturellement l’allonger de tout le temps perdu ailleurs.

Préparation de l’opération. — Il importe que les manœuvres

opératoires n’ouvrent point la cavité buccale, sous peine d’infection certaine de la plaie; or cet accident est difficile à éviter lorsqu’une racine dentaire se trouve implantée sur la lisière même d’un fragment. Aussi avons-nous pris l’habitude d'explorer soigneusement le foyer de fracture à ce point de viie. Toute racine qui borde un des fragments, est soigneusement extraite. Il convient, naturellement, cette petite opération faite, de laisser cicatriser la gencive, c’est-à-dire d’attendre une quinzaine de jours. Dans nos deux premières interventions pour ostéo-syuthèse nous avons ouvert la muqueuse; mais depuis que nous prenons cette précaution, pareil accident ne nous est pas arrivé une seule fois, bien que nous fassions des dénudations très étendues des extrémités fracturées.

Une seconde condition essentielle est que les fragments puissent se rapprocher ; elle suppose naturellement une perte de subtance qui ne soit par trop étendue; une dent on deux au maximum, rarement trois. Il faut reconnaître du reste qu’à ce point de vue, le traitement prothétique, même quand il a échoué comme dans le cas que nous envisageons, est d’une grande utilité. Nous avons exposé longuement, dans un chapitre précédent que, pour nous, la consolidation prime l’articulation et qu’un bon appareil de contention doit rapprocher les fragments en effaçant la perte de substance; il doit donc préparer Faction de la chirurgie, car, comme nous le verrons plus loin, les succès de l'ostéo-synthèse ne s’obtiennent au maxillaire inférieur, comme pour tout autre os, que par l’accolement des surfaces de fracture. La supériorité de l’opération ne résulte donc en aucune façon de ce qu’elle s’applique aux cas où la perte de substance est très étendue; à ce point de vue, ses indications ne diffèrent pas de celles des appareils prothétiques; mais ceux-ci échouent parfois alors même qu’ils ont effacé l’intervalle inter-fragmentaire et cela pour des causes que nous ne saisissons pas toujours très bien, mais qui se traduisent à peu près constamment par la configuration en pointe des fragments et par l’existence d’une cale fibreuse plus ou moins épaisse. L’objet de l’opération est donc de supprimer cette cale, d’aviver les fragments et de les mettre en contact. On conçoit que ces manœuvres seront d'autant plus faciles que la prothèse préalable aura plus exactement rempli son rôle.

L’anesthésie. — Nous avons montré ailleurs que, dans la

fracture'du maxillaire, il existe une zone d’anesthésie mentonnière qui s’étend à la gencive et à la muqueuse jugale ainsi qu’aux dents du fragment antérieur et à ce fragment lui-même. Il suffirait donc d’anesthésier le fragment postérieur et les parties molles. On pourrait sans doute obtenir ce résultat avec l’anesthésie locale. Nous n’avons jamais procédé de la sorte, mais il nous est, arrivé dans un cas de combiner les anesthésies locale et régionale par action directe sur le nerf maxillaire inférieur : Sicard avait bien voulu nous prêter le secours de sa compétence, et 1 opération put être conduite ainsi jusqu’au bout. Mais il est incontestable que l’on ne peut procéder de la sorte que chez des sujets particulièrement énergiques. Dans tous les autres cas, nous avons employé l’anesthésie générale.

Éther on chloroforme? L’abondante salivation provoquée presque toujours par l’éther nous paraît constituer une contre-indication formelle à son emploi. Nous avons donc constamment donné la préférence au chloroforme. Il faut reconnaître du reste que même avec cet anesthésique, le voisinage de l’aide est particulièrement gênant; pour en diminuer les inconvénients dans la.mesure du possible, nous avons pris l’habitude d’employer le vieil appareil de Ricard qui évite la nécessité de verser constamment le chloroforme sur la compresse : en outre l’aide anesthésiste a pour instruction que sa main et ses doigts ne doivent jamais dépasser les limites du masque. L’ensemble de ces menues précautions nous paraît limiter dans la mesure du possible les causes d’infection venues du voisinage de la bouche et des manœuvres nécessitées par l’anesthésie.

Incision. — Son tracé doit évidemment se subordonner au siège de la fracture. Au début nous avons fait des incisions rectilignes correspondant au bord inférieur du maxillaire; nous y avons renoncé à canse de leurs inconvénients. Le premier est que les sutures sont ainsi placées immédiatement au-dessus de la plaque et de ses vis; condition incontestablement défavorable à une bonne cicatrisation. En outre les sécrétions de la bouche, dans les jours qui suivent l’opération, ont tendance, quelques précautions que l’on prenne, à souiller le pansement; plus l’incision sera éloignée de la bouche, et mieux le danger sera évité. Aussi avonsnous fixé notre choix sur une incision conrbe à concavité supérieure (fig. 89) ; son extrémité antérieure arrive à la ligne médiane.

sur le bord inférieur de l’os; son extrémité postérieure rejoint l’angle du maxillaire.

On relève ainsi un lambeau que l’on peut étoffer assez largement pour faciliter les sutures à la fin de l’opération.

11 sera bon de se méfier des cicatrices, notamment de celles qui soustendent la courbe de l’incision; il nous est arrivé en effet de voir notre lambeau se sphacéler complètement : la cicatrice ayant coupé la circulation, l’incision courbe complète cette anémie et l’ensemble du lambeau se trouve ainsi dépourvu de moyens de nutrition.

Lorsque la cicatrice présente cette disposition fâcheuse on s’arrangera pour laisser entre elle , et l’incision une bande t de peau saine par j laquelle puisse s’effec- - tuer la circulation.

’ Découverte du foyer. — Le lambeau est relevé à larges coups de bistouri jusqu’à ce que la région du foyer de fracture soit bien découverte. Nous avons l’habitude de le traverser à ce moment d’un fil dont nous arrêtons les extrémités par une pince un peu lourde, qui fait contrepoids et joue le rôle d’un écarteur automatique (Fig. 90).

Cela fait, il faut procéder à la dénudation des fragments. Un coup de bistouri poussé à fond le long du bord inférieur de l’os permet d’amorcer le décollement à la rugine. 11 va sans dire que l’hémorragie est assez abondante; la faciale donne largement si elle n’a pas été détruite par la blessure et du reste, ces régions qui ont été le siège de troubles inflammatoires prolongés demeurent

Fig. 89. — Schéma montrant la di tuelle des fragments : bascule postérieur, extrémités taillées e gulières. La figure montre aus

rRilTEMENT CIlIltVRGlCAL

1res vasculaire-s ; mais 1 écoulement de sang sariete assez vite et nous nous contentons ordinairement de lier la laciale.

La dénudation des fragments doit se faire à la rugine ; la rugine courbe de Farabeuf se montre ici, comme toujours, un précieux instrument. Nous conseillons de commencer par le fragment postérieur généralement plus facile à décortiquer et présentant peu d’insertions musculaires. On dénude d’abord sa face externe, puis son extrémité généralement taillée en pointe irrégulière ; on continue par la face interne et on termine par le bord supérieur que l’on se borne à amorcer pour éviter l’ouverture buccale.

Ou passe alors au fragment antérieur ; ici il faut suivre patiemment du bec de la rugine, les rugosités de la face externe ; on procède ensuite de même pour la pointe, la face interne et enfin le bord supérieur; il est rare que, la besogne terminée, le ruginage du fragment anlérieur donne la même apparence nette et satisfaisante que celui du fragment postérieur.

Les deux fragments bien dénudés, on cherche alors à les rapprocher et l’on se rend compte que la cale fibreuse, qui les séparait a toujours une tendance prononcée à s’interposer. 11 faut la réséquer largement aux ciseaux jusqu’à ce que rien ne vienne plus gêner l’affrontement des fragments.

Avivement des fragments. — Une autre difficulté se présente maintenant : il est habituel que les extrémités des fragments soient irrégulières, et notamment taillées en pointe; un simple avivement ne mettrait en contact que deux points osseux ; il faut de toute nécessité créer une surface de contact; on ne peut le faire qu’en diminuant la saillie de la pointe et il faut procéder bien

Imbert et Réal. — Fraot. de la màch. inf. 9

entendu avec prudence afin de ne pas augmenter outre mesure l’écartement; un avivement de 1 centimètre en hauteur nous paraît satisfaisant.

Rien n’est plus simple que de procéder à cette manœuvre, à la condition que l'on soit muni du tour électrique et des fraises de dentiste; elle est au contraire vraiment difficile et ordinairement imparfaite si l’on ne dispose que de l'outillage habituel du chirurgien. Une fraise à racines bien manœuT vrée donne des résultats parfaits et rapides (fig. 91). Le bras du tour électrique est bien entendu muni d’une gaine en toile stérilisée, la pièce à main et les fraises sont aseptisées avec les instruments.

Application de la plaque. —Nous nous servons de plaques eu maillechort doré; nous reconnaissons qu'elles sont loin d’avoir la résistance des plaques de Lambolte; mais nous avons affaire à un os dont la couèbure n’est pas uniforme; presque plat en certaines régions, il devient plus convexe à mesure que l’on se rapproche de la ligne médiane; il importe donc que la courbure de la plaque puisse se modifier à l’aide d’une forte pince. En outre on verra que nous immobilisons complètement le maxillaire inférieur sur le supérieur à la lin de l’opération ; le maintien de la réduction n’est donc pas dû seulement à la plaque; il n’y a aucun inconvénient à ce que celle-ci ne présente pas une rigidité absolue. Nous la fixons ordinairement avec quatre vis, deux en avant et deux en arrière ; comme il importe avant tout de ne pas

repconlrer une racine, sur laquelle la vis ne mordrait pas et qui aurait toutes chances d’infecter le foyer, la plaque doit être appliquée non ]ja3 sur le milieu de la face externe de l’os, mais le long du bord inférieur; on dispose d’une hauteur de 1 centimètre environ pour placer les vis. La précaution que nous avons recommandée d’enlever les dents marginales diminue du reste le danger.

Avant d’appliquer la plaque, il convient de s’assurer que l’on peut aisément affronter ■ les deux fragments avivés.

Nous considérons que cet affrontement est essentiel et qu’un écartement, même faible, de 1 millimètre environ, est une cause d’insuccès presque assuré.

Aussi lorsque le rapprochement est difficile, n’hésitons-no U s pas à faire un trou sur chaque fragment, et à y

passer un fil métallique qui permet d’exercer des tractions énergiques et de maintenir l’affrontement pendant l’application de la plaque.

ïoütes ces précautions prises, la plaque étant incurvée convenablement au moyen d’une forte pince, on la présente et on creuse 'le trou correspondant à l’une des vis à placer sur le fragment postérieur. Le forage de ce trou se fait aisément au moyen d’une fraise mue par le tour électrique et choisie en conformité avec le diamètre de la vis ; celle-ci est placée immédiatement; on creuse alors l’orifice correspondant à l’une des vis du fragment antérieur que l’on fixe également; la mise en place des deux dernières vis est dès lors très simplifiée (fîg. 92).

Une des grosses difficultés que l’on rencontre dans les pseudar-

throses des membres est l’insuffisante consistance des extrémités osseuses ; trop souvent les vis y « foirent » et ne trouvent qu’un point d’appui précaire; parfois il est même absolument impossible de les appliquer et l’on est obligé de les remplacer par une ligature qui ne remplit sou office que d’une façon toujours imparfaite. Or nous n’avons jamais rencontré pareille difficulté pour le maxillaire inférieur; toujours les extrémités osseuses étaient formées d’un tissu compact et résistant dans lequel les vis trouvaient de solides points d’appui.

Les quatre vis placées, l’opération est terminée; il arrive assez souvent qu’il existe un vide correspondant au bord inférieur de l’os et dû à la forme même des extrémités : nous avons cru devoir parfois le combler avec un copeau détaché du fragment postérieur par le coupe-net ; nous ne sommes pas sûrs que celte petite complication soit très heureuse.

.Sutures. — Il ne reste plus qu’à rabattre le lambeau. Trop souvent, il est mince et traversé de cicatrices ; il faut néanmoins autant que-possible faire un double plan de sutures, l’im profond au catgut, rassemblant les parties molles, l’autre superficiel à la soie ou aux crins. Il nous paraît inutile de drainer lorsque la cavité buccale n’a pas été ouverte.

C’est à ce moment que le dentiste doit intervenir pour immobiliser la bouche en occlusion. Deux arcs à bouton ont été au préalable appliqués sur les rangées de dents supérieures et inférieures : quelques fils de laiton appliqués à la fin de l’opération les unissent alors définitivement.

Nous appliquons comme pansement des gazes maintenues par des bandes de sparablanc; ces dernières sont disposées dè telle sorte qu’elles constituent nne sorte de barrière du côté de la bouche. Nous avons du reste l'habitude de confier le réveil de nos malades à une infirmière chargée d’empêcher le pansement d’être souillé par les sécrétions buccales.

Résultats de l’ostéosynthèse.

Nous avons à ce jour 18 observations avec 7 succès et 8 insuccès, 3 de nos malades étant opérés trop récemment pour entrer en ligne de compte. Nous ne considérons comme succès que les cas définitivement consolidés. On voit donc que, comme pour les

[Page 152.]

Radiographie du blessé T... après consolidation et enlèvement de la plaque. (Radiographie et schéma explicatif.)

TRAITEMEXT ClimURGICAh 133

pseudarthroses des membres, les échecs sont assez fréquents; mais nous faisons remarquer encore que nous n’intervenons que pour des pseudarthroses confirmées.

Les délais de consolidation sont du résle très longs et ceci encore est en conformité avec ce que l’on observe dans les ostéosynthèses des os longs. Nous considérons comme ayant eu une

évolution exceptionnellement favorable les cas qui se sont consolidés en deux mois; la moyenne oscille entre trois et quatre mois ;■ nous avons attendu parfois jusqu’à cinq mois.

11 est du reste facile de juger des progrès ; nous avons pour règle de lever l’occlusion buccale au bout de deux mois ; dès ce moment, les vis ont pris assez de jeu pour permettre la constatation de la mobilité lorsqu’elle persiste; nous remettons l’appareil immédiatement pour faire la vérification désormais de mois en mois.

Nous ajoutons que dans un service de spécialité où les infir-

Fig. 04. — Fracture latérale gauche avec large perte de substance; non consolidation malgré immobilisation prolongée; consolidation par ostéo-synthèse.

dans les cas aseptiques nous en conseillons également l’ablation à nos opérés. La plupart acceptent — désireux de se débarrasser de ce corps étranger comme d’un fragment de projectile. Cette ablation ne se fait naturellement qu’après consolidation ou échec avéré au cinquième ou sixième mois.

Les ligures des planches III, IV et V montrent, chez un de nos premiers opérés la disposition des fragments avant et après ostéosynthèse, ainsi que leur consolidation après enlèvement de la plaque d’union.

13d l'RACTURES DÉ LA MACHOIRE INFÉRIEURE

mières sont habituées à ce genre de malade, leur alimentation ne souffre aucune difficulté ; elle se compose bien entendu d’aliments liquides ou pâteux; nombre d’opérés sont assez habiles pour absorber de la viande hachée.

Nous enlevons toujours la plaque lorsqu’il y a eu infection;

II. — LES GREFFES OSSEUSES ET CARTILAGI¬ NEUSES'. LEURS RÉSULTATS ACTUELS.

La question de la greffe osseuse est encore entièrement à l’étude pour toutes les variétés de pseudarthroses.

Nous n’abordoiis ce sujet que pour présenter les résultats acquis actuellement : le sort des greffes osseuses est, en effet, assez mal connu en ce qui concerne le traitement des pseudarthroses des membres : il en est de même à plus forte raison pour les pseudarthroses des maxillaires, non peut-être qu’elles soient plus réfractaires, mais parce que les observations publiées sont infiniment moins nombreuses. Nous indiquerons les résultats obtenus par les divers chirurgiens qui ont fait des recherches dans ce sens et nous exposerons en dernier lieu nos résultats personnels.

Il nous paraît nécessaire, au préalable, de poser les termes mêmes de la question.

§i l’expression de greffe osseuse a un sens relativement précis au point de vue biologique, il n’en est pas tout à fait de même au point de vue chirurgical. Le greffon mis en place a été, en effet, utilisé pour remplir un double rôle et il n’est pas probable que les conditions du succès soient les mêmes dans les deux cas.

Parfois on s’est servi du fragment transplanté comme d’un simple moyen d’union (fig. 9S) ; généralement il a rempli le rôle de cheville; dans ce cas, les surfaces de fracture sont en contact; il n’y a pas de perte de substance à remplacer ; le cas type à notre avis de cette utilisation de la greffe osseuse se trouve fourni par la fracture du col du fémur; divers chirurgiens enfoncent dans le col fracturé et non consolidé une longue cheville osseuse dont le but est de favoriser la consolidation en immobilisant les fragments. Il semble possible de procéder de même pour le maxillaire iufé-

h Précisons d’abord que l'on appelle autogrelfes celles qui sont prises sur le sujet lui-même, homogreffes celles qui sont prises sur un autre sujet de même espèce (homme), hétérogreffes celles qui sont prises sur un sujet d'espèce différente (animal). Nous ne connaissons pas de terme spécial pour désigner les autogreffes prises dans le foyer de fracture lui-même ; on pourrait les appeler auto-

136 ! RAClL RhS DR LA MACHOIRE INEERIFCRF

rieur soit que l'on adopte'une technique d’enchevilleinent, soit que 1 on transforme le greffon en une plaque d’ostéo-synthèse fixée ou même vissée à chaque fragment. Il est bien évident que les succès seront relativement faciles dans ces cas ; rien n’empêche d’admettre, en efl'et, qu’une attelle de ce genre ne puisse, aussi bien ou même mieux qu’une plaque métallique.

Le greffon ne remplit dans ce cas que le rôle de synthèse dans laquelle la plaque métallique est re Le cal que Von désire obtenir sera fait, comme dan. aeux fragments, le greffon n'ayant pas à intervenir

réaliser l’immobilisation et ultérieurement la consolidation.

Les conditions sont tout autres si l’on désire que le greffon prenne la place d’une partie osseuse déficiente et en remplisse les fonctions (fig. 96). Dans le premier cas, il nous était indifférent quq le fragment transplanté se résorbât au bout d’un délai variable; il n en est plus de même ici ; nous demandons au greffon non seulement de vivre, non seulement de conserver ses qualités essentielles et notamment' sa solidité, mais encore de concourir activement au processus de réparation en participant lui-même à 1 édification du cal : il n’est pas encore démontré à notre avis.

TRAITEMENr CHIRURGICAL

qu’un pareil résultat puisse être escompté même pour les pseudartliroses autres que celles du maxillaire ; mais on comprend que la solution de ce problème serait particulièrement précieuse à lathérapeutique chirurgicale.

Ce premier point est donc essentiel et il nous paraît indispen¬

sable que les observations qui seront publiées par la suite donnent des indications très précises.

11 est une autre série de considérations qui nous - paraissent également de première importance pour apprécier les résultats définitifs de la greffe osseuse.

Nous avons dit, et chacun sait, pensons-nous, que les brèches du maxillaire inférieur mesurant jusqu’à 2 centimètres de longueur et même davantage, surtout lorsqu'elles occupent la partie antérieure de l'os, peuvent parfaitement se consolider

saas aucune intervention chirurgicale, par la simple application d'appareils prothétiques ou même sans aucun traitement; nous avons eu personnellement des blessés qui se sont consolidés avec une perte de substance de 3 centimètres et plus.

Or, il ne faut pas perdre de vue que les greffes osseuses n’ont d’intérêt que pour les pseudarthroses confirmées puisque le plus grand nombre des fractures récentes se consolident sans difficulté. Il sera donc nécessaire que, hors les cas de perte de substance très étendue, l’opération de greffe ait été précédée d’un traitement prothétique prolongé, dont l’inefficacité aura été bien constatée.

Enfin il est superflu d’indiquer que le,but des greffes étant la consolidation, une opération ne pourra être considérée comme suivie de succès que lorsque la consolidation du maxillaire aura été obtenue.

Les observations de greffe devront donc à notre avis préciser ces deux points : traitement prothétique suffisamment prolongé et consolidation bien démontrée par la clinique et au besoin la radiographie.

Nous avons exprimé plus haut l’opinion que l’ostéo-synthèse n’échoue pas forcément lorsqu’il y a infection de la plaie : beaucoup de chirurgiens ont pu s’en rendre compte pour les pseudarthroses des membres ; nous-mêmes l’avons constaté pour celles du maxillaire comme pour celles des os longs.

En est-il de même pour la greffe osseuse? Nous ne le pensons pas. Un fragment d’os transplanté peut, sans doute, arriver à retrouver sa vitalité s’il peut prendre contact intime avec les tissus qui l’environnent; mais s’il est plongé dans le pus, il se transformera inévitablement à notre avis, en séquestre; c’est au moins ce que nous avons observé à deux reprises. Mais comme il serait très désirable pour l’avenir de la greffe osseu.se, que ces craintes ne se justifient pas, nous demandons dès maintenant à nos confrères qui présenteront des cas de greffe osseuse, de vouloir bien donner les renseignements les plus détaillés sur ce point essentiel.

Morestin a appliqué aux pseudarthroses du maxillaire inférieur

THA ] TE MF. N T Cll/lil li GIC.-

sa melhode generale des greües carldagiiieuses. Dans un cas publié à la Société de Chirurgie (31 mai 1916), l’angle de la mâchoire avait été détruit ainsi que la branche montante tout entière ; la partie déficiente fut remplacée par un greffon prélevé sur les 6® et V cartilages costaux. Le résultat fut parfait au point do vue esthétique ; mais il n’y eut pas soudure parfaite entre l’os et le greffon, car celui-ci conserva une obscure mobilité. Il a publié plus récemment d’autres observations analogues.

Le même auteur avait proposé {Soc. anat., 1902, p. 183) de traiter les pertes de substance du maxillaire inférieur par la mobilisation d’un pont osseux prélevé sur le fragment postérieur avec la préoccupation de conserver toutes les attaches périostiques. Il ne put malheureusement faire l’application de ce procédé sur le vivant.

■ Cavalié (de Bordeaux) a fait des greffes osseuses suivant une technique un peu spéciale {UOdontologie, 30 juin 1916).

Il découpe sur l’un des fragments, ou sur tous les deux selon que la brèche mesure moins ou plus de 2 centimètres un lambeau osseux qui doit être plus long que l’espace compris entre les deux fragments à réunir; ce lambeau osseux doit être revêtu de son périoste et de tissu conjonctif : sur sa face profonde, il'doit être tapissé de tissu spongieux. Il est porté sur la brèche soit par glissement, soit par renversement. Il résulte de la description de l’auteur qu’il convient de garder un pédicule périostique. Quand il y a deux greffons on les accole au milieu du foyer de fracture. Les greffons ne sont maintenus en place que par une suture conjonctive au catgut.

Le travail de Cavalié ne comporte pas d’observations détaillées ; il déclare seulement que 15 fois sur 21 opérés, les greffons sont soudés ou en voie de soudure avec les fragments.

Nous mêmes avons à plusieurs reprises et sans avoir connaissance des recherches de Cavalié ntilisé des fragments détachés des extrémités fracturées ; nous devons reconnaître que nous n’en avons pasobtenu des résultats bien démonstratifs. On peut reprocher a priori à ceà greffes sur place d’être probablement insuffisantes pour les pertes de substance étendues, celles qui précisément relèvent de la greffe osseuse.

140 FRACTVRES DE LA MACHOIRE INEERIEVRE

Sebileàu a publié au Congrès dentaire interalliés et à la Société de Chirurgie un travail basé sur 8 opérations de greffe ossense prise snr les côtes et le tibia. Trois cas seulement sont assez anciens, ils ont donné une consobdation et deux améliorations. (Voir sa communication à la Société de Chirurgie, 8 novembre 1916.) Pont a publié aussi des observations intéressantes.

Delagenière a procédé de façon différente ; ses autogreffes sont ostéopériostiques et sont prélevées à distance. Il a publié ses | observations à la Société dé Chirurgie (3 mai 1916). !

La méthode consiste à prélever sur le tibia un copeau de I périoste plus ou moins doublé de substance osseuse. Il l’a appliquée ! aux pertes de substance du crâne, aux pseudarthroses des os j longs, etc. Deux de ses observations concernent des pseudarthroses I du maxillaire inférieur. j

Dans un cas, il y avait perle de substance de la branche hori- ; zontale avec pseudarthrose : les deux fragments furent maintenus- j en bonne place au moyen d’une petite plaque métallique à deux ! trous; l’espace de 15 millimètres qui les séparait fut comblé par ! une greffe ostéopériostique prise au tibia. Malgré une suppuration I assez abondante, il se forma un cal osseux volumineux; la plaque i métallique n’était pas encore enlevée au moment de la publi- | cation.

Le second blessé présentait une pseudarthrose du maxillaire i inférieur au niveau de la branche horizontale avec perte de sub- i stance trapézoïde mesurant 2 centimètres sur le rebord alvéo- i laire et 3 centimètres et demi sur le bord inférieur. On applique une plaque en aluminium à trous avec deux vis dans le bout postérieur et une seule vis dans le bout antérieur; enfin greffe ostéopériostique introduite entre les deux fragments sous la plaque. Suppuration et expulsion par la bouche de la partie osseuse de la greffe; malgré cela, dit l’auteur, il semble se former un os nouveau '.

1. Depuis que ces lignes ont été écrites, Delagenière a fait savoir qUe les deux blessés, se sont consolidés dans de bonnes conditions. En outre, il a fait publier par Lebedinsky au Congrès dentaire interalliés d’autres observations suivies de

TRAITEMENT CIIIRURGH