CHAPITRE VI

ÉVALUATION DES INVALIDITÉS CONSÉCUTIVES AUX FRACTURES DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

• Nous avons étudié dans un article publié par les Archives de médecine et de pharmacie militaires (avril 1916) comment il convient d’évaluer à noire avis l’incapacité qui résulte des lésions des maxillaires.

Nous rappellerons brièvement que les commissions de réformé peuvent choisir entre diverses solutions :

1“ la pension de retraite ;

2“ la réforme définitive n» 1 avec ou sans gratification;

3“ la réforme temporaire avec ou sans gratification ;

4“ ralfectation au service auxiliaire ;

8° l’affeclation au service armé.

Entre la réforme définitive n” 1 et la réforme' temporaire, la différence n’est réelle que pour l’intéressé; par la première, il ne peut jamais être repris par l’armée dont il est exclu d’une façon définitive, tandis que le réformé temporaire est supposé pouvoir s’améliorer au point qu’il pourra un jour être versé au service auxdiaire ou même au service armé. Quant à la pension de retraite, elle suppose, outre l’incurabilité, l’existence d’une incapacité évaluée à 60-p. 100 au moins. Or il ne paraît-pas que, sauf le cas de perte de substance étendue des parties molles, un blessé atteint de fracture du maxillaire inférieur, même avec perte de substance puisse éprouver un déficit fonctionnel aussi élevé : il en résulte que la pension de retraite ne sera accordée qu’excep-

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tionnellement. On doit reconnaître cependant que l’échelle de gravité comporte une énumération dont pourraient bénéficier certains blessés.

Nous ajoutons que, pour ce qui concerne le service auxiliaire, la jurisprudence des commissions de réforme ne paraît pas nettement fixée, à notre connaissance; elles ont tendance, croyons-nous, à considérer comme compatible avec lui les incapacités de 10 à 20 p. 100 au maximum.

Nous ferons remarquer enfin que les règlements militaires établissent en matière de gratification des échelons fixes qui n’existent pas au civil; les infirmités sont calculées de-10 en 10 p. 100 sans que l’on puisse conclure à des chiffres intermédiaires.

Nous envisagerons successivement :

1“ La perte de dents, généralement compliquée de fracture plus ou moins importante du rebord alvéolaire.

2“ Les fractures de la mâchoire inférieure avec leurs terminaisons principales, savoir ;

a) Consolidation en bonne position avec conservation d’un bon engrènement inter-dentaire.

b) Consolidation vicieuse.

c) Pseudarthrose.

3“ La constriction des mâchoires, si fréquente dans les plaies de la face.

1. — Perte de dents (compliquée de fracture du rebord alvéolaire mais sans fracture complète du

maxillaire ).

Pour remédier aux pertes de dents, les services de prothèse maxillo-faciale appliquent des appareils divers. Les plus parfaits sont les bridges ou ponts. Ce sont des appareils inamovibles, comprenant essentiellement une arche, qui correspond aux dents absentes, fixée à deux piliers au minimum ; calottes métalliques, dents à pivots, etc., dont on coiffe les dents qui jalonnent chaque extrémité de la brèche dentaire. Ces appareils, scellés au ciment, se rapprochent presque idéalement de l’état normal, sont durables et rétablissent parfaitement la fonction.

UT et Rral. — Fract. de la mâch. inf. 10

IMBEP

14() FRACrVRES DE LA MACHOIRE INFÉRIEURE

Ils 110 sont malheureusement à conseiller que lorsque la perte de dents est minime (quatre dents au maximum) ; mais nous pensons que toutes les fois que l’application d’un bridge aura été possible il n’y aura pas lieu à indemnité.

Pour combler des brèches plus importantes, on est obligé de recourir aux appareils amovibles ; ceux qui sont appliqués dans les services de prothèse maxillo-faciale ont leur base en caoutchouc vulcanisé et possèdent des dents artificielles de bonne qualité; leurs crochets sont en maillechort. Un appareil partiel de ce genre, même assez important, peut être considéré comme rétablissant parfaitement la fonction lorsque les dents restantes assurent une bonne stabilité à l’appareil. Il suffit pour cela de deux dents solides à chaque mâchoire pourvu qu’elles soient assez éloignées l’une de l’autre (prémolaire d’un côté et molaire de l’autre par exemple). Ici encore, nous n’admettons pas d’incapacité fonctionnelle.

S’il s’agit d’un appareil complet, il y a lieu de retenir deux faits de nature à influencer, dans un sens différent, une judicieuse appréciation de l’indemnité. D’une part, si dans la majorité des cas, ces appareils sont bien tolérés et permettent une mastication presque normale, il est, cependant, certains malades moins patients qui peuvent difficilement s’y habituer. En revanche, il faut considérer que le traumatisme n’a pu, à lui seul, entraîner la perte de toutes les dents; il y avait, d’ordinaire, avant le traumatisme, un état dentaire déjà précaire dont l’État n’est pas responsable. Pour la première raison, nous sommes d’avis que le blessé à droit à une indemnité; pour la seconde, nous jugeons qu’elle ne doit pas être très élevée et, en la portant à 10 p. 100 en moyenne, nous pensons être équitables.

Il est entendu que l’État prendra à sa charge les frais de réparation ou de réfection de ces appareils ; car il s’usent, les procès alvéolaires s’involuent, et un appareil, parfait lors de son application, peut, au bout d’un certain temps, être défectueux ou se briser. L’État pourrait charger de cette besogne, suivant un tarif uniforme, soit des stomatologistes agréés par l’Administration, soit les services de stomatologie des hôpitaux, soit encore les écoles dentaires.

EVALVATION DES INVALIDITÉS

Ces fractures présentent diverses terminaisons, qui, toutes ne troublent pas la fonction au même degré.

a) Fractures consolidées en bonne position. — Elles ne sauraient être indemnisées, sous réserve bien entendu de replacer les dents détruites par le traumatisme.

b) Fractures vicieusement consolidées. — S’il existe un vice d’engrènement, celui-ci ne devra être pris en considération que s’il porte au moins sur un hémimaxillaire, et s’il est tel que, quelle què soit la position donnée à la mâchoire, il sera toujours impossible au patient d’utiliser en même temps les dents des deux côtés. Ceci se trouve réalisé lorsqu’une hémiarcade est déviée au point de passer en totalité en dedans ou en dehors de ses antagonistes. Il nous paraît que, dans ce cas,ily aune incapacité de20p. 100.

L’infirmité existe, à plus forte raison, lorsque le maxillaire inférieur, consolidé, mais atrésié, est complètement inscrit dans le maxillaire supérieur et lorsque ses dents ne présentent plus, avec leurs antagonistes, aucun point de contact; on peut, il est vrai, essayer de remédier à cette difformité par un appareil de prothèse qui passe en avant des dents restantes : arcade supplémentaire, doublant la première et s’engrenant avec les dents supérieures. Il va.de soi que l’application d’un appareil de ce genre ne dure qu’autant que les dents restantes sont solides; sa stabilité et son utilité disparaissent avec elles. Il faut remarquer, d’autre part, que cet appareil ne rétablit que très incomplètement la fonction. Il nous paraît donc juste, dans ce cas, d’établir .'incapacité à 30p. 100.

c) Fractures non consolidées; pseudarthroses. — Les troubles fonctionnels qui dérivent de la non-consolidation des fractures de la mâchoire inférieure, sont conditionnés, d’une’ part par le siège de la fracture et, d’autre part, par la laxité plus ou moins grande de la pseudarthrose,» c’est-à-dire par la perte de substance plus ou moins importante qui l’a produite.

La pseudarthrose très lâche, avec large perte de substance (un travers de doigt et au-dessus), doit être la plus largement indemnisée. Quel que soit son siège, elle entraîne la suppression presque absolue de la fonction et l’incapacité nous paraît devoir

être évaluée à -40 p. 100. Nous savons bien que des appareils de prothèse restauratrice peuvent être appliqués dans les cas de ce genre; mais ces appareils, par suite de l’extrême mobilité des fragments, sont d’une utilité minime et ne nous paraissent pas devoir faire abaisser beaucoup le coefficient d’incapacité, d’autant plus que leur utilisation est liée, en partie, à l’état dentaire; dès que les dents restantes disparaissent, leur valeur fonctionnelle diminue dans de notables proportions, au point d’être ramenée à zéro. Il n’est qu’un seul appareil tjui puisse rétablir la fonction d’une façon appréciable : c’est le bridge tendu d’un fragment à l’autre, et les rendant solidaires par l’intermédiaire des dents qui lui servent de piliers. Il va de soi qu’un tel appareil n’est applicable que lorsqu’il subsiste un nombre de dents suffisant pour servir de point d’appui; il nous paraît indispensable qu’un bridge, établi dans ces conditions, s’appuie au moins sur deux dents de chaque côté de la brèche osseuse. L’incapacité fonctionnelle peut être considérée, dans ce cas, comme ramenée à 20 p. 100, après constatation du résultat fonctionnel ; encore ce chiffre peut-il être considéré comme faible si l’on prévoit le cas où, le bridge venant à perdre ses piliers, le malade doit recourir à une prothèse amovible; auquel cas, l’incapacité fonctionnelle devrait être évaluée comme précédemment, à 40 p. 100.

Avec une pseudarthrose plus serrée (un travers de doigt ou deux dents et au-dessous), les patients peuvent, dans certains cas, récupérer la presque totalité de la fonction, qui, dans d’autres cas, se trouve considérablement entravée; nous sommes donc obligés d’établir un coefficient d’incapacité indécis, susceptible de varier de 10 à 40 p. 100.

Du reste, contrairement à ce que l’on pourrait penser, plus la pseudarthrose siégera près de l’articulation temporo-maxillaire, moins elle troublera la fonction, d’habitude. Nous avons pu renvoyer sur le front un blessé dont le condyle et son col s’étaient éliminés à la suite d’une fracture par balle. Dans ces lésions, comme dans toutes celles qui atteignent l|i branche montante jusqu’à l’angle, les vices d’engrènement sont nuis et les mouvements de la mâchoire ne sont pas entravés.

Si la pseudarthrose siège un peu plus en avant, au milieu de la branche horizontale, dans la région des molaires, il est rare qu’elle ne s’accompagne pas de déviation des fragments, détrui-

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sant ainsi l’antagonisme des arcades dentaires ; il est donc nécessaire que le blessé porte des appareils-guides, qui corrigent ces dévia lions et rétablissent l’occlusion normale ; ceci est généralement facile, mais ne peut être obtenu cependant que s’il reste au blessé un certain nombre de dents solides.

D autre part, même dans ces conditions, on peut admettre que la mastication est très imparfaite; l’action des muscles masticateurs, par suite de la fracture du maxillaire, levier rigide sur lequel ils portent leur effort, se trouve diminuée dans de notables proportions; il y a impossibilité presque absolue de broyer les aliments solides et l’on peut prévoir les conséquences fâcheuses qu’entraîne fatalement une mauvaise mastication. Il ne nous parait donc pas excessif d’évaluer l’incapacité fonctionnelle dans ce cas à 20 p. 100; elle pourra être ramenée à 10 p. 100 si la pseudarthrose, plus serrée, tend à se comporter comme un cal fibreux. Il est certain que, plus la pseudarthrose sera serrée, plus il sera facile d’adapter un appareil de prothèse, fixe ou amovible, et plus aussi cet appareil sera susceptible de rendre des services.

Il s agit là de questions de degrés que l’examen attentif de chaque blessé pourra trancher.

C’est dans les pseudarthroses qui avoisinent la symphyse que 1 on pourra attendre le plus grand profit des appareils de prothèse dont le rôle principal est de maintenir l’engrènement normal en écartant les fragments qui ont tendance à se rapprocher; l’expérience prouve, et l’on conçoit d’ailleurs aisément que ces appareils, ayant des points d’appui approximativement égaux, constitués chacun par un hémimaxillaire, sollicités par des forces miisculaires synergiques approximativement égales, auront une efficacité plus grande que les appareils latéraux. Le bridge trouve particulièrement son indication dans ces pseudarthroses avec faible perte de substance à condition de disposer de points d appui multiples et solides (quatre dents au moins).

11 nous semble donc que les pseudarthroses médianes ou paramédianes sont celles qui, au point de vue fonctionnel, sont les moins décourageantes. Une indemnité de 10 p. 100 à 20 p. 100 nous paraît équitable. Ce sont du reste les pseudarthroses les plus rares, ainsi que nous l’avons déjà exposé L

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