DE LA

MÂCHOIRE INFÉRIEURE

INTRODUCTION

Si la thérapeutique et l’étude générale des fractures du maxillaire inférieur ne sont certes pas nées de la guerre, il est incontestable que, par le nombre des cas observés depuis deux ans et demi, nos connaissances se sont singulièrement accrues et précisées. Certes les monographies, et surtout les recherches fondamentales de Claude Martin constituaient une précieuse source de renseignements. Mais il s’agissait géhéralement d’études d’ordre bibliographique; nul stomatologiste, nul chirurgien ne possédait une expérience personnelle importante sur cette matière; seul Claude Martin, avec sa patiente observation et son incontestable talent, avait créé un corps de doctrine; encore ses recherches ne pouvaient-elles réunir qu’un nombre de faits relativement restreint ; il avait basé en grande partie ses éludes sur des résultats opératoires de résection du maxillaire inférieur et Ollier lui avait fourni de précieux éléments; mais en ce qui copcerne les fractures, il n’avait pu en soigner que les cas qui s’offrent à l'observation courante; or, outre qu’ils sont peu nombreux, ils se présentent dans les conditions les plus favorables, puisque, en pratique civile, les pertes de substance sont exceptionnelles. Enfin les recherches du vieux maître lyonnais sont déjà anciennes; les procédés de la spécialité et surtout ceux de la chirurgie se sont

Imbert et Réal. — Fract. de la màch. inf. 1

transformés et il est bien certain que nos conclusions doivent se modifier en conséquence.

Ce n'est pas l’un des enseignements les moins inattendus de la chirurgie de guerre que la bénignité des lésions de la face; si l’on met à part celles qui sont immédiatement graves par les hémorragies ou par l’importapce d^ délabrement et qui ne dépassent guère des premières étapes de l’évacuation, la mortalité est extraordinairement réduite. La génération actuelle des chirurgiens a été élevée dans la crainte des accidents septiques, de la septico-pyohémie buccale, de la pneumonie de déglutition que l’on avait éprouvé le besoin d’affubler d’üîi nom allemand; la cachexie buccale apparaissait en fin de compte comme particulièrement redoutable chez des malades dont l’alimentation présentait de très grandes difficultés. Or voici que les statistiques de tous les services de prothèse maxillo-faciale sans exception, se présentent, à l’arrière, comme entièrement favorables. La mortalité atteint à peine 1 p. 1000; elle est-souvent inférieure, parfois complètement nulle, et si l’on consulte les rapports mensuels, on constate que les préoccupations des chefs de centre visent à peu près exclusivement la fonction, la conservation de la vie étant assurée dans la plupart des fas L

On comprend que, dans ces conditions, les recherches techniques aient pu prendre un développément et donner des résultats que »l’on ne pouvait prévoir avant la guerre. Lorsque, dans un service de chirurgie civile, se présentait autrefois un malade atteint de fracture de la mandibule, il y était généralement assez mal accueilli; peu'de chirurgiens avaient une opinion sur les multiples appareils que conseillaient les livres classiques et qu’ils étaient du reste dans l’impossibilité d’appliquer puisqu’ils ne disposaient pas d'un atelier de prothèse. Au cours de ces dernières années, la plupart des grandes villes avaient créé des dentistes des hôpitaux et, là où leur collaboration avait pu s’établir avec le chirurgien, l’amélioration des résultats'était incontestable; mais

1. Nous sipalons encore que cette bénignité du^pronostic n’existe en^réa^Iité

INTHODUCriON

ni l’un ni l’autre ne pouvaient • vraiment acquérir l’expérience nécessaire.

Avant de commencer l’étude des fractures du maxillaire inférieur, il paraît indispensable d’exposer quelques-unes des particularités physiologiques de cet os, si différent de ceux des mem¬

bres sur lesquels les chirurgiens agissent d’habitude. Nous n’avons pas la prétention de faire ici une étude détaillée des mouvements de la mastication, mais d’en indiquer les grandes lignes.

La mastication ne peut s’effectuer que si les dents supérieures et inférieures sont en concordance normale. Les deux figures cijointes indiquent ces rapports respectifs dans le plan horizontail et dans le plan vertical. La première montre que l’arcade dentaire inférieure doit s’inscrire dans l’arcade dentaire supérieure, les dents médianes inférieures en arrière des médianes supérieures, les latérales inférieures en dedans des latérales supérieures. Dans le second schéma, on constate que les molaires chevauchent en quelque sorte, c’est-à-dire que la première molaire inférieure n’articule qu’avec la moitié antérieure de son Iiomologue supérieure, car elle conserve une surface de contact avec la deuxième

4 fractures de la MACHOIRE INFÉRIEURE

prémolaire. L’ensemble de ces rapports, sur lesquels il n’y a pas lieu d’insister ici, constitue ce que les dentistes appellent l’articulation, ce qu’il nous paraît préférable de désigner, pour éviter toute confusion, du terme d’articulé, ou d’engrènement des dents ; ces expressions ne constituent du reste en aucune façon un néologisme.

Il est bien certain que l’engrènement normal des dents est la condition même d’une bonne mastication; le résultat idéal serait celui qui permettrait de le conserver; mais il n’est pas moins évident que la rigidité du maxillaire inférieur est une condition tout aussi importante. Du seul fait que cette rigidité est détruite, la mandibule perd immédiatement la moitié de sa force, puisque chacun des fragments ne reçoit plus l’impulsion masticatoire que d’un seul des deux groupes musculaires : en outre se trouve constitué un état de déséquilibre qui trouble bien davantage encore la fonction.

Engrènement et consolidation, telles sont donc les deux conditions essentielles que doit réaliser une bonne thérapeutique des fractures du maxillaire inférieur. Mais les fractures par projectiles de guerre se compliquent presque toujours de perte de substance. Dès lors elles ne peuvent qu’évoluer entre deux écueils : ou bien on conservera l’engrènement, mais les deux fragments resteront écartés et la pseudarthrose s’établira ; ou bien on cherchera la consolidation par le rapprochement des fragments et l’engrènément sera détruit. 11 est possible, dans quelques cas, comme nous le dirons plus loin, d’éviter l’un et l’autre danger, mais souvent on est dans la nécessité de faire un choix.

Claude Martin, dans ses diverses recherches, avait résolument orienté la thérapeutique vers la conservation de l’engrènement : il semble bien qu’il n’ait jamais songé à le sacrifier à une bonne consolidation. Sans doute était-il Influencé par la nature même des cas qu’il avait à traiter : lorsqu’il y avait pevte de substance, elle était généralement due à l’action chirurgicale et celle-ci, étant dirigée presque toujours contre une tumeur de mauvaise nature, n’avait aucune raison d’être économe ; on ne pouvait donc guère songer à une consolidation qui, si on 1 eût obtenue, eût été par trop défectueuse. Cela explique sans doute que Claude Martin s’en soit tenu fermement à son principe de conserver l’engrènement; sa méthode consistait donc à maiplenir l’écartement des

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dents tel qu’il existait avant l’operation au moyen d’un appareil ; non seulement il ne désirait pas obtenir la consolidation, mais sa méthode même, par la présence d’une pièce de prothèse, y mettait obstacle dans une large mesure.

Il nous a paru, après avoir observé les nombreux cas que l’on rencontre dans un centre de prothèse maxillo-faciale, que nous devions abandonner entièrement le principe de Claude Martin et sacrifier l’engrènement à une bonne consolidation. Il est incontestable en effet qu’une pseudarthrose constitue une grave défectuosité fonctionnelle ; elle ne peut se corriger par une pièce de prothèse, il s’en faut de beaucoup, ainsi que nous l’exposerons plus loin. Il faut reconnaître aussi que nos cas diffèrent de ceux qu’observait Martin ; sans doute il existe des pertes de substance étendues et nous sommes bien obligés alors de nous incliner devant l’inévitable pseudarthrose; encore avons-nous fait des tentatives de greffe osseuse qui peut-être donneront un jour des résultats; mais il existe toute une catégorie de malades, la plus nombreuse, pensons-nous, chez lesquels la perte de substance atteint au maximum deux à trois centimètres. Chez ceux-là, la consolidation peut s’obtenir soit par les appareils soit par l’action chirurgicale; mais dans l’un et l’autre cas, il faut rapprocher les fragments et détruire l’engrènement. Or nous estimons que le bénéfice que nous procurons ainsi à nos blessés compense et bien au delà, finfériorité fonctionnelle que nous leur causons.

Tout d’abord le déficit d’engrènement est presque nul poulies pertes de substance peu étendues; jusqu’à un centimètre il. nous paraît entièrement négligeable. Lorsque le rapprochement s’est fait sur un intervalle de 2 à 3 centimètres, il n’en est plus ainsi évidemment ; mais il y a lieu de faire remarquer que l’on peut réduire très largement le défaut de concordance; en effet, on peut facilement obtenir qu’il ne porte que sur un fragment, le plus petit : c’est celui-ci qui fera tous les frais du déplacement; et l’on verra plus loin comment nous réalisons celte condition ; le grand fragment, celui qui porte le plus grand nombre de dents, sera maintenu en concordance parfaitement normale avec le maxillaire supérieur ; la discordance n’affectera donc qu une petite partie de l’os ; le voisinage du foyer de fracture fait en outre que ce côté est précisément d’ordinaire celui qui a perdu le plus de dents ; il n’est pas rare que le fragment postérieur n’en porte

K FJÎACTUliES DE LA MACIIOÜiE 1NEERIEÜRE

plus une seule; si bien que finalemenl la discordance dentaire est théorique, toutes les dents conservées étant en engrènement normal.

Enfin il suffit d’observer comparativement un blessé atteint de pseudarthrose et un autre consolidé dans les conditions que nous venons d’indiquer pour apprécier la supériorité du résultat dans ce dernier cas ; ‘ le second n’a besoin que d’un appareil portant quelques dents ; souvent même, il se contente de mastiquer du côté où les dents sont conservées ; il se présente dans des conditions sensiblement normales, et, du reste, est toujours maintenu aü service armé. Il en est tout autrement du premier qui a besoin d’un appareil correcteur actif, dont il ne saurait se passer et chez lequel, en tout état de cause, la mastication est assez défectueuse pour qu’il soit régulièrement réformé, avec gratification ou même avec jiension.

Il nous a paru nécessaire d’exposer dès le début cette question de principe; de cette vérité qui nous paraît démontrée que, dans la plupart des cas, la consolidation prime l’engrènement, découle en effet toute la thérapeutique des fractures du maxillaire inférieur telle que nous l'exposerons plus loin.

Les mouvements de la mandibule se passent dans les deux articulations temporo-maxillaires. Ils sont, on le sait, fort complexes, et comprennent outre le mouvement fondamental d’élévati'on et d’abaissement, celui de projection en avant et celui de diduction. L’une de leurs caractéristiques est d’être solidaire des deux articulations à la fois; semblable à la torsion de l’avant-bras, qui ne peut s’exécuter que si les interlignes du coude et du poignet sont simultanément intacts, le mouvement d’abaissement de la mâchoire est évidemment supprimé par l’ankylose d’une seule de ses. deux articulations; ce cas est du reste exceptionnel mais il peut se voir et l’immobilisation totale de l’os résulte ainsi d’une lésion unilatérale.

Par contre, si le fonctionnement de la mandibule présente à ce dernier point de vue une infériorité, les deux articulations qui lui fournissent sa mobilité ont des avantages précieux. Elles possèdent

d’abord une solidité parfaite et telle que la puissance de rapprochement des dents se prête à la reahsaliou de véritables tours de force. Mais ce n’est pas tout ; la temporo-maxillaire, par sa configuration même, permet des déplacements qui peuvent devenir permanents sans affecter d’une façon essentielle sa solidité. les dentistes obtiennent assez aisément la manœuvre connue sous le nom de saut de l’articulation, qui consiste non seulement a faire avancer l’ensemble des dents intérieures d un lang, mais encore à les maintenir dans cette position; or cette manœuvre ne peut résulter évidemment que du jeu des deux articulations.

Si la mandibule peut effectuer une grande variété de mouvements, qualité physiologique précieuse, elle présente une qualité chirurgicale en apparence opposée : je veux dire qu elle peut etre immobilisée d’une façon absolue; aucun autre os de l’economie, je crois, ne peut l’être avec une pareille perfection : un arc a boutons est placé sur chaque rangée de délits; des ligatures fil de laiton unissent solidement l’un à l’autre les deux arcs; ainsi se trouve réalisée une fixation inébranlable. N’est-ce point a cette particularité que l’on doit la fréquente et rapide consolidation des fractures, même lorsque la solution de continuité est relativement étendue? Qualité plus précieuse encore, l’appareil d’immobilisation ne met pas obstacle à la fonction, ou tout au moins s’il empêche la mastication, il n’arrête nullement l’alimentatiou : les blessés arrivent tous à se nourrir par les interstices dentaires, par l’espace rétromolaire, par les brèches que laissent les dents absentes; la nutrition est aisément assurée ainsi par l’absorption d’aliments liquides; bien rares sont du reste ceux qui s’en contentent et la plupart trouvent le moyen d’absorber des purées, voire du pain, de la viande hachée, etc.

Yoici une nouvelle supériorité du maxillaire inférieur sur tous les autres os : lorsque, un fémur par exemple étant fracturé, on veut agir directement sur les fragments, il est nécessaire de recourir à un expédient ; plaque vissée, attelle de Lambotte,

appareil à broche de Lambret, etc. La mandibule est beaucoup plus complaisante ; elle offre, avec les dents, des points d’appui solides, d’une exceptionnelle tolérance; si la couronne manque, une bonne racine la remplace; il en résulte que, à l’immobilisation parfaite que nous signalons au paragraphe précédent, le chirurgien peut associer une réduction presque mathématique du foyer de fracture. Pour une fracture des membres, le rétablissement de la longueur est seul susceptible d’être apprécié avec exactitude; les autres déviations, angulaires, de rotation, etc., ne peuvent l’être que par approximation ; pour le maxillaire inférieur, l’engrènement interdentaire fournit au contraire une base précise et indiscutable. Cependant, il y a lieu de faire remarquer à ce sujet que les dents n’existent pas toujours, même à l’état de racines utilisables; souvent elles ont été détruites entièrement par la blessure, ou bien les racines sont cassées, et comme elles ne sont pas susceptibles de consolidation, on doit en pratiquer l’ablation; il faut tenir compte aussi de caries antérieures ; enfin le trait de fracture peut passer en arrière de la partie de l’os pourvue de dents; ainsi se trouvent créées des difficultés parfois très sérieuses et qui méritent de retenir toute l’attention du, chirurgien et du spécialiste

Nous aurons l’occasion de faire remarquer plus tard que les fragments d’un maxillaire ne subissent pas, autant que nous avons pu nous en rendre compte, le processus d’ostéite raréfiante si fréquent pour les os des membres. Les pseudarthroses ne sont pas exceptionnelles dans l’un et l'autre cas; or l’une des difficultés principales que rencontre la thérapeutique dans celles des membres est l’insuffisante résistance des fragments ; leur consistance est très souvent assez faible pour que l’on ne puisse pas maintenir une plaque métallique par des vis ; on est obligé de la fixer avec des ligatures, procédé certainement très inférieur en efficacité comme il est facile de s’en rendre compte. Or nous n’avons jamais rencontré cette difficulté au maxillaire : il semble plutôt que les extrémités des fragments ont subi une sorte de condensation, et la rétention des vis correctement appliquées a toujours été parfaite chez les blessés que nous avons opérés.

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Telles sont les considérations d’ordre général que nous désirions présenter au début de cette étude à ceux de nos lecteurs qui ne sont pas familiarisés avec les procédés et les résultats de la thérapeutique stomatologique.

Ils seront peut-être surpris de rencontrer aussi rarement dans ce livre le nom de Claude Martin; ce n’est pas que nous ne rendions pleinement hommage au très grand mérite du vieux maître lyonnais; il a été l’initiateur à l’époque où il y avait quelque mérite à l’être. Mais il nous sera permis d’ajouter que de son œuvre, qui a été surtout thérapeutique, bien peu de parties doivent être conservées; il n’en saurait être autrement puisque, dans ce dernier quart de siècle, les méthodes chirurgicales ont été complètement transformées et puisque la guerre nous offre en abondance des éléments d’études dont ne pouvait disposer Cl. Martin. Sa conception fondamentale elle-même n’a pas résisté, nous l’avons dit plus haut, à la critique des faits; il cherchait la conservation de l’engrènement inter-dentaire par-dessus tout, même au prix de la pseudarthrose; au contraire, nous avons toujours défendu le point de vue inverse : la consolidation de la fracture nous paraît être le résultat le plus désirable dans la grande majorité des cas. A la formule qui résulte des travaux de Cl. Martin : l’articulation prime la consolidation, nous avons résolument substitué le principe inverse :• la consolidation prime l’articulation. Et ce principe, que nous avons été, pensons-nous, les premiers à formuler, est celui auquel paraissent maintenant se rattacher la plupart des chirurgiens et des stomatologistes.

Mais si les détails de l’œuvre de Cl. Martin s’effacent avec le temps, nous devons conserver notre admiration à l’homme qui, le premier, sut convaincre le chirurgien de la nécessité de collaborer avec le spécialiste, qui, le premier, aborda de face le problème du rétablissement de la fonction masticatoire après l’action chirurgicale.