II. — Fractures complètes

Nous avons vu qu’il convient de les diviser en trois catégories principales.

Ordinairement il y a perte de substance ; mais on observe aussi les fractures que nous, avons proposé d’appeler par contact, par analogie avec l’expression employée pour le crâne, et qui se bornent à une simple fissure; en outre, les services de prothèse maxillo-faciale reçoivent fréquemment des blessés qui se rattachent aux variétés de la pratique civile, en ce sens que la fracture a été produite par un éboulement, un coup de pied de cheval, etc.; fréquemment elle ne s’accompagne pas de plaie de la peau.

a) Fractures du groupe antérieur (médianes ou para-médianes). — Le trait de fracture est parfois exactement'médian, je veux dire qu’il passe entre les deux incisives médianes ; 'mais il dévie ensuite plus ou moins à droite ou à gauche ; fréquemment il détache sur le bord inférieur de l’os un petit fragment d’aspect plus ou moins triangulaire. Mais il arrive aussi que le trait passe entre les' deux incisives latérales ou entre la latérale et la canine; les déplacements subis par les fragments demeurent dans tous ces cas assez comparables pour que nous ayons cru devoir les rattacher au même groupe.

Dans les fractures médianes ou paramédianes sans perte de substance, la déformation est généralement des plus minimes; la lésion pourrait fort bien passer inaperçue si le blessé lui-même ne la signalait. On note parfois une légère discordance dentaire dans le sens vertical; habituellement, au moiçs lorsque le trait de fracture est unique, il n’y a pas de déplacement dans le sens de l’épaisseur. Ce déplacement vertical se corrige spontanément dans la plupart des cas, par le simple contact avec la rangée dentaire supérieure; il en résulte en somme que ce genre,de fracture présente une grande tendance à la consolidation spontanée en bonne position ; comme cette variété est celle que l’on

rencontre le plus souvent en pratique civile, on s’explique comment, malgré l’insuffisance des moyens de 'contention généralement employés avant la guerre, les résultats n’étaient pas trop défectueux.

Mais ordinairement, en chirurgie de guerre, la perte de

substance existe : elle correspond dans les cas les plus simples à une ou deux dents.

Supposons donc un cas type (fig. 4) : le bloc osseux déficient comprend les deux incisives médianes, la perte de substance atteint 1 centimètre. Dans ce cas, les deux fragments s’inclinent l’un vers l’autre. Comme ils sont sensiblement égaux et soumis à des forces à peu près équivalentes, chacun d’eux fait la moitié du chemin et finalement la ligne de contact des surfaces fracturaires occupe toujours la ligne médiane, comme le montre la figure o. L’étude de l’engrènement interdentaire sera faite plus loin, mais nous ferons remarquer dès maintenant qu’il n’est pas très gravement compromis dans ces cas; l’amplitude du mouvement est en effet presque nulle au niveau des molaires;, il n’accuse toute son

ANATOMIE PArilOLOGiqUE 17

importance que pour les dents antérieures qu’il tend surtout à reporter en arrière des dents correspondantes supérieures; il accentue ainsi la disposition normale (fig. 8).

Ges considérations ne sont évidemment plus de mise lorsque la perte de substance est très étendue; les fragments tendent toujours à se rapprocher, mais le maxillaire prend alors un

contour anguleux (mâchoire de serpent de Sébileau) : non seulement les dents antérieures sont très fortement projetées en arrière, mais les molaires elles-mêmes articulent fort mal et le résultat fonctionnel est défectueux.

- Nous ajoutons que cette' tendance au rapprochement des fragments dans les fractures de ce type est si puissante qu elles arrivent toujours à se consolider, sauf perte de substance vraiment trop étendue; encore avons-nous reçu des fractures consolidées, vicieusement cela va sans dire, avec deux fragments portant chacun seulement des molaires.

Dans les fractures paramédianes, la tendance au rapprochement des surfaces de fracture, sans chevauchement, persiste d’une

Imbert et RiiAi..v - Fract. de la màoh. inf. 2

6.Fracture paramédiaoe droite avec perte de substance moyenne.

façon manifeste c’est du reste cette tendance qui nous parait constituer Tunitè dans le groupe des fractures antérieures. S'il n’y a pas de perte de substance, la déformation est aussi peu prononcée que dans les médianes pures et les mêmes observations sont de mise.

En cas de perte de substance peu étendue le rapprochement des deux berges osseuses s’établit comme dans la forme précé¬

dente : le déséquilibre des masses osseuses et celui des forces qui agissent sur elles n’est pas suffisant encore pour réaliser le chevauchement ; les surfaces s’affrontent donc d’une façon à peu près exacte, compensant ainsi l’absence du bloc osseux intermédiaire. Mais les conséquences pour l’articulé sont naturellement plus importantes (fig. 9). L’un des fragments, le plus^ court, ne possédant pas de dents antérieures engrène avec les dents supérieures d’une façon satisfaisante; mais le déplacement prend plus d’importance pour le long fragment; les deux flèches de la figure montrent que, sur la ligne médiane, ce n’est plus le bord interne de l’incisive médiane que l’on rencontre, mais son bord externe, ou même le corps de la deuxième incisive. En somme, le vice d’engrènement est ici un peu plus marqué que dans la forme médiane 'pure ; il est néanmoins encore compatible avec une mastication satisfaisante.

Par contre, dans les cas de perte de substance étendue, supé-

rieui'o ii 4 cenlimôlros. la déCovnialioii ilevieiil beaucoup plus accusée, parce qu’elle résulte surtout du déplacemeuL du long fragment, le petit conservant toujours une situation voisine de la normale. L’articulé devient franchement mauvais pour les dents du long fragment, qui sont naturellement les plus nombreuses ; il est souvent aussi mauvais que dans une Iracture de groupe latéral. En outre, caractère qui rapproche encore ici les deux

groupes, la tendance à la consolidation est sensiblement moins marquée que pour les fractures médianes pures, et la pseudarthrose commence à devenir fréquente.

h) Fractures du groupe postérieur ou latéral (Fractures latérales). — Le siège du trait de fracture peut varier dans cette forme de la canine à la dernière molaire.

Lorsqu’il ne s’est pas produit de perte de substance il existe fréquemment un déplacement des fragments tel que la dernière dent du long fragment se projette en dedans de la première dent du court. Mais c’est surtout au cas habituel de perte de substance moyenne que la déformation est appréciable.

Soit donc un maxillaire inférieur fracturé du côté droit avec perte de substance moyenne correspondant à une dent, la deuxième prémolaire par exemple. Le déplacement des fragments est à ce point caractéristique qu’il imprime à la physionomie une apparence très spéciale dont nous indiquerons plus loin les caractères.

Des deux fragments, c’est presque toujours le plus long, celui qui porte les dents médianes, qui subit le déplacement le plus , prononcé (fig. 12) ; il effectue une sorte de pivotement autour d’un point fixe qui est, approximativement, mais non point peut-être . rigoureusement, l’articulation temporo-maxillaire du même côté ; cette bascule a pour résultat immédiat de repousser en arrière les

dents médianes; les incisives inférieures, au lieu de venir s’appuyer, dans l’occlusion, contre la face postérieure des incisives supérieures, comme cela se passe normalement, en sont séparées par un intervalle appréciable, parfois considérable, atteignant, dans certains cas 1 centimètre.

Mais le grand fragment, en tournant autour de son point fixe, ne se bonie pas à se reporter eü arrière ; on conçoit que le même mouvement rejette du côté fracturé les incisives médianes; il n’en peut être autrement et cette modification dans les rapports réciproques des mâchoires, pour être moins apparente au premier

abord, n’eu est pas moins évidente pour qui sait la rechercher : il suffit de faire fermer la bouche en maintenant les lèvres écartées, il est aisé alors de se rendre compte que la ligne médiane, marquée par les interstices des incisives centrales, ne se prolonge pas d’une mâchoire sur l’autre; celle du maxillaire inférieur est rejetée du côté fracturé (fig. 12) ; la déviation est fréquemment

Fig. U. — Fracture latérale droite; consolidation par appareils apres attraction du fragment'postérieur (perte de substance correspondant à deux grosses molaires).

égale à une dent, c’est-à-dire que l’interstice des incisives médianes inférieures correspond à l’interstice des incisives latérales supérieures du côté blessé; assez souvent le décalage est plus important et peut égaler la largeur de deux incisives.

Recul des dents médianes et déviation de la ligne médiane dans la direction du côté fracturé, tels sont pour le moment les deux éléments essentiels qui révèlent le déplacement relatif des fragments.

Ils ne sont pas les seuls et l’observation montre que les rapports des fragments entre eux sont un peu plus complexes.

Le mouvement qui vient d’être indiqué tend en somme essentiellement à rapprocher les deux surfaces de fracture, a compenser en quelque sorte la perte de substence subie par 1 os. 11 peut arriver qu’il se produise ainsi un véritable accolement. la Lrface de fracture du grand fragment s’applique d’une façon a peu près exacte à celle du petit fragment, rappelant ainsi la disposition de la fracture paramédiane (fig. 9); cela n’empeche pas les deux déformations signalées plus haut d’exister et de se traduire

par une asymétrie delà face; mais cela permet tout au moins a la fracture de se consolider sans pseudarthrose; l’articule des dents n’est pas parfait, il s’en faut; mais le maxillaire rend encore de bons services pour la mastication et l’état fonctionnel est accep-

table. . , , 4

Ce n’est du reste pas la règle générale : dans le plus grand nombre des cas de fracture latérale avec perte de substance, il se prodüit un chevauchement qui rappelle celui des fractures de jambe ou des fractures du fémur : il s’établit dans le sens de l’épaisseur de l’os, les segments d’arcade dentaire demeurant sensiblement sur le même plan; le fragment long se porte habituellement en dedans, le fragment court en dehors (fig. 12).

Quelles causes faut-il reconnaître à une disposition aussi habituelle? ,

La cause immédiate nous paraît se trouver précisément dans le pivotement du grand fragment autour de son condyle : la surface

l'RACTURKS DE LA MACHOIRE INFÉRIECRE

de fracture correspondante décrit ainsi une circonférence nui doit la ramener en dedans, parfois en dehors de Faütre; mais on peut ■ se demander alors comment il se fait que ce soit le long fragment

et non le petit qui pivote ainsi, ou tout au moins dont le pivotement soit prépondérant. II faut voir, pensons-nous. la cause essen-

cër d’une façon prépondérante sur le plus long fragment.

Ceci posé, on comprend donc bien comment il se fait que le long fragment se place, far son extrémité, en dedans, parfois én dehors, du court-, nous avons essayé de rendre évidente cette disposition dans le schéma de la figure 12.

Mais ce n’est pas tout : ce chevauchement, lorsqu’il est tant

soit peu'prononcé, ne peut guère/s’effectuer sans s’aider de la projection latérale, en dehors d’habitude du fragment court; celui-ci porte ou est supposé porter les molaires inférieures qui se trouvent de la sorte repoussées en dehors ; dans une latérodéviation de moyenne étendue, les cuspides internes ou linguales des molaires inférieures viendront s’engrener dans le sillon intercuspidien des molaires supérieures; dans un déplacement plus accentué, rare du reste, les molaires inférieures passeront nettement en dehors des molaires supérieures; l’engrènement même est supprimé.

Enfin, il est un dernier élément du déplacement jun peu plus difficile à constater, mais qui est cependant très caractéristique des fractures latérales, notamment de celles qui s’accompagnent d’une perte de substance importante : il vise la position du petit fragment.

Nous venons de dire que celui-ci est généralement refoulé en dehors par l’extrémité du long fragment ; ce u’est pas tout, il est encore projeté en avant, dans un mouvement tel que le bord postérieur de la branche montante, dont la direction se rapproche sensiblement de la verticale, le sujet étant supposé debout, devient

de plus en plus oblique ; les schémas ci-contre sont établis pour mettre ce fait en évidence (fig. 13, 14,13).

Pour la fracture que nous avons envisagée jusqu’ici, celle qui a supprimé la deuxième prémolaire, conservant intégralement toutes les autres dents, le mouvement est relativement peu prononcé; il ne saurait en effet s’accentuer qu’en modifiant le plan dentaire de chaque fragment dans le sens vertical; or précisément, nous avons déjà dit que cette modification est peu sensible; elle l’est cependant assez, d’habitude, pour que la fuite en avant du rebord postérieur de la mâchoire soit appréciable (fig. 13). Mais si

le fragment le plus petit, tout en conservant les mêmes dispositions, la même longueur, est privé de ses dents, soit par le traumatisme lui-même, soit par le fait de caries antérieures, on comprend que son obliquité puisse s’accentuer (fig. 14). Même disposition, plus accentuée encoreau cas de fracture rétro-molaire (fig. 13).

Fig. 17. — Fraoturo latérale droite; dent de sagesse non évoluée incluse dans le foyer de fracture.

Enfin, quand il y a perte de substance importante, supérieure à deux centimètres, la pseudarthrose nous a paru être la régie ; elle est du reste fréquente même dans les cas où la solution de continuité osseuse est relativement peu étendue; c’est cette variété qui fournit à l’ostéo-synthèse ses principales indications.

c) Fractures de la région de l’angle. — Elles se rattachent à la variété précédente; mais, en raison de siège du trait de fracture, le fragment postérieur est toujours dépourvu de dents. C’est donc une variété thérapeutique; au point de vue anatomique et clinique elle appartient au groupe précédent.

d) Fractures de la branche montante. — Ces fractures sont

d’observalioii difficile : leur foyer est en effet dissimulé sous une épaisse masse musculaire et d’autre part les troubles fonctionnels qu’elles comportent sont assez souvent nuis ou tout au moins faibles ; nous reconnaissons volontiers que nous n’avons eu notre attention attirée sur cette variété que plusieurs mois après le

début du fonctionnement du service ; c’est précisément leur rareté apparente et incompréhensible qui nous a engagés à les rechercher; nous nous sommes aperçus alors qu’elles sont en réalité beaucoup plus fréquentes que nous ne le supposions, ou pour mieux dire aussi fréquentes que les autres comme on peut le deviner.

On ne possède pas, pour celte variété, le précieux point de repère (jue constituent les dents, ou plutôt on ne le possède que d’une façon incomplète : il en résulte que les déplacements, l’évolution du foyer sont beaucoup plus difficiles ici à préciser. La radiographie nous est d’un précieux secours; les épreuves sont du reste difficiles à réussir et aussi à interpréter.

qu’ils n’ont aucune tendance à un déplacement notable (fig. 20). L’une de nos figures montre un déplacement possible, mais que nous ne considérons pas comme complètement démontré ; les deux fragments chevaucbent, l’inférieur en dedans du supérieur pensons-nous, créant ainsi une disposition analogue à celle de la

variété suivante (fig. 21).

Lorsqu’il y a perte de substance, il se produit, ordinairement, mais peut-être pas toujours, une attitude très caractéristique du maxillaire inférieur; elle se résume dans ce fait que les dents du côté fracturé prennent contact avant les autres. Cette attitude ne peut évidemment résulter que du rapprochement des surfaces de fracture tel que l’indique la figure 21 bis.

Il existe sur les branches, comme sur le corps de l’os, des fractures sans perte de substance; elles paraissent évoluer sim- ])lemenl sans autre complications que la constriction possible; nous pensons donc que, dans ces cas, les fragments sont maintenus en place par les fortes sangles musculaires qui les entourent, et

a oc cuii

règle générale, nous basant surtout i

30 FHAC'lljRE.S DE EA MACHOIRE INFÉRIEURE '

Ces fractures arrivent-elles à se consolider? nous le pensons en r les difficultés que l’on éprouve chez les anciens fracturés à corriger l’attitude vi cieuse ; mais nous ne sommes pas certains que la consolidation se produira dans tous les cas. Du reste les hésitations même que l’on éprouve à déterminer s’il existe ou non une pseudarthrose dans cette région montrent bien que cette dernière ne ' doit pas constituer une gène

fonctionnelle notable. En fait nous n’avons jamais eu la tentation

Celle (raclure mandibule : elle n tude vicieuxe carat subjectifs el la ra diagnostic.

’slique. — Seuls les phénomènes traphie penkellenl d’en faire le

1 chevauchemenl des fragme

d’opérer une de ces pseudarthroses si tant est qu’elles puissent se produire avec une certaine fréquence.

e) Fractures doubles et multiples. — Elles sont assez

! importante les surfaces fraci

Après une perte de substance plus ou se sont rapprochées et la longueur de la bruncae de toute rétendue de la brèche osseuse. Il en résulte une ascensto, la branche horizontale qui, ' —

opposé à la fracture; cette

, l’occlusion, se traduit par l'attitude vicie

contact des molaires du côté fracturé et bêan dans la région

Stance- parfois un seul est dans ce cas. Lorsque le fragment est médian ou comprend la ligne médiane, il a une certaine

leiidance a tomber en arriéré. 11 résulte des discussions qui ont eu lieu lors des réunions des chefs de centre qu’il se produit souvent de ce fait une dyspnée résultant de la chute de la langue; plusieurs d’entre eux ont signalé une regrettable fréquence des trachéotomies alors que la simple traction exercée sur le fragment médian suffit à soulager et même à faire disparaître la dyspnée. Nous avons observé aussi le déplacement en bas du fragment intermédiaire.

Lorsque ce fragment est latéral, il a tendance également à se dévier vers la cavité buccale; mais il arrive aussi assez souvent qu’il suit la déviation de l’un des fragments, avec lequel il conserve dps,rapports sensiblement normaux.